CAPÍTULO 3

La artritis reumatoide
Jenny de la Torre Aboki

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
En el presente capítulo se va a hablar de la artritis La artritis reumatoide o AR, como se ha dicho, es una
reumatoide (AR) explicando las particularidades enfermedad autoinmune crónica de etiología desco-
de esta patología, sus manifestaciones clínicas, el nocida que se caracteriza por la aparición de infla-
impacto psicológico, familiar y socioeconómico y el mación en la membrana sinovial de las articulacio-
manejo del régimen terapéutico en estos pacientes. nes (Imagen 1), aunque también se puede producir
afectación de vainas tendinosas y bursas sinoviales.
Asimismo, se detallará un plan de atención y mo- Las articulaciones se encuentran cubiertas por una
nitorización a realizar en la consulta de enferme- membrana, la membrana sinovial, cuyo objetivo es
ría. alimentar, proteger y cubrir el cartílago. La presencia
© DAE

Articulación normal Articulación reumatoidea

Membrana sinovial Destrucción ósea

Inflamación de la
membrana sinovial

Cartílago Líquido sinovial

Representación de una articulación normal (lado izquierdo) frente a una articulación con daño estructural debido a la AR (lado derecho)
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 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

de inflamación en la membrana sinovial, continuada Cuadro 2. Criterios de clasificación para la artritis

y sostenida en el tiempo, genera un tejido inflama- reumatoide ACR/EULAR 2010
torio celular denominado pannus. El pannus libera ¿A qué población se debe aplicar? A los pacientes que...
enzimas proteolíticas que dañan la articulación y 1. Tienen como mínimo una articulación tumefacta, con sinovitis
dan lugar a erosiones, destrucción progresiva de la 2. Que la sinovitis no pueda explicarse por otro motivo
misma y deformidad (Pascual-Gómez, 1998). A. Afectación articular (dolorosas o tumefactas)
1 articulación grande 0
Este hecho, unido al dolor, produce diversos grados 2-10 articulaciones grandes 1
de discapacidad funcional para la realización de 1-3 pequeñas articulaciones (± afectación de grandes 2
numerosas actividades, desde las actividades de la articulaciones)
vida diaria básicas pasando por la actividad labo- 4-10 pequeñas articulaciones (± afectación de grandes 3
ral, hasta las actividades de ocio y tiempo libre. articulaciones)
> 10 articulaciones (como mínimo afectando una pequeña 5
articulación)
DIAGNÓSTICO B. Serología (se necesita como mínimo uno de ellos)
Factor reumatoide negativo y anti-CCP negativo 0
El diagnóstico de AR se establece basándose en Factor reumatoide positivo débil o anti-CCP positivo débil 2
unos criterios clasificatorios del American College Factor reumatoide positivo alto o anti-CCP positivo alto 3
of Rheumatology (Arnett FC, 1988) (Cuadro 1), C. Reactantes de fase aguda (se necesita como mínimo un test)
que provienen de la historia clínica, del examen fí- PCR y VSG normal 0
sico, de la exclusión de otras patologías y de prue- PCR o VSG anormal 1
bas de laboratorio. [Link]ón de síntomas
< 6 semanas 0
En 2010 se crearon unos nuevos criterios que faci- ≥ 6 semanas 1
litan la clasificación y el diagnóstico en la artritis de Anti-CCP: anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado; PCR: proteína C reativa; VSG: velocidad de se-
reciente comienzo (Cuadro 2), puesto que los crite- dimentación globular
Fuente: Aletaha, 2010
rios de 1988 pueden ser de más utilidad para la cla-
sificación de la artritis establecida. En los criterios

Cuadro 1. Criterios clasificatorios de la AR según el

ACR/EULAR 2010 (Aletaha, 2010) se clasifica una
American College of Rheumatology (ACR) enfermedad como AR definida si el enfermo pre-
senta sinovitis en al menos una articulación en au-
Cuatro de los siguientes siete criterios tienen que estar presentes y los sencia de un diagnóstico que lo justifique y se ob-
criterios 1-4 han de estar presentes al menos seis semanas: tiene una puntuación de 6 sobre 10 en cuatro
1. Rigidez matutina articular que dure al menos una hora dominios: número y lugar de afectación articular,
2. Artritis en tres o más articulaciones, con sinovitis o derrame a la exploración anormalidad serológicas, elevación de reactantes de
3. Artritis de al menos una articulación de las manos (carpo, metacarpofalángicas fase aguda, duración de los síntomas.
-MCF-, interfalángicas proximales -IFP-)
4. Artritis simétrica: afectación simultánea de las mismas articulaciones de
ambos lados del cuerpo EPIDEMIOLOGÍA
5. Nódulos reumatoides (nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies
de extensión o en zonas yuxtaarticulares) La AR afecta más a mujeres que a varones con
6. Factor reumatoide (FR) positivo una relación 3:1 (tres mujeres por cada varón afec-
7. Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en radiografías tado). Se estima que en España afecta a un 0,5% de
posteroanteriores de las manos la población (Laffón et al., 1998). La edad más
frecuente de aparición de la AR se sitúa entre la
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 La artritis reumatoide

cuarta y sexta década de la vida, aunque puede Factores genéticos

aparecer a cualquier edad (Hochberg et al., 2003).
La existencia de factores genéticos como factor
Los estudios de mortalidad muestran que las causas predominante para iniciar la enfermedad se basa,
de muerte en pacientes con AR son similares a las fundamentalmente, en dos motivos:
de la población general, pero aparecen a una edad
más temprana, fundamentalmente si la actividad de Por una parte, en los estudios de agregación fami-
la enfermedad no está bien controlada a lo largo del liar se confirma la coexistencia de AR en parejas de
tiempo (Rodríguez-Rodríguez et al., 2016), posi- gemelos monozigóticos. Por otra parte, se pro-
blemente por tratarse de una enfermedad crónica duce una mayor incidencia de la enfermedad en el
con afectación sistémica y por los efectos adversos sexo femenino.
de los fármacos (Pascual-Gómez, 1998).
Se estima que los factores genéticos constituyen
Los factores de riesgo que producen un incre- aproximadamente un 30% de la susceptibilidad
mento en la mortalidad son: diagnóstico de la en- para padecer AR (Pascual Gómez, 1998). Dife-
fermedad a edad temprana, sexo masculino, nivel rentes genes predisponen a la enfermedad e in-
cultural bajo, tabaquismo, presencia de nódulos cluso estos pueden diferir entre pacientes. Se
reumatoides, elevación persistente de parámetros piensa incluso que algunos genes no influyen en la
relacionados con la actividad de la enfermedad y aparición de enfermedad, sino en la gravedad o
factor reumatoide (FR) y/o anticuerpo antipép- agresividad de la misma.
tido citrulinado a título elevado (Wolfe, 1994).
Asimismo, aquellos pacientes que reciben un tra-
tamiento farmacológico adecuado para el control Factores infecciosos
de su enfermedad (fármacos modificadores de la
enfermedad y/o terapia biológica) tienen una me- A pesar de que los estímulos o factores ambienta-
nor mortalidad que aquellos pacientes no tratados les podrían actuar como iniciadores de la AR en
(Rodríguez-Rodríguez et al., 2016). Por tanto, el individuos genéticamente predispuestos, por el
diagnóstico precoz y la instauración de un trata- momento no se ha identificado ningún factor de-
miento adecuado que controle el proceso infla- terminado ni determinante. Sin embargo, algunos
matorio son fundamentales para lograr un mejor autores defienden que un agente infeccioso po-
pronóstico de la enfermedad a largo plazo. dría ser el factor iniciador.

Esta idea está basada sobre el hecho de que ciertas

ETIOLOGÍA infecciones como la rubeola, la enfermedad de
Lyme o la infección por parvovirus B19 producen
Actualmente se desconoce el antígeno o antígenos cuadros de poliartritis similares a la AR, si bien no
que desencadenan la respuesta inflamatoria cró- se cronifican (Pascual Gómez, 1998).
nica en la AR. Sin embargo, algunos expertos de-
fienden un posible origen multifactorial de la en-
fermedad. Los factores iniciadores serían presu- Factores hormonales
miblemente infecciosos e incidirían en individuos
genéticamente predispuestos. La AR afecta más a mujeres que a varones con
una relación 3:1 (tres mujeres por cada varón afec-
Sin embargo, existe también otra serie de factores tado). No obstante, la diferencia en la incidencia de
a considerar en el inicio de esta enfermedad que la enfermedad llega a igualarse prácticamente
serán expuestos a continuación. cuando la mujer inicia la menopausia. Por estas ra-
43
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

zones se ha considerado que los factores hormo-

Temporomandibular 30%

© Medillust
nales aumentan la susceptibilidad a padecer la en-
Columna cervical 40%
fermedad. Asimismo, la AR generalmente mejora
durante el embarazo y puede empeorar durante el Cricoaritenoidea 10%

puerperio. Acromioclavicular 50%

Hombro 60%
Esternoclavicular 30%
Hábito tabáquico
Codo 50%

La asociación entre hábito tabáquico y AR se de- Cadera 50%

fendió inicialmente como factor de peor pronós-
tico de la enfermedad; sin embargo, en otros estu- Muñeca 80%
dios, como el Women’s Health Cohort Study, se MCF, IFP 90%
encontró que el riesgo de padecer AR seropositiva
era un 49% mayor si la mujer era fumadora de más
de 25 cigarrillos al día durante más de veinte años Rodilla 80%
(Karlson et al., 1999). No obstante, la relación cau-
sal entre tabaco y AR tiene que ser compleja, dado
que se ha observado que no es un factor de riesgo
en mujeres tanto como en hombres y, en estos, Tobillo, subtalar 80%

sobre todo lo es para el desarrollo de AR con fac- MTF 90%

2
tor reumatoide positivo (Laffón, 2003).

