PROCESO ENFERMERO
PROCESO ENFERMERO
La metodología de enfermería, el proceso enfermero; es el resultado de
investigación de diversas autoras que desde 1950, han intentado brindar una atención
con mayor sentido humanístico, tecnológico y científico. Este proceso tiene cinco
etapas, de las cuales cada una se enlaza entre sí y como todo método científico, lleva
una continuidad, de tal manera que no podemos saltarnos alguna o empezar en sentido
retrospectivo. Las cinco etapas del proceso enfermero son: valoración, diagnostico,
planeación, ejecución y evaluación
Respecto a la etapa de
diagnóstico es importante una Clasificación de Intervenciones
mencionar que aunque los de Enfermería para atender cada
primeros diagnósticos así mismo existe uno de los diagnósticos y con el fin
fueron utilizados en el de evaluar estas intervenciones
ambiente asistencial, la crea la NOC (Clasificación de
NANDA ha ampliado los Resultados de Enfermería) y valorar
dominios al ámbito cualitativamente la efectividad de
preventivo, rehabilitación y las intervenciones.
comunitario
Conceptos, antecedentes históricos
El Proceso de Enfermería consta de cinco etapas: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Es una forma
dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Centro
de las temáticas en enfermería, el proceso promueve cuidados
humanísticos, centrados en resultados concretos. Impulsa a las
enfermeras a valorar continuamente lo que hacen y a plantearse
cómo pueden mejorar.
Cada una de sus etapas tiene un orden lógico y sin dar más
importancia a una u otra. Diversas opiniones destacan que el
proceso de enfermería es una herramienta cotidiana sin embargo no
lo registramos en las hojas de enfermería, por lo tanto en esta
unidad tu aprenderás a desarrollarlo y registrarlo con mayor
precisión.
ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO:
[Link]ón: Recoger y examinar datos objetivos y subjetivos de tu paciente
[Link]óstico: Identificación de los problemas de salud manifestados en la valoración.
[Link]ón: Determinar las prioridades inmediatas, fijar los objetivos esperados, determinar
las intervenciones y anotar el plan de cuidados.
[Link]ón: Puesta en práctica el plan de cuidados, valorar el estado de la persona antes de
actuar, llevar a cabo las intervenciones de enfermería.
[Link]ón: En esta etapa valoramos el estado de salud del paciente posterior a las
intervenciones de enfermería para contrastarlo con el estado inicial y con los resultados esperados y
determinar la resolución del diagnóstico de enfermería o en su defecto continuar con el plan de
cuidado.
El carácter cíclico del Proceso de Enfermería, nos remonta a la
primera etapa ya que tenemos que volver a valorar al paciente.
1.- ETAPA DE VALORACIÓN
1.1 Conceptos
Es la obtención, organización, validación y registro sistemático y
continuo de los datos (información). Así la valoración es un proceso
continuo que se lleva a cabo durante todas las fases del proceso de
enfermería.
1.2 Componentes o características de la etapa de
valoración
La prioridad de la recogida de datos está determinada por la situación o
necesidades inmediatas del cliente.
Los datos pertinentes se reúnen utilizando técnicas de valoración
adecuadas.
En la recopilación de datos intervienen el cliente, familiares y
prestadores de atención sanitaria, cuando se considere oportuno.
El proceso de recogida de datos es sistemático y continuo.
Los datos importantes se documentan en forma organizada.
…. 1.-ETAPA DE VALORACIÓN
1.3 Métodos para recolección de datos
Se utilizan tres métodos para obtener información durante la valoración de
enfermería que incluye:
ENTREVISTA EXPLORACIÓN
OBSERVACION
FÍSICA
…. 1.- ETAPA DE VALORACIÓN
1.3.1 Técnica de la entrevista
Entrevista enfermera Su habilidad para establecer una relación de confianza,
formular preguntas, escuchar y observar es clave para establecer una relación
positiva enfermera-cliente y esencial para conocer los hechos.
