FORMULARIO DEL
NACIDO VIVO
N°
I. CERTIFICADO DEL NACIDO VIVO
El ( la ) : MEDICO OBSTETRIZ OTRO PERSONAL DE SALUD ................................................ QUE SUSCRIBE
(Especifique)
CERTIFICA HABER: __________________ que doña: _______________________________________________
__________________________________________________________
_____________________________________________________
(atendido o constatado) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Edad : ______________ Identificada con ______________ N° _________________________________, dió a luz un nacido HOMBRE MUJER
(Años cumplidos) (DNI, L.E., L.M., [Link]., Part. Nac.) (Masculino, Femenino)
Para el día ________________________________ del mes de _____________________________ del 200_________ a las horas, en el
archivar Establecimiento de Salud _________________________________________________________________________________________________________________ , o en el
en la (tipo / nombre)
Oficina Domicilio ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Calle, Jr. Av., etc.) Localidad / Centro Poblado
de
Registro ___________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________
Distrito Provincia Departamento
Civil
Nombres y Apellidos de la Persona que Certifica : _____________________________________________________________________________________________________________
N° Colegio Profesional: ___________________________
Lugar y Fecha de Certificación: ___________________________________________________________________________
Firma y Sello : ________________________________________________________________
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N°
II. INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO
EN LOS LUGARES DONDE NO HAY PERSONAL DE SALUD, EL INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO SERA LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL
1. SEXO 2. FECHA DE NACIMIENTO 3. LUGAR DE NACIMIENTO 4. PESO AL NACER
(Circule el código)
Hombre ........................ 1 DIA Departamento ______________________________________________________________
Datos
del MES Provincia __________________________________________________
Nacido Mujer .......................... 2 (en gramos)
AÑO Distrito __________________________________________________
vivo
Localidad __________________________________________________ No se pesó ..............
1
(Centro Poblado/Comunidad)
5. SITIO DE OCURRENCIA 6. ATENDIO EL PARTO 7. TIPO DE PARTO 8. CONDICION 9. DURACION DEL
(Circule el código) (Circule el código) (Circule el código) DEL PARTO EMBARAZO
(Circule el código)
Hospital o Clínica ...........................................................
1 Médico ...................... 1 6
Promotor de Salud .......................................................................... (Anote número de
Espontáneo ................ 1 semanas completas)
Centro de Salud ....................................................................
2 Obstetriz ................... 2 Partera Empírica / Unico ...........................
1
Comadrona ..............................................
7 Instrumentado..........2
Datos Puesto de Salud ........................................................................
3 Enfermera(o) .............. 3 Doble ...........................
2
del 8
Familiar ................................................................ Cesárea .....................3
Consultorio .................................................................................
4 Interno (a).................... 4 Triple ...........................
3 (Semanas)
Otro ...................................................................
9 Otro.......................... 4
Domicilio .........................................................................
5 Técnico o Auxiliar Más de Tres .......................
4
de Salud ....................................
5 Nadie (Autoayuda) ....................................................
# Ignorado ..........................
5
Otro ...............................................
6
(Especifique)
10. ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
11. EDAD 12. SABE LEER Y ESCRIBIR 14. RESIDENCIA HABITUAL 15. LUGAR DE NACIMIENTO
SI ........................ 1
Departamento : Departamento :
Años Cumplidos NO ..................... 2 ____________________________________________________
____________________________________________
Datos 13. NIVEL DE INSTRUCCION
de (Circule el Código) Provincia : Provincia :
la 0
Ningún Nivel / Iletrado ................................................................................
Madre 1
Inicial / Pre- Escolar .................................................................... ________________________________________________
____________________________________________
2
Primaria Incompleta ........................................................................
3
Primaria Completa ............................................................................
Distrito : Distrito :
4
Secundaria Incompleta .......................................................................
5
Secundaria Completa .....................................................................
________________________________________________________________________________________
6
Superior No universitaria Incompleta ..........................................................
7 Localidad :
Superior No universitaria Completa .............................................................. Si es extranjera :
8
Superior Universitaria Incompleta ...................................................................