Articulaciones afectadas por la AR y frecuencia de aparición

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
© J. de la Torre

La presentación clínica característica de la AR es

una poliartritis simétrica que puede afectar a cual-
quier articulación, siendo habitualmente las más
afectadas (Imagen 2): las articulaciones metacar-
pofalángicas (MCF), las articulaciones interfalán-
gicas proximales (IFP) y las articulaciones meta-
tarsofalángicas (MTF) con una frecuencia de
afectación del 90%, seguido por carpos, rodillas y
tobillos con una frecuencia de afectación del 80%.

Manifestaciones clínicas articulares

Manos y muñecas AR con sinovitis en carpos, articulaciones MCF e IFP
Son las articulaciones que más se afectan (Imáge-
nes 3 y 4). A nivel de las MCF se produce una desviación cu-
bital o “en ráfaga” de la mano (Imagen 6).
En caso de inflamación mantenida, el pannus pro-
ducido inicia erosión ósea que derivará en daño es- Las dos secuelas más características en las articula-
tructural y deformidades características (Imagen ciones IFP son: el cuello de cisne (Imagen 7), pro-
5). ducido por una hiperextensión de la IFP acompa-
44
 La artritis reumatoide

ñada de flexión de la interfalángica distal (IFD).

© J. de la Torre

La alteración inversa, conocida como dedo “en bou-

tonnière” o en ojal (Imagen 8), se produce cuando
la articulación IFP desarrolla una contractura en fle-
xión. En la muñeca las deformidades más habitua-
les son las desviaciones radial o cubital y las anqui-
losis en flexión o en extensión.

Pies
La presentación de artritis en los pies es frecuente,
predominando en las metatarsofalángicas las arti-
4 culaciones del tarso y las articulaciones interfa-
lángicas, especialmente la del dedo gordo. En AR
AR con sinovitis en 2º, 3º y 4º MCF. Dactilitis en 3er dedo evolucionadas se produce una deformidad carac-
terística (Imagen 9) presentando un antepié trian-
gular, pie cavo, primer dedo en valgo (hallux val-
© MA. Belmonte

gus) y resto de los dedos en martillo por

© J. de la Torre

AR con erosiones en manos.

Severa destrucción articular en MCF y carpos 7

Deformidad en cuello de cisne en AR

© J. de la Torre

© J. de la Torre

6
8

Mano en desviación cubital o “en ráfaga”

Dedo en ojal
45
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

© MC. Mata
© J. de la Torre

9 10

AR avanzada con afectación de dedos en martillo, pie triangular y hallux valgus Sinovitis de rodilla izquierda
en pie izquierdo

dorsiflexión de la primera falange e hiperflexión de la rodilla, un daño estructural bastante avanzado

plantar de las articulaciones interfalángicas. puede pasar desapercibido durante la exploración y
ser apreciable solo radiológicamente (Pascual, 1998).
El arco anterior del pie se invierte produciéndose el
llamado antepié convexo, que suele manifestarse por El quiste poplíteo o quiste de Baker es una tumefac-
la aparición de zonas de hiperqueratosis localizadas ción a nivel del hueco poplíteo. Su formación re-
a nivel de las cabezas de los metatarsianos medios. quiere la existencia de derrame articular y se produce
Otro problema añadido es la atrofia de la almohadi- debido a la comunicación existente entre la cavidad
lla grasa plantar, que se sitúa anterior a las cabezas de sinovial y la bursa del semimembranoso. Su tamaño
los metatarsianos perdiendo su función amortigua- puede ser muy variable. Cuando los quistes de Baker
dora. Esto ocasiona rozaduras, callosidades (que se rompen, se produce tumefacción, eritema, dolor e
pueden llegar a ulcerarse e infectarse) y problemas de induración en la pantorrilla con edema del pie y del
adaptación del calzado. La depresión de las cabezas tobillo que puede simular una tromboflebitis.
de los metatarsianos y las callosidades que esta pro-
voca determinan que la marcha sea muy dolorosa Caderas
(Laffón et al., 2003) y por lo tanto inestable. La afectación de la articulación coxofemoral puede
aparecer en cualquier momento de la enfermedad,
Rodillas aunque es más frecuente en artritis evolucionadas.
La inflamación en una o ambas rodillas es frecuente Su afectación produce dolor a nivel de la ingle, por
en la AR. La tumefacción y sobre todo el derrame si- lo que se asocia a una importante discapacidad fun-
novial producido por la inflamación suelen ser evi- cional por limitar la deambulación. Debido a que se
dentes a la inspección (Imagen 10) y fácilmente de- trata de una articulación profunda, la tumefacción
tectable mediante las técnicas exploratorias no es visible. La exploración revela una reducción
habituales de esta articulación, como el signo de la del movimiento, fundamentalmente, la rotación y la
oleada o el peloteo rotuliano. Cuando existe daño abducción.
estructural importante por inflamación mantenida,
aparece inestabilidad en la rodilla afecta, debido a la Columna
laxitud de los ligamentos colaterales. Pueden apare- Su afectación no es característica en la AR salvo en
cer, asimismo, alteraciones del eje de la articulación la columna cervical, donde la alteración radiológica
en varo o valgo. Cuando no hay alteraciones del eje más común es la subluxación atlantoaxoidea, con-
46
 La artritis reumatoide

siderada una complicación grave si además cursa Otras localizaciones

con afectación medular.  La articulación esternoclavicular se afecta con fre-

cuencia en la AR con presencia de tumefacción y

Hombros dolor, fundamentalmente a la presión.
La articulación glenohumeral se afecta habitual-  La articulación acromioclavicular puede estar

mente en la AR. Se manifiesta por limitación de la afectada ocasionalmente. Su inflamación puede

movilidad y dolor. Debido a que la articulación está causar dolor de hombro.
cubierta por el músculo deltoides, no siempre se vi-  La articulación temporomandibular inflamada

sualiza la existencia de derrame sinovial. La sinovi- produce un dolor característico al masticar en el

tis mantenida origina daño estructural tanto en la ca- área anterior al antitrago del pabellón auricular
beza humeral como en la cavidad glenoidea, que, en ocasiones, lleva al paciente a confundir con
pudiendo afectar a los tendones que conforman el dolor en el oído.
manguito de rotadores.  Las articulaciones cricoaritenoideas son las res-

ponsables de tensar las cuerdas vocales y variar el

Codos tono de la voz. Su afección produce afonía.
En presencia de sinovitis, el dolor espontáneo o a la
presión suele ser la manifestación más frecuente
(ver Imagen 1 del Capítulo 1 “Valoración inicial”). Manifestaciones clínicas
Debido a la tumefacción, el codo tiende a adoptar extraarticulares
una postura en flexión y en casos avanzados presenta
una limitación progresiva de la flexoextensión, lle- La AR produce, además del daño articular, afectación
gando a la anquilosis total. sistémica (Figura 1). Es frecuente la existencia de sín-

Figura 1. Localización de las alteraciones y complicaciones de la AR

Atrofia muscular Artritis Neuropatía por compresión

Cardiopatía Anemia
Pericarditis
Nódulos
Alt. mucocutáneas
Alteraciones pulmonares INFLAMACIÓN Neuropatía
REUMATOIDE Vasculitis
Pleuritis Escleritis
Úlceras
Bursitis Isquemia visceral
Tendosinovitis

Pérdida de masa ósea Cronicidad Riesgo de infección

Alteraciones digestivas Amiloidosis Cardiopatía

Nefropatía Alteraciones pulmonares

Fuente: Laffón et al. (2013)

47
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

tomas generales como mialgias, sensación de cansancio La enfermedad aterosclerótica es la manifestación

y malestar, rigidez matutina articular, febrícula, pér- cardiovascular más común y se relaciona con un
dida de apetito y pérdida de peso (Laffón et al., 2003). incremento de la mortalidad. Otras manifestacio-
nes cardiacas son la pericarditis, defectos de con-
La anemia ducción o miocarditis.
La anemia es la manifestación sistémica más fre-
cuente de la AR. Tiene las características de una Vasculitis
anemia de enfermedad crónica con niveles bajos Las vasculitis constituyen un grupo heterogéneo
de hierro y transferrina, además de ser normo- de enfermedades caracterizadas por la inflama-
crómica y normocítica. Guarda relación con la ac- ción en los vasos sanguíneos que determina la
tividad inflamatoria de la enfermedad. oclusión de la luz vascular por trombosis o por
proliferación de la íntima (Laffón et al., 2003).
Los nódulos reumatoides
El nódulo reumatoide es la manifestación cutánea Las manifestaciones cutáneas incluyen úlceras is-
más característica de la AR. Se produce en 10-25% de quémicas, púrpura vascular, lesiones ungueales o
los pacientes, habitualmente con factor reumatoide. periungueales. En caso de afectar a nervios peri-
féricos, las neuropatías sensitivas distales y las mo-
La ubicación más común es en tendones o liga- noneuritis múltiples son las manifestaciones más
mentos, así como superficies de extensión o roce habituales (Chang et al., 1993).
como los codos (Imagen 11). Se asocian con en-
fermedad más agresiva. Las formas más graves, como la vasculitis reuma-
toide sistémica, tienen mal pronóstico.
Manifestaciones pleuropulmonares
Las más habituales son la pleuritis con o sin de- Manifestaciones oculares
rrame, la enfermedad intersticial pulmonar y los La queratoconjuntivitis seca es la manifestación
nódulos pulmonares. Hay que señalar también la más frecuente. Se manifiesta como sequedad y sen-
toxicidad pulmonar inducida por algunos fárma- sación de arenilla. El grado de sequedad ocular se
cos como el metotrexato. puede confirmar con el test de Schirmer, que mide
la extensión de las lágrimas en una tira de celulosa
Manifestaciones cardiacas insertada en el saco inferior de la mucosa ocular.

