UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

MAESTRIA EN CIENCIAS ECONOMICAS

MENCION EN AUDITORIA

ASIGNATURA: AUDITORIA DE GESTION

PROFESOR: Juan Urquizo Cuéllar

TITULO DE TRABAJO: INFORME FINAL

ALUMNOS: ESPINOLA ROMERO, Arthur Heysser

NUÑEZ PELAEZ, Kevin

RUNZIMAN FLORES, Guillermo

El presente trabajo ha sido realizado de acuerdo a los reglamentos de la

Universidad de Trujillo.

Trujillo, 23 agosto de 2024

 Introducción

En el marco del compromiso de la Clínica San Pablo con la calidad y la

seguridad de la atención médica, se llevó a cabo una auditoría exhaustiva de
las historias clínicas. Esta auditoría fue motivada por la necesidad de evaluar el
cumplimiento de los procedimientos y normativas establecidas en la
documentación clínica, un aspecto fundamental para garantizar la integridad de
los registros médicos y la calidad del servicio ofrecido.

La auditoría, de naturaleza evaluativa, tuvo como objetivos específicos verificar

el nivel de cumplimiento de los procedimientos y normativas aplicables en la
gestión de historias clínicas, identificando áreas de mejora y asegurando la
conformidad con los estándares legales y regulatorios.

El examen abarcó un análisis detallado de las historias clínicas

correspondientes al último año fiscal, cubriendo todas las áreas de la Clínica
San Pablo y asegurando un cumplimiento riguroso de las Normas de Auditoría
Generalmente Aceptadas. No se identificaron limitaciones significativas en el
alcance de la auditoría, lo que permite confiar en la solidez de los hallazgos.

La Clínica San Pablo, con base legal en las normativas nacionales de salud, se
ha comprometido a mantener un sistema de gestión documental robusto que
respalde su misión de brindar atención médica de alta calidad. Los hallazgos
de la auditoría fueron comunicados de manera oportuna al personal
involucrado, lo que ha permitido la adopción inmediata de acciones correctivas
cuando fue necesario.

Finalmente, se emitió un Memorándum de Control Interno dirigido a la alta

dirección, destacando la efectividad de los controles existentes y
recomendando medidas adicionales para fortalecer el sistema. La información
obtenida durante el examen será crucial para la mejora continua y el
aseguramiento de la calidad en la Clínica San Pablo.
 1. GESTION EMPRESARIAL

ANÁLISIS EXTERNO

Grupos de Interés
 Competencia Directa: Evaluación de clínicas y hospitales que ofrecen
servicios similares en la región.
 Innovaciones y Tendencias: Adopción de nuevas tecnologías y
tendencias en el sector médico.
Político
 Políticas de Salud: Impacto de las políticas gubernamentales y reformas
sanitarias en la clínica.
 Relaciones con el Gobierno: Interacciones y relaciones con autoridades
locales y nacionales.
Legislación
 Normativas Sanitarias: Cumplimiento con las normativas de higiene,
seguridad y regulaciones de precios en la prestación de servicios
médicos.
Cultura
 Actitudes hacia la Salud: Percepción cultural sobre la prevención y el
cuidado de la salud en la comunidad.
.
Medios de Comunicación
 Cobertura Mediática y Publicidad: Impacto de la cobertura mediática y
efectividad de las campañas publicitarias en la percepción pública.
Tecnológica
 Innovaciones Médicas: Adopción de nuevas tecnologías en diagnósticos
y tratamientos.
 Sistemas de Información: Eficiencia de los sistemas de gestión de
información y automatización de procesos clínicos.

Económica
  Crecimiento Económico y Poder Adquisitivo: Cómo el crecimiento
económico y el poder adquisitivo afectan la demanda de servicios de
salud.
 Costos Operativos: Impacto de la inflación y otros factores económicos
en los costos operativos de la clínica.
Social
 Demografía: Cambios en la estructura demográfica que influyen en la
demanda de servicios de salud.
Mercado
 Análisis de Competencia: Evaluación de competidores en el mercado de
salud.
 Tendencias del Mercado: Identificación de tendencias emergentes en
servicios médicos y el posicionamiento de la Clínica San Pablo en el
mercado.

AMBIENTE INTERNO

1. ALIANZAS
Tomomedic
Somos una institución que forma parte y tiene el aval de la red de clínicas San
Pablo. Nos dedicamos a brindar servicios de diagnósticos por imágenes y
tratamiento contra el cáncer a través de radioterapia, braquiterapia y
radiocirugía.
Qualab:
Somos un laboratorio de Análisis Clínico y Molecular con 3 años en el mercado
peruano, formamos parte del Grupo San Pablo, nos dedicamos a obtener
logros en el campo de la salud a nivel Nacional, ofreciendo una amplia variedad
de servicios de análisis de soporte al diagnóstico en todas las disciplinas
médicas.

LABORATORIO CLINICO:
  Servicios de Análisis de Hematología
 Servicios de Análisis de Bioquímica
 Servicios de Análisis de Coagulación
 Servicios de Análisis de Microbiología
 Servicios de Análisis de Inmunología

Cardio móvil:
Somos una empresa de ambulancias especializada en atenciones médicas pre
hospitalario, trabajamos desde 1993 con dedicación, profesionalismo y valores;
siendo su fortaleza la rapidez y eficacia en todas nuestras atenciones.
Estamos a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año, brindando
calidad en todas las atenciones en situaciones de emergencia, traslados
asistidos, atención en eventos y a grupos protegidos. Con el aval de nuestros
médicos, paramédicos y pilotos especialistas en emergencias.

2. PROVEEDORES
La clínica San pablo a través de los años se ha encargado de trabajar y
mantener exclusivamente un contrato con múltiples proveedores de alto nivel
los cuales son los siguientes:
2.1. MATERIALES MEDICOS:
 Cardio Perfusion
 RR Medical
 Tagumedic
 Terumo

2.2. INSUMOS MEDICOS:

 Farmindustria
 Medifarma
 ABL
 Abbot
 Genfar
 Laboratorios Portugal
 Grunental
 Hersil
  Tecnofarma
 Bagó

2.3. INSUMOS DE CONSUMO:

 Unilene
 Trauma solution

3. ACCIONISTAS
 Gerente General - Dra. Cory Pérez Zárate
 Gerente Administrativo - Ing. Miguel Ramos
 Director Médico - Dr. Jose L. Carranza

4. RELACIONES
 Salud San pablo (particular)
 Seguro pacifico
 Seguro Rímac
 Seguro la Positiva
 IAFAS
 Seguro Mapfre
 Plan Familiar

5. CLIENTES (Ciudadanía)
El servicio que brinda La clínica San Pablo-Trujillo va directamente a toda la
población en general, ofrece la mejor atención con más de 50 especialidades
las 24 horas.

6. EMPLEADOS
La clínica san Pablo está conformada con diferentes perfiles de profesionales y
trabajadores de oficio, preparados para poder cubrir la demanda del cual se les
exige, para una buena atención tanto interna como externa para nuestros
clientes.
Contamos con:
 Médicos
 Lic. Enfermería
  Técnicos Farmacia
 Técnicos Enfermería
 Químicos Farmacéuticos
 Ingenieros
 Personal de Mantenimiento
 Personal de Limpieza
 Cocineros
 Nutricionistas
 Administradores
 Contadores
 Seguridad (vigilancia)
 Paramédicos
 Choferes

MATRIZ FODA
Fortalezas (F) Oportunidades (O) Estrategias FO (Fortalezas-
Oportunidades)
1. Equipo Médico 1. Crecimiento del Desarrollar y promover servicios de
Especializado Mercado de telemedicina utilizando el equipo médico
Telemedicina especializado para atraer a más
pacientes.
2. Tecnología 2. Aumento en la Expandir los servicios especializados
Avanzada Demanda de Servicios aprovechando la tecnología avanzada
Especializados para satisfacer la demanda creciente.
3. Reputación 3. Programas de Usar la reputación positiva para atraer
Positiva Subvención y subvenciones y financiamiento, lo que
Financiamiento puede ayudar en la expansión y mejora
de los servicios.

Debilidades (D) Amenazas (A) Estrategias DA (Debilidades-

Amenazas)
1. Recursos 1. Competencia Mejorar la gestión financiera para
Financieros Creciente enfrentar la competencia creciente,
Limitados priorizando inversiones clave y
reduciendo costos innecesarios.
2. Altos Tiempos 2. Cambios en Optimizar los procesos administrativos
de Espera Regulaciones para reducir los tiempos de espera y
adaptarse eficientemente a nuevas
regulaciones.
3. Falta de 3. Variabilidad en el Buscar financiamiento adicional y
Personal en Áreas Financiamiento explorar oportunidades de
Críticas subvenciones para abordar la falta de
 personal en áreas críticas.

Fortalezas (F) Amenazas (A) Estrategias FA (Fortalezas-

Amenazas)
1. Equipo Médico 1. Competencia Utilizar el equipo médico especializado
Especializado Creciente para diferenciarse de la competencia y
atraer pacientes que buscan atención
de alta calidad.
2. Tecnología 2. Cambios en Adoptar nuevas tecnologías para
Avanzada Regulaciones cumplir con las regulaciones y
mantenerse a la vanguardia frente a la
competencia.
3. Reputación 3. Variabilidad en el Aprovechar la buena reputación para
Positiva Financiamiento asegurar financiamiento y subvenciones
que ayuden a enfrentar la variabilidad
en el financiamiento.

Debilidades (D) Oportunidades (O) Estrategias DO (Debilidades-

Oportunidades)
1. Recursos 1. Crecimiento del Buscar financiamiento para expansión
Financieros Mercado de en servicios de telemedicina, lo que
Limitados Telemedicina puede superar las limitaciones
financieras actuales.
2. Altos Tiempos 2. Aumento en la Invertir en recursos y tecnología para
de Espera Demanda de Servicios reducir los tiempos de espera y
Especializados satisfacer la demanda creciente de
servicios especializados.
3. Falta de 3. Programas de Utilizar programas de subvención para
Personal en Áreas Subvención y contratar personal en áreas críticas y
Críticas Financiamiento mejorar la capacidad de atención.

PRINCIPALES FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA GESTIÓN DE LA

ENTIDAD Y LAS PRINCIPALES ESTRATEGIAS.