Objetivos:
Facilita la Permite al Ayuda a
Permite adquirir
comunicación paciente recibir determinar áreas
información
con el paciente, información y de investigación
específica y
creando una participar en la concretas durante
necesaria para
oportunidad de identificación de los otros
el diagnóstico y
diálogo problemas y componentes del
la planificación
establecimiento proceso de
de objetivos valoración
…. ETAPA DE VALORACIÓN
Segmentos de la entrevista:
•Introducción. Comienzo de relación terapéutica (profesional-cliente)
•Cuerpo. Enfoque de diálogo sobre áreas concretas dirigidas a obtener los
datos necesarios.
•Cierre. Prepara al cliente para terminar la entrevista. No introducir material
nuevo.
Tipos de preguntas utilizadas para recoger datos
•Abiertas. Utilizadas para obtener una descripción del paciente; exige
respuestas de más de una o dos palabras.
•Cerradas. Utilizadas para obtener hechos concretos y para enfocar la
recogida de datos; exige respuestas breves de una o dos palabras.
•Sesgadas. Dirigidas a obtener una respuesta concreta, incluye respuestas
intencionadas o guiadas.
•Guiadas. Supone la preferencia de una respuesta en particular.
•Intencionadas. Pensadas para provocar la reacción del cliente a una
determinada situación o tema.
…. 1 . ETAPA DE VALORACIÓN
2.3.2 Exploración física
La exploración del profesional de enfermería se concentra en:
•Mayor definición de la respuesta del cliente al proceso de la
enfermedad especialmente de aquellas respuestas susceptibles
a las intervenciones de enfermería.
•Establecimiento de los datos básicos para la evaluación de la
eficacia de las intervenciones de enfermería
•Comprobación de los datos subjetivos obtenidos durante la
entrevista o cualquier otra interacción entre profesional de
enfermería y cliente.
1 . ETAPA DE VALORACIÓN
Técnicas de valoración física:
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
Exploración visual de El uso del tacto Golpear una Es la interpretación
un paciente para para determinar estructura del de los ruidos
determinar estados o características de cuerpo con los intestinales
respuestas normales la estructura del dedos para pulmonares y
y no habituales o producir hemodinámicos
organismo
anormales
sonidos
2.- ETAPA DE DIAGNÓSTICO
2.1 Concepto
Constituye una “función intelectual compleja” (Iyer 1979) al requerir
diversos procesos mentales para establecer un juicio clínico sobre
la respuesta del individuo, familia y comunidad, así como los
recursos existentes (capacidades).
Mundiger y Jauron (1975) quienes sostienen, que el diagnóstico
de enfermería “Es esencialmente una inferencia sobre el estado de
salud de tipo negativo… Como enfermeras somos responsables
de diagnosticar y tratar las respuestas humanas de los problemas
de salud”. Por su parte Callista Roy (1975) consideran que el
diagnóstico es una etapa autónoma y muy importante dentro del
proceso de enfermería.
2.- ETAPA DE DIAGNÓSTICO
2..2 Componentes del proceso diagnóstico
PROBLEMA • Declaración que refleja una alteración en la estabilidad del
estado de salud del sistema/paciente
• Es un componente integral de todos los diagnósticos enfermeros
focalizados en el problema.
ETIOLOGIA • Son circunstancias, hechos o influencias que tiene algún tipo de
relación con el diagnóstico enfermero(causa o factor contribuyente)
• Se halla frecuentemente en la revisión de la historia del paciente..
