Formulario 1.1.1.
REGISTRO Y DECLARACIÓN
GERENCIA DE DIVISIÓN DE AFILIADOS
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN A AFILIADOS
1. DATOS PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE REGISTRO Y DECLARACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________________________
Pereira Martínez Laura Valentina
CÉDULA DE IDENTIDAD: ______________________PROFESIÓN:_______________________________
5082339 9 Lic. en Trabajo Social
DOMICILIO REAL: ______________________________________________________________________
Colonia 1598
DOMICILIO CONSTITUIDO: ______________________________________________________________
LOCALIDAD: ______________________DEPARTAMENTO:______________________C.P.:___________
Montevideo Montevideo 11200
TEL.: ___________________CELULAR: ___________________E-MAIL:
092 328 946 __________________________
valentynna111@[Link]
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________NACIONALIDAD:
06/11/1992 ___________________________
Oriental
PROFESIÓN Y UNIVERSIDAD (carrera de la que egresó):__________________________________________
Licenciatura en Trabajo Social, UdelaR
Todos los datos anteriores deben estar completos.
F. EGRESO: _________________F.
2022 TÍTULO: __________________F.
2022 REVÁLIDA: __________________
F. JURAMENTO: __________________F. M.E.C.: __________________F.
2022 M.S.P.: __________________
2022
2. DECLARACIÓN EN CUANTO A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL LIBRE (*)
Ejercicio desde egreso/habilitación: __________
No ejercicio desde egreso/habilitación: __________
x
Otra declaración:____________________________________________________________________
(*) En caso de haber estado siempre en situación de ejercicio libre o de no ejercicio libre desde la fecha de habilitación (fecha de egreso
egresados/as de UdelaR, fecha de MEC egresados/as universidades privadas, fecha de SCJ abogados/as y procuradores/as, fecha de reválida o
fecha de MSP profesionales de la salud), solo se debe marcar el casillero que corresponda. En caso de tener que declarar períodos de ejercicio y
no ejercicio completar fechas en “Otra declaración”. Para hacer su registro es necesario que haga una declaración en el campo anterior. Por más
información ver los instructivos.
Información relevante del trámite:
Este formulario debe enviarse junto al formulario 1.1.C, constancia de egreso o título (según corresponda),
constancia de MSP si es profesional de la salud, certificado de reválida si el título es revalidado, constancia
de domicilio y formulario 1.1.2. Los dos últimos si no los tiene los puede enviar más adelante.
Una vez ingresado le enviaremos un número de afiliado/a junto a la copia de los trámites la cual debe verificar
y ante cualquier dato incorrecto informarnos.
Si declaró ejercicio, se le informarán los métodos de pago junto con lo anterior.
Si su fecha de habilitación es posterior al 01/12/2023 y declara ejercicio, de acuerdo a lo que establece la ley
20.130 y su decreto reglamentario, debe elegir una AFAP. “En caso de no realizar la opción dentro de los
primeros 3 meses siguientes al momento en que se efectuó el primer aporte, serán asignados de oficio a la
Administradora que presente una menor comisión para la administración…”.
Se notifica:
De lo dispuesto en los art. 136 de la Ley 17.738 del 07/01/2014 y 239 del Código Penal: Art. 136 Ley 17.738 (Declaraciones falsas).-La
declaración falsa en las actuaciones administrativas ante la Caja, o la prestada sobre hechos propios o en interés propio por el titular de
las actuaciones, será sancionado en la forma dispuesta por el artículo 239 del Código Penal. Art. 239 Código Penal. (Falsificación
ideológica por un particular) establece: “El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante un
funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado
con tres a veinticuatro meses de prisión.
Lo establecido en el art. 67 de la ley 17738: Las declaraciones juradas de ejercicio y no ejercicio sólo se aceptarán cuando refieran a un
plazo mínimo de 90 (noventa) días….”
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8/10/2025 Valentina Pereira
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Fecha en que completó el formulario Firma y aclaración
Completar y firmar el Cuestionario 1.1.C de la siguiente página
Formulario 1.1.1 y 1.1.C trámite de registro – Última revisión 19/09/2024 afiliados@[Link]
Cuestionario 1.1.C.
Nº afiliado o C.I.: NOMBRE: Valentina Pereira
1) Declaración sobre la actividad NO dependiente:
¿Actualmente es socio, titular, representante legal, director, etc. de alguna empresa (sin ser la
Unipersonal profesional)? Si ____ No ____
x (Marcar con una X) - En caso afirmativo completar el
cuadro a continuación:
Razón social o Giro (actividad que ¿Entiende que el giro ¿Utiliza sus Período
está vinculado a su conocimientos
nombre desarrolla la empresa)
profesión? profesionales en dicha
empresa?
Importante: Solo para declaraciones de no ejercicio- En caso que el giro de la empresa esté vinculado a
su profesión, para que la declaración sea aceptada deberá acreditar la existencia de un técnico
responsable y que Ud. no realiza tareas vinculadas a su profesión.
Para acreditar la existencia de un técnico debe presentar: facturas emitidas por el técnico o
empresa responsable y planilla de trabajo en caso que el responsable sea socio o dependiente.
Para acreditar las tareas que Ud. realiza en la empresa debe presentar nota firmada por los
demás socios o integrantes de la misma.
Puede probar ambos extremos mediante Certificado notarial (art. 248 y 249 del decreto de Ley
1421)
2) Declaración en cuanto a actividad dependiente:
¿Actualmente, tiene actividad dependiente (empleado/a)? Si ____ No ____
x (Marcar con una X)
En caso afirmativo declarar nombre de la(s) empresa(s). Si aporta a Caja Militar/Policial indicar
desde cuándo:
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Alorica.
3) ¿Forma parte de una cooperativa de trabajo? Si ____ No ____ x (Marcar con una X)
En caso de ser o haber sido socio en períodos declarados como no ejercicio debe adjuntar certificado
contable, notarial o de la propia cooperativa (firmada por Presidente y Secretario), acreditando el
reparto o no, de utilidades. En el caso de los certificados profesionalesdeben contener el timbre
correspondiente.
Se notifica:
1) Solo para declaraciones de no ejercicio: Si realiza alguna actividad profesional no remunerada (honoraria/voluntaria), la misma
deberá encontrarse al amparo de la Ley 17885 (Ley de Voluntariado), salvo que sean actividades de extensión o de docencia
Universitaria.
2) De lo dispuesto en los art. 136 de la Ley 17.738 del 07/01/2014 y 239 del Código Penal: Art. 136 Ley 17.738
(Declaraciones falsas).- La declaración falsa en las actuaciones administrativas ante la Caja, o la prestada sobre hechos
propios o en interés propio por el titular de las actuaciones, será sancionado en la forma dispuesta por el artículo 239 del
Código Penal. Art. 239 Código Penal. (Falsificación ideológica por un particular) establece: “El que, con motivo del
otorgamiento o formalización de un documento público, ante un funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su
identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión.
Importante: Dependiendo de la situación de cada afiliado se podrá solicitar información/documentación adicional a la
declarada.
8/10/2025 Valentina Pereira
Fecha en que completó el formulario Firma y aclaración
Formulario 1.1.1 y 1.1.C trámite de registro – Última revisión 19/09/2024 afiliados@[Link]