Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 .
Rinología
, Material hemostático reabsorbible (surgicel, gelfoam).
, Gasa de borde.
, Esponjas deshidratadas (meracel).
Taponamiento posterior y sondas con balón: requ iere ingreso hos-
pitalario y tratamiento con antibiótico.
Cirugía: cauterización de arteria esfenopalatina o arteria etmoidal
anterior.
Embolización (maxilar interna, carótida externa).
Tabla 17
Pasos para el manejo de una epistaxis
, . Identificar factares de riesga
2. localizar punta de sangrado: anterior o posteriar
l Tratamiento:
(ampresión y gasas can agua axigenada. (auterización
Tapanamiento anterior o posteriar
Tratamiento quirúrgico: ligadura!cauterización de arteria etmoidal
o esfenopalatina
Embalización maxilar intema/carótida externa
Actitud ante una epistaxis
Cuerpo eKtraño en fosa nasal derecha, extracción endoscópica bajo
sedación
Patología traumática nasofacial
Apa rece con mayor frecuencia en varones con edades comprendidas entre 10
y 40 años. Las causas más comunes son los accidentes de tráfico, las agre-
siones o los simples accidentes casua les. Conviene recordar que la desviación
septal es la causa más habitua l de insuficiencia respiratoria nasa l en el adulto.
Clasificación
En f unción de su situación se clasifican de la siguiente forma:
• Fracturas del tercio superior facial (hueso frontal y techo orbitario):
puede aparecer rinolicuorrea por producirse fístula de líqu ido cefalo-
rraquídeo (MIR 09·10, 234), hematomas y enfisema subcutáneo en la
frente, alteraciones oculomotoras y epistaxis.
• Fracturas del tercio medio facial:
Fracturas con afectación orbitaria:
) De malar (M IR 11· 12, 167) V cigoma (fractura en trípode: arco
cigomático, reborde orbit ario inferior y latera l). Traumatismos
laterales que producen hundimiento de reg ión malar, enof-
Taponamiento co",;
esponja de material si
;'::O~':~d~~'~ "(~O~'~~;:~:,;;~ ;_. ~~~;;;;~
barra de nitrato de plata para
talmas, hematoma en reg ión infraorbitaria, con diplopía en la
mirada superior por atrapam iento de músculo re cto inferior.
cauterización , Suelo de órbita (b/ow-out). El impacto es sobre el globo ocular
(se produce por un puñetazo, un pelotazo); se transmite la pre-
Cuerpos extraños intranasales sión a esta zona, que es la más frág il, y lo desplaza al seno maxilar.
, De la pared interna (lámina papirácea). Es típico el enfisema,
Se sospechará la presencia de cuerpos extraños intranasales ante una rino- que aumenta al realizar man iobras de Valsa lva, como, por
rrea unilatera l purulenta y fétida con obstrucción en un niño. Si esta clínica ejemplo, sonarse la nariz. Cursan con enoftalmos, diplopía al
apa re ce en un adu lto, habría que sospechar primero la existencia de un car- mirar hacia arriba por atrapam iento del músculo recto inferior
cinoma nasosinusal. e hipoestesia en la zona del nervio infraorbitario.
El cuerpo extraño se ve mediante rinoscopia anterior o por med io de fibros- Fracturas nasales. Son las fracturas fac iales más frecuentes. Presen-
copia nasal (Figura 72), y a veces en la rad iografía (si se ca lcifican y forman tan deformidad (Iaterorrinia, hund imiento), hematoma, dolor, obs-
rinolitos o si son metálicos). trucción nasal, epistaxis. Para el diagnóstico de este tipo de fracturas
nasales es necesario apoyarse más en la exploración física (inspec-
Se extraen arrastrándolos hacia afuera con el instrumenta l adecuado (gan- ción, pa lpaCión y rinoscop ia anterior) que en la radiología (rad iografía
cho abotonado, no utilizar pinzas). lateral de huesos propios), ya que tiene muchos falsos negativos.
43
[Link]
,
OTORRINOLARINGOlOGIA
Es frecuente la crepit ación y el hund imiento de la pirám ide ósea al imagen: TC, RM, cisterno-TC con metrizamida, cisternografia isotópica.
real izar la palpación. Habitua lmente precisan un cierre quirúrgico vía endonasal mediante
Es importantísimo descartar la presencia de hematoma septal en la cirug ía endoscópica.
rinoscopia anterior (abombamiento en la parte anterior del septo)
y hay que drenarlo siempre por el riesgo de infección y posterior
necrosis de l cartílago con Nnariz en silla de montar N.
