Formulario Nro 001-002-PN-0044477-2025
ASEGURADORA DEL SUR
FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE PERSONA NATURAL
Requerimiento Legal Obligatorio:
1. Al ser un documento legal el formulario debe ser llenado con claridad y sin tachones o enmendaduras. La información
solicitada, se encuentra conforme a las disposiciones amparadas en la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación
del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, su Reglamento; y, resoluciones emitidas por la
Superintendencia de C ompañías Valores y Seguros (SC VS); Junta de Política y Regulación Financiera; y, Unidad de Análisis
Financiero y Económico (UAFE); Resoluciones vigentes Resolución [Link]-S-2022-025 de la Junta de Política y Regulación
Financiera emitida el 08 de abril de 2022; Resolución No. SC VS-DNPLA-2022-0007 emitida por la SC VS el 1 de junio del
2022.
2. Para la identificación del cliente se solicitará información acorde al perfil de riesgo y de acuerdo a ello se aplicará la
debida diligencia.
1. DATOS PERSONALES
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Datos
- - - -personales
-------------------------------------
Tipo de documento: CEDULA
Número de documento: 0701780116
Nombres: TONY RENE
Apellidos: MALDONADO AREVALO
Fecha de nacimiento: 01/08/1964
Lugar de nacimiento: MACHALA
Nacionalidad: ECUADOR
Edad: 61
Género: MASCULINO
Profesión INGENIERO CIVIL
Estado Civil: CASADO
Teléfono Fijo o Celular: 0989082036
Correo electrónico tonmal1964@[Link]
1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Lugar
- - - de
- -residencia
------------------------------------
País: ECUADOR
Provincia: EL ORO
Cantón: MACHALA
Dirección: CALLE "E" ENTRE CIRCUNVALACION SUR Y 14AVA SUR
- - - - - - - - - - - - - - - - - Datos
- - - -del
- -cónyuge
- - - - -o -conviviente
---------------------------------
Tipo de documento: CEDULA
Número de documento: 0703158295
Nombres: SONIA GUADALUPE
Apellidos: ALDAZ ARMIJOS
Nacionalidad: ECUADOR
Profesión: SIN INFORMACION
Teléfono fijo o celular: 072962277
Correo electrónico: genesisdelcarmen1999@[Link]
Dirección: CALLE "E" ENTRE CIRCUNVALACION SUR Y 14AVA SUR
2
2. ACTIVIDAD ECONÓMICA
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ocupación
---------------------------------------
Actividad económica: INDEPENDIENTE
Sub-actividad: CONSTRUCCION
Descripción de sub-actividad: CONSTRUCCION
Detalle de sub-actividad: INGENIERIA CIVIL
Nombre de la empresa:
Cargo que desempeña:
Teléfono fijo o celular: 0989082036
Correo electrónico: tonmal1964@[Link]
Dirección del lugar de trabajo:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Situación
- - - - - financiera
------------------------------------
Ingresos mensuales: $1200
Otros ingresos (opcional): $500
Origen de otros ingresos: ARRIENDO
Total de ingresos: $1700
Gastos mensuales: $1000
Total de activos: $65393
Total de pasivos: $3500
Total de patrimonio: $61893
3
¿Usted declara impuesto a la renta?
No Sí
¿Usted lleva contabilidad?
No Sí
3. DECLARACIÓN
- - - - - - - - -Vínculo
- - - -entre
- - - asegurado,
- - - - - - -solicitante,
- - - - - - afianzado
- - - - - -y/o
- - beneficiario
-------------------------
¿Es usted el asegurado de la póliza?
No Sí
¿Es usted el beneficiario / afianzado de la póliza?
No Sí
¿Es usted el pagador de la póliza?
No Sí
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Declaración
---------------------------------------
Tipo de documento:
Número de documento:
Nombres:
Apellidos:
Nacionalidad:
Relación:
Provincia:
Cantón:
Teléfono fijo o celular:
Correo electrónico:
4
Información de terceros:
¿Usted actúa como representante legal o apoderado de la persona asegurada?
No Sí
Tipo de documento:
Número de documento:
Nombres:
Apellidos:
Nacionalidad:
País de residencia:
Dirección:
Teléfono fijo o celular:
Correo electrónico:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Declaración
- - - - - - -PEPS
----------------------------------
¿Usted trabaja o trabajó (hasta dos años atrás) en alguna institución del sector público?
