TUBERCULOSIS

Pt. 2
Grupo: 3706
Equipo A
Juárez García Salma Abdaní
Orozco Alejo Andrea Raquel
Ramos Campero Cristopher Alan
Varelas Romo Daniel Alejandro
 CONTENIDOS
[Link]
[Link]ón de la OMS
[Link]ón de ATS
[Link] sensible y convencional
(NOM)
[Link] de resistencia
[Link] de referencia
[Link] especiales
 DEFINICIONES
Caso Nuevo: Recaída:
“Persona con enfermedad por "Reaparición de signos y
TB que nunca ha recibido síntomas en un paciente que
tratamiento de la TB o que habiendo sido declarado como
anteriormente solo ha tomado curado o con tratamiento
medicamentos contra la TB terminado, presenta nuevamente
durante menos de 1 mes.” basiloscopía y/o cultivo positivo"
(OMS, 2022) (NOM-006, 2013)
 DEFINICIONES
Fracaso terapéutico: Farmacorresistencia:
"Persistencia de bacilos en la "Concepto microbiológico en el
espectoración o en otros cual un microorganismo del
especímenes, al término de complejo M. Tuberculosis se
tratamiento, confirmada por confirma resistente por pruebas
cultivo o a quien después de un de fármaco sensibilidad in vitro a
perioso de negativización uno o más medicamentos anti
durante el tratamiento, tiene tuberculosis de primera o
baciloscopía positiva confirmada segunda línea" (NOM-006, 2013)
por cultivo" (NOM-006, 2013)
 DEFINICIONES
Tuberculosis Tuberculosis
farmacorresistente: multirresistente:
→
“(TB-DR) enfermedad por →
“(TB-MDR) enfermedad por
TB causada por cepas del TB causada por cepas del
complejo Mycobacterium complejo M. tuberculosis
tuberculosis resistentes a resistentes a la rifampicina y a
cualquier fármaco contra la la isoniacida.” (OMS, 2022)
TB.” (OMS, 2022)
 →
CLASIFICACIÓN OMS LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

Se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado

de TB, que implica el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial. La TB miliar se
clasifica como TBP porque hay lesiones en los pulmones. Las Linfoadenopatías tuberculosas
Tuberculosis Pulmonar TBP
intratoráxicas (mediastínicas y / o hiliares) o derrame pleural tuberculoso, sin alteraciones
radiológicas en los pulmones, constituye un caso de TB extrapulmonar. Un paciente con TB
pulmonar y extrapulmonar debe clasificarse como un caso de TBP

Se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado

Tuberculosis
TBE de TB que involucra otros órganos que no sean los pulmones, por ejemplo, pleura, ganglios
Extrapulmonar
linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges
CLASIFICACIÓN OMS → HISTORIA DE TX DE TB PREVIO
Persona con enfermedad por TB que nunca ha recibido tratamiento de la TB o que anteriormente
Caso nuevo
solo ha tomado medicamentos contra la TB durante menos de 1 mes.

→
[Link]ída han sido previamente tratados por TB, fueron declarados curados o tratamiento
completo al final de su último ciclo de tratamiento, y ahora son diagnosticados con un
episodio recurrente de TB (ya sea una verdadera recaída o un nuevo episodio de TB causado
por reinfección).
→
[Link]és de fracaso son aquellos previamente tratados por TB y su tratamiento fracasó al
final de su más reciente curso de tratamiento.
Pacientes previamente tratados
[Link]és de pérdida de seguimiento → fueron tratados previamente por TB y declarados
pérdida al seguimiento al final de su tratamiento más reciente. (Estos eran conocidos
previamente como pacientes tratados después de abandono).
→
[Link] pacientes previamente tratados son aquellos que han sido previamente tratados por
TB, pero cuyo resultado después del tratamiento más reciente es desconocido o
indocumentado.

Historia desconocida de tx previos No encajan en ninguna de las categorías mencionadas anteriormente

CLASIFICACIÓN OMS → BASADA EN RESISTENCIA A MEDICAMENTOS
Los casos se clasifican en categorías en función de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos (PSD) de los aislados clínicos
confirmados como M. tuberculosis:

Monorresistencia Resistencia a solo un medicamento anti-TB de primera línea (DPL).

Polirresistencia Resistencia a más de una DPL anti-TB (que no sea isoniacida y rifampicina a la vez).

Multidrogorresistencia Resistencia al menos a la isoniacida y la rifampicina.

Resistencia a cualquier fluoroquinolona y al menos uno de los tres medicamentos inyectables de

Extensamente resistente
segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikacina), en casos con multidrorresistencia.

Detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos, con o sin resistencia a otros medicamentos
Resistencia a la Rifampicina anti-TB. Incluye cualquier resistencia a la rifampicina, ya sea monorresistencia,
multidrogorresistencia, polirresistencia o extensamente resistente
 CLASIFICACIÓN ATS
La prueba cutánea de la tuberculina es negativa en estos pacientes. Las directrices
especifican que las medidas a tomar en estos pacientes dependen principalmente del grado
de exposición a M. tuberculosis , su reciente aparición y el estado inmunitario del paciente.
Exposición a tuberculosis sin
1 Si se ha producido una exposición significativa en los últimos tres meses, se debe repetir la
evidencia de infección
prueba cutánea 10 semanas después de la última exposición. Además, se debe considerar el
inicio del tratamiento de la tuberculosis latente, especialmente en niños menores de 15 años
y en pacientes con infección por VIH.

Esta clase se caracteriza por una reacción positiva en la prueba cutánea de la tuberculina,
pero sin evidencia clínica, bacteriológica ni radiográfica de tuberculosis activa. El
Infección tuberculosa latente sin tratamiento de la tuberculosis latente puede estar indicado en algunos pacientes. El estado
2
enfermedad del tratamiento del paciente debe determinarse de la siguiente manera: nunca ha recibido
tratamiento antituberculoso, actualmente lo recibe, ha completado un ciclo de tratamiento
o ha tenido un ciclo de tratamiento incompleto.
 CLASIFICACIÓN ATS
Esta categoría incluye a todos los pacientes con tuberculosis clínicamente activa cuyos
procedimientos diagnósticos se han completado. Según las directrices de la ATS/CDC, si el
diagnóstico aún está pendiente, el paciente debe clasificarse como "sospechoso de
tuberculosis" (clase 5). Los pacientes con tuberculosis clínicamente activa presentan
evidencia clínica, bacteriológica o radiográfica de tuberculosis activa, confirmada con
mayor certeza mediante el aislamiento de M. tuberculosis . El paciente permanece en la
3 Tuberculosis clínicamente activa . clase 3 hasta que se complete el tratamiento del episodio actual.
La tuberculosis clínicamente activa también se clasifica según la localización de la
enfermedad: pulmonar, pleural, linfática, ósea y/o articular, diseminada genitourinaria
(miliar), meníngea, peritoneal y otras. El estado bacteriológico, con la especificación de la
técnica de prueba (es decir, microscopía, amplificación de ácidos nucleicos y cultivo),
también se incluye en la definición de esta clase. También se incluyen los resultados de las
pruebas de sensibilidad a fármacos.
 CLASIFICACIÓN ATS
Esta clase incluye a pacientes con una prueba cutánea de tuberculina positiva y
antecedentes de tuberculosis o hallazgos radiográficos anormales estables. Los estudios
bacteriológicos son negativos y no hay evidencia clínica ni radiográfica de enfermedad
4 Tuberculosis, sin actividad clínica .
actual. Las directrices indican que los pacientes de esta clase podrían no haber recibido
quimioterapia, estar recibiendo tratamiento para una infección latente o haber completado
un ciclo previo de quimioterapia.

Las directrices de la ATS/CDC estipulan que los pacientes no deben permanecer en esta
Sospechoso de tuberculosis
5 categoría durante más de tres meses. Una vez finalizados los estudios diagnósticos, la
(diagnóstico pendiente)
enfermedad del paciente debe clasificarse según una de las cuatro categorías anteriores.
 TRATAMIENTO NOM-006-SSA2-2013
Objetivo: maximizar curación, cortar transmisión, prevenir resistencia.
PRINCIPIOS
Claves operativas (deben aplicarse en todas las fases/esquemas):
Tratamiento estrictamente supervisado (TAES) por personal
capacitado para verificar cada dosis (ingesta y deglución).
Evaluación programática: BAAR mensual, cultivo cada 2 meses,
radiografía de tórax cada 6 meses durante todo el tratamiento.
Al egreso: clasificar como curación / término / fracaso; si no concluye:
defunción / abandono.
La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en la tuberculosis
es a través de la detección oportuna y curación de todos los casos
nuevos, con esquemas primarios estrictamente supervisados.
 PIRÁMIDE DE ÉXITO DE TRATAMIENTO
El tratamiento se prescribe por el
personal médico, se administra en
cualquiera de sus formas, se distingue
en primario acortado, retratamiento
con fármacos de primera línea,
retratamiento estandarizado con
fármacos de segunda línea para TB-
MFR y retratamiento individualizado
con fármacos de segunda línea para
TB-MFR o de acuerdo a antecedente
de tratamiento. Todos los tratamientos
deben ser estrictamente supervisados
por personal de salud