Factores que Afectan la Gestión

 1. Internos:

 Recursos Financieros Limitados: Restringe inversiones.

 Altos Tiempos de Espera: Disminuye satisfacción y
eficiencia.
 Falta de Personal Crítico: Impacta calidad y capacidad de
atención.
 Deficiencias en Marketing: Limita captación de pacientes.
 Dependencia de Equipos: Riesgo por fallos.
 Procesos Ineficientes: Aumenta costos y retrasos.

2. Externos:

 Competencia Creciente: Exige actualización y diferenciación.

 Cambios en Regulaciones: Necesidad de adaptación.
 Variabilidad en Financiamiento: Afecta estabilidad
financiera.
 Cambios en Preferencias de Pacientes: Requiere
adaptación.
 Problemas Económicos Globales: Impacta costos y poder
adquisitivo.
 Avances Tecnológicos: Necesidad de actualización
constante.

Estrategias

1. Optimización Financiera:

 Plan de Gestión Financiera: Mejorar uso de recursos y

buscar financiamiento.
 Sistema de Costeo Eficiente: Reducir costos y mejorar
rentabilidad.

2. Eficiencia Operativa:

 Reducir Tiempos de Espera: Mejorar procesos y tecnología.

  Actualizar Equipos: Invertir en tecnología y mantenimiento.

3. Expansión de Servicios:

 Servicios de Telemedicina: Ofrecer atención remota.

 Nuevas Especialidades: Introducir según demanda.

4. Marketing y Comunicación:

 Estrategia de Marketing Integral: Captar y fidelizar

pacientes.
 Presencia en Redes Sociales: Mejorar interacción y
promoción.

5. Recursos Humanos:

 Contratar Personal Adicional: Reforzar áreas críticas.

 Capacitación Continua: Formar al personal en nuevas
prácticas.

6. Innovación Tecnológica:

 Adoptar Innovaciones: Integrar tecnologías avanzadas.

 Automatización de Procesos: Reducir errores y aumentar
eficiencia.

7. Relaciones con Stakeholders:

 Alianzas Estratégicas: Mejorar red de servicios.

 Relación con Proveedores: Asegurar calidad y mejores
condiciones.

8. Calidad y Seguridad:
  Sistemas de Gestión de Calidad: Mejorar estándares y
seguridad.
 Auditorías Internas: Evaluar y ajustar procesos.

2. DESARROLLAR UN PROCESO DE PLANIFICACIÓN Y CONTROL DE LA

GESTIÓN DE LA ENTIDAD QUE INVOLUCRE LOS ELEMENTOS
SIGUIENTES:

Categoría Descripción
1. Objetivos y Metas (2024-2026)
Mejorar calidad, eficiencia, expandir cobertura,
Objetivo General aumentar satisfacción, mantener estabilidad
financiera y adaptarse al mercado.
Objetivos Específicos
- Mejorar la Calidad Aumentar satisfacción del paciente en un 15% para
del Servicio finales de 2026.

- Expandir la Incorporar 3 nuevas especialidades médicas para

Cobertura 2026.

- Aumentar la
Reducir tiempos de espera en un 20% para 2026.
Eficiencia Operativa
Incrementar ingresos anuales en un 10% y
- Estabilidad
mantener margen de utilidad neta del 8% para
Financiera
2026.
- Adaptación a Implementar 2 nuevas tecnologías médicas y
Nuevas Tecnologías administrativas para finales de 2026.
2. Estrategias y Actividades
- Mejorar Calidad del Capacitación continua, sistema de gestión de
Servicio calidad, encuestas periódicas.

Contratar especialistas, renovar instalaciones,

- Expandir Cobertura
promocionar nuevos servicios.

- Aumentar Eficiencia Sistema de gestión de citas, optimización de

Operativa procesos, auditorías internas.

- Estabilidad Plan de presupuesto, nuevas fuentes de ingresos,

Financiera ajuste de precios y facturación.

- Adaptación a Investigar e invertir en tecnologías, capacitación del

Nuevas Tecnologías personal, actualización de equipos.
3. Indicadores de Desempeño
- Índice de
Porcentaje de pacientes con experiencia excelente
Satisfacción del
o buena.
Paciente
- Tiempo Promedio de
Tiempo promedio de espera para atención médica.
Espera

- Número de Nuevas
Cantidad de especialidades nuevas ofrecidas.
Especialidades

- Ingresos Anuales Total de ingresos generados en un año.

- Margen de Utilidad Porcentaje de ingresos restantes después de

Neta gastos.

- Tasa de Adopción Número de nuevas tecnologías implementadas vs.

de Tecnologías planificadas.
4. Controles y Sistemas

Calidad: Sistema de gestión.

Controles Internos Financieros: Procedimientos y políticas.
Personal: Evaluaciones y capacitación.

Gestión de Pacientes: Software para citas y

expedientes.
Sistemas Necesarios Gestión Financiera: Contabilidad y presupuesto.
Calidad: Herramientas de mejora continua.
Tecnología Médica: Equipos actualizados.
3. Estructura Organizativa Básica

1. Director General

 Responsabilidades: Supervisión general, decisiones

estratégicas, representación.

2. Gerente Administrativo

 Responsabilidades: Operaciones diarias, administración del

personal, procesos internos.

3. Gerente de Finanzas

 Responsabilidades: Control financiero, planificación

presupuestaria, informes.

4. Gerente de Recursos Humanos

 Responsabilidades: Contratación, capacitación, beneficios y

relaciones laborales.

5. Gerente de Servicios Médicos

 Responsabilidades: Coordinación de servicios médicos,

supervisión del personal médico, calidad de atención.

6. Gerente de Tecnología y Sistemas

 Responsabilidades: Gestión de TI, implementación y

mantenimiento de tecnologías.

7. Gerente de Marketing y Comunicación

 Responsabilidades: Estrategias de marketing, comunicación

externa, relaciones públicas.

8. Coordinador de Atención al Paciente

 Responsabilidades: Gestión de citas, atención al paciente,

resolución de quejas.

9. Equipo Médico y de Enfermería

 Responsabilidades: Atención, diagnóstico y tratamiento de

pacientes.
10. Equipo de Soporte Administrativo

 Responsabilidades: Apoyo administrativo, manejo de

documentación, atención telefónica.

4. Mejores Prácticas para la Gestión

1. Sistema de Gestión de Calidad

 Implementación: Establecer políticas y procedimientos

estandarizados, capacitar al personal, realizar auditorías
internas.

2. Optimización Financiera

 Implementación: Usar software de contabilidad, planificación

presupuestaria anual, controlar costos operativos.

3. Comunicación Interna

 Implementación: Organizar reuniones regulares, usar

herramientas de comunicación interna, establecer canales de
retroalimentación.

4. Desarrollo y Capacitación del Personal

 Implementación: Crear un plan de capacitación anual,

realizar evaluaciones de desempeño, ofrecer oportunidades
de avance profesional.

5. Adopción de Tecnología Avanzada

 Implementación: Actualizar equipos, implementar un sistema

de historia clínica electrónica (HCE), desarrollar capacidades
de telemedicina.

6. Gestión de Riesgos

 Implementación: Evaluar riesgos periódicamente, mantener

un plan de contingencia, capacitar al personal en seguridad.
 2. MAPA ESTRATEICO
TEMA
ESTRATEGICO,
OBJETIVOS INDICADOR META INICIATIVA
EFICIENCIA
OPERATIVA

 Controlar los
costos operativos  Mantener la relación  Revisar y renegociar
 Relación costo-
sin afectar la costo-eficacia por contratos con
eficacia de los
calidad. debajo del 5%. proveedores y
servicios ofrecidos.
SOSTENIBILI  Aumentar los  Incrementar los optimizar el uso de
 Incremento en los
DAD ingresos a través ingresos en un 15% recursos.
FINANCIERA ingresos anuales
de la mediante la  Implementar un
Y derivados de nuevos
diversificación de introducción de sistema de gestión de
RENTABILID servicios.
servicios. nuevos servicios. facturación eficiente y
 Tasa de recuperación
 Mejorar la  Aumentar la tasa de capacitar al personal
de pagos de pacientes
recuperación de recuperación de en técnicas de cobro y
y seguros.
FINANCIERA pagos y pagos al 95% o más. seguimiento de pagos.
facturación.

 Asegurar que cada

 Aumentar la
 Número de horas de médico complete al  Ofrecer acceso a cursos
capacitación
formación continua menos 20 horas de y certificaciones
continua del
completadas por formación continua al relevantes en áreas de
personal médico.
médico. año. especialización.
DESARROLL  Mejorar las
 Puntaje en  Alcanzar un puntaje  Implementar talleres de
OY habilidades de
evaluaciones de de 85% o más en comunicación efectiva y
CAPACITACI comunicación del
ÓN DEL habilidades de evaluaciones de gestión de conflictos.
personal
PERSONAL comunicación. comunicación.  Realizar programas de
administrativo.
 Nivel de satisfacción  Lograr un puntaje de desarrollo de liderazgo
 Fortalecer el
del equipo con el satisfacción de 80% o para supervisores y
liderazgo dentro
liderazgo. más en encuestas de líderes de equipo.
del equipo.
APRENDIZAJE Y liderazgo.
CRECIMIENTO
 Mejorar la precisión
en la administración  Tasa de errores en
 Implementar un
OPTIMIZACI de registros registros médicos.  Reducir los errores a
sistema electrónico de
ON DE médicos.  Número de citas menos del 2%.
registros médicos con
PROCESOS  Aumentar la reprogramadas o  Reducir las citas
OPERATIVOS validación
eficiencia en la canceladas debido a reprogramadas por
automatizada.
programación de errores administrativos. errores a menos del
PROCESOS  Implementar un
citas.  Tiempo promedio 3%.
INTERNOS software de gestión de
 Reducir el tiempo desde la solicitud hasta  Reducir el tiempo a
citas y entrenar al
de espera para la realización del menos de 7 días.
personal en su uso.
exámenes y examen/procedimiento.
procedimientos.
 Tiempo promedio de
 Reducir el tiempo de  Implementar un sistema
espera desde la
 Reducir el tiempo espera a menos de de gestión de citas en
llegada hasta la
de espera para las 15 minutos. línea y optimizar el flujo
consulta.
consultas.  Reducir las de pacientes en la
 Porcentaje de
 Mejorar la dificultades clínica.
pacientes que reportan
MEJORA DE accesibilidad a los reportadas a menos  Ampliar el horario de
LA dificultades para
servicios médicos. del 5%. atención y ofrecer
EXPERIENCI acceder a servicios.
 Incrementar la  Alcanzar un puntaje consultas virtuales.
A DEL  Puntaje promedio en
satisfacción con el de 90% o más en  Realizar entrenamientos
encuestas sobre la
personal de encuestas de regulares en servicio al
CLIENTE atención.
actitud y
satisfacción del cliente para todo el
profesionalismo del
paciente. personal.
personal.
3. ANALISIS GENERAL: MODELO DE GESTIÓN, MATRIZ DE ANÁLISIS EXTERNO, MATRIZ DE ANÁLISIS INTERNO
MATRIZ DE FACTORES EXTERNOS DE LA CLINICA SAN PABLO