Amiloidosis
Es una complicación que se relaciona con la exis-
tencia de actividad inflamatoria mantenida. Se
© G. López

produce debido a un trastorno del metabolismo de

las proteínas por el cual se deposita a nivel extra-
celular un material de estructura fibrilar que im-
pide el funcionamiento adecuado del órgano afec-
tado.

La manifestación clínica más habitual es la ami-

loidosis renal que cursa con proteinuria e insufi-
ciencia renal. También puede producir manifesta-
11 ciones digestivas como diarrea, malabsorción y
dolor abdominal.
Artritis reumatoide con nódulos reumatoides en codo
48
 La artritis reumatoide

Manifestaciones neurológicas IMPACTO PSICOLÓGICO,

El síndrome del túnel carpiano es frecuente tanto FAMILIAR Y SOCIOECONÓMICO
por la compresión nerviosa debido a la presencia
de sinovitis como por la existencia de daño es- Tras el diagnóstico se inicia una etapa difícil y estre-
tructural. sante para algunos enfermos debido a la dificultad
para afrontar y controlar la AR, lo impredecible de los
Manifestaciones óseas síntomas y el impacto emocional, familiar, laboral y so-
La osteoporosis multifactorial es común y se rela- cial. A raíz de la enfermedad se pueden producir alte-
ciona con la inflamación mantenida, el uso pro- raciones en la imagen física, en ocasiones difíciles de
longado de corticoides y la inmovilidad. asumir por los pacientes jóvenes. Este panorama in-
cierto favorece la aparición de distrés psicológico y en-
Riesgo cardiovascular tre un 21% y 35% de los enfermos con AR sufren de-
La prevalencia de enfermedad cardiovascular en presión en algún momento del proceso de la
pacientes con patología reumática inflamatorias enfermedad (Creed et al., 1990); si bien de forma pro-
sistémica es mayor que en la población general. gresiva el paciente va adaptando sus hábitos y cos-
Este riesgo aumentado se debe tanto a los factores tumbres, primero en las actividades de ocio e instru-
de riesgo cardiovascular clásicos (hipertensión ar- mentales domésticas y posteriormente en la estructura
terial -HTA-, diabetes mellitus tipo 2 -DM2-, dis- familiar y en la relación de pareja hasta lograr un es-
lipemia -DLP-, hábito tabáquico, obesidad, seden- tatus de autoadaptación a la enfermedad (Shaul, 1995).
tarismo) como a la existencia de inflamación
sistémica mantenida y a factores genéticos. La AR produce un impacto importante no solo en
el individuo, sino también en la unidad familiar. El
La AR es el prototipo de patología reumática in- impacto de la enfermedad en el cuidado de los hi-
flamatoria crónica asociada al fenómeno de la ate- jos suele ser mínimo; a pesar de que son conscien-
roesclerosis acelerada y riesgo aumentado de la tes de la limitación funcional y el malestar físico del
mortalidad por el riesgo cardiovascular que ello progenitor, no viven esta situación como perjudicial
implica. Diversos estudios han mostrado la mayor o potencialmente peligrosa (Le Gallez, 1993).
incidencia de eventos cardiovasculares y mayor
mortalidad en pacientes con AR comparado con A nivel de pareja pueden surgir diferentes formas
personas de su mismo sexo y edad. De hecho esa de afrontar la enfermedad del otro. La incompren-
incidencia aumentada es similar a la sufrida por pa- sión, la negación de la enfermedad, el sentimiento
cientes con DM2. de sobrecarga por parte del cuidador (habitual-
mente varón) y la existencia de alteraciones en la
Los pacientes con AR tienen entre dos y tres veces vida sexual son los más frecuentes. Los factores
más riesgo de sufrir infarto de miocardio, incluso en que más dificultan la actividad sexual son: el dolor,
ausencia de factores de riesgo cardiovascular clási- la rigidez articular, la disminución de la libido, se-
cos, además, el riesgo de fallecer por un evento car- cundario en ocasiones al tratamiento farmacoló-
diovascular es hasta un 50% mayor. Esta situación gico, el cansancio y la depresión (Hill et al., 2003).
también ha sido descrita en otras patologías infla-
matorias sistémicas como la espondilitis anquilo- El comportamiento negativo del cónyuge ante la en-
sante (EA), la artritis psoriásica (APs) o el lupus eri- fermedad (críticas, incomprensión y/o negación de
tematoso sistémico (LES). Por tanto, no se pueden la enfermedad) está relacionado con la existencia de
ignorar los factores de riesgo cardiovascular clásicos, distrés psicológico en pacientes con AR. Sin em-
pero es importante considerar que el proceso infla- bargo, la discapacidad funcional no se correlaciona
matorio sistémico, per se, es un predictor importante con la sobrecarga percibida por el cuidador, es de-
de eventos cardiovasculares (Castañeda et al., 2015). cir, a mayor discapacidad del enfermo no existe un
49
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

mayor sentimiento de sobrecarga por parte del cui- Este estudio demuestra que incluso en los casos en
dador habitual (Das Chagas et al., 2000). que el paciente no recibe tratamientos de alto im-
pacto económico,mantiene un coste socioeconó-
Existe una gran repercusión socioeconómica aso- mico elevado debido a su enfermedad, relacio-
ciada a la AR por diversos motivos: la edad de ini- nado fundamentalmente por las limitaciones
cio de la enfermedad, la inflamación y el dolor ar- laborales derivadas de la misma (bajas laborales de
ticular que dificultan la plena dedicación laboral. diferente duración, pérdida de empleo, necesidad
El impacto económico de esta enfermedad se re- de adecuación de su actividad laboral).
fleja tanto en los costes directos (uso de los servi-
cios de salud, medicamentos y monitorización de
efectos adversos, medicinas alternativas, ayudas VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE
técnicas y adaptación del hogar, ayudas varias para LA ARTRITIS REUMATOIDE
la realización de las actividades de la vida diaria y
para las tareas del hogar, institucionalización) En todos los procesos de enfermedad se realiza un
como en los costes indirectos (pérdida de produc- seguimiento al órgano o sistema afectado por la
tividad por incapacidad temporal, permanente o misma. Por ejemplo, en los pacientes con diabetes
muerte prematura) (Macarrón et al., 2003). es fundamental conocer los cambios en la gluce-
mia, pues este dato permite conocer si se está con-
El estudio BRASS (Burden of Rheumatoid Arthri- trolando el proceso y decidir qué medida terapéu-
tis across Europe: Socioeconomic Survey) (O’hara et tica es la más adecuada en cada momento.
al., 2017), llevado a cabo en varios países europeos
para determinar el coste socioeconómico derivado Es necesario enfatizar que el diagnóstico y trata-
de los pacientes con AR, concluyó que en España miento precoz de la AR resulta clave para evitar un
el coste total (incluyendo los costes directos mé- aumento de la morbimortalidad asociada con la
dicos, no médicos e indirectos) por paciente/año enfermedad, así como para mantener la indepen-
en una AR sin tratamiento o solo manejado con dencia y calidad de vida del paciente.
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es de
4.955 euros; el coste total (incluyendo los costes di- Se ha de realizar un seguimiento basado en el trata-
rectos médico, no médicos e indirectos) por pa- miento por objetivos, también denominado estrate-
ciente/año con AR en tratamiento con fármacos gias Treat-to-Target (Smolen et al., 2016), y en las
modificadores de la enfermedad (FAME) clásicos guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
es de 5.990 euros y el coste total (incluyendo los Reumatología (GUIPCAR, 2007). En ambos casos se
costes directos médico, no médicos e indirectos) basan en establecer objetivos claros, realizar un se-
por paciente/año con AR en tratamiento con tera- guimiento estrecho de la actividad de la enfermedad
pias biológicas es de 17.840 euros (Cuadro 3). (también denominado Tight Control) con el fin de al-
canzar la remisión clínica o, en su defecto, la mínima
Cuadro 3. Costes totales en España por paciente/año actividad inflamatoria posible, puesto que el princi-
con AR según el estudio BRASS pal factor para mejorar el pronóstico funcional a
largo plazo es la ausencia de inflamación articular
Coste total por paciente/año sin tratamiento o solo AINE 4.955 (SD ± 11.354) mantenida.
Coste total por paciente/año en tratamiento con FAME 5.990 (SD ± 10.642)
clásicos Al inicio del diagnóstico y hasta lograr una estabili-
Coste total por paciente/año en tratamiento con terapias 17.840 (SD ± 10.888) dad clínica se recomienda realizar una evaluación
biológicas clínica sistemática cada uno o dos meses. Una vez
SD: desviación estándar que el paciente se encuentre estable se aconseja lle-
Fuente: O’hara et al. (2017)
var a cabo la evaluación clínica cada tres meses en
50
 La artritis reumatoide