1a. línea: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S).
2a. línea: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm), etionamida (Eto),
protionamida (Pto), ofloxacina (Ofx), levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx)y ciclocerina
(Cs).
 FÁRMACOS ANTI TUBERCULOSIS
Primera línea
Dosis intermitentes (3 Exámenes clínicos de Interacciones y
Fármacos / Acción Presentación Dosis diaria Penetración al SNC
veces por semana) monitoreo efectos adversos

Isoniazida (H)
Niños: 15 mg/kg (hasta
Niños: 20 mg/kg (hasta
Fenitoína↑ niveles
Neuritis periférica
300 mg) Pruebas de función
Bactericida extra e Comprimido 100 mg 600 mg) Buena Hepatitis
Adultos: 5–10 mg/kg hepática Hipersensibilidad
intracelular Adultos: 600–800 mg
(hasta 300 mg) Síndrome lupóide

Inhibe anticonceptivos orales

Rifampicina (R) Niños: 10–15 mg/kg Disminuye efecto de quinidina
Niños: 20 mg/kg (600– Hepatitis
Bactericida en todas las Cápsulas 300 mg (hasta 600 mg) Pruebas de función
900 mg) Buena Reacción febril
poblaciones. Jarabe 100 mg/5 ml Adultos: 10 mg/kg hepática (AST/ALT) Púrpura
Adultos: 600 mg
Esterilizante (hasta 600 mg) Hipersensibilidad
Intolerancia oral

Niños: 25–40 mg/kg Pruebas de función Hiperuricemia

Pirazinamida (Z) Niños: Hasta 50 mg/kg Hepatitis
(hasta 2 g) renal (ácido úrico)
Bactericida intracelular. Comprimido 500 mg En >51 kg: hasta 2.5 g Buena Vómitos
Adultos: 20–30 mg/kg Pruebas de función Artralgias
Esterilizante Adultos: 2,500 mg
(hasta 2 g) hepática (AST/ALT) Hipersensibilidad cutánea
FÁRMACOS ANTI TUBERCULOSIS Primera línea

Dosis
Exámenes clínicos Interacciones y
Fármacos / Acción Presentación Dosis diaria intermitentes (3 Dosis tope (mg) Penetración al SNC
de monitoreo efectos adversos
veces por semana)

Neuritis óptica
Niños: 15–30 mg/kg Evaluación de agudeza Alteración en
Etambutol (E) Niños y adultos: 50
(hasta 1.2 g)Adultos: visual y discriminación de
Bacteriostático extra e Comprimido 400 mg mg/kg (hasta 1.2 g 1,200 mg Buena
15–25 mg/kg (hasta 1.2 discriminación rojo- colores (rojo-verde)
intracelular como dosis tope)
g) verde Reversible al
suspender

Bloqueo
neuromuscular
Función vestibular
Estreptomicina (S) Niños: 15–30 mg/kg Lesión del VIII par
Niños y adultos: 25–30 Audiometría
Bactericida extracelular Frasco ámpula 1 g (IM) (hasta 1 g)Adultos: 15 1,000 mg Pobre craneal (ototoxicidad
mg/kg (hasta 1 g) Pruebas de función
(*) (**) mg/kg (hasta 1 g) vestibular y auditiva)
renal (creatinina)
Hipersensibilidad
Nefrotoxicidad

Pacientes con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, dar la mitad de la dosis.

No utilizar durante el embarazo
En niños menores de ocho años se deben administrar cuatro fármacos en presentación separada de acuerdo con las dosis indicadas,
sin exceder la dosificación del adulto
 TRATAMIENTO PRIMARIO ACORTADO
H, R Z y E se aplica a todo caso diagnosticado por primera vez.

Fase Régimen Fármacos Dosis

Diario, de lunes a
Rifampicina(R) R: 600 mg
sábado, hasta
El esquema de tratamiento primario Isoniacida(H) H: 300 mg
Fase intensiva completar 60 dosis,
acortado se debe administrar Pirazinamida(Z) Z: 1,500 a 2,000 mg
administración en
Etambutol (E) E: 1,200 mg
aproximadamente durante veinticinco una sola toma.
semanas, hasta completar ciento cinco
dosis, dividido en dos etapas: fase Intermitente, tres
intensiva, sesenta dosis (diario de lunes a veces por semana
sábado con H-R-Z-E); y fase de sostén, (lunes, miércoles y
Isoniacida(H) H: 800 mg
Fase de sostén viernes), hasta
cuarenta y cinco dosis (intermitente, tres completar 45 dosis.
Rifampicina (R) R: 600 mg
veces a la semana, con H-R) Administración en
una toma.