Categoría Subtema Clave

Evaluación de servicios, precios y reputación de
1. Grupos de Interés
clínicas competidoras.
Impacto de políticas gubernamentales en la cobertura
2. Políticos
de seguros y acceso a servicios.
Cumplimiento con requisitos legales sobre higiene y
3. Legislación
seguridad en servicios médicos.
Percepción cultural sobre prevención y cuidado de
4. Cultura
salud.
5. Medios de Impacto de la cobertura mediática en la percepción
Comunicación pública de la clínica.
Medidas para mejorar la calidad del aire interior y su
6. Ambiente
impacto en la salud.
Adopción de nuevas tecnologías en diagnósticos y
7. Tecnológica
tratamientos.
Impacto del crecimiento económico en la demanda de
8. Económica
servicios de salud.
Cambios en la estructura demográfica que afectan la
9. Social
demanda de servicios.
Evaluación de competidores directos e indirectos en el
10. Mercado
mercado de salud.
MATRIS DE ANALISIS INTERNO
PROCESOS CRÍTICOS RECURSOS HUMANOS, SISTEMAS DE IMAGEN FINANCIAMIENTO Y
Y ENTREGA DE MATERIALES INFORMACIÓN Y INSTITUCIONAL USO DE FONDOS
SERVICIOS TECNOLOGÍA

ESTRATÉGICOS Estructura organizativa Falta de programas de Ausencia de un plan Imagen institucional Reducción en el
inadecuada para soportar desarrollo profesional estratégico para la limitada a nivel financiamiento de
el crecimiento de la continuo para el personal modernización de nacional. proyectos de expansión.
clínica. médico. sistemas tecnológicos.

OPERATIVOS Falta de innovación en Insuficiencia de personal Sistemas de Insatisfacción de Los costos de los insumos
servicios especializados en áreas críticas como la información pacientes con el tiempo no se ajustan a las
que respondan a las UCI y emergencias. fragmentados que de espera para citas y prácticas de compra
necesidades del dificultan la gestión procedimientos. eficientes.
mercado. hospitalaria eficiente.

CUMPLIMIENTO Actualización insuficiente Alta rotación de personal Falta de evaluación Reclamos por parte de Desajustes entre la
Y LEGALIDAD de normativas internas en posiciones clave, técnica rigurosa antes pacientes y familiares planificación presupuestal
según los estándares de afectando la estabilidad de la adquisición de no gestionados de y la ejecución financiera.
salud nacionales e operativa. nuevos equipos manera oportuna.
internacionales. médicos.

INFORMACIÓN Reportes clínicos y Deficiencias en la Falta de integración de Comunicaciones Falta de control y

administrativos que no capacitación continua del los sistemas de gestión internas ineficaces que seguimiento sobre el uso
cumplen con los tiempos personal en nuevas clínica con la afectan la percepción eficiente de los recursos
requeridos para una toma tecnologías y administración general. de la calidad del financieros.
de decisiones efectiva. procedimientos médicos. servicio.

AMBIENTE DE Ausencia de un Desconocimiento del Controles de seguridad Trato inadecuado de Falta de transparencia en
CONTROL departamento de personal sobre políticas informática no pacientes en algunas la gestión de los recursos
auditoría interna que de seguridad y salud en implementados de áreas de la clínica. financieros por parte de la
garantice el cumplimiento el trabajo. manera uniforme en administración.
normativo y operativo. todos los sistemas.
4. REVISION ESTRATEGICA: IDENTIFICACIÓN DE CRITERIOS DE AUDITORÍA,
SELECCIÓN DE ASUNTOS DE IMPORTANCIA

IDENTIFICACION DE CRITERIOS DE AUDITORIA

Normativa Legal y Disposiciones Reglamentarias:

 Verifica las leyes y regulaciones aplicables a la Clínica San Pablo,

tanto a nivel nacional como regional. Esto incluye regulaciones del
Ministerio de Salud, normativas sobre la gestión de hospitales, y
cualquier normativa específica del sector salud en Perú.

Implicancias Legales y Técnicas:

 Identifica las implicancias legales y técnicas derivadas de las

operaciones de la Clínica San Pablo, como la correcta gestión de los
insumos médicos, el cumplimiento de las normas de seguridad para
los pacientes, y la adecuada documentación de procedimientos
médicos.

Riesgos Jurídicos y Operacionales:

 Evalúa los riesgos jurídicos y operacionales que pueden surgir en la

clínica. Por ejemplo, la no conformidad con los requisitos legales
podría resultar en sanciones o multas, mientras que la inadecuada
gestión de insumos podría llevar a interrupciones en el servicio.

Identificación de Funcionarios y Trabajadores:

 Identifica a los funcionarios o trabajadores que tienen

responsabilidad en las áreas críticas de la Clínica San Pablo.
Asegúrate de que estén cumpliendo con sus responsabilidades en
cuanto a la gestión de los insumos, cumplimiento normativo y
procesos operativos.
 IDENTIFICACION DE ASUNTOS MAS IMPORTANTES

ASUNTOS MÁS
RAZONES DE
IMPORTANTES DESCRIPCIÓN DEL
SELECCIÓN: ESTRATEGIA Y
(RIESGOS NO IMPACTO, CRITERIOS DE
FACTORES O OBJETIVO DE
CUBIERTOS, CONSECUENCIA, AUDITORÍA
FUNDAMENTO AUDITORÍA
HALLAZGOS SEVERIDAD Y DETERMINADOS
EN LAS TRES PARA LA FASE
POTENCIALES, PROBABILIDAD DE PARA EL EXAMEN
E's, LEGALIDAD, DE EXAMEN
PROBLEMAS NO LOS RIESGOS
FINANCIERO
RESUELTOS)
Impacto: Baja
capacidad de
respuesta y mayor
Estrategia:
riesgo de errores
Evaluar y
médicos. Revisar la
actualizar
Consecuencia: Razones: documentación
Falta de protocolos de
Aumento de errores Incoherencia de protocolos
Protocolos emergencia.
y posibles con actuales,
Actualizados Objetivo:
demandas legales. estándares capacitar al
para Asegurar la
Severidad y internacionale personal y
Emergencias conformidad
Probabilidad: Alta s y riesgo de comparar con
Médicas con estándares
severidad y alta demandas. estándares
y mejorar la
probabilidad debido internacionales.
respuesta a
a incoherencia con
emergencias.
estándares
internacionales y
riesgo financiero.
Impacto:
Disminución de la
Estrategia:
operatividad y Razones:
Evaluar y
eficiencia del Inconsistencia
Deficiencias en mejorar el plan
servicio. en la gestión Auditar el plan de
la de
Consecuencia: de recursos mantenimiento y
Infraestructura mantenimiento.
Fallas técnicas en para comparar con
Hospitalaria Objetivo:
equipos críticos. mantenimiento recomendaciones
(Mantenimiento Garantizar la
Severidad y y costos de los
de Equipos operatividad y
Probabilidad: Alta inesperados fabricantes.
Médicos) prevenir fallas
severidad y alta de
en equipos
probabilidad por reparaciones.
críticos.
inconsistencias en
el mantenimiento.
Capacitación Impacto: Razones: Revisar registros Estrategia:
Insuficiente del Disminución de la Desviación de de capacitación y Mejorar los
Personal calidad del servicio estándares de evaluar la programas de
Médico y y errores en la calidad y adecuación del capacitación.
Administrativo atención. pérdida de contenido y Objetivo:
Consecuencia: confianza de frecuencia de los Aumentar la
Insatisfacción del pacientes. cursos. competencia
paciente y pérdida del personal y
de confianza. la satisfacción
Severidad y del paciente.
 Probabilidad: Alta
severidad y alta
probabilidad debido
a desviaciones de
estándares de
calidad.
Impacto:
Imposibilidad de
Estrategia:
identificar áreas de
Realizar
mejora en la
estudios de
atención. Razones:
satisfacción y
Consecuencia: Falta de datos
Verificar desarrollar
Falta de Reducción en la para mejorar
encuestas y planes de
Estudios de afluencia de la experiencia
retroalimentación mejora.
Satisfacción pacientes. del paciente y
de pacientes en Objetivo:
del Paciente Severidad y potencial
los últimos años. Mejorar la
Probabilidad: pérdida de
calidad del
Media severidad y pacientes.
servicio y
media probabilidad
retener
por falta de datos
pacientes.
de
retroalimentación.
 5. MEMORANDUM DE PLANIFICACION

AUDITORÍA DE GESTIÓN AL 31 DE DICIEMBRE 2024

1- Antecedentes

DEL EXAMEN DE AUDITORÍA:

Este examen de auditoría se ha planificado para evaluar y verificar el
cumplimiento de las políticas internas, procesos operativos, uso de materiales y
la adherencia a normativas sectoriales en la Clínica San Pablo. La auditoría se
centrará en la revisión integral de las actividades desarrolladas desde el 11 de
agosto de 2024 hasta el 31 de diciembre de 2024.

DE LA ENTIDAD:
La Clínica San Pablo es una red privada de centros de salud en Perú, conocida
por brindar servicios médicos especializados con un enfoque en la calidad y
seguridad del paciente. La clínica ofrece una amplia gama de servicios, desde
atención primaria hasta tratamientos especializados de alta complejidad. La
organización está comprometida con la mejora continua y la innovación en el
sector de la salud, cumpliendo con estrictos estándares de calidad y
regulaciones nacionales e internacionales.