9 ____________________________________________
Superior Universitaria Completa ............................................................. País : ___________________________________________________-
Enero 2002
119
Maternidad en la Adolescencia, 2013
DECLARACION JURADA DE REGISTRO
1. Nacido Vivo :
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
2. Madre : N° Natural de:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento
3. Padre : N° Natural de:
Para ser Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento
anotado 4. Declarante : N° Natural de:
por el Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento
Declarante Relación con el Nacido Vivo : ______________________________
Domicilio : ___________________________________________________________
Firma del Declarante ____________________________________________
Indice derecho de la Indice derecho
Madre del Declarante
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16. OCUPACION (Profesora, Chofer, Cosmetóloga, 17. ESTADO CONYUGAL/MARITAL 18. EMBARAZOS E HIJOS
Empleada del Hogar, Ama de Casa, Estudiante, etc.) (Circule el Código)
Número de Hijos Actualmente Vivos
Conviviente.............................................
1 ( incluído el recién nacido ) ....................................................
Datos Casada ......................................................
2 Número de Hijos Nacidos Vivos que
de
Divorciada..........................................................
3 Fallecieron .....................................................................
la _______________________________________________________________________________Separada.........................................................
4
Madre Número de Abortos y de Nacidos
( Ocupación ) Soltera............................................................
5
Muertos .........................................................................
Viuda.................................................................
6
Ignorado .....................................................................
1 Ignorado....................................................
7
Total de Embarazos ..............................................
Persona que _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Atendió Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
el Parto Lugar de Atención: __________________________________________________________________________________________________________________________________
Distrito: _________________________________________________
(Calle, Jr. Av., etc.)
UBICACION DE LA OFICINA DE REGISTRO CIVIL
Departamento _________________________________________________________________
Provincia ______________________________________________________________________________
Distrito Centro Poblado Menor / Comunidad
_______________________________________________________________________________________________________ Nativa _________________________________________________
Datos de la
Inscripción DEL INSCRITO
(Para ser Nombres y Apellidos
anotado
por el
Registrador Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Libro N° _____________________ Acta N° ____________________________
Fecha de Inscripción : 2 0 0
DIA MES AÑO
DECLARANTE: Padre 1 Madre 2 Ambos 3 Otro 4
INSTRUCCIONES GENERALES
1. El Certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento.
2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el “Certificado del Nacido Vivo” (anverso), Declaración Jurada de Registro (reverso) y el “Informe Estadístico
del Nacido Vivo”.
3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada niño que nació vivo (mostró signos de vida).
4. Si es parto múltiple (mellizos, trillizos, etc.) debe llenar un formulario por cada nacido vivo.
5. El personal de salud (médico, obstetriz, enfermera, otra persona de salud), que atiende o constata el nacimiento llenará el formato en su integridad, es decir, el certificado y el informe
estadístico del nacido vivo, dejando en blanco las secciones “Datos de la Inscripción y Declaración Jurada de Registro”.
6. La constatación de los nacimientos ocurridos en domicilio, será realizada por el personal profesional de salud (médico, obstetriz, enfermera) dentro de los 30 días de haberse producido
el nacimiento.
7. Cuando en el lugar de ocurrencia no existe personal de salud para la atención o constatación del nacimiento, el Registrador Civil debe llenar la parte inferior del formato (Informe
Estadístico del Nacido Vivo), en ningún caso llenará la parte superior “Certificado del Nacido Vivo”.
8. Inscrito el nacimiento, el Registrador Civil debe llenar la sección “Datos de la Inscripción”. Luego desglosará el formulario y archivará el Certificado del Nacido Vivo en la Oficina de
Registro Civil y remitirá el Informe Estadístico del Nacido Vivo al establecimiento de salud más cercano.
9. El Declarante sólo llenará la “ Declaración Jurada de Registro” (reverso del certificado). Es la única parte en la cual el Declarante anota los datos personales y la firma correspondiente.
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Instituto Nacional de Estadística e Informática