En personas que pesen menos de cincuenta kg, la dosis se calcula por kilogramo de peso en dosis máxima y se maneja con
fármacos en presentación por separado
La presentación en comprimido único a dosis fijas combinadas, favorece el apego al tratamiento.
En tuberculosis no confirmada, extrapulmonar, diseminada y en niños, el seguimiento debe ser clínico mensual y radiológico
con la frecuencia que indique el médico tratante.
 RETRATAMIENTO PRIMARIO
Cuando un paciente abandona el tratamiento o recae a un tratamiento primario acortado, se sugiere
H, R, P, E y S un retratamiento con cinco fármacos de primera línea

Fase Régimen Fármacos Dosis (separados)

El retratamiento primario de la Diario, de lunes a sábado,

Rifampicina (R)
Isoniacida (H)
R: 600 mg
H: 300 mg
hasta completar 60 dosis,
tuberculosis incluye los siguientes Fase intensiva
administración en una
Pirazinamida (Z) Z: 1,500–2,000 mg
Etambutol(E) E: 1,200 mg
fármacos: H, R, P, E y S, hasta completar toma diaria.
Estreptomicina (S) (IM) S: 1,000 mg

ciento cincuenta dosis, dividido en tres

fases: fase intensiva, sesenta dosis (diario Diario, de lunes a sábado, Rifampicina (R) R: 600 mg

de lunes a sábado con H, R, Z, E y S); fase Fase intermedia

hasta completar 30 dosis,
administración en una sola
Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
H: 300 mg
Z: 1,500–2,000 mg
intermedia, treinta dosis (diario de lunes toma. Etambutol (E) E: 1,200 mg

a sábado con H, R, Z y E) y fase de sostén,

Intermitente, tres veces
sesenta dosis (intermitente tres veces a la por semana (lunes,
Rifampicina (R) R: 800 mg
semana con H, R y E), Fase de sostén
miércoles y viernes) hasta
completar 60 dosis.
Isoniacida (H) H: 600 mg
Etambutol (E) E: 1,200 mg
Administración en una sola
toma.

Cuando un paciente fracasa se recomienda que sea revisado por el COEFAR para
dictaminar un esquema con fármacos de segunda línea
Se deberá realizar seguimiento semestral al menos durante dos años a los casos
curados
 El retratamiento estandarizado para pacientes con TB-
FÁRMACOS ANTI TUBERCULOSIS MFR está indicado en pacientes que hayan recibido sólo
fármacos de primera línea y el retratamiento
Segunda línea individualizado se recomienda ser dictaminado por el
GANAFAR.
GRUPO Grupo de medicamentos Medicamento (abreviatura) Observaciones

Son fármacos potentes, pero sólo se emplean si

Fármacos orales de primera línea útiles en el
GRUPO 1 Etambutol (E); Pirazinamida (Z) existen datos clínicos o de laboratorio que
tratamiento de TB-MFR
respalden su eficacia.

No existe diferencia significativa en eficacia

Estreptomicina (S); Kanamicina (Km);
GRUPO 2 Fármacos inyectables entre aminoglucósidos (Km, Am) y
Amikacina (Am); Capreomicina (Cm)
capreomicina (Cm).

Ofloxacino (Ofx); Levofloxacino (Lfx); No hay evidencia de resistencia cruzada entre

GRUPO 3 Fluoroquinolonas
Moxifloxacino (Mfx) quinolonas.

Etionamida (Eto); Protionamida (Pto);

No todos los fármacos tienen el mismo grado
GRUPO 4 Bacteriostáticos orales de segunda línea Cicloserina (Cs); Terizidona (Trd); Ácido
de efectividad.
paraaminosalicílico (PAS)

No se debe utilizar
Clofazimina (Cfz); Amoxicilina/Ácido
clavulánico (Amx/Clv); Claritromicina (Clr);
No recomendados para uso rutinario en
estreptomicina en un
GRUPO 5 Fármacos de eficacia poco clara Linezolid (Lzd); Tioacetazona (Th);
Imipenem/Cilastatina (Ipm/Cln); Isoniacida
pacientes con TB-MFR. esquema de segunda línea.
(altas dosis); Claritromicina (Clr)
 DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS
Grupo 1: GRUPO 1: Fármacos orales de primera línea útiles en
tratamientos de segunda línea

Fármaco Dosis Efectos adversos Vigilar Acciones

• Suspender Etambutol
• Alteraciones visuales ante síntomas visuales.
(agudeza visual, • La afectación suele
• 25 mg/kg/día
Etambutol (E) Neuritis óptica discriminación de colores) revertir al suspender el
• Máx. 1,600–2,000 mg
• Ajustar dosis en fármaco.
insuficiencia renal • Requiere valoración
oftalmológica.