2- Objetivos del examen

OBJETIVO GENERAL:
Evaluar la eficacia de los controles internos, el cumplimiento de las políticas
institucionales, los procesos operativos, la gestión de materiales y el
cumplimiento de normativas sectoriales y legales aplicables a la Clínica San
Pablo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Revisión de Políticas Internas: Verificar la adecuación y cumplimiento

de las políticas internas establecidas por la clínica, incluyendo políticas
de calidad, seguridad del paciente y gestión de recursos humanos.
2. Cumplimiento de Procesos Operativos: Evaluar la implementación y
eficacia de los procesos operativos clave, como la atención al paciente,
la gestión de historias clínicas, y los procedimientos quirúrgicos.
3. Gestión de Materiales: Analizar el uso y control de materiales médicos
y farmacéuticos, garantizando la optimización de recursos y la
minimización de desperdicios.
4. Normativa Aplicable: Asegurar el cumplimiento de las normativas
locales e internacionales aplicables al sector salud, tales como las
normativas del Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de
Salud (SUSALUD), y estándares de calidad internacionales como ISO
9001.

3- Comprensión y Análisis del Negocio

Estructura Accionaria:

ACCIONISTAS % PARTICIPACIÓN

Inversionista A 40%

Inversionista B 35%

Inversionista C 25%

Estructura Financiera

Concepto Al 31 de diciembre Al 31 de diciembre

de 2023 de 2024

Activos totales S/ 150,000,000 S/ 160,000,000

Pasivo total S/ 100,000,000 S/ 105,000,000

Patrimonio S/ 50,000,000 S/ 55,000,000

Utilidad/Pérdida operativa S/ 5,000,000 S/ 7,000,000

 Utilidad/P antes de impuesto a S/ 4,000,000 S/ 6,000,000
la renta

Pérdida neta del ejercicio S/ (1,000,000) S/ (500,000)

4- Alcance del examen

El alcance de la auditoría cubrirá todas las áreas críticas de operación de la

Clínica San Pablo, incluyendo la revisión de la gestión administrativa,
financiera, operativa, y de cumplimiento normativo. Se realizarán pruebas de
control, verificaciones documentales, y entrevistas con personal clave para
evaluar la eficacia y eficiencia de los procesos.

5- Normativa aplicable

● Ministerio de Salud (MINSA): Normas técnicas y protocolos de

atención en salud.
● Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD): Regulaciones
sobre la calidad del servicio y derechos de los pacientes.
● ISO 9001: Normativa internacional de sistemas de gestión de la calidad.
● Ley General de Salud: Ley N° 26842 que regula las actividades en el
sector salud en Perú.
● Reglamento de Medicamentos y Productos Sanitarios: Normativa
para la correcta gestión y distribución de medicamentos.

6- Programa de procedimientos a ejecutar

Condiciones para la auditoría:

La auditoría se llevará a cabo bajo los principios de independencia, objetividad
y confidencialidad. Se coordinarán visitas in situ y se solicitará acceso a toda la
documentación relevante.

Áreas críticas y evaluaciones de factores de riesgo:

1. Cumplimiento de políticas internas: Riesgo de incumplimiento por

falta de actualización o aplicación.
 2. Procesos operativos: Riesgo de ineficiencia o errores en la atención al
paciente.
3. Gestión de materiales: Riesgo de pérdidas o mala gestión de
inventarios.
4. Cumplimiento normativo: Riesgo de sanciones por incumplimiento de
normativas.

Procedimientos:

● Revisión de documentación interna y normativas.

● Verificación de procesos operativos mediante pruebas de control.
● Entrevistas con personal clave.
● Inspección física de instalaciones y materiales.

Criterio de selección de muestras:

Se seleccionarán muestras representativas basadas en el nivel de riesgo
asociado a cada área crítica. Se aplicará un enfoque aleatorio y dirigido según
la importancia del proceso o control a verificar.

7- Recursos de personal y especialistas

NOMBRES Y CATEGORIA CARGO

APELLIDOS
Juan Pérez Auditor Jefe de
Senior Comisión
María González Auditor Auditor

Luis Ramírez Auditor Auditor

Ana Torres Especialista Ingeniera

Pedro Márquez Auditor Junior Auditor Junior

Elena Díaz Especialista Legal

8- Presupuesto de tiempo (H/H de auditoría)

CARGO PLANEA [Link] REDAC SUSTEN INFORM TOTA

M. O C. T. E L
Jefe de 10 30 15 10 5 70
Comisión

Auditor 8 25 12 8 5 58

Auditor 5 20 10 6 4 45
Junior
Especialist 4 15 8 4 3 34
a
Ingeniero 4 15 8 4 3 34

Plazos para la ejecución del examen:

FASES DIAS DEL AL

PLANIFICACION 5 11/08/24 16/08/24

EJECUCION 20 19/08/24 13/09/24

INFORME 5 16/09/24 20/09/24

TOTAL 30

9- Funcionarios de la entidad examinada

N° NOMBRES CARGO DE HASTA CONDICION

1 Dra. Cory Pérez Gerente 01/01/2 31/12/2 Permanente

Zárate 4 4
2 Carmen Subgerente 01/01/2 31/12/2 Permanente
Rodríguez 4 4
3 Jorge Fernández Jefe de 01/01/2 31/12/2 Permanente
RRHH 4 4
4 Lucía Morales Contadora 01/01/2 31/12/2 Permanente
4 4
5 Eduardo Salazar Jefe Médico 01/01/2 31/12/2 Permanente
4 4
10- Presupuesto de tiempo (del área / proceso a examinar)

ACTIVIDADES DIAS INICIO TERMINO TOTAL DIAS

PLANIFICACION 5 31/08/2 06/09/24 5

4
TRABAJO 20 07/09/2 13/09/24 20
CAMPO 4
COMUNICACIÓN 3 14/09/2 20/09/24 3
4
EVALUACION 2 21/09/2 18/10/24 2
4
HALLAZGOS 2 19/09/2 25/10/24 2
4
SUPERVISION 2 26/10/2 01/11/24 2
4
REDACCION 5 02/11/2 08/11/24 5
4
SUSTENTO 3 09/11/2 15/11/24 3
4
PRESENTACION 2 16/11/2 29/11/24 2
4
TOTAL DIAS 44 44

11- Costo del examen (H/H Valorizado)

MES 1

RECURSOS HORAS COSTO POR COSTO

HUMANOS HOMBRE HORA TOTAL
Jefe de Comisión 40 S/ 200 S/ 8,000

Auditor 35 S/ 150 S/ 5,250

Auditor Junior 25 S/ 100 S/ 2,500

Especialista 15 S/ 180 S/ 2,700

Ingeniero 15 S/ 180 S/ 2,700

TOTALES S/ 21,150
MES 2

RECURSOS HORAS COSTO POR COSTO

HUMANOS HOMBRE HORA TOTAL
Jefe de Comisión 30 S/ 200 S/ 6,000

Auditor 25 S/ 150 S/ 3,750

Auditor Junior 20 S/ 100 S/ 2,000

Especialista 10 S/ 180 S/ 1,800

Ingeniero 10 S/ 180 S/ 1,800

TOTALES S/ 15,350

12- Participación de especialistas

ESPECIALISTA LEGAL:

● Abogada y Doctora en Legislación Laboral

● Matrícula: 12345

ESPECIALISTA TÉCNICO:

● Ingeniero Electrónico con Maestría en Sistemas Informáticos

● Matrícula: 67890

13- Programa de auditoría

El programa de auditoría incluirá la planificación detallada de cada fase del

examen, incluyendo los procedimientos específicos a ejecutar en cada área
crítica, la asignación de tareas al personal de auditoría y la calendarización de
actividades.

14- Informes a emitir y fecha de entrega

INFORMES DE PRESENTACIÓN FECHA DE ENTREGA

Carta de Control Interno 25/08/2024

Informe de Auditoría 15/11/2024

Cronograma de actividades
Fase de la Auditoría Actividad Fecha de Fecha de
Inicio Finalización
Reunión inicial con 31 de 6 de
la Gerencia General agosto, septiembre,
2024 2024
Revisión preliminar 7 de 13 de
Planificación (Semana
de la documentación septiembre septiembre,
1-2)
relevante , 2024 2024
Identificación y 14 de 20 de
priorización de áreas septiembre septiembre,
críticas , 2024 2024
Realización de 21 de 27 de
visitas in situ septiembre septiembre,
, 2024 2024
Entrevistas con 28 de 4 de octubre,
personal clave septiembre 2024
Ejecución (Semana 3- , 2024
5) Inspección física de 5 de 11 de
instalaciones y octubre, octubre, 2024
materiales 2024
Aplicación de 12 de 18 de
pruebas de control octubre, octubre, 2024
2024
Análisis de los 19 de 25 de
hallazgos octubre, octubre, 2024
2024
Análisis y Documentación de 26 de 1 de
Documentación resultados octubre, noviembre,
(Semana 6-7) preliminares 2024 2024
Elaboración del 2 de 8 de
informe de auditoría noviembre, noviembre,
2024 2024
Presentación del 9 de 15 de
informe final a la noviembre, noviembre,
Gerencia General 2024 2024
Presentación de
Discusión de 16 de 22 de
Resultados y
hallazgos y noviembre, noviembre,
Recomendaciones
recomendaciones 2024 2024
(Semana 8)
Planificación de 23 de 29 de
acciones correctivas noviembre, noviembre,
y seguimiento 2024 2024
 HECHO
REF. A REF
PROGRAMA DE AUDITORIA DE GESTION POR H/H
P/T OBJ
FECHA
AREA DE ESTUDIO: PROCESOS DE ADMISION AMBULATORIAO DE LA CLÍNICA SAN
PABLO
Objetivos de auditoría:
1. Evaluar la efectividad de los controles internos relacionados con la atención al paciente, desde la
admisión hasta el alta médica.
2. Verificar la correcta aplicación de las políticas internas en la gestión de historias clínicas y
procedimientos médicos.
3. Identificar y analizar las causas de incidentes operativos y las medidas correctivas implementadas.