función de su situación clínica y en ausencia de mo- Tanto la respuesta de fase aguda como la res-
dificaciones en el tratamiento (GUIPCAR, 2007). Se puesta inflamatoria local tienen como fin elimi-
recomienda que tras el diagnóstico el paciente acuda nar los agentes infecciosos y los tejidos dañados
a la consulta de enfermería para planificar su plan de y reparar los tejidos afectados. El aumento de la
cuidados y reforzar la adherencia al tratamiento. síntesis de las proteínas de fase aguda se produce
Posteriormente, se llevarán a cabo visitas de ma- en los hepatocitos por cambios en la expresión
nera alternativa con las visitas médicas cada 2-3 me- genética de los mismos, mediados por la acción
ses, dependiendo de la situación clínica del paciente del interleuquina-6 (IL-6) en sinergismo con la
o en caso de cambios en su tratamiento. IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF). Por
tanto, el descenso de los reactantes de fase aguda
La Outcome Measures in Rheumatology (OME- permite valorar la remisión de la inflamación.
RACT) estableció un conjunto mínimo de pará- • Velocidad de sedimentación globular (VSG): la
metros a evaluar en la AR (Goldsmith et al., 1993; VSG es, sobre todo, un reflejo indirecto del in-
Molenaar et al., 2000) que incluye: cremento del fibrinógeno. En la AR se encontrará
elevada en las fases activas de la enfermedad.
 Número de articulaciones dolorosas. • Proteína C reactiva (PCR): recibe su nombre de
 Número de articulaciones tumefactas. la capacidad de esta proteína para precipitar el
 Dolor. polisacárido C del neumococo en presencia de
 Evaluación global de la enfermedad realizada calcio (Laffón et al., 2003). En la AR, la PCR es
por el médico y/o la enfermera/o. un parámetro superior a la VSG para la valo-
 Evaluación global de la enfermedad efectuada ración de la actividad de la enfermedad, puesto
por el paciente. que su elevación está poco influenciada por
 Reactantes de fase aguda. factores como la anemia, edad, forma de los he-
 Capacidad funcional. matíes, función renal o los niveles de inmuno-
 Lesión radiológica. globulinas. Por esta razón, suele tener menos
falsos positivos que la VSG. Al tratarse de una
proteína de fase aguda, refleja el nivel de infla-
Valoración analítica mación de forma directa, cosa que no ocurre
con la VSG.
Es importante valorar los siguientes parámetros de
manera periódica: Además de estas variables se recomienda la reali-
zación de bioquímica completa, función renal, se-
 Hemograma: como ya se ha mencionado, la ane- rología hepática (es importante tener una cifra ba-
mia suele ser frecuente en los enfermos de AR, sal con el fin de poder evaluar el posible efecto
fundamentalmente cuando la actividad infla- hepatotóxico de algunos fármacos), orina básica.
matoria es mayor. El contaje de células blancas La determinación inicial del factor reumatoide
puede verse afectado con elevaciones moderadas (FR) y el anticuerpo antipéptido cíclico citruli-
secundarias al proceso inflamatorio o con leu- nado (anti-CCP) es de utilidad, puesto que ambos
copenias secundarias a fármacos. El recuento parámetros se asocian a enfermedad más grave.
de plaquetas es habitualmente normal, aunque la
presencia de trombocitosis secundaria a activi-
dad de la enfermedad es habitual. Valoración articular
 Reactantes de fase aguda: la respuesta de fase
aguda puede deberse a estímulos inflamatorios El objetivo de la valoración articular es la cuantifi-
o lesivos tales como cirugía, infarto de miocar- cación del dolor y la tumefacción articular. Si bien
dio, traumatismos, quemaduras, infecciones, etc. en algunos casos se valora también la deformidad,
51
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

esta no suele incluirse en la valoración habitual. les, codos, hombros y rodillas). Cada articula-
Existen diferentes tipos de recuentos articulares. A ción dolorosa es puntuada con valor 1 y las arti-
continuación se revisan los más utilizados. culaciones no dolorosas con valor 0. La puntua-
ción final resulta de sumar el valor de cada
Evaluación de articulaciones dolorosas articulación.
(Imagen 12)
Se puede llevar a cabo esta evaluación de diferen- NAD44 (número de articulaciones dolorosas
tes modos dependiendo de la articulación a exa- entre 44)
minar (Van Riel, 2000): Se valora el dolor en 44 articulaciones. Estas se en-
cuentran compuestas por las 28 articulaciones ci-
 Realizando una suave presión en la articulación tadas en el NAD28 más la articulación esternocla-
(este es el modo habitual de llevar a cabo la eva- vicular, acromioclavicular, tibioastragalina y
luación). Un detalle importante a tener en metatarsofalángicas. La puntuación final resulta de
cuenta es la intensidad de la presión a efectuar. realizar el mismo proceso arriba descrito.
Se considera una presión suficiente aquella que
produce un blanqueamiento en el dedo pulgar e NAD68 (número de articulaciones dolorosas
índice del evaluador. entre 68)
 Valorando el dolor al mover la articulación (p. Se valora el dolor en 68 articulaciones, además de
ej.: en hombros y tarso). las 44 citadas en el índice anterior se añaden las ar-
 Preguntando al paciente acerca de la intensidad del ticulaciones temporomandibulares, interfalángi-
dolor que ha sentido en sus articulaciones en los úl- cas distales de las manos, caderas, subastragalina,
timos días (p. ej.: en caderas y región cervical). mediotarsiana, interfalángicas del pie. La puntua-
ción final resulta de llevar a cabo el mismo proceso
NAD28 (número de articulaciones dolorosas descrito anteriormente.
entre 28)
Se valora el dolor en 28 articulaciones (carpos, Evaluación de articulaciones tumefactas
metacarpofalángicas, interfalángicas proxima- (Imagen 13)
© DAE

NAD28 NAD44 NAD68

12

Articulaciones dolorosas evaluadas en los recuentos articulares más frecuentes

52
 La artritis reumatoide

En función de la articulación a evaluar se lleva a das en el apartado anterior se añaden las articula-
cabo la valoración de una manera diferente, es de- ciones temporomandibulares, interfalángicas dis-
cir, la técnica de evaluación de una rodilla no es la tales de las manos, subastragalina, mediotarsiana
misma que la utilizada para evaluar la muñeca. e interfalángicas de los pies. La puntuación final
resulta de hacer el mismo proceso descrito ante-
NAT28 (número de articulaciones tumefactas riormente.
entre 28)
Se valora la tumefacción en 28 articulaciones (me- La realización de los recuentos articulares supone
tacarpofalángicas, interfalángicas proximales, mu- una inversión variable de tiempo. En tres de cua-
ñecas, codos, hombros y rodillas). Cada articulación tro casos una valoración de 28 articulaciones (va-
tumefacta es puntuada con valor 1 y las articula- lorando tumefacción y dolor) se puede hacer en
ciones no tumefactas con valor 0. La puntuación fi- 3,30 minutos, una valoración de 44 en 5,30 y una
nal resulta de sumar el valor de cada articulación. de 66/68 en 8 minutos. Tomando como base el re-
cuento de 28 articulaciones, los de 44 son 0,5 más
NAT44 (número de articulaciones tumefactas largos y los de 66/68 necesitan algo más del doble
entre 44) de tiempo (Batlle-Gualda et al., 2002).
Se valora la tumefacción en 44 articulaciones. Estas
se encuentran compuestas por las 28 articulaciones Existen vídeos disponibles para ver cómo realizar
citadas en el apartado anterior más la articulación una valoración articular en la página oficial de la
manubrioesternal, acromioclavicular, tibioastraga- Sociedad Española de Reumatología ([Link]).
lina y metatarsofalángicas. La puntuación final re-
sulta de llevar a cabo el mismo proceso arriba des-
crito. Valoración del dolor
NAT66 (número de articulaciones tumefactas El dolor es un fenómeno subjetivo que solo puede
entre 66) ser cuantificado por el paciente. Se han utilizado
Se valora la tumefacción en 66 articulaciones (las diferentes métodos para su medición (Figura 2).
caderas no son valoradas), además de las 44 cita- Destacan por su sencillez y facilidad las escalas
© DAE

NAT28 NAT44 NAT66

13

Articulaciones tumefactas evaluadas en los recuentos articulares más frecuentes

53
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

Figura 2. Tipos de escala para la evaluación del dolor por el enfermo

a) Visual analógica (0-10)

Ningún dolor Máximo dolor

b) Visual numérica (0-10)

Ningún dolor Máximo dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c) Numérica (0-10)
Ningún dolor Máximo dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

d) Likert (0-4)