• La artritis habitualmente
• Pruebas de función mejora con el tiempo,
hepática (PFH) incluso sin suspender
• 30–40 mg/kg/día Artropatía gotosa,
Pirazinamida (Z) • Niveles de ácido úrico• tratamiento.
• Máx. 2,000–2,500 mg hepatitis, gastritis
Ajustar dosis en • Puede administrarse
insuficiencia renal AINEs y/o disminuir la
dosis si es necesario.
 DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS
GRUPO 2: Fármacos inyectables
Fármaco Dosis Efectos adversos Vigilar Acciones

• Si hay elevación de
El perfil de efectos adversos es azoaados, suspender
• Pruebas de función renal
similar a los temporalmente (máx. 2
(creatinina, BUN, urea).
aminoglucósidos. Presenta semanas) y reajustar dosis
• 15–20 mg/kg/día• Máx. 1,000 • Electrolitos séricos (ES).
Capreomicina (Cm) nefrotoxicidad, ototoxicidad según función renal.
mg • Audiometría cada 2–3 meses.
(hipoacusia, daño vestibular) y • En caso de ototoxicidad,
• Ajustar dosis en insuficiencia
alteraciones valorar riesgo/beneficio y
renal.
hidroelectrolíticas. considerar suspensión
definitiva.

Nefrotoxicidad (incrementa
• Suspender temporalmente
con otros nefrotóxicos). • PF renal (creatinina, BUN,
si hay azoemia (≤2 semanas).
Ototoxicidad (hipoacusia y urea).
• 15–20 mg/kg/día• Máx. 1,000 • Reajustar dosis según
Kanamicina (Km) sordera irreversible). • ES séricos.
mg función renal.
Daño vestibular. • Audiometría cada 2–3 meses.
• Valorar suspensión ante
Alteraciones • Ajustar en IR.
ototoxicidad grave.
hidroelectrolíticas.

• Si aumentan azoados,
Nefrotoxicidad, ototoxicidad • PF renal y electrolitos
suspender ≤2 semanas.
(hipoacusia, sordera séricos.
• 15–20 mg/kg/día• Máx. 1,000 • Reajustar dosis según IR.• En
Amikacina (Am) irreversible), daño vestibular y • Audiometría periódica.
mg ototoxicidad, valorar continuar
alteraciones • Ajustar en insuficiencia
o suspender según
hidroelectrolíticas. renal.
riesgo/beneficio.
 DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS
GRUPO 3: Fluoroquinolonas

Fármaco Dosis Efectos adversos Vigilar Acciones

Los síntomas suelen mejorar

• Tolerancia gastrointestinal
Náuseas, vómito, gastritis, espontáneamente con el
• Estado neurológico
Ofloxacino (Ofx) 800 mg/día insomnio, cefalea, vértigo, rara tiempo. En caso de toxicidad
• Ajustar dosis en
vez crisis convulsiva. del SNC, suspender el
insuficiencia renal
fármaco.

Los síntomas por lo general

• Tolerancia gastrointestinal•
Náuseas, vómito, gastritis, disminuyen con el tiempo,
Estado neurológico
Levofloxacino (Lfx) 750–1,000 mg/día insomnio, cefalea, vértigo, rara incluso sin intervención. Si hay
• Ajustar dosis en
vez crisis convulsiva. toxicidad neurológica,
. insuficiencia renal
suspender.

Náuseas, vómito, gastritis, En caso de toxicidad del SNC,

• Estado neurológico y
Moxifloxacino (Mfx) 400 mg/día insomnio, cefalea, vértigo, rara valorar suspensión
tolerancia gastrointestinal.
vez crisis convulsiva. inmediata.
 DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS
GRUPO 4: Bacteriostáticos orales de segunda línea
Fármaco Dosis Efectos adversos Vigilar Acciones

Intolerancia gastrointestinal
• Los síntomas GI suelen mejorar
(gastritis, náusea, vómito, dolor
al dividir dosis o reducirla.
abdominal, sabor
• PFH y PFT. • Administrar antieméticos si es
Protionamida (Pto) / • 15–20 mg/kg/día• Máx. 1,000 metálico).Neurotoxicidad
• Estado de hidratación en caso necesario.
Etionamida (Eto) mg (mareo, depresión).Neuropatía
de intolerancia GI. • Piridoxina 200–300 mg/día
periférica, hepatitis,
para reducir riesgo de
hipotiroidismo (más frecuente
neurotoxicidad.
si se combina con PAS).