No Sí
Nivel Jerárquico:
Institución:
Cargo:
Fecha de ingreso o salida:
5
¿Algún miembro de su familia hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos,
hermanos, nietos) o primer grado de afinidad (cónyuge, suegros y cuñados) trabaja en el sector
público?
No Sí
Tipo de documento:
Número de documento:
Nombres:
Apellidos:
Parentesco:
Cargo que desempeña
¿Algún colaborador cercano trabaja o ha trabajado en el sector público (hasta dos años atrás)?
No Sí
Tipo de documento:
Número de documento:
Nombres y apellidos:
Relación:
Cargo:
Institución:
- - - - - - - - - - - - - - - - -Relación
- - - - -Comercial
- - - - - -o-Contractual
---------------------------------
Ramo de seguros contratado: VEHICULOS
Valor asegurado: $1
Canal de vinculación: PAGINA WEB
Forma de pago: OTROS
6
Declaración:
Conocedor(a) de las penas de perjurio, declaro que la información contenida en este formulario y la
documentación que se adjunte al mismo es verdadera, completa y proporcionada de manera confiable y
actualizada, comprometiéndome a comunicar oportunamente a Aseguradora del Sur C.A. los cambios que se
susciten a la información y documentación proporcionada, y a proveer la documentación e información
adicional que me sea solicitada. Además declaro que la relación con Aseguradora del Sur C.A. tiene un
propósito lícito, y que todos los bienes asegurados y garantías, así como los montos de primas que se
pagarán son de origen legítimo, y los valores entregados a mi favor serán utilizados para actividades lícitas.
Declaración firma Tercera Persona:
En caso de ser una tercera persona la firmante del formulario de vinculación de cliente y la póliza, esta
declara tener la Autorización del Solicitante y/o Asegurado para firmar dichos documentos legales; liberando
así de toda responsabilidad a Aseguradora del Sur C.A.
Eximo a Aseguradora del Sur C.A de toda responsabilidad, inclusive respecto de terceros, si esta
declaración fuese falsa o errónea.
Autorización
Autorizo expresamente, en forma libre, voluntaria e irrevocable, a Aseguradora del Sur C.A., para que
obtenga en cualquier momento y de cualquier fuente de información que considere pertinente, incluida la
Central de Riesgos y Burós de Información Crediticia, mis referencias e información personales sobre mi
comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas corrientes, de ahorros, tarjetas de crédito, etc., y en
general sobre el cumplimiento de mis obligaciones y demás información relacionada con mis ingresos,
gastos, activos, pasivos y contingentes, así como información de carácter general.
De igual forma, Aseguradora del Sur C.A., queda expresamente autorizada para que pueda, en cualquier
momento, utilizar, transferir o entregar dicha información y aquella que genere con Aseguradora del Sur por
ocasión de la relación existente a autoridades competentes, organismos de control, Burós de Información
Crediticia y otras instituciones o personas jurídicas legal o reglamentariamente facultadas. También la
autorizo a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para comprobar la licitud de
fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro.
Protección y Uso de Datos Personales:
Como titular de la información y datos consignados en el presente documento, autorizo a Aseguradora del
Sur C.A. para que estos sean tratados y procesados conforme a la normativa vigente en la Ley Orgánica de
Protección de Datos Personales, su Reglamento y demás normas conexas. La información será manejada de
acuerdo con las políticas de Protección de Datos Personales de la compañía, disponibles en
[Link] El titular de la información podrá revocar en
cualquier momento el consentimiento otorgado previamente.
Firmas:
Ciudad: MACHALA
Fecha: 2025 10 13
año: mes: día Firma del Cliente o Representante
Legal / A poderado
Num ID: 0701780116
Aseguradora del Sur C.A. aplicará la debida diligencia correspondiente de acuerdo a la normativa vigente de
Prevención de Lavado de Activos Financiamiento del Terrorismo y Otros Delitos; con lo cual en los sistemas
tecnológicos quedará registrado el usuario del colaborador responsable de la aplicación de la debida
diligencia y el nombre del Asesor Productor de Seguros relacionado a la vinculación del presente cliente.