Ninguno Leve Moderado Intenso Muy intenso

verbales, o tipo Likert, generalmente de cinco o Evaluación global de la enfermedad

siete niveles; no obstante, la escala visual analógica
(EVA), con un segmento horizontal de 100 mm y La evaluación global de la enfermedad efectuada
descriptores sobre los extremos, es el método más por el paciente se suele cuantificar mediante una
extendido. La mayoría de los enfermos son capa- EVA, con descriptores verbales o numéricos, o una
ces de cumplimentar una EVA, aunque al princi- escala verbal de cinco niveles. Algunos pacientes
pio será necesario dedicar cierto tiempo para su tienen dificultades para realizar una abstracción de
explicación y poner algún ejemplo concreto; más ese tipo. Conviene cuantificar de forma indepen-
adelante, los pacientes responden cada vez con diente la evaluación global de la enfermedad lle-
mayor celeridad y seguridad. vada a cabo por el paciente y el evaluador (médico
o enfermera/o), puesto que no incluyen los mismos
De las cuatro escalas, teniendo en consideración su conceptos a la hora de hacer la evaluación global,
eficiencia, las numéricas resultaron más recomen- por lo que los resultados son diferentes.
dables, y en caso de dificultades para la cumpli-
mentación de las mismas, la Likert es la mejor al-
ternativa, puesto que facilitaba bastante la Valoración de la actividad de la
compresión por parte de los enfermos. Sin em- enfermedad
bargo, la EVA (la más empleada habitualmente en
los estudios) es la más compleja de cumplimentar El índice de actividad de la enfermedad DAS28
según los enfermos (De la Torre et al., 2002). (Disease Activity Score 28) es un índice compuesto
54
 La artritis reumatoide

basado en el recuento de 28 articulaciones doloro- El HAQ (Cuadro 5) es, probablemente, el cuestio-

sas (NAD28), el recuento de 28 articulaciones tu- nario de capacidad funcional más utilizado y posee
mefactas (NAT28), la velocidad de sedimentación una fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio de-
globular (VSG) y la evaluación global del enfermo mostradas en numerosos estudios (Esteve-Vives et
(EGE). El resultado se obtiene mediante la realiza- al., 1993).
ción de la siguiente operación aritmética:

DAS28 = 0,56(√NAD28) + 0,28(√NAT28) + Valoración del riesgo cardiovascular

0,70(lnVSG) + 0,014(EGE) (RCV)
El valor resultante indica el grado de actividad de No está incluido en el conjunto mínimo de pará-
la enfermedad (Cuadro 4). metros de OMERACT, pero la valoración del RCV
se ha convertido es una intervención habitual de-
La información sobre las características métricas y la bido al riesgo aumentado que tienen los pacientes
validez del DAS son abundantes y en la actualidad con AR y otras enfermedades reumáticas infla-
cuenta con una sólida base para su utilización (Pre- matorias comparado con la población general. Se
voo et al., 1995). Asimismo, existe una versión en la han publicado varios consensos y recomendacio-
cual se emplea el valor de la PCR en lugar de la VSG. nes al respecto (Baillet et al., 2016; Agca et al.,
2017; Castañeda et al., 2015), siendo las recomen-
Cuadro 4. Grado de actividad de la artritis reumatoide daciones más destacadas:
según la puntuación del Disease Activity Score (DAS28)
 La actividad inflamatoria de la enfermedad ha de
Inactividad DAS28 ≤ 3,2 estar controlada con el objetivo de reducir el
Actividad moderada DAS28 > 3,2 ≤ 5,1 RCV de los pacientes con AR, EA, APs y LES.
Actividad intensa DAS28 > 5,1  Se recomienda llevar a cabo una valoración del
RCV en este grupo de pacientes, al menos cada
cinco años, y en caso de modificaciones del tra-
Cuestionario de tamiento con FAME y/o terapia biológica.
capacidad funcional HAQ (Health  No es necesario calcular el riesgo a pacientes
Assessment Questionnaire) con enfermedad cardiovascular previa, pacien-
tes con DM2, DM1 con microalbuminurisa o
Es un cuestionario autoaplicado de veinte ítems con valores muy altos de uno o más factores de
que evalúa el grado de dificultad (discapacidad fí- riesgo, que implican por sí solas un elevado RCV.
sica) autopercibida para realizar veinte actividades  La valoración del RCV se llevará a cabo según
de la vida diaria agrupadas en ocho áreas: vestirse las recomendaciones nacionales o, en su defecto,
y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, hi- usando las tablas SCORE (Systematic Coronary
giene personal, alcanzar, prensión y otras activida- Risk Evaluation), que calcula el riesgo estimado
des. Cada ítem se puntúa de 0 a 3 según la siguiente a diez años de sufrir un evento cardiovascular.
escala: 0 = sin dificultad, 1 = con alguna dificultad,  Los modelos predictivos de RCV tienen que ser
2 = con mucha dificultad, 3 = incapaz de hacerlo. Se adaptados a pacientes con AR multiplicando por
incluyen, además, unas preguntas correctoras que 1,5 el resultado obtenido en las tablas SCORE
pueden modificar la puntuación dentro de la misma (en caso de no estar incluido en el modelo).
escala. De cada área se elige el ítem con mayor pun-  A pesar de la aplicación del factor multiplicador
tuación y la media de las ocho áreas es la puntuación de 1,5 en las tablas SCORE a todos los pacien-
final del cuestionario, que va de 0 (no incapacidad) tes con AR, sigue existiendo una infraestima-
a 3 (máxima incapacidad). ción del RCV real. Por ello, en pacientes con
55
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

Cuadro 5. Cuestionario HAQ

Durante la última semana, ¿ha sido usted capaz de... Sin dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad Incapaz de hacerlo

1. Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse

Vestirse

los cordones de los zapatos?

2. Enjabonarse la cabeza?
Levantarse

3. Levantarse de una silla sin brazos?

4. Acostarse y levantarse de la cama?
5. Cortar un filete de carne?
Comer

6. Abrir un cartón de leche nuevo?

7. Servirse la bebida?
Caminar

8. Caminar fuera de casa por un terreno llano?

9. Subir cinco escalones? 0 0,000
1 0,125
10. Lavarse y secarse todo el cuerpo?
Higiene

2 0,250
11. Sentarse y levantarse del retrete?
3 0,375
12. Ducharse?
4 0,500
13. Coger un paquete de azúcar de 1 kg de una estantería 5 0,625
Alcanzar

colocada por encima de su cabeza? 6 0,750

14. Agacharse y recoger ropa del suelo? 7 0,875
8 1,000
15. Abrir la puerta de un coche? 9 1,125
Prensión

16. Abrir tarros cerrados que ya antes habían sido abiertos? 10 1,250
17. Abrir y cerrar los grifos? 11 1,375
12 1,500
18. Hacer los recados y las compras? 13 1,625
14 1,750
Otras

19. Entrar y salir de un coche?

20. Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos? 15 1,875
16 2,000
Señale para qué actividades necesita la ayuda de otra persona: 17 2,125
Vestirse, asearse Levantarse Comer Caminar, pasear 18 2,250
Higiene personal Alcanzar Abrir y cerrar cosas Recados y tareas de casa 19 2,375
20 2,500
21 2,625
Señale si utiliza alguno de estos utensilios habitualmente:
22 2,750
Bastón, muletas, andador o silla de ruedas Cubiertos de mango ancho Asiento o barra especial para el baño
23 2,875
Asiento alto para el retrete Abridor para tarros previamente abiertos
24 3,000

riesgo intermedio se recomienda la realización y RCV en pacientes con AR, puesto que los pa-
de ecografía carotídea con el objetivo de clasi- cientes que presentan una elevada actividad
ficar y estratificar mejor el riesgo cardiovascu- de la enfermedad muestran, sin embargo, ci-
lar real, así como determinar el grosor de la ín- fras bajas de colesterol total y LDL (Low Den-
tima-media de la carótida y/o valorar la sity Lipoprotein) comparado con la población
presencia de placa de ateroma asintomática en general, cuando en realidad su RCV es alto.
dichos pacientes (Figura 3). Este hecho hace que se recomiende la valora-
 Las cifras de colesterol total y la fracción de co- ción de las cifras de colesterol y sus fracciones
lesterol HDL (High Density Lipoprotein) han de una vez que la enfermedad esté controlada o en
ser valoradas en pacientes con AR, EA, APs y remisión.
LES. Hay que tener en cuenta que se establece  Las recomendaciones sobre estilos de vida son
una relación paradójica entre niveles lipídicos de gran importancia y han de estar orientadas en
56
 La artritis reumatoide

Figura 3. Tabla SCORE

Mujeres Varones
No fumadoras Fumadoras No fumadores Fumadores
Edad
180 4 5 6 6 7 9 9 11 12 14 8 9 10 12 14 15 17 20 23 26
160 3 3 4 4 6 6 6 7 8 10 65 5 6 7 8 10 10 12 14 16 19
140 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 4 4 5 6 7 7 8 9 11 13
120 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 2 3 3 4 5 5 5 6 8 9

180 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13 15 18
160 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 3 4 5 5 6 7 8 9 11 13
140 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 60 2 3 3 4 4 5 5 6 7 9
120 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6
Presión arterial sistólica

180 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12
160 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 8 7 8
140 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 55 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6
120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4

180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7
160 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
140 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 50 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
120 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

180 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Colesterol (mmol)
150 200 250 300

Score
≥ 15% 10-14% 6-9% 4-5% 3% 2% 1% < 1%

llevar una dieta saludable, practicar ejercicio fí-  El uso de AINE y/o corticoides tiene que ser li-
sico regular y evitar el hábito tabáquico. mitado, especialmente en pacientes con factores
 La implementación del manejo farmacológico de de RCV o con patología CV establecida.
los factores de RCV se ha de hacer de acuerdo a
las guías de práctica clínica, y la utilización de Además de todas las valoraciones detalladas ante-
antihipertensivos y estatinas en pacientes con riormente, se ha de tener en cuenta la realización
patología inflamatoria reumática puede ser igual de otras pruebas complementarias en función de la
que en la población general. situación clínica del paciente tales como el estudio
57
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

de líquido articular, la realización de pruebas de  La sulfasalazina por vía oral.

imagen, así como llevar a cabo una ecografía de ca-  El metotrexato por vía oral, subcutánea o intra-
rótidas para el estudio de la ateroesclerosis subclí- muscular.
nica.  La leflunomida por vía oral.