• Son inferencias observables que se agrupan como
SIGNOS Y manifestaciones de una diagnóstico
• Una valoración que identifica la presencia de un
SÍNTOMAS
determinado número de característica apoya la precisión del
diagnóstico enfermero
2.3 Tipos de diagnóstico
Focalizado en • Es un juicio clínico en relación con una respuesta humana no
deseada de una familia grupo o comunidad a una afección
el problema de saluid/ proceso vital
De riesgo • ..Juicio clínico en relación con la vulnerabilidad de una persona familia
grupo o comunidad para desarrollar una respuesta no deseada a una
afección de salud / proceso vital
• Es un juicio clínico en relación con la motivación y el deseo
de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de salud
Promoción de humana Estas respuestas se maninifiestan por la disposición
salud para mejorar los comportamientos específicos de salud y
puedan ser utilizados en cualquier estado de salud. En una
persona, familia, grupo o comunidad.
• Juicio clínico en relación a un conjunto
de diagnósticos enfermeros específicos
que aparecen de manera conjunta y
SINDROME que se tratan de forma más cocreecta
conjuntamente a través de
intervenciones similares
ESTRUCTURA DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN SU TIPO
FOCALIZADO PROMOCIÓN
DE RIESGO SÍNDROME
EN EL PROBLEMA DE LA SALUD
ESTRUCTURA ESTRUCTURA ESTRUCTURA ESTRUCTURA
Etiqueta diagnóstica Riesgo…Etiqueta Disposición Síndrome…
r/c factores relacionados diagnóstica para….Etiqueta r/c factores
m/x características r/c factores diagnóstica relacionados
definitorias relacionados m/x características m/x características
definitorias definitorias
EJEMPLO EJEMPLO EJEMPLO EJEMPLO
Síndrome de
Dolor agudo r/c lesiones Riesgo de infección Disposición para fragilidad del
por agentes biológicos r/c defensas mejorar el anciano
m/x expresión facial de secundarias inadecuadas autocuidado r/c enfermedad
dolor, postura antálgica, (inmunosupresión) m/x expresa deseos crónica, m/x
conducta expresiva de aumentar la desequilibrio
independencia en su nutricional por
salud defecto, deterioro
de la movilidad
física, aislamiento
social, desesperanza
2.4 Estructura de la NANDA
…. 2.4 Estructura de la NANDA
…. 2.4 Estructura de la NANDA
3. Etapa de planificación
3.1 Concepto
Es una fase sistemática y deliberativa del
proceso de enfermería conlleva a la toma de
decisiones y la resolución de problemas
Consulta los datos de la valoración del
paciente y los enunciados diagnósticos
para
Orientarse durante la formulación de los
objetivos del paciente la selección de las
intervenciones de enfermería necesarias
para
La resolución de los problemas, o la
disminución de la gravedad o riesgo de su
aparición en el caso de los diagnósticos de
…3. Etapa de planificación
3.2 Tipos de planes de cuidado
• Permite documentar los problemas del paciente en el
momento de la atención, los objetivos del plan de cuidado y
Individualizado las acciones de enfermería para un paciente específico.
Demanda mayor tiempo de elaboración
• Es un protocolo específico de cuidados previamente elaborados,
apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas
ESTANDARIZADO comunes o previsibles relacionados con un diagnóstico concreto o una
enfermedad.
• Requieren la información previa de los diferentes tipos de planes de
cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a
un paciente específico.
• Registran la información de manera rápida, clara y concisa sobre el
iNFORMATIZADO estado de salud, permite una óptima planificación de los cuidados,
revisión y mejora del plan, facilitan la continuidad de los cuidados,
intra y extrahospitalario, y evita la duplicación de los datos.
…. 3. Etapa de planificación
3.3 El proceso de planificación de los cuidado
• ALTA, MEDIA, BAJA en función a los procesos vitales y a las
3.3.1 Se necesidades de Maslow. Ejemplos:
establecen • - Oxigenación ( Alta prioridad)
• - Alteración de los procesos familiares (Mediana prioridad)
prioridades • - Riesgo de baja autoestima ( Baja prioridad)
• Los resultados indican lo que será capaz de hacer el paciente como
objetivo de las acciones de enfermería.