Fracturas transfaciales del maxilar superior. Producen inest abi-
lidad del terc io medio facial con ma loclusión y mordida abierta, Rinitis
equimosis escleroconjuntiva l, epistaxis. Se clasifican, según le Fort,
en tres tipos (Figura 73):
, Le Fort I (fractura horizonta l del maxilar superior): a través del La rin itis consiste en la inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasa-
reborde alveolar superior, separa el plano palatodentario del resto les; se habla de rinosinusitis si est a inflamación se extiende a la mucosa de
del maxilar superior. los senos paranasales (Figura 74).
, Le Fort 11 (fractura piram ida l): afecta a la sutura cigomatico-
maxilar, raíz nasal, apófisis pterigoides, maxilar superior y Rinitis en las que predomina la congestión
pared interna de la órbita.
, Le Fort 111 (disyunción craneofacia l): es la sutura cigomatico- Catarro común rcoriza", rinitis aguda inespecífica)
frontal con el maxilar superior la que se afecta.
La causa es vírica y el rinovirus es el agente etiológico más f recuente. Los
síntomas son los de un cuadro gripal: fiebre, ma lestar general, obstrucción
le Farl 1 le Farl 11 nasal, rinorrea al principio acuosa y luego más viscosa, y dism inución del
o lfato, generalmente transitoria. La exploración por rinoscop ia anterior evi-
dencia una marcada congestión mucosa.
Su tratamiento es sintomático, durante una semana, que es lo que suele
durar el episodio. Se utilizarán descongestionantes durante aproximada-
mente una semana (no abusar de los vasoconstricto res por el riesgo de r ini-
le Folt 111
tis medicamentosa), antiinflamatorios, ana lgésicos, antitérm icos ...
Rinitis alérgica
Muy predominante (25% de la población). Depend iendo del tipo de neu-
moa lérgeno, la rinitis podrá ser estaciona l o perenne.
La clínica tipica cons iste en estornudos en salvas, obstrucción nasal, r inorrea
acuosa y prurito nasal y/o ocular.
Clasificación de Las fracturas deL macizo faciaL según le Fort La mucosa que recubre los cornetes muestra una palidez característica. Dado
que la etiología es alérgica, habrá un incremento de eosinófilos en sangre y
Tratamiento exudado nasal, así como de IgE en sangre tanto total como específica (RAST).
Las pruebas cutáneas alérgicas (Prick-test) confirman el diagnóstico.
En el tratamiento se siguen los pasos que a continuación se relacionan:
1. Reparar los defectos de partes blandas, si los hubiera. Su tratamiento es el mismo que el de cua lqu ier proceso alérgico: evit ar la
2. Corregir las alteraciones óseas, sobre todo en las fracturas desplazadas exposición al alérgeno, antihistam ínicos, corticoides intranasales ...
mediante la reducción loca l de la fractura y, si es preciso, a través de
fijación rígida con miniplacas. En las fracturas nasales se debe esperar a Rinitis vasomotora
que el edema haya disminuido, por lo que se puede reduc ir la fractura
hasta 5 d ías después del traumatismo. Aparece en edades medias de la vida y la clínica es muy similar (episodios de
3. Inmovi li zar la fractura con una férula durante d iez d ías. estornudos, obstrucción nasal y rinorrea clara). Sin embargo, la etiología es
distinta, se debe a una hiperfunción parasimpática y los desencadenantes son
Fístulas de líquido cefalorraquídeo muy inespecíficos: cambios bruscos de temperat ura, corrientes de aire, olores
irritantes ... Esta rinitis está favorec ida por fármacos como la reserpina, las alte-
Se producen por un defecto en el hueso y en la meninge de la base del crá - raciones hormona les como el hipotiroidismo, el embarazo, la toma de anticon-
neo (sobre todo en la lámina cribosa y el esfenoides) y suponen un r iesgo de ceptivos orales ... las pruebas de laboratorio son negativas. El tratam iento se
meningitis ascendente o absceso. la causa más f recuente es el traumatismo basa en la supresión de irritantes, corticoides nasales y, en casos resistentes,
accidental o quirúrgico (yatrógenas), id iopáticas con presión intracranea l actuación sobre el nervio vidiano (neurectomia, coagulación o criocirugia).
normal y con hipertensión intracraneal.
Rinitis crónica hipertrófica
La clínica es de rinorrea clara persistente o d iscontinua, generalmente
unilateral, que aumenta con la maniobra de Valsalva. Se puede hacer La repetición sucesiva de episod ios de rinitis aguda genera fenómenos
estudio de la r inorrea para detecta r LCR (j32-transferrina) y pruebas de inflamatorios crónicos. Estos camb ios son los responsables de la obstruc-
44
[Link]