Alteraciones psiquiátricas:
• Administrar piridoxina 200–
irritabilidad, depresión,
• Estado neurológico y 300 mg/día para disminuir
agresividad, confusión,
Cicloserina (Cs) / • 10–15 mg/kg/día• Máx. 1,000 psiquiátrico. neurotoxicidad.
ansiedad, insomnio, pesadillas
Terizidona (Trd) mg • Ajustar dosis en insuficiencia • En caso de síntomas severos,
. nocturnas, [Link] raras
ocasiones: ideación suicida o
renal. valorar reducción o
suspensión.
crisis convulsivas.

Gastritis, náusea, vómito,

Ácido para-aminosalicílico
[Link] ( ↑ • Estado de hidratación en caso
• Administrar antieméticos si es
necesario.
• 150 mg/kg/día• Máx. 12 g riesgo con Pto).Raras veces: de intolerancia GI.•
(PAS) • Dividir dosis en 2–3 tomas
hepatitis y síndrome de mala PFH y función tiroidea.
para mejorar tolerancia.
absorción.
 NEURITIS
Fármacos antituberculosos con riesgo de neuritis y manejo con
Vitamina B6 (Piridoxina)
→
Isoniacida (H): neuritis periférica Piridoxina 10–25 mg/día
(profilaxis)
→
Si hay síntomas aumentar a 50–200 mg/día
→
Etambutol (E): neuritis óptica Suspender fármaco +
valoración oftalmológica
Etionamida (Eto) / Protionamida (Pto): neurotoxicidad →
Piridoxina 200–300 mg/día
Cicloserina (Cs) / Terizidona (Trd): neurotoxicidad
→
central/periférica Piridoxina 200–300 mg/día
→
Linezolid (Lzd): neuropatía periférica/óptica Vigilar y
suspender si persiste

Profilaxis con Piridoxina (10–25 mg/día) en pacientes con:

DM, VIH, alcoholismo, desnutrición, embarazo, IR/IH, edad avanzada
 FRACASO TERAPÉUTICO Y
FARMACORRESISTENCIA
Contextos que aumentan
FRACASO TERAPÉUTICO. ¿Cuándo sospechar fracaso al
el riesgo de mala
tratamiento primario?
evolución/fracaso:
La persistencia de bacilos
positivos al 5.º mes o más indica
Cavitación al inicio de tratamiento
fracaso terapéutico.
Cultivo positivo en semana 8
Comorbilidades (p. ej., VIH, DM)
Bajo peso.
Es una alerta clínica de
farmacorresistencia.

Requiere reevaluación integral:

adherencia, técnica, dosis, comorbilidades.
 ALGORITMO ANTE BACILOSCOPIA/CULTIVOS
PERSISTENTEMENTE POSITIVOS
Revisar errores técnicos o de laboratorio
Verificar adherencia y
Errores toma o procesamiento de muestra.
supervisión TAES
Dosis subterapéuticas (por peso incorrecto o malabsorción).
Confirmar dosis y duración
correctas. Comorbilidades asociadas, uso de alcohol u otros inmunosupresores

Solicitar estudios bacteriológicos y de resistencia:

Clasificar al paciente como TB-MDR o Pre-XDR según resultados.

 CONSIDERACIONES
Esto acelera la resistencia y
puede convertir una TB
sensible en TB-MDR o XDR.

Errores frecuentes

Añadir un solo fármaco a un Reiniciar el mismo esquema sin

esquema que está fallando DST (siempre se debe cambiar el
(Amplifica farmacorresistencia). esquema completo, guiado por
DST confirmada)
.

Suspender tratamiento
primario sin confirmación
bacteriológica.
 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA TB
MULTIRRESISTENTE (MDR)
Los tratamientos para TB-MDR son regímenes más largos (9–20 meses), más tóxicos y con menor
eficacia que el esquema sensible.

Requiere una supervisión estrecha y tratamiento individualizado, por los Comités Estatales de TB-DR
o centros de referencia.

En la actualidad, los nuevos regímenes orales buscan reducir el tiempo, eliminar el uso de inyectables
y mejorar la adherencia.

OMS incorpora regímenes novedosos de 6 meses (BPaLM/BPaL) y regímenes orales de 9 meses, según
elegibilidad y DST
 CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN OMS PARA REGÍMENES
LARGOS (18–20 MESES)
Objetivo: lograr 4-5 fármacos efectivos, activos y totalmente orales según la resistencia del paciente

Grupo B – Complementarios
Grupo A – Prioritarios (incluir siempre que sea posible)

Debe incluirse al menos 3 fármacos del Grupo C – De apoyo (si no

Grupo A, salvo contraindicación o resistencia. pueden completarse con A y B)
 CONSTRUCCIÓN DE UN ESQUEMA
LARGO PARA TB-MDR (OMS)
≥
Incluir los 3 del Grupo A + 1 del Grupo
≥
B ( 4 fármacos activos/efectivos).