En la actualidad, el tratamiento inicial recomen-

MANEJO DEL RÉGIMEN dado en aquellos pacientes que no hayan recibido
TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE un FAME previo es el metotrexato, en escalada
CON ARTRITIS REUMATOIDE rápida y asociada a rescate a las 24 horas de su ad-
ministración, con suplementos de folínico.
El objetivo fundamental del régimen terapéutico es
iniciar de manera precoz un tratamiento adecuado En caso de respuesta parcial a metotrexato, a pesar
con el fin de evitar la aparición de daño articular de dosis plenas, se recomienda iniciar leflunomida
y, por lo tanto, la limitación funcional, la defor- (GUIPCAR, 2007).
midad y la inestabilidad articular. El tratamiento
adecuado es aquel que frena la actividad de la en- Glucocorticoides
fermedad y logra una remisión prolongada. El uso de glucocorticoides no ha de sustituir el tra-
tamiento con FAME puesto que no está demostrado
su efecto modificador de la enfermedad (GUIP-
Tratamientos farmacológicos CAR, 2007). Se recomienda su ingesta en una dosis
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) única diaria a primera hora de la mañana con el fin
Los AINE son utilizados como tratamientos sinto- de respetar el ritmo circadiano del cortisol. La reti-
máticos. Su acción no ejerce ningún cambio en el rada brusca de glucocorticoides está contraindicada
curso de la enfermedad. La necesidad del uso con- por el riesgo de provocar insuficiencia suprarrenal
tinuado de AINE manifiesta un control inadecuado aguda, por lo tanto, se reducirán las dosis de forma
de la actividad de la enfermedad. Han de emplearse progresiva hasta suspender totalmente el fármaco. El
el mínimo tiempo posible debido al riesgo gas- mayor inconveniente de los glucorticoides son sus
trointestinal, cardiovascular y nefrotóxico de estos efectos adversos. Dada la relación entre el uso de cor-
fármacos. No existe evidencia de la superioridad de ticoides y la pérdida de masa ósea, se recomienda la
un AINE sobre otro. Los inhibidores selectivos de la utilización conjunta, como mínimo, de calcio y vi-
isoenzima COX-2, o coxib, no han demostrado te- tamina D. El tratamiento local de primera elección
ner un perfil de seguridad significativamente mejor es la infiltración intraarticular con esteroides de li-
que otros AINE, salvo en el sistema gastrointestinal beración lenta (GUIPCAR, 2007).
(GUIPCAR, 2007).
Terapias biológicas
Fármacos modificadores de la enfermedad Los fármacos denominados “biológicos” se diri-
(FAME) gen contra subtipos celulares, moléculas de adhe-
Son aquellos fármaco con capacidad para retardar sión, el complejo mayor de histocompatibilidad,
o incluso detener el daño estructural. Todos los pa- proteínas de membrana y citoquinas. Dentro del
cientes con AR tienen que ser tratados con un grupo de terapias biológicas existen varios fárma-
FAME tan pronto como se establezca el diagnóstico. cos. Cada fármaco tiene como célula diana a una ci-
toquina diferente de la cadena inflamatoria:
Los FAME clásicos son:
 Fármacos anti-TNF (factor de necrosis tumoral):
 La cloroquina e hidroxicloroquina por vía oral. • Infliximab, de administración intravenosa
 Las sales de oro por vía intramuscular. (existe un documento de consenso publicado
58
 La artritis reumatoide

sobre su manejo, administración y monitori- puede realizarse independientemente o incluida en

zación -De la Torre et al., 2007-). un programa de educación específica (Riemsma et
• Etanercept, de administración subcutánea. al., 2003; Lorig et al., 2005).
• Adalimumab, de administración subcutánea.
• Golimumab, de administración subcutánea. Información sobre su tratamiento
• Certolizumab pegol, de administración sub- Se ha de informar de por qué, cómo y cuándo se ha
cutánea. de tomar la medicación, así como de los posibles
efectos adversos. Es útil para facilitar la adheren-
 Otras terapias biológicas: cia al tratamiento que el paciente tenga la posibi-
• Rituximab, de administración intravenosa. lidad de contactar con su enfermera/o de referen-
• Abatacept, de administración intravenosa o cia para preguntar posibles dudas o notificar la
subcutánea. aparición de eventos adversos, antes que abando-
• Tocilizumab, de administración intravenosa o nar el tratamiento prescrito. En caso de prescrip-
subcutánea. ción de fármacos de administración subcutánea, la
• Tofacitinib, por vía oral (pendiente de aproba- formación previa por parte de los profesionales en-
ción en España). fermeros para su correcta administración, así
como la vigilancia estrecha de aparición de even-
tos adversos es clave para lograr la adherencia.
Tratamiento no farmacológico
Recomendaciones no farmacológicas para
El tratamiento no farmacológico de AR engloba manejar el dolor
todas aquellas intervenciones encaminadas a apo- La aplicación local de frío o calor permite reducir
yar la consecución de unos mejores resultados de el dolor y la inflamación. Pueden aplicarse bien
salud a largo plazo. por medio de bolsas de frío o calor. Otra manera
de aplicación de calor son los baños de cera (pa-
Son medidas a iniciar en la consulta de enferme- rafina), consistentes en la inmersión de las manos
ría desde el diagnóstico de la enfermedad, por lo en un recipiente con parafina templada durante
que para unos mejores resultados su evaluación 10-15 minutos.
periódica será fundamental. Sería deseable que
todos los pacientes con AR fueran remitidos a la Ayudas técnicas
consulta de enfermería para la elaboración de su Bajo este nombre se incluyen todos aquellos ins-
plan de cuidados individualizado, y a partir de trumentos cuyo objetivo es la adaptación de úti-
ahí, bien por vía presencial o por vía telefónica, los les domésticos para facilitar su manejo al paciente
profesionales enfermeros deberían realizar un se- evitando la sobrecarga articular: cuchillos de co-
guimiento estrecho del paciente, de la actividad de cina adaptados, abridores de tarros, cubiertos de
la enfermedad, de la adherencia a los tratamientos, mango ancho, cepillos de mango largo, entre
de la aparición de eventos adversos y de su plan de otros.
cuidados, puesto que esta organización ya ha de-
mostrado excelentes resultados en diferentes es- Ortesis articulares
tudios (Hill et al., 1994; De Thurah et al., 2017). Existen dos tipos de ortesis articulares. Por una
parte, las ortesis diseñadas para llevar a cabo acti-
Información sobre su enfermedad vidades, cuyo fin es la de evitar dolor en la articu-
Existen evidencias que demuestran que aquellos lación durante la realización de actividades coti-
pacientes con más conocimientos sobre su enfer- dianas, y, por otra parte, las ortesis de descanso,
medad y cómo manejar la misma tienen mejores cuyo objetivo es reducir el dolor, evitar o retrasar
resultados de salud. La provisión de información la deformidad de determinadas estructuras, por
59
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