Criterios de auditoría:
 Manual de procedimientos de atención al paciente de la Clínica San Pablo.
 Normativas del Ministerio de Salud (MINSA) sobre la gestión de historias clínicas.
 Políticas internas de calidad en la atención médica.

Procedimientos de auditoría:
1. Revisar la documentación de políticas y procedimientos operativos para determinar su adecuación
y cumplimiento.
2. Realizar entrevistas con el personal médico y administrativo para entender la implementación de
procesos operativos.
3. Evaluar una muestra de historias clínicas para verificar el cumplimiento de los procedimientos
establecidos.
4. Revisar informes de incidentes y analizar la efectividad de las acciones correctivas implementadas.
5. Realizar una observación directa de los procesos operativos en la clínica para identificar posibles
áreas de mejora.

FORMULACIÓN DE HALLAZGOS, COMUNICACIÓN, Y EVALUACIÓN DE ACLARACIONES.

Cuestionario de Auditoría sobre Documentación de Políticas y
Procedimientos Operativos
1. Actualización de Documentación Operativa

o ¿Con qué frecuencia se actualizan las políticas y procedimientos

operativos para reflejar cambios en la normativa, tecnología y
prácticas del sector salud? (Nunca/Rara vez/De vez en
cuando/Regularmente/Siempre)

o ¿Se incluye en la documentación cualquier cambio reciente en las

regulaciones y procedimientos del sector? (Sí/No)

o ¿Existe un equipo o persona responsable de la revisión y

actualización periódica de los documentos operativos? (Sí/No)

o ¿Se realiza una auditoría interna para verificar la alineación entre

la documentación y las prácticas actuales? (Sí/No)

2. Cumplimiento de Procedimientos Operativos

o ¿Los procedimientos operativos documentados se implementan

de acuerdo con los estándares establecidos? (Sí/No)

o ¿Se proporciona capacitación adecuada al personal sobre los

procedimientos operativos documentados? (Sí/No)

o ¿Existen inconsistencias entre los procedimientos documentados

y las prácticas reales observadas en las áreas operativas? (Sí/No)

o ¿Se realiza una supervisión regular para asegurar que los

procedimientos se sigan correctamente? (Sí/No)

3. Divulgación y Acceso a Políticas

o ¿Todos los empleados tienen acceso a las políticas y

procedimientos operativos actualizados? (Sí/No)

o ¿Se utiliza un sistema de gestión documental accesible para la

distribución de políticas y procedimientos? (Sí/No)
 o ¿Se comunica adecuadamente a los empleados cualquier
actualización en las políticas y procedimientos? (Sí/No)

o ¿Se realizan sesiones de capacitación para asegurar que los

empleados comprendan y sigan las políticas y procedimientos?
(Sí/No)

1. hallazgo: Revisar la Documentación de Políticas y Procedimientos

Operativos para Determinar su Adecuación y Cumplimiento en la Clínica
San Pablo.

Condición:
La revisión de la documentación de políticas y procedimientos operativos en la
Clínica San Pablo revela deficiencias en su adecuación y cumplimiento:
 a) Falta de Actualización: Muchas políticas y procedimientos no han
sido actualizados para reflejar los cambios recientes en la normativa,
tecnología y prácticas del sector salud.

 b) Inconsistencias en la Documentación: Se identificaron

inconsistencias entre las políticas y los procedimientos documentados y
la práctica real en diversas áreas operativas.

 c) Falta de Divulgación Adecuada: No todos los empleados tienen

acceso o conocimiento de las políticas y procedimientos relevantes, lo
que genera disparidades en la implementación de procesos.
Desfases en el Cumplimiento de Metas Estratégicas:
Descripción Meta Ejecución % Descripción del Desfase Criterios Efectos Causas
Cumplimiento Inobservados
La documentación no se - Falta de - Retraso en la - Falta de un equipo
ha actualizado de actualización adopción de nuevas dedicado a la revisión y
manera adecuada, lo periódica. prácticas. actualización de
Actualización de que ha causado retrasos - No se incluyeron - Aumento en los documentos.
Documentación 100% 60% 60% en la implementación de los cambios errores operativos
Operativa nuevos procedimientos. regulatorios debido a la falta de - Débil cultura de
recientes. alineación entre la mejora continua.
documentación y las
prácticas actuales.
La implementación de - Falta de - Variabilidad en la - Insuficiente
procedimientos capacitación calidad del servicio. supervisión y auditoría
operativos no cumple adecuada. - Incremento en las interna.
Cumplimiento de con los estándares - Inconsistencias quejas de los - Inadecuada
Procedimientos 100% 70% 70% documentados, entre los pacientes. comunicación entre las
Operativos afectando la procedimientos áreas operativas y de
consistencia en la documentados y documentación.
prestación de servicios. las prácticas
reales.
Divulgación y 100% 50% 50% No todos los empleados - Falta de un - Aumento en los - Falta de inversión en
Acceso a tienen acceso o sistema de gestión errores y tecnología de gestión
Políticas conocimiento de las documental discrepancias en la documental. -
políticas y accesible. implementación de Descoordinación entre
procedimientos - Inadecuada políticas. áreas administrativas y
actualizados, generando comunicación - Falta de coherencia operativas.
disparidades en la interna. en la prestación de
ejecución de tareas. servicios.
Cuestionario de Auditoría sobre Implementación de Procesos Operativos
1. Ampliación de la Cobertura de Atención de Clientes Segmentos C y
D

o ¿Se realizó un análisis detallado de los factores geográficos,

demográficos y culturales al planificar la cobertura de atención
para los segmentos C y D? (Sí/No)

o ¿Se identificaron y analizaron completamente los perfiles de los

clientes en estos segmentos? (Sí/No)

o ¿Se aplicaron estrategias específicas para la captación y servicio

en los segmentos C y D? (Sí/No)

o ¿Se revisaron y ajustaron las estrategias de captación y servicio

en base a los resultados obtenidos? (Sí/No)

2. Atenciones Realizadas en Distribuidores

o ¿Se realizó un análisis detallado de las capacidades

institucionales y recursos disponibles en los distribuidores?
(Sí/No)

o ¿Se evaluó adecuadamente el personal en los distribuidores para

asegurar una implementación efectiva de los procedimientos de
atención? (Sí/No)

o ¿Se monitorearon y ajustaron los procedimientos de atención en

los distribuidores de manera continua? (Sí/No)

o ¿Se llevaron a cabo acciones correctivas para abordar los

problemas identificados en la atención en distribuidores? (Sí/No)

3. Actividades Preventivas y Promocionales

o ¿Se establecieron indicadores clave de rendimiento (KPIs) para

las actividades preventivas y promocionales? (Sí/No)

o ¿Se realizó un seguimiento adecuado de las estrategias

promocionales y preventivas? (Sí/No)
 o ¿Las actividades preventivas se alinearon con los objetivos
estratégicos de la clínica? (Sí/No)

o ¿Se ajustaron las actividades y estrategias en función de los

resultados y retroalimentación recibida? (Sí/No)

4. Fortalecimiento de la Capacitación del Personal

o ¿Los programas de capacitación se actualizan regularmente con

las mejores prácticas del sector? (Sí/No)

o ¿Se realiza una evaluación periódica de las competencias del

personal? (Sí/No)

o ¿El personal participa activamente en los programas de

capacitación ofrecidos? (Sí/No)

o ¿Se implementan mejoras en los procesos operativos basadas en

la capacitación recibida? (Sí/No)

5. Desarrollo de Procedimientos y Manuales

o ¿Se actualizan periódicamente los manuales de procedimientos

necesarios para la ejecución de tareas clave? (Sí/No)

o ¿Se incluye la participación de expertos en la elaboración de

procedimientos? (Sí/No)

o ¿Todo el personal tiene acceso adecuado a los manuales y

procedimientos actualizados? (Sí/No)

o ¿Se aplican los procedimientos estandarizados de manera

consistente en la ejecución de tareas? (Sí/No)

6. Revisión y Ajuste de Estrategias de Implementación

o ¿Se realiza un análisis exhaustivo de las estrategias existentes

para identificar áreas de mejora? (Sí/No)

o ¿Se utilizan indicadores específicos para medir el ajuste

estratégico? (Sí/No)
 o ¿La organización muestra flexibilidad en la adaptación de
estrategias a los cambios del entorno? (Sí/No)

o ¿Se ajustan los presupuestos y recursos según las necesidades

identificadas para la implementación de estrategias? (Sí/No)

2. Hallazgo: Realizar Entrevistas con el Personal Médico y

Administrativo para Entender la Implementación de Procesos
Operativos.

Condición:
El proceso de implementación de procesos operativos en la Clínica San
Pablo muestra debilidades en la comprensión y ejecución por parte del
personal médico y administrativo, reveladas a través de las entrevistas
realizadas:
a) Análisis Externo: El análisis realizado no contempló adecuadamente
los factores externos como los geográficos, demográficos, culturales y
los perfiles de clientes, limitando la capacidad de identificar riesgos y
oportunidades para la empresa.
b) Análisis Interno: La falta de un análisis detallado de las capacidades
institucionales, recursos, habilidades, estado de infraestructura,
capacitación del personal y rotación de insumos y materiales afecta la
evaluación precisa de los procesos operativos.