3.3.2 Elección de • Tiene el propósito de definir la forma en que el profesional de
resultados enfermería y el paciente saben que la respuesta humana identificada
en el diagnóstico ha sido prevenida, modificada o corregida.
• De acciones específicas para satisfacer las necesidades del
paciente.
3.3.3 Desarrollo • Se diseñan para resolver la causa del problema
• Las Intervenciones describen como ayudará el profesional de
de intervenciones enfermería a que el paciente logre los resultados esperados
de enfermería • Las intervenciones se basan en: la valoración obtenida en la
valoración, las interacciones enfermera-paciente-familia.
…. 3. Etapa de planificación
3.3 El proceso de planificación de los cuidado
3.3.4 • Consiste en la comunicación del plan por escrito a los
Documentación otros miembros de enfermería, es decir, el registro de los
objetivos y las intervenciones de una forma organizada.
del plan
Estructura de la taxonomía NOC
RESULTADOS ESCALA DE
DOMINIOS CLASES INDICADORES
LICKER
Estructura de la taxonomía NIC
CAMPOS CLASES INTERVENCIONES ACTIVIDADES
4. Etapa de ejecución
4.1 Concepto
Es la etapa donde se implementan o se llevan a cabo todas las
intervenciones y actividades planteadas en la etapa de
planificación que por la clasificación de las NIC se puede
enlazar con los resultados del NOC.
4.2 Proceso de ejecución
La ejecución se lleva a cabo en tres etapas:
[Link]ón.
[Link]ón
[Link]ón
… 4. Etapa de ejecución
4.1 Proceso de preparación
Esta preparación consiste en una serie de actividades:
•Revisión de las intervenciones de enfermería.
•Análisis del conocimiento de enfermería y de las
habilidades necesarias.
•Reconocimiento de las complicaciones potenciales
asociadas a actividades de enfermería concretas.
•Proporcionar los recursos necesarios.
•Preparación de un entorno seguro que conduzca a los
tipos de actividades necesarios.
… 4. Etapa de ejecución
4.2 Proceso de Intervención
Refuerzo de las cualidades:
Se estudian las cualidades del cliente, sus
problemas y las relaciones con los demás.
4.3 Proceso de Documentación
La ejecución de intervenciones de enfermería
debe ir seguida de una documentación
completa y exacta de los acontecimientos que
tienen lugar en esta etapa del proceso de
enfermería.
5. Etapa de evaluación
5.1 Concepto
Consiste en realizar una valoración física exhaustiva
con el fin de ver si se alcanzó los objetivos o resultados
esperados en la etapa de planificación.
La evaluación se refleja en forma cuantitativa al hacer
uso de los indicadores, puntuación Diana y cualitativa
por las referencias del paciente y la propia apreciación
de la enfermera
… 5. Etapa de evaluación
5.2 proceso de evaluación
Mide las metas y Identifica los factores Mide las metas y
resultados esperados que influyeron positiva resultados esperados
logrados por el paciente
logrados por el o negativamente para
de manera concreta en
paciente el logro de las metas función a los indicadores
PROCESO ENFERMERO
1. VALORACIÓN NANDA, NOC
Modelo Conceptual Marco de Recolectar datos objetivos
referencia para valoración: y subjetivos (Signos y síntomas)
TEORÍA Y MODELOS
- Patrones funcionales de salud, NANDA Características
definitorias
NANDA, NOC - Necesidades
NOC Indicadores
- Requisitos de autocuidado
PROBLEMAS INDEPENDIENTES 2. DIAGNÓSTICO NANDA
Y DIAGNÓSTICO NANDA
NOC, RESULTADOS INDICADORES NOC, NIC
ESCALAS PUNTUACIÓN DIANA 3. PALNIFICACIÓN
NIC INTERVENCIONES
NIC
NIC ACTIVIDADES 4. EJECUCIÓN
NOC NOC
REVALORAR INDICADORES
5. EVALUACIÓN