ejemplo los dedos de las manos y las muñecas, así médico responsable cuando la enfermedad está
como mantener la articulación en una posición activa para llevar a cabo los ajustes terapéuticos
funcional. Se recomienda su utilización durante la necesarios, como monitorizar los factores de riesgo
noche. cardiovascular clásicos (HTA, glucemias, DLP,
obesidad, hábito tabáquico, sedentarismo).
Promoción de actividad física
Se ha de recomendar la realización de actividad fí- Recomendaciones sobre dieta
sica según la condición física del paciente. Debido Algunos pacientes relacionan la ingesta de deter-
a que la inflamación mantenida favorece la pérdida minados alimentos con un empeoramiento o con
de masa muscular, reduce el tono muscular y la fle- una mejora de su artritis. Existen varias hipótesis
xibilidad, es aconsejable hacer ejercicio con regu- que relacionan la alimentación y la artritis reu-
laridad. Los beneficios del ejercicio en la AR son: matoide. Por una parte, algunos pacientes poseen
aumentar la fuerza muscular y la capacidad aeró- una “sensibilidad especial” a determinados ali-
bica, estimular el crecimiento de la masa muscular, mentos, la cual favorece que en pacientes suscep-
disminuir el tejido subcutáneo reduciendo el riesgo tibles la exposición a un antígeno o grupo de an-
de enfermedad cardiovascular, mejora la capacidad tígenos alimentarios, que varían para cada
funcional, la movilidad articular y el estado emo- individuo, se produzca un empeoramiento sisté-
cional, disminuir la inflamación y el dolor, ralenti- mico de su artritis.
zar la pérdida de masa ósea (García-Díaz, 2007).
El metabolismo de los distintos ácidos grasos po-
Se recomienda la realización gradual de ejercicios liinsaturados origina series diferentes de prosta-
de flexibilidad, ejercicios de estiramiento (tanto glandinas, tromboxanos y leucotrienos con poder
isotónicos como isométricos) y ejercicios de re- inflamatorio distinto. Los ácido eicosapentaenoico
sistencia (caminar a paso ligero, gimnasia en el y docosahexaenoico, ácidos grasos poliinsaturados
agua, bicicleta) durante 20-30 minutos al día al que se encuentran principalmente en los aceites de
menos tres días a la semana. Pero, ante todo, es im- pescado, producen importantes cambios en la res-
portante hacer saber al paciente que lo importante puesta inflamatoria. Los aceites de pescado se
es que se mueva, y para ello ha de llevar a cabo una comportan más bien como un AINE, con poca
actividad física que sea de su agrado, de manera capacidad de modificar la enfermedad pero ac-
progresiva y, si es posible, al inicio, con supervi- túan como un fármaco inductor de remisión (Bat-
sión. También se puede hacer entrega, previa ins- lle-Gualda, 1990). Otro tipo de aceites, extraídos
trucción, de tablas de ejercicios (hay tablas de ejer- de las semillas de prímula, tienen un alto conte-
cicio disponibles en la página oficial de la Sociedad nido de ácido gamma-linolénico, cuyo metabo-
Valenciana de Reumatología y la Sociedad Espa- lismo produce prostaglandinas de la serie E2, con
ñola de Reumatología). En ocasiones, la fatiga es poder antiinflamatorio. Por estas razones, se re-
un problema que dificultad la realización normal comienda que el paciente con AR disminuya la
de las actividades de la vida diaria del paciente; por ingesta de grasa saturada, aumente el consumo de
ello, es importante hacer ver que se ha de mante- pescado azul y verduras, ricos en ácidos grasos
ner un equilibrio entre actividad y descanso, pero poliinsaturados. A pesar de todo, no hay que olvi-
a su vez es importante que el paciente comprenda dar la importancia de mantener un peso adecuado
que si necesita descansar más que otras personas, (Tedeschi et al., 2016).
no es negativo.
En periodos de mayor actividad de la enfermedad,
Monitorización del riesgo cardiovascular el paciente puede presentar inapetencia, por lo
Para ello se ha de monitorizar tanto la actividad de que es necesario incentivar la ingesta apropiada de
la enfermedad, comunicando de manera precoz al calorías y una dieta equilibrada.
60
 La artritis reumatoide

LA CONSULTA DE ENFERMERÍA Como ya se expresó anteriormente, la monitoriza-

EN EL MANEJO DEL PACIENTE ción de la actividad de la enfermedad debería reali-
CON ARTRITIS REUMATOIDE zarse basada en la estrategia Treat-to-Target o trata-
miento por objetivos. Este concepto hace mención a
Existen evidencias que demuestran que el manejo establecer objetivos de tratamiento cuantificables e
del paciente reumático por un equipo multidiscipli- implica la valoración estrecha, periódica y sistemática
nar permite obtener mejores resultados en su estado de la actividad de la enfermedad (Tight Control), con
de salud que la atención única proporcionada por el sus consecuentes ajustes de tratamiento. De hecho, las
reumatólogo, debido a la complejidad del proceso de estrategias Treat-to-Target son un concepto estable-
enfermedad existente en algunas enfermedades reu- cido en el manejo de otras patologías crónicas como
máticas (Hill et al., 1994; De Thurah et al., 2017). la DM, HTA, DLP, con el objetivo de mejorar resul-
Los objetivos principales e intervenciones de los tados y evitar la progresión de la enfermedad.
profesionales enfermeros en la consulta de enfer-
mería para el seguimiento del paciente con AR se re- Anteriormente se ha descrito el conjunto mínimo
sumen en el Cuadro 6. Estas funciones han demos- de parámetros a evaluar en el paciente con AR. La
trado ser eficaces y apreciadas por los pacientes (Hill enfermera/o previamente formada y entrenada
et al., 1994). puede realizar recuentos articulares y recoger los

Cuadro 6. Objetivos principales y tareas más importantes de la enfermera/o en la consulta de enfermería

Vigilancia de los síntomas físicos, toxicidad farmacológica y factores de comorbilidad

• Metronomía: realización de recuentos articulares y recogida de los demás parámetros incluidos en la evaluación clínica sistemática del enfermo
• Interpretar y valorar resultados analíticos
• Monitorización de tensión arterial, glucemia, dislipemia, peso y otros factores de comorbilidad
• Monitorización de efectos adversos de los FAME, tratamientos biológicos
• Monitorización de efectos adversos de otros fármacos
• Detección de signos de alarma relacionados con la AR y los tratamientos
• Facilitar la cumplimentación de cuestionarios
• Evaluación del dolor y la fatiga, así como su manejo
Manejo del impacto físico y psicológico
• Realizar una evaluación holística del paciente
• Planificar un programa de educación estructurado basado en las mismas
Manejo del impacto físico y psicológico
• Mejorar y/o aumentar el automanejo, la autoeficacia, el afrontamiento eficaz de la enfermedad
• Proporcionar información y recomendaciones sobre tratamientos
• Implementar un plan de cuidados basado en las necesidades del paciente y realizar una evaluación periódica
Continuación de la atención y enlace entre el paciente y otros profesionales
• Proporcionar apoyo por medio del teléfono de ayuda
• Ser el personal de contacto de referencia para el paciente
• Detección precoz de incidencias clínicas y evaluación de las mismas
• Resolución efectiva de incidencias clínicas presentadas por el paciente en el teléfono de ayuda y/o derivación a otro miembro del equipo multidisciplinar/centro de Atención
Primaria
• Actuar de enlace con otros profesionales y centros de Atención Primaria

Fuente: De la Torre (2011)

61
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

demás parámetros incluidos en la evaluación clí- La visita a la enfermera/o para el seguimiento ana-
nica sistemática del enfermo, convirtiéndose así en lítico e incluso para la valoración sistemática de la
un elemento fundamental en la evaluación conti- actividad de la enfermedad, además de la resolución
nuada del paciente (GUIPCAR, 2007; van Eijk- de dudas o cuestiones simples, puede evitar la satu-
Hustings et al., 2012). ración de las agendas de citación (GUIPCAR, 2007).

Algunos autores defienden, incluso, que debería Un elemento clave para la continuidad de la aten-
haber una enfermera/o específicamente formada ción al paciente es la consulta telefónica. Esta
para llevar a cabo la estrategia Treat-to-Target (Oli- permite al paciente (Cornell et al., 2004; De Thu-
ver, 2011) con el objetivo de proporcionar al pa- rah et al., 2017): conseguir apoyo sobre temas es-
ciente las herramientas suficientes para manejar su pecíficos, acceso directo a su enfermera/o de re-
enfermedad. La implementación de consulta de ferencia en caso de necesidad, tener un punto de
enfermería o consulta conjunta (alternadas las vi- contacto para la obtención de consejo especiali-
sitas médico/enfermera) para pacientes con AR zado, reducir las visitas a los Servicios de Urgen-
con baja actividad de la enfermedad es una herra- cias y a Atención Primaria, además de aumentar
mienta segura y no deteriora el control de esta la satisfacción relacionada con la atención reci-
(Primdahl et al., 2014; De Thurah et al., 2017). bida.

RESUMEN
 La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica de etiología desconocida que se caracteriza por la apari-
ción de inflamación en la membrana sinovial de las articulaciones.
 La enfermedad produce un impacto importante no solo físico, sino también psicológico, familiar, socioeconómico y laboral.
 La valoración y el seguimiento del paciente con AR debería estar basado en un tratamiento por objetivos, cuyo fin es man-
tener una baja actividad de la enfermedad (DAS28 < 3,2) o, si es posible, la remisión (DAS28 < 2,6). Para ello se incluirán las
siguientes valoraciones: analíticas, con el fin de monitorizar los reactantes de fase aguda; evaluación articular sistemática; eva-
luación del dolor y la capacidad funcional mediante cuestionarios específicos; monitorización de los factores de riesgo car-
diovascular, debido al riesgo aumentado que presentan.
 La enfermera/o previamente formada y entrenada puede llevar a cabo la valoración clínica sistemática en la consulta de en-
fermería.
 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), al igual que los analgésicos, son utilizados como tratamiento sintomático. Su uso
no se ha de prologar en el tiempo debido a los riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y nefrotóxicos.
 En aquellos pacientes en tratamiento con glucocorticoides, siempre que sea posible, se recomendará su ingesta en una do-
sis única a primera hora de la mañana, la utilización conjunta de calcio y vitamina D y la suspensión del fármaco en pauta des-
cendente progresiva.
 En aquellos pacientes en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), es necesario realizar controles
analíticos periódicos para evaluar la eficacia y los posibles efectos adversos característicos de cada fármaco.
 La realización de ejercicio físico regular supervisado es muy recomendable.
 La dieta ha de ser equilibrada y se recomienda la ingesta de verduras y pescado azul, además de evitar el sobrepeso.
 Un programa estructurado de educación para la salud que incluya los temas tratados previamente puede ser útil y positivo
para el enfermo, además permite evitar el incumplimiento terapéutico.
 Si la paciente desea o cree estar embarazada, ha de comunicarlo a su reumatólogo o a su enfermera/o con fin de ajustar el
tratamiento.
 El paciente con AR ha de ser atendido en una consulta enfermera, como mínimo, en las siguientes situaciones: al diagnósti-
co, al iniciar y/o cambiar su tratamiento con FAME o terapias biológicas, aunque lo ideal es la atención regular en la consul-
ta enfermera durante todo su proceso de enfermedad.