c) Desfases en la Comprensión de Procesos: Se observó que el 80%

del personal entrevistado demostró una comprensión adecuada de los
procesos operativos.
Descripción Meta Ejecu % Descripción del Desfase Criterios Efectos Causas
ción Cumplim Inobservados
iento
- No se
consideraron - La cobertura de
La meta de ampliar la
adecuadamente atención alcanzó solo - Falta de capacitación en
cobertura de atención a
factores el 50% de la población planificación estratégica para
clientes de los segmentos C y
geográficos, objetivo en lugar del identificar riesgos y
Ampliación de la D no se alcanzó debido a una
demográficos y 90% previsto. oportunidades.
cobertura de comprensión limitada de los
culturales. - Las estrategias de - Dependencia excesiva en
atención de 1000 800 80% procesos operativos en la
- El perfil de los captación y servicio métodos de atención
clientes gestión de atención. Esto ha
clientes no se fueron deficientes. tradicionales.
segmentos C y D resultado en una baja
analizó - Se redujo la - Falta de un enfoque
implementación de estrategias
completamente. satisfacción del cliente proactivo en la captación de
de captación y servicio en
- El análisis de en los segmentos C y clientes.
estos segmentos de clientes.
riesgos externos D.
fue insuficiente.
- Falta de un
- Los costos
análisis detallado
operativos
de capacidades
aumentaron del 72% - Prioridades de la alta
institucionales y
El objetivo de realizar un al 76%. dirección centradas en
recursos.
mayor número de atenciones inversiones en planta.
- No se incluyó
en distribuidores no se cumplió - Los gastos
una evaluación
Atenciones completamente. La falta de incrementaron del - Falta de herramientas de
precisa del
realizadas en 1,000 800 80% comprensión adecuada de los 12% al 15% en planificación estratégica
personal en los
Distribuidores procedimientos de atención ha relación con los eficaces.
distribuidores.
limitado la capacidad para ingresos.
- No se
incrementar las atenciones en - Descoordinación entre los
monitorearon
estos puntos de servicio. - Hubo una niveles operativos y
adecuadamente
disminución en la estratégicos.
los
calidad del servicio en
procedimientos de
distribuidores.
atención.
Actividades 1000 800 80% Las actividades preventivas y - No se - Desviación - Ausencia de un sistema de
preventivas y promocionales fueron solo establecieron presupuestaria información gerencial
 significativa: solo se
indicadores clave
usaron 2 millones de
de rendimiento
soles de los 6 millones
(KPIs) para las
asignados.
parcialmente implementadas. actividades. adecuado.
- Reducción de la
La deficiencia en la - Falta de - Falta de alineación entre
efectividad en la
comprensión de las estrategias seguimiento en las actividades preventivas y
implementación de
promocionales preventivas y promocionales las estrategias los objetivos estratégicos.
actividades
ha resultado en una ejecución promocionales. - Débil cultura de
preventivas.
insuficiente de las iniciativas - Las actividades planificación y ejecución
- Baja penetración en
planeadas. preventivas no se estratégica.
mercados objetivo
alinearon con los
debido a actividades
objetivos
promocionales
estratégicos.
insuficientes.
- Programas de
capacitación no
actualizados con - Incapacidad para
las mejores implementar mejoras - Débil cultura de
La capacitación continua para prácticas. en los procesos planificación y ejecución
el personal médico y - Falta de operativos. estratégica.
Fortalecimiento
administrativo no ha sido evaluación - Aumento en los - Prioridades de la alta
de la
1000 800 80% completamente efectiva, lo que periódica de las errores operativos dirección no enfocadas en la
Capacitación del
ha resultado en una competencias del debido a la falta de capacitación.
Personal
comprensión insuficiente de personal. formación. - Recursos insuficientes
los procesos operativos. - Escasa - Baja motivación del asignados a programas de
participación del personal para aplicar formación.
personal en nuevas estrategias.
programas de
capacitación.
 - No se incluyó la
actualización
- Inconsistencias en la
periódica de
ejecución de tareas - Falta de un enfoque
No se han desarrollado ni manuales.
por falta de sistemático en la
actualizado completamente los - Falta de
estandarización. documentación de procesos.
manuales de procedimientos participación de
Desarrollo de - Baja eficiencia - Subestimación de la
necesarios para guiar expertos en la
Procedimientos y 1000 800 80% operativa en diversas importancia de manuales
adecuadamente al personal, lo elaboración de
Manuales áreas. actualizados.
que ha limitado la procedimientos.
- Incremento en los - Desorganización en la
estandarización en la - No se brindó
tiempos de respuesta distribución y acceso a la
ejecución de tareas clave. acceso adecuado
y resolución de documentación.
a los manuales
problemas.
para todo el
personal.
- No se realizó un
análisis - Desviación en la
exhaustivo de las asignación
Las estrategias de ampliación
estrategias presupuestaria hacia
de cobertura y actividades - Falta de metas adecuadas
existentes. acciones correctivas.
preventivas y promocionales y planificación deficiente.
- Falta de - Bajo rendimiento en
Revisión y Ajuste no han sido ajustadas - Escasa capacidad de
indicadores la ampliación de
de Estrategias de 1000 800 80% adecuadamente para abordar adaptación ante cambios en
específicos para cobertura y
Implementación las debilidades identificadas, lo el mercado.
medir el ajuste actividades.
que ha llevado a un - Enfoque rígido en
estratégico. - Pérdida de
cumplimiento parcial de las estrategias preestablecidas.
- Poca flexibilidad oportunidades en
metas.
en la adaptación a mercados
cambios del emergentes.
entorno.
Cuestionario de Auditoría sobre la Evaluación de Historias Clínicas
1. Cumplimiento de Procedimientos en Historias Clínicas

o ¿Se observa alguna discrepancia entre los datos registrados en

las historias clínicas y los procedimientos operativos
establecidos? (Sí/No)

o ¿Se siguen los procedimientos operativos establecidos para la

documentación de diagnósticos y tratamientos en todas las
historias clínicas? (Sí/No)

o ¿Se realiza una revisión periódica de las historias clínicas para

asegurar el cumplimiento de los procedimientos? (Sí/No)

o ¿Se proporciona capacitación adecuada al personal médico sobre

la documentación clínica y el cumplimiento de procedimientos?
(Sí/No)

2. Estandarización de la Documentación Clínica

o ¿Existe un formato estándar para la documentación de las

historias clínicas? (Sí/No)

o ¿Se siguen directrices claras para la documentación en todas las

historias clínicas? (Sí/No)

o ¿Se realiza un control de calidad regular para asegurar la

coherencia en la documentación clínica? (Sí/No)

o ¿Se han implementado políticas claras sobre la estandarización

de la documentación clínica? (Sí/No)

3. Actualización de Registros Clínicos

o ¿Las historias clínicas se actualizan conforme a las visitas de

seguimiento programadas? (Sí/No)

o ¿Se revisan adecuadamente las historias clínicas por parte del

personal médico después de cada visita de seguimiento? (Sí/No)
 o ¿Se utiliza algún sistema automatizado para el seguimiento y
actualización de historias clínicas? (Sí/No)

o ¿Se ha observado alguna deficiencia en la coordinación entre el

personal médico para la actualización de registros clínicos?
(Sí/No)

Hallazgo: Evaluar una Muestra de Historias Clínicas para Verificar el

Cumplimiento de los Procedimientos Establecidos en la Clínica San
Pablo.
Condición:
La evaluación de una muestra de historias clínicas en la Clínica San Pablo ha
revelado inconsistencias y deficiencias en el cumplimiento de los
procedimientos establecidos:
a) Inconsistencias en el Registro de Información: Se observaron
discrepancias entre los datos registrados en las historias clínicas y los
procedimientos operativos establecidos, especialmente en la documentación de
diagnósticos y tratamientos.
b) Falta de Estándares en la Documentación: No se sigue un formato
estándar en la documentación de las historias clínicas, lo que dificulta la
revisión y auditoría de los registros médicos.
c) Deficiencias en la Actualización de Registros: Algunas historias clínicas
no se han actualizado conforme a las visitas de seguimiento, lo que genera
riesgos en la continuidad del tratamiento.
Desfases en el Cumplimiento de Metas Estratégicas:

Descripción Meta Ejecución % Descripción del Desfase Criterios Efectos Causas

Cumplimiento Inobservados
Las historias clínicas no Disminución en la - Falta de
cumplen en su totalidad Inconsistencias en calidad del capacitación en la
con los procedimientos el registro de seguimiento documentación
operativos establecidos, información. médico. clínica.
afectando la calidad y
100% 65% 65% precisión de la atención
Cumplimiento de médica. Inadecuado
Procedimientos en seguimiento y
Historias Clínicas - Falta de un -Aumento en los supervisión de los
formato estándar. riesgos de errores registros médicos.
médicos.
La falta de un formato - Ausencia de - Mayor dificultad - Falta de políticas
estándar en las historias directrices claras en la auditoría de claras sobre la
clínicas dificulta la para la historias clínicas. documentación
Estandarización de coherencia y calidad de la documentación. Variabilidad en la clínica.
la Documentación 100% 60% 60% información registrada. - Falta de control calidad de la Inadecuada
Clínica en la calidad de los atención médica. implementación de
registros. sistemas de control
de calidad.
Las historias clínicas no - Falta de Incremento en los Deficiencia en la
se actualizan conforme a seguimiento riesgos de coordinación entre
las visitas de adecuado en las complicaciones el personal médico.
seguimiento, lo que visitas de control. médicas.
genera riesgos en la
100% 70% 70% continuidad del Inadecuada revisión - Falta de un
Actualización de tratamiento. de las historias - Falta de sistema
Registros Clínicos clínicas por parte continuidad en el automatizado para
del personal tratamiento de los el seguimiento de
médico. pacientes. historias clínicas.
1. Indicador de Eficiencia: Índice de Adecuación Documental
Fórmula:
Indice de Adecuacion Documental=Numero de Políticas y Procedimientos Adec
uados/ Total de políticas y Procedimientos Revisados×100
Ejemplo:
(45/50) x
Índice de Adecuación Documental 90%
100

Interpretación Unificada: Un índice del 90% sugiere que la mayoría de los

documentos revisados cumplen con los estándares establecidos, lo que indica
un buen nivel de adecuación. Sin embargo, el 10% restante que no cumple
podría representar un riesgo operativo o normativo para la clínica. Es
importante abordar estas deficiencias para evitar problemas futuros que
puedan afectar tanto la eficiencia operativa como la estabilidad financiera y el
cumplimiento normativo.
2. Indicador de Economía: Costo Promedio de Actualización Documental
Fórmula:
Costo Promedio=Costo Total de Actualizacion Documental/Número Total de Do
cumentos Actualizados
Costo Promedi 1,500/3
500.00
o 0

Interpretación Unificada: Un costo promedio de S/ 500 por documento debe

ser considerado en la planificación financiera de la clínica. Este costo es
esencial para asegurar que las políticas y procedimientos estén actualizados, lo
cual es crítico para el funcionamiento eficiente y el cumplimiento normativo. Sin
embargo, es importante gestionar estos costos de manera efectiva para evitar
un impacto financiero excesivo.
3. Indicador de Eficacia: Porcentaje de Cumplimiento de Políticas y
Procedimientos
Fórmula:
%Cumplimiento Documental=Numero de Procedimientos Cumplidos segun las
Polıticas/Número Total de Procedimientos Revisados×100
 %Cumplimiento Documental (36/40) x 100 90%