Duración sugerida total 18–20

Si solo hay 1–2 de A meses (prolongado)
disponibles, incluir ambos
del Grupo B. Confirmar que todos sean
orales (evitando inyectables,
salvo indicación estricta).
Si aun así no alcanza, agregar de
Grupo C hasta completar el
régimen.
 REGÍMENES ACORTADOS PARA MDR/RR-TB

A) Régimen 9-11 meses oral

Recomendado por la OMS para pacientes sin resistencia a fluoroquinolonas, como alternativa a los tratamientos
convencionales más largos (18-20 meses).
 REGÍMENES ACORTADOS PARA MDR/RR-TB
B) Régimen 6 meses oral (BPaLM/BPaL)

Basado en evidencia de ensayos clínicos TB-PRACTECAL y ZeNix, reducen la carga de píldoras y acortan la duración del tratamiento para
personas que cumplan los criterios de elegibilidad

El régimen BPaLM se usa si el paciente es sensible a las Exclusión: En ciertas formas de TB (SNC, osteoarticular,
fluoroquinolonas, mientras que el BPaL se usa si hay miliar), mujeres embarazadas o en período de lactancia,
resistencia a ellas. <14 años
 MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO TB-MDR
Seguimiento bacteriológico Monitoreo de RAMs en TB-MDR (aDSM)
Farmacovigilancia Activa y Gestión de la Seguridad de los
Fármacos

Vigilancia integral: Control de peso, síntomas generales y

adherencia.
La conversión de cultivo a negativo en 2–3 meses es el
Reporte inmediato de reacciones adversas graves.
mejor predictor de éxito terapéutico.
Evaluación mensual por equipo multidisciplinario
(neumología, infectología, enfermería TAES y laboratorio).
 Tratamiento de la
Tuberculosis en Poblaciones
Especiales y Criterios de
Referencia
 NECESITAMOS SABER...
[Link] el tratamiento antituberculoso estándar en pacientes con
comorbilidades como VIH, Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal.
[Link] las interacciones farmacológicas clave, especialmente entre
Rifampicina y antirretrovirales, para prevenir el fracaso terapéutico.
[Link] las Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA)
graves que obligan a una intervención inmediata.
[Link] de manera oportuna y precisa los criterios de referencia al segundo o
tercer nivel de atención para evitar complicaciones y la amplificación de la
farmacorresistencia.
 ¿POR QUÉ?
México continúa siendo uno de los países con mayor carga de tuberculosis en la región de las
Américas.

"Sindicemia" de TB y Diabetes (TB-DM): Nuestro país tiene una de las prevalencias más altas de
diabetes a nivel mundial. La DM triplica el riesgo de desarrollar TB activa y se asocia a peores
desenlaces, como fracaso al tratamiento y recaídas.

Coinfección TB-VIH: A pesar de tener una prevalencia menor que la TB-DM, es una coinfección letal y
su manejo farmacológico es complejo, requiriendo un abordaje multidisciplinario.

Secretaría de Salud. (2013). Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis. Diario Oficial de la Federación. Recuperado de
[Link]
 PACIENTES CON VIH/SIDA
Manejo de la Coinfección TB-VIH
El tratamiento antituberculoso es prioritario.
Iniciar tratamiento anti-TB inmediatamente tras el diagnóstico.

INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)

Inmunosupresión severa (CD4 <50 células/mm³): Iniciar TARV en las primeras 2 semanas
de tratamiento anti-TB para reducir la mortalidad.

Inmunosupresión moderada (CD4 >50 células/mm³): Iniciar TARV entre las 2 y 8

semanas. Retrasar ligeramente ayuda a disminuir el riesgo de Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmune (SIRI).

Excepción con Meningitis Tuberculosa: Posponer el inicio del TARV por 4-8 semanas para
evitar un aumento en la mortalidad y eventos adversos graves.

Panel de Guías de Tratamiento Antirretroviral para Adultos y Adolescentes del DHHS. (2023). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV.
Recuperado de [Link]
 PACIENTES CON VIH/SIDA
Manejo de la Coinfección TB-VIH
INTERACCIÓN RIFAMPICINA-ARV
La Rifampicina es un potente inductor del citocromo P450 (CYP3A4), lo que reduce
drásticamente los niveles de muchos antirretrovirales, llevando a riesgo de fracaso virológico.