62
 La artritis reumatoide

BIBLIOGRAFÍA
 Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, Heslinga M, McInnes IB, Peters MJL, et al. EULAR recommendations for cardiovascular dise-
ase risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 up-
date. Ann Rheum Dis. 2017 Jan; 76(1):17-28.
 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010 Sep;
62(9):2569-81.
 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revi-
sed criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar; 31(3):315-24.
 Baillet A, Gossec L, Carmona L, de Wit M, van Eijk-Hustings Y, Bertheussen H, et al. Points to consider for reporting, screening
for and preventing selected comorbidities in chronic inflammatory rheumatic diseases in daily practice: a EULAR initiative. Ann
Rheum Dis. 2016 Jun; 75(6):965-73.
 Batlle-Gualda E, de la Torre J, Pascual E, Vela P, Martínez A, Esteve J, et al. Recuentos articulares: ¿cuánto tiempo se tarda? Rev
Esp Reumatol 2002; 29(5):222.
 Batlle-Gualda E. Artritis reumatoide y alimentación. Med Clin (Barc). 1990; 94(10):372-6.
 Castañeda S, Martín-Martínez MA, González-Juanatey C, Llorca J, García-Yébenes MJ, Pérez-Vicente S, et al. CARMA Project Co-
llaborative Group. Cardiovascular morbidity and associated risk factors in Spanish patients with chronic inflammatory rheumatic
diseases attending rheumatology clinics: Baseline data of the CARMA Project. Semin Arthritis Rheum. 2015 Jun; 44(6):618-26.
 Chang DJ, Paget SA. Neurological complications of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1993 Nov; 19(4):955-73.
 Cornell P, Thwaites C, Oliver S. Telephone helplines. In: Oliver S (ed.). Chronic disease nursing: A Rheumatology example. Lon-
don: Whurr Publishers; 2004.
 Creed F, Jason MV, Murphy S. Measurement of psychiatric disorder in rheumatoid arthritis. J Psychsom Res 1990; 34:79-87.
 Das Chagas Medeiros MM, Ferraz MB, Quaresma MR. The effect of rheumatoid arthritis on the quality of life of primary care-
givers. J Rheumatol. 2000 Jan; 27(1):76-83.
 De la Torre Aboki J, Escandón Peláez S, Fernández Ogando E, García Alonso JA, Lozano Mateos MJ, Pérez Ayuso P. Documento de con-
senso sobre el manejo, administración y monitorización a pacientes en tratamiento con infliximab. Metas Enferm oct 2007; 10(8):50-
5.
 De la Torre J, Batlle-Gualda E, Pascual E, Martínez A, Vela P, Esteve J, et al. Cuantificar el dolor: ¿qué escala es mejor? Rev Esp
Reumatol 2002; 29:222.
 De la Torre Aboki J. Aportación de la consulta de enfermería en el manejo del paciente con artritis reumatoide. Reumatol Clin.
2011; 6(S3):S16-S19.
 De Thurah A, Stengaard-Pedersen K, Axelsen M, Fredberg U, Schougaard LMV, Hjollund NHI, et al. A Tele-health Follow-up Stra-
tegy for Tight Control of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis: Results of the Non-inferiority Randomised Controlled Trail
(the TeRA study). Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 May.
 Esteve-Vives J, Batlle-Gualda E, Reig A. Spanish version of the Health Assessment Questionnaire: reliability, validity and trans-
cultural equivalency. Grupo para la Adaptación del HAQ a la Población Española. J Rheumatol. 1993 Dec; 20(12):2116-22.
 García Díaz S. Educación para la salud y ejercicio del paciente con artritis reumatoide. Metas Enferm may 2007; 10(4):19-23.
 Goldsmith CH, Boers M, Bombardier C, Tugwell P. Criteria for clinically important changes in otcomes: development, scoring
and evaluation of rheumatoid arthritis patient and trial profiles. OMERACT Committee. J Rheumatol. 1993 Mar; 20(3):561-5.
 Hill J, Bird H, Harmer R, Wright V, Lawton C. An evaluation of the effectiveness, safety and acceptability of a nurse practitioner
in a rheumatology outpatient clinic. Br J Rheumatol. 1994 Mar; 33(3):283-8.
 Hill J, Thorpe R, Bird HA. Effects of rheumatoid arthritis on sexual activity and relationships. Rheumatology 2003 Feb; 42(2):280-6.
 Hochberg MC, Tracy JK, Hawkins-Holt M, Flores RH. Comparison of the efficacy of the tumour necrosis factor alfa bloking agent
adalimumab, etanercept and infliximab when added to methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis. 2003 Nov; 62(Suppl 2):ii13-6.
 Karlson EW, Lee IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Hennekens CH. A retrospective cohort study of cigarette smoking and risk
of rheumatoid arthritis in female health professionals. Arthritis Rheum. 1999 May; 42(5):910-7.
 Laffón Roca A, Gómez-Reino Carnota JJ (eds.). Artritis reumatoide. Madrid: Drug Farma; 2003.

63
 Cuidados al paciente con alteraciones reumáticas y musculoesqueléticas

BIBLIOGRAFÍA (continuación)
 Laffón Roca A, González Álvaro I. Artritis reumatoide. Concepto, epidemiología y patogenia. En: Pascual Gómez E, Rodríguez Val-
verde V, Carbonell Abelló J, Gómez-Reino Carnota JJ (eds.). Tratado de Reumatología. Madrid: Arán Ediciones; 1998. p. 421-36.
 Le Gallez P. Rheumatoid arthritis: effects on the family. Nurs Stand. 1993 Jun; 7(39):30-4.
 Lorig K, Ritter PL, Plant K. A disease-specific self-help program compared with a generalized chronic disease self-help program
for arthritis patients. Arthritis Rheum. 2005 Dec; 53(6):950-7.
 Macarrón Pérez MP, Jover Jover JA. Impacto socioeconómico y costes. En: Laffón Roca A, Gómez-Reino Carnota JJ (eds.). Ar-
tritis reumatoide. Madrid: Drug Farma; 2003. p. 57-64.
 Molenaar E, van der Heijde D, Boers M. Update on outcome assessment in rheumatic disorders. Curr Opin Rheumatol. 2000
Mar; 12(2):91-8.
 O’hara J, Rose A, Jacob I, Burke T, Walsh S. The Burden of Rheumatoid Arthritis across Europe: Socioeconomic Survey (BRASS).
Birmingham: University of Chester-National Rheumatoid Arthritis Society; 2017.
 Oliver SM. The role of the clinical nurse specialist in the assessment and management of biologic therapies. Musculoskeletal
Care 2011 Mar; 9(1):54-62.
 Pascual Gómez E. Artritis reumatoide: manifestaciones clínicas articulares. En: Pascual Gómez E, Rodríguez Valverde V, Carbonell
Abelló J, Gómez-Reino Carnota JJ (eds.). Tratado de Reumatología. Madrid: Arán Ediciones; 1998. p. 437-60.
 Peters MJL, Symmons DPM, McCarey D, Dijkmans BAC, Nicola P, Kvien TK, et al. EULAR evidence-based recommendations for
cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum
Dis. 2010 Feb; 69(2):325-31.
 Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that in-
clude twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheuma-
toid arthritis. Arthritis Rheum. 1995 Jan; 38(1):44-8.
 Primdahl J, Sørensen J, Horn HC, Petersen R, Hørslev-Petersen K. Shared care or nursing consultation as an alternative to rheu-
matologist follow-up for rheumatoid arthritis outpatients with low disease activity-patient outcomes from a 2-year randomised
controlled trial. Ann Rheum Dis. 2014 Feb; 73(2):357-64.
 Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev.
2003; 2.
 Rodríguez-Rodríguez L, León L, Ivorra-Cortés J, Gómez A, Lamas JR, Pato E, et al. Treatment in rheumatoid arthritis and mor-
tality risk in clinical practice: the role of biological agents. Clin Exp Rheumatol. 2016 Nov-Dec; 34(6):1026-32.
 Shaul MP. From early twinges to mastery: the process of adjustment in living with rheumatoid arthritis. Arthitis Care Res. 1995
Dec; 8(4):290-7.
 Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, Emery P, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014
update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2016 Jan; 75(1):3-15.
 Sociedad Española de Reumatología (SER). Actualización de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Artritis Reuma-
toide en España [Internet]. Madrid: SER; 2011 [citado 15 nov 2018]. Disponible en: [Link]
ads/2015/09/GUIPCAR_2011_V7_definitiva.pdf
 Sociedad Española de Reumatología (SER). Manual SER de enfermedades reumáticas. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
 Tedeschi SK, Costenbader KH. Is there a role for diet in the therapy of rheumatoid arthritis? Curr Rheumatol Rep. 2016 May;
18(5):23.
 Van Eijk-Hustings Y, van Tubergen A, Boström C, Braychenko E, Buss B, Felix J, et al. EULAR recommendations for the role of
the nurse in the management of chronic infllammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2012 Jan; 71(1):13-9.
 Van Riel PL (ed.). EULAR handbook of clinical assessment in rheumatoid arthritis: on behalf of the EULAR Standing Committee
for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials–ESCISIT. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2000.
 Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994
Apr; 37(4):481-94.

64