Interpretación Unificada: Un 90% de cumplimiento refleja un buen nivel de

adherencia a las políticas establecidas, lo cual es positivo para la operación de
la clínica. Sin embargo, el 10% de incumplimiento es una señal de alerta que
debe ser abordada para evitar consecuencias operativas o legales. Es crucial
mantener un alto nivel de cumplimiento para asegurar la eficiencia operativa y
minimizar los riesgos de sanciones o penalidades.
2. Realizar entrevistas con el personal médico y administrativo para
entender la implementación de procesos operativos.
Indicador de Eficiencia: Índice de Comprensión de Procesos
Fórmula:
Numero de Entrevistas que Demu
Índice de Comprensión de P estran Comprensión X100
rocesos Total de Entrevistas Realizadas

Reemplazando datos
16
Índice de Comprensión de Proceso 20 X100
s

De las 20 entrevistas realizadas con el personal médico y administrativo, 16

demostraron una comprensión clara de los procesos operativos, lo que resulta
en un índice de comprensión del 80%.
Interpretación Unificada: Un índice del 80% indica que la mayoría del
personal tiene una comprensión adecuada de los procesos operativos, lo cual
es crucial para asegurar la correcta implementación de estos procesos. Sin
embargo, el 20% restante que no demuestra una comprensión adecuada
puede representar un riesgo para la consistencia y la eficiencia operativa. Es
fundamental proporcionar capacitación adicional o mejorar la comunicación
interna para asegurar que todo el personal esté alineado con los
procedimientos establecidos.
Indicador de Economía: Costo Promedio por Entrevista Realizada
Fórmula:
Costo total de realización de
Costo Promedio por Entrevist entrevista
a Número total de entrevistas
realizadas

Reemplazando datos
10,000
Costo Promedio por Entrevist 20
a

La clínica gastó S/ 10,000 en la realización de 20 entrevistas, resultando en un

costo promedio de S/ 500 por entrevista.
Interpretación Unificada: El costo promedio de S/ 500 por entrevista debe ser
monitoreado para garantizar que los recursos se estén utilizando de manera
eficiente. Si bien estas entrevistas son fundamentales para entender cómo se
están implementando los procesos, es importante asegurarse de que los costos
asociados se mantengan dentro de los límites presupuestarios para evitar
impactar negativamente en la economía de la clínica.

Indicador de Eficacia: Porcentaje de Implementación Correcta según

Entrevistas
Fórmula:
Número de Procesos Implementados Corr
%Implementación ectamente
Correcta Número Total de Procesos Evaluados en X100
Entrevistas

Reemplazando datos
8
 %Implementación Correct 10 X100
a

De los 10 procesos operativos discutidos en las entrevistas, 8 se

implementaron correctamente según el personal, lo que da un 80% de
implementación correcta.
Interpretación Unificada: Un 80% de implementación correcta según las
entrevistas es un buen indicador de que la mayoría de los procesos operativos
se están ejecutando como se planeó. Sin embargo, el 20% de procesos que no
se implementaron correctamente podría señalar problemas de capacitación,
comunicación o incluso de diseño de los procesos. Es importante identificar y
corregir estas áreas para asegurar la eficacia general de las operaciones en la
clínica.
3. Evaluar una muestra de historias clínicas para verificar el cumplimiento
de los procedimientos establecidos.
Indicador de Eficiencia: Índice de Cumplimiento de Procedimientos en
Historias Clínicas
Fórmula:
Número de Historias Clínicas que Cum
Índice de Cumplimi plen con Procedimientos X100
ento Procedimientos
Total de Historias Clínicas Evaluadas

Reemplazando datos
45
Índice de Cumplimiento 50 X100

De 50 historias clínicas evaluadas, 45 cumplieron con los procedimientos

establecidos, resultando en un índice de cumplimiento del 90%.
Interpretación Unificada: Un índice de cumplimiento del 90% refleja un buen
control y aplicación de los procedimientos en la documentación clínica, lo cual
es esencial para asegurar la calidad de la atención médica y el cumplimiento
normativo. Sin embargo, el 10% de incumplimiento debe ser revisado
cuidadosamente para entender las causas y tomar medidas correctivas,
garantizando así la mejora continua en la gestión clínica.

Indicador de Economía: Costo Promedio de Evaluación de Historias

Clínicas
Fórmula:
Costo Total de Evaluación
Costo Promedio de Evaluació Procedimientos
n Total de Historias Clínicas Evaluadas
Reemplazando datos
7,500
Costo Promedio de Evaluació 50
n

La clínica gastó S/ 7,500 en la evaluación de 50 historias clínicas, resultando

en un costo promedio de S/ 150 por historia clínica.
Interpretación Unificada: El costo promedio de S/ 150 por historia clínica es
un indicador importante para medir la economía del proceso de evaluación.
Este costo debe ser comparado con presupuestos y estándares del sector para
asegurar que se mantenga en niveles aceptables. Mantener estos costos bajo
control es crucial para la sostenibilidad financiera de la clínica, mientras se
asegura que la calidad de la evaluación no se vea comprometida.

Indicador de Eficacia: Porcentaje de Cumplimiento de Normativas en

Historias Clínicas
Fórmula:
Número de Historias Clínica
%Cumplimiento de Nor s que Cumplen con Normativ
mativas as X100
Número Total de Historias Cl
ínicas Evaluadas

Reemplazando datos
48
%Cumplimiento de Normativa 50 X100
s

De las 50 historias clínicas revisadas, 48 cumplen con las normativas vigentes,

resultando en un 96% de cumplimiento.
Interpretación Unificada: Un 96% de cumplimiento con las normativas
vigentes en las historias clínicas es un excelente resultado, lo que indica que la
clínica está operando de manera eficaz y conforme a las regulaciones. Sin
embargo, el 4% que no cumple es un área de preocupación que debe ser
abordada inmediatamente para evitar sanciones legales y para mejorar la
calidad de los registros médicos, asegurando así un nivel óptimo de servicio a
los pacientes.
Revisar la documentación de políticas y procedimientos operativos para
determinar su adecuación y cumplimiento.

1. Hallazgo:
Se llevaron a cabo entrevistas con el personal médico y administrativo
de la Clínica San Pablo para comprender la implementación de los
procesos operativos. Estas entrevistas revelaron debilidades
significativas en la comprensión y ejecución de los procesos por parte
del personal. Además, la revisión de la documentación de políticas y
procedimientos operativos reveló que no todos los documentos están
alineados con los estándares requeridos, lo que afecta negativamente la
capacidad de la clínica para alcanzar sus metas estratégicas.

2. Condición:
Durante la auditoría, se identificaron los siguientes problemas críticos:

 Análisis Externo: El análisis externo realizado fue insuficiente, ya que

no contempló adecuadamente factores geográficos, demográficos,
culturales y los perfiles de clientes. Esta falta de análisis integral limita la
capacidad de la clínica para identificar y gestionar riesgos y
oportunidades de manera efectiva.
 Análisis Interno: Se detectó la ausencia de un análisis detallado de las
capacidades institucionales, recursos, habilidades, infraestructura,
capacitación del personal y rotación de insumos. Esta omisión impide
una evaluación precisa de los procesos operativos y su impacto en la
gestión de la clínica.
 Desfases en la Comprensión de Procesos: Solo el 80% del personal
entrevistado demostró una comprensión adecuada de los procesos
 operativos, lo cual refleja un desfase significativo en la implementación
de políticas y procedimientos, afectando directamente el cumplimiento
de metas estratégicas.

 Revisión de la Documentación:
Se procedió a revisar la documentación de políticas y procedimientos
operativos para determinar su adecuación y cumplimiento. Se identificó
que algunos documentos no están actualizados o no cumplen con los
estándares establecidos, lo que ha contribuido a las debilidades
observadas en la implementación de los procesos operativos.
 Descripción Meta Ejecución % Descripción del Criterios Efectos Causas
Cumplimiento Desfase
Adecuación de la 100% 85% 85% La revisión de la 1. Número de 1. Riesgo de fallos 1. Falta de un plan
Documentación documentación documentos operativos debido de revisión
de Políticas y reveló un revisados. a documentación periódica de la
Procedimientos cumplimiento 2. Total de inadecuada. documentación.
parcial del 85%. documentos 2. Necesidad de 2.
Algunos actualizados. actualización Desactualización
documentos carecen 3. Análisis de urgente de los de políticas por
de actualizaciones cumplimiento documentos. cambios no
recientes, lo que respecto a los 3. Impacto reflejados.
afecta la aplicación estándares negativo en la 3. Inconsistencia
operativa. requeridos. toma de en la
decisiones y en la implementación
eficiencia debido a
operativa. documentación
ineficaz o
incompleta.
Implementación 100% 80% 80% La implementación 1. Nivel de 1. Ineficiencia en 1. Capacitación
de Políticas y de las políticas implementación los procesos insuficiente en la
Procedimientos operativas refleja un según las operativos. interpretación de
Operativos desfase del 20%, políticas. 2. Incremento de políticas.
asociado a la falta de 2. Conformidad errores y 2. Falta de
comprensión y de con los desviaciones en la seguimiento y
una adecuada procedimientos. gestión clínica. monitoreo en la
alineación de los 3. Evaluación de 3. Posible implementación.
procedimientos la adherencia del incumplimiento de 3.
documentados con personal a las metas estratégicas Descoordinación
la práctica diaria. políticas a causa de la falta entre las áreas
documentadas. de alineación y responsables de
 comprensión de aplicar y gestionar
políticas y las políticas
procedimientos. operativas.
Cumplimiento de 100% 75% 75% Solo se logró un 1. Porcentaje de 1. Metas críticas 1. Débil
Metas 75% de metas alcanzadas no alcanzadas. integración entre
Estratégicas cumplimiento de las respecto a lo 2. Incremento de la planificación
Basadas en metas estratégicas planificado. costos operativos estratégica y la
Procedimientos debido a fallas en la 2. Número de debido a operativa.
implementación metas fallidas por ineficiencias. 2. Insuficiente
efectiva de los deficiencias en la 3. Riesgo de compromiso de la
procedimientos implementación. pérdida de alta dirección en la
documentados, 3. Revisión de competitividad en supervisión de la
reflejando un déficit impacto de la el mercado debido ejecución de
significativo en la documentación a la falta de políticas.
comprensión global. en el logro de cumplimiento 3. Falta de
objetivos. estratégico. herramientas
adecuadas para el
monitoreo del
progreso.

