MODELO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:____________________________ EDAD____
SEXO______ C.E.______________ CEDULA DE IDENTIDAD:________________
CONDICION ESPECIAL_____________________ SINDROME DE DOWN_______
AUTISMO_____DISCAPACIDAD INTELECTUAL___ VISUAL____ AUDITIVO____
MOTOR_____ OTRO.
ESPECIFIQUE_______________________________________________________
DIRECCION_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________TELEFO
NO LOCAL___________MOVIL_______________OTRO______________
DATOS DE REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE:
___________________________________________________________________ FECHA
DE NACIMIENTO:______________ C.I.__________________ EDAD_____
ESTADO CIVIL: S____ C____ V____
DIRECCION_________________________________________________________
PROFESIÓN U OFICIO:__________________________TRABAJA ACTIALMENTE
SI___ NO__ LUGAR DE TRABAJO_______________________________________
NUMERO TELEFONICO:________________________
NOMBRE Y APELLIDO DE EL PADRE:
___________________________________________________________________ FECHA
DE NACIMIENTO:_____________________ C.I.________________ EDAD___________
ESTADO CIVIL: S____ C____ V____
DIRECCION_________________________________________________________
PROFESION U OFICIO:__________________________TRABAJA ACTIALMENTE
SI___ NO__ LUGAR DE TRABAJO______________________________________
NUMERO TELEFONICO:_____________________________
REPRESENTANTE LEGAL EN LA INSTITUCION: MAMA______ PAPA______
OTRO_____________ESPECIFIQUE_________________________________
TELEFONO PRINCIPAL EN CASO DE EMERGENCIA_______________________
PRESONAS QUE RETIRAN A EL ESTUDIANTE:____________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES Y DE EMBARAZO
FUE UN EMBARAZO PLANIFICADO: SI __________ NO __________ HUBO
ALGUNA COMPLICACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: SI _____ NO ______
ESPECIFIQUE:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________ COMO FUE EL
PARTO: NATURAL:_______ CESAREA_______ PRESENTO COMPLICACIONES
DURANTE EL PARTO: SI:___________ NO:___________
ESPECIFIQUE:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ EXISTEN
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES O DISCAPACIDAD EN LA FAMILIA :
SI__ NO_____
ESPECIFIQUE:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ANTECEDENTES MÉDICOS Y DE SALUD
EL ESTUDIANTE PADECE ALGUINA ENFERMEDAD CRONICA O CONDICION
MEDICA IMPORTANTE : SI____ NO____
ESPECIFIQUE:_______________________________________________________
ACTUALMENTE SE LE SUMINISTRA ALGUN FARMACO: SI_____ NO______
NOMBRE DEL FARMACO______________________________________________
DOSIS______________ HORARIO DE SUMINISTRO________________________
PRESENTACION_____________________________________________________VIA
DE ADMINISTACION_______________________________________________
PRESENTA ALERGIAS A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS U OTROS: SI__ NO__
ESPECIFIQUE:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
DESARROLLO Y COMPORTAMIENTO PERINATAL
A QUE EDAD DIJO SU PRIMERA PALABRA______________________________ A
QUE EDAD GATEO_________________________________________________ A QUE
EDAD SE LEVANTO SIN AYUDA__________________________________ A QUE
EDAD CAMINO________________________________________________
HABILIDADES SOCIALES Y COMPORTAMIENTO
PREFERENCIAS E INTERESES ________________________________________
CÓMO SE RELACIONA CON OTRAS PERSONAS: SOCIALIZA SI ___ NO _____
DUERME SOLO: SI ____ NO ___ HORARIO DE AL DESPERTAR ______________
HORARIO AL DORMIR ____________ REALIZA SIESTA: SI _____ NO ______
PRESENTA ALTERACIÓN DE SUEÑO: SI ______ NO ______
CÓMO ES SU COMPOTAMIENTO EN CASA: DISRUPTIVO: SI____NO_____
COMO MANEJA ECOMOCINES:
TRISTEZA__________________________________________________________
ENOJO____________________________________________________________
FRUSTRACION______________________________________________________
INFORMACION CUMPLEMENTARIA RELACIONADA CON EL ESTUDIANTE
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EXPLORACIÓN DEL ESTUDIANTE
ÁREA DE AUTONOMÍA Y HABILIDADES DE LA VIDA DIARIA
CÓMO ES SU HIGIENE Y CUIDADO PERSONAL, LO REALIZA: SI ___ NO ____
IDENTIFICA ARTÍCULOS DE HIGIENE PERSONAL A TRAVÉS DE IMÁGENES:
SI _____ NO _____
REALIZA SECUENCIA EN LA RUTINA DIARIA: SI ______ NO _______
ES INDEPENDIENTE AL CON SUS ALIMENTOS: SI __________ NO _________
UTILIZA ADECUADAMENTE LOS CUBIERTOS: SI ________ NO __________
REQUIERE AYUDA PARA TRASLADAR, DESTAPAR O DESENROSCAR
ENVASES: SI _____ NO ______
CÓMO ES SU TRASLADO A LA INSTITUCIÓN, SOLO: SI _____ NO ______
HACE USO DE TRANSPORTE PÚBLICO: SI _______ NO _______
HABILIDADES MOTORAS
MOTRICIDAD FINA
REALIZA AGARRE CORRECTO DEL LÁPIZ: SI _______ NO __________
USA CORRECTAMENTE LA TIJERA: SI _______ NO __________
RECORTA SIGUIENDO PATRONES: SI _____ NO _____ LÍNEA RECTA _____
SILUETA _____
MOTRICIDAD GRUESA
CAMINA EN LÍNEA RECTA: SI _________ NO _________
SALTA CON LOS DOS PIES JUNTOS: SI ________ NO _________
LANZA LA PELOTA: SI ________ NO __________
ATRAPA LA PELOTA: SI ________ NO _________
CORRE: SI __________ NO ________
ÁREA DE LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
SE COMUNICA EN FORMA: GESTUAL: _____ ORAL: _______ AMBAS ______
SU COMUNICACIÓN ES FLUIDA: SI _____ NO _____
ATIENDE AL LLAMADO POR SU NOMBRE: SI _______ NO _________
MENCIONA SU NOMBRE: SI _____ NO ______
ÁREA COGNITIVA
NOMBRA LOS COLORES PRIMARIOS: SI __ NO __ ¿CUÁLES? ________________
RECONOCE COLORES PRIMARIOS: SI ___ NO ___ ALGUNOS ___ ¿CUÁLES?
_______________
NOMBRA LOS COLORES SECUNDARIOS: SI _ NO __ ¿CUÁLES?
______________
RECONOCE LOS COLORES SECUNDARIOS: SI __ NO __ ¿CUÁLES?
___________
NOMBRA LAS VOCALES: SI _____ NO ______
IDENTIFICA LAS VOCALES: SI ____ NO _____
IDENTIFICA LETRAS DEL ABECEDARIO: SI ______ NO ______
LEE PALABRAS SIMPLES: SI ______ NO ______ (SOL-MESA-MAMA)
LEE ORACIONES CORTAS: SI ______ NO _____
LEE TEXTOS: SI _______ NO _______ CORTOS _____ LARGOS _______
SU LECTURA ES FLUIDA: SI ______ NO _____
ESCRIBE SU NOMBRE: SI _______ NO _______
TRAZA FORMAS SIMPLES: SI __ NO __ EJEMPLO: CÍRCULO, CUADRADO,
OTROS.
COPIA LETRAS: SI ________ NO _______
COPIA PALABRAS: SI ______ NO ______
ESCRIBE ORACIONES CORTAS: SI __________ NO ________
COPIA DE LA PIZARRA: SI ______ NO ____
IDENTIFICA NÚMEROS: SI ______ NO _______
IDENTIFICA CANTIDAD: SI _______ NO _______
CUENTA NÚMEROS: SI ________ NO _______
CUENTA OBJETOS: SI _______ NO ________
REALIZA OPERACIONES SIMPLES: SI _____ NO ______
SUMA: SI _____ NO ______ RESTA: SI ______ NO _____
IDENTIFICA FIGURAS GEOMÉTRICAS: SI ______ NO _______
CÍRCULO: ________ CUADRADO _______ TRIÁNGULO ________
IDENTIFICA FIGURA HUMANA: SI ______ NO _______
DIBUJA LA FIGURA HUMANA: SI ______ NO ________
RECONOCE LAS PARTES DEL CUERPO: SI ______ NO ______
RECONOCE LOS MIEMBROS DE SU FAMILIA: SI _____ NO ______
ORIENTACIONES TEMPORALES Y ESPACIALES
IDENTIFICA LATERALIDAD
IZQUIERDA, DERECHA: SI _______ NO ________
ARRIBA, ABAJO: SI _______ NO _______
DÍA: SI ______ NO _____
NOCHE: SI _____ NO ______
HOY: SÍ ____ NO ____ AYER: SI ____ NO ____ MAÑANA: SI ____ NO ____
NOMBRA LOS DÍAS DE LA SEMANA SI __ NO __ CUÁLES __________________
NOMBRA LOS MESES DEL AÑO: SI ___ NO ___ CUÁLES ___________________
IDENTIFICA ESPACIOS
ADELANTE: SI ___ NO ____ ATRÁS: SI ____ NO _____
ARRIBA: SI ___ NO _____ ABAJO SI ____ NO _______
FUERA: SI ___ NO _____ DENTRO: SI ____ NO _____
LEJOS: SI _____ NO _____ CERCA: SI ____ NO _____
ABRIR: SI ____ NO ____ CERRAR: SI ____ NO _____