Este texto y la tabla resumen los problemas observados en la Clínica San Pablo y proporcionan un marco para la auditoría,
destacando la necesidad de mejorar la documentación de políticas, la comprensión y la implementación de los procedimientos
operativos para alcanzar un mayor nivel de cumplimiento y eficiencia
Hallazgo: Realizar Entrevistas con el Personal Médico y Administrativo
para Entender la Implementación de Procesos Operativos.
Condición:
El proceso de implementación de procesos operativos en la Clínica San Pablo
muestra debilidades en la comprensión y ejecución por parte del personal
médico y administrativo, reveladas a través de las entrevistas realizadas:
a) Análisis Externo: El análisis realizado no contempló adecuadamente los
factores externos como los geográficos, demográficos, culturales y los perfiles
de clientes, limitando la capacidad de identificar riesgos y oportunidades para la
empresa.
b) Análisis Interno: La falta de un análisis detallado de las capacidades
institucionales, recursos, habilidades, estado de infraestructura, capacitación
del personal y rotación de insumos y materiales afecta la evaluación precisa de
los procesos operativos.
c) Desfases en la Comprensión de Procesos: Se observó que el 80% del
personal entrevistado demostró una comprensión adecuada de los procesos
operativos.
Descripció Meta Ejecu % Descripción del Desfase Criterios Efectos Causas
n ción Cumplimi Inobservados
ento
- No se
consideraron - La cobertura de
La meta de ampliar la cobertura
adecuadamente atención alcanzó solo el
de atención a clientes de los - Falta de capacitación en
factores 50% de la población
Ampliación segmentos C y D no se alcanzó planificación estratégica para
geográficos, objetivo en lugar del
de la debido a una comprensión identificar riesgos y
demográficos y 90% previsto.
cobertura limitada de los procesos oportunidades.
culturales. - Las estrategias de
de atención 1000 800 80% operativos en la gestión de - Dependencia excesiva en
- El perfil de los captación y servicio
de clientes atención. Esto ha resultado en métodos de atención
clientes no se fueron deficientes.
segmentos una baja implementación de tradicionales.
analizó - Se redujo la
CyD estrategias de captación y - Falta de un enfoque proactivo
completamente. satisfacción del cliente
servicio en estos segmentos de en la captación de clientes.
- El análisis de en los segmentos C y
clientes.
riesgos externos D.
fue insuficiente.

- Falta de un
análisis detallado
- Los costos operativos
de capacidades
El objetivo de realizar un mayor aumentaron del 72% al - Prioridades de la alta
institucionales y
número de atenciones en 76%. dirección centradas en
recursos.
Atenciones distribuidores no se cumplió - Los gastos inversiones en planta.
- No se incluyó una
realizadas completamente. La falta de incrementaron del 12% - Falta de herramientas de
evaluación precisa
en 1,000 800 80% comprensión adecuada de los al 15% en relación con planificación estratégica
del personal en los
Distribuido procedimientos de atención ha los ingresos. eficaces.
distribuidores.
res limitado la capacidad para - Hubo una disminución - Descoordinación entre los
- No se
incrementar las atenciones en en la calidad del niveles operativos y
monitorearon
estos puntos de servicio. servicio en estratégicos.
adecuadamente los
distribuidores.
procedimientos de
atención.

Actividades Las actividades preventivas y - No se - Desviación - Ausencia de un sistema de

1000 800 80%
preventivas promocionales fueron solo establecieron presupuestaria información gerencial
 indicadores clave significativa: solo se
de rendimiento usaron 2 millones de
(KPIs) para las soles de los 6 millones
actividades. asignados.
parcialmente implementadas. La adecuado.
- Falta de - Reducción de la
deficiencia en la comprensión de - Falta de alineación entre las
y seguimiento en las efectividad en la
las estrategias preventivas y actividades preventivas y los
promocion estrategias implementación de
promocionales ha resultado en objetivos estratégicos.
ales promocionales. actividades preventivas.
una ejecución insuficiente de las - Débil cultura de planificación
- Las actividades - Baja penetración en
iniciativas planeadas. y ejecución estratégica.
preventivas no se mercados objetivo
alinearon con los debido a actividades
objetivos promocionales
estratégicos. insuficientes.
- Programas de
capacitación no
actualizados con
- Incapacidad para
las mejores
implementar mejoras en - Débil cultura de planificación
prácticas.
La capacitación continua para el los procesos operativos. y ejecución estratégica.
Fortalecimi - Falta de
personal médico y administrativo - Aumento en los - Prioridades de la alta
ento de la evaluación
no ha sido completamente errores operativos dirección no enfocadas en la
Capacitació 1000 800 80% periódica de las
efectiva, lo que ha resultado en debido a la falta de capacitación.
n del competencias del
una comprensión insuficiente de formación. - Recursos insuficientes
Personal personal.
los procesos operativos. - Baja motivación del asignados a programas de
- Escasa
personal para aplicar formación.
participación del
nuevas estrategias.
personal en
programas de
capacitación.
No se han desarrollado ni - No se incluyó la - Inconsistencias en la - Falta de un enfoque
actualizado completamente los actualización ejecución de tareas por sistemático en la
Desarrollo
manuales de procedimientos periódica de falta de estandarización. documentación de procesos.
de
necesarios para guiar manuales. - Baja eficiencia - Subestimación de la
Procedimie 1000 800 80%
adecuadamente al personal, lo - Falta de operativa en diversas importancia de manuales
ntos y
que ha limitado la participación de áreas. actualizados.
Manuales
estandarización en la ejecución expertos en la - Incremento en los - Desorganización en la
de tareas clave. elaboración de tiempos de respuesta y distribución y acceso a la
 procedimientos.
- No se brindó
resolución de
acceso adecuado a documentación.
problemas.
los manuales para
todo el personal.

- No se realizó un
análisis exhaustivo
- Desviación en la
de las estrategias
Las estrategias de ampliación de asignación
existentes. - Falta de metas adecuadas y
Revisión y cobertura y actividades presupuestaria hacia
- Falta de planificación deficiente.
Ajuste de preventivas y promocionales no acciones correctivas.
indicadores - Escasa capacidad de
Estrategias han sido ajustadas - Bajo rendimiento en la
1000 800 80% específicos para adaptación ante cambios en el
de adecuadamente para abordar las ampliación de cobertura
medir el ajuste mercado.
Implementa debilidades identificadas, lo que y actividades.
estratégico. - Enfoque rígido en estrategias
ción ha llevado a un cumplimiento - Pérdida de
- Poca flexibilidad preestablecidas.
parcial de las metas. oportunidades en
en la adaptación a
mercados emergentes.
cambios del
entorno.
Descripción del Condición Criterios Efectos Causas Recomendaciones
Hallazgo Inobservados

Cumplimiento de La evaluación de una - Falta de registros - Posible - Capacitación - Implementar

Procedimientos en muestra de historias clínicas completos en disminución insuficiente del revisiones trimestrales
Historias Clínicas en la Clínica San Pablo secciones clave. en la calidad personal. para el 10% de casos
mostró un Índice de - Procedimientos de atención. - Falta de de incumplimiento.
Cumplimiento del 90%. operativos no - Aumento en supervisión y - Mejorar la
Aunque refleja un buen seguidos al pie de la el riesgo de monitoreo continuo. capacitación específica
control, el 10% de letra en un 10% de errores - Protocolos no en áreas con fallas.
incumplimiento debe ser los casos. médicos. actualizados o mal - Actualizar protocolos
abordado. - Potenciales implementados. periódicamente.
problemas en
auditorías
externas.

Seguimiento y El Índice de Cumplimiento - Falta de - Riesgo de - Supervisión - Establecer un sistema

Monitoreo de de Normativas del 96% es mecanismos para sanciones deficiente. de auditoría interna
Procedimientos excelente, pero el 4% de garantizar la legales. - Falta de un sistema continua.
Establecidos incumplimiento podría llevar adherencia completa - Pérdida de de auditoría regular. - Realizar revisiones
a sanciones si no se aborda a normativas. confianza de - Recursos semestrales para
rápidamente. - Procesos no los pacientes. insuficientes asegurar el 100% de
auditados en el 4% - Impacto destinados a la cumplimiento.
de las historias negativo en la actualización de - Incrementar la
clínicas. reputación de conocimientos formación normativa
la clínica. normativos. del personal.

Estandarización y Se identificó que los - Manuales - Incremento - Manuales - Desarrollar y

Actualización de procedimientos no están desactualizados. en los tiempos desactualizados o actualizar manuales
Procedimientos completamente - Falta de de respuesta. inaccesibles. periódicamente.
estandarizados ni estandarización en la - Ineficiencia - Falta de un plan - Involucrar expertos en
actualizados, afectando la documentación de en la operativa para actualizar la creación de
 eficiencia operativa. Costo procedimientos. diaria. procedimientos procedimientos.
Promedio de Evaluación: - Costos regularmente. - Comparar costos con
S/ 150 por historia clínica. adicionales - Falta de recursos estándares del sector
por errores y asignados a la para optimizar el
retrabajos. estandarización. presupuesto.

Capacitación del La capacitación del - Programas de - Aumento de - Recursos - Incrementar recursos

Personal personal no es totalmente formación errores insuficientes para para formación
efectiva, afectando la desactualizados. operativos. formación. continua.
comprensión de los - Falta de evaluación - Baja - Cultura - Fomentar una cultura
procedimientos. Esto se continua de motivación del organizacional débil de actualización
refleja en el 10% de competencias. personal. en actualización constante.
incumplimiento de los - Incapacidad continua. - Implementar
procedimientos. para aplicar - Evaluaciones de evaluaciones
mejoras en los competencias no periódicas de
procesos. realizadas competencias.
periódicamente.