Esquema de elección
Regímenes basados en Efavirenz son compatibles. Para regímenes basados en Dolutegravir
(DTG), es mandatorio duplicar la dosis de DTG a 50 mg dos veces al día.

Contraindicación
El uso de Bictegravir (BIC) y la mayoría de los Inhibidores de Proteasa (IP) está contraindicado
con Rifampicina.

Panel de Guías de Tratamiento Antirretroviral para Adultos y Adolescentes del DHHS. (2023). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV.
Recuperado de [Link]
 PACIENTES CON VIH/SIDA
Manejo de la Coinfección TB-VIH

MANEJO DEL SIRI

Es un empeoramiento paradójico de los síntomas de TB tras iniciar el TARV, a pesar de la
mejoría inmunológica.

Manejo
No suspender el tratamiento anti-TB ni el TARV. En casos leves, usar AINEs. En casos
graves (insuficiencia respiratoria, compresión de vía aérea, afectación del SNC), se requiere
el uso de corticosteroides sistémicos (ej. Prednisona).

Panel de Guías de Tratamiento Antirretroviral para Adultos y Adolescentes del DHHS. (2023). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV.
Recuperado de [Link]
 A menudo el tx de elección
en la fase aguda por su
rápido control y ausencia de
interacciones con la Vigilancia estrecha de la
Glucemia
Rifampicina. función hepática
plasmática HbA1c cada 3
(transaminasas al inicio
mensual meses
y bimensual)
Insulina

Monitorización durante Aumenta el riesgo

el tx anti-TB
Mantener HbA1c <7% Hepatotoxicidad
Incrementa el riesgo de
toxicidad por
Control glucémico estricto Isoniazida
Mayor riesgo de Neuropatía
toxicidad periférica Mandatorio
La TB, a su vez, induce resistencia a la
suplementar con
insulina, dificultando el control glucémico.
Piridoxina (Vitamina B6)

Mayor riesgo de fracaso

terapéutico, recaídas y
mortalidad
DM asociada con una
Impacto
del tx Pacientes Duración
El estándar de 6 meses es generalmente
adecuado, pero se debe considerar de forma
individualizada la prolongación de la terapia
del a 9 meses en pacientes con mal control
respuesta bacteriológica
más lenta

Mayor frecuencia de
con DM tratamiento glucémico, enfermedad cavitaria extensa o
respuesta clínica/radiológica tórpida.

enfermedad cavitaria

World Health Organization. (2022). WHO operational handbook on tuberculosis. Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents. World Health Organization. (Aunque enfocado en niños,
este manual integra las recomendaciones de manejo de comorbilidades como la DM que son aplicables a adultos). Recuperado de [Link]
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Ajuste de Fármacos Anti-TB en Enfermedad Renal
La Isoniazida y la Rifampicina son seguras y no requieren ajuste de dosis, ya
que su metabolismo es principalmente hepático. El ajuste se centra en los
fármacos de excreción renal.

Ajuste según Tasa de Filtrado Glomerular

Etambutol (E):
TFG < 30 ml/min o en hemodiálisis: Reducir la frecuencia a 3 veces por semana.
Riesgo de toxicidad: Neuritis óptica. La monitorización oftalmológica es crucial, pero difícil en la ERC. Si es posible, se
prefiere evitarlo y sustituirlo por una fluoroquinolona (ej. Levofloxacino), decisión que debe tomar el especialista.

Pirazinamida (Z):
TFG < 30 ml/min o en hemodiálisis: Reducir la frecuencia a 3 veces por semana.
Riesgo de toxicidad: Acumulación de metabolitos que puede causar hiperuricemia y artralgias.

Lew, W. J., et al. (2015). Treatment of tuberculosis in patients with end-stage renal disease. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 19(1), 83-91. [Link]
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Ajuste de Fármacos Anti-TB en Enfermedad Renal
La Isoniazida y la Rifampicina son seguras y no requieren ajuste de dosis, ya que su
metabolismo es principalmente hepático. El ajuste se centra en los fármacos de excreción
renal.

Pacientes en Hemodiálisis
Administrar los fármacos después de la sesión de diálisis para evitar
que sean eliminados y se pierda eficacia terapéutica.

El manejo de estos pacientes es complejo y siempre debe ser

supervisado por un especialista (Neumólogo/Infectólogo en
conjunto con Nefrólogo).

Lew, W. J., et al. (2015). Treatment of tuberculosis in patients with end-stage renal disease. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 19(1), 83-91. [Link]
 EMBARAZO Y LACTANCIA
El riesgo de la TB activa no tratada para la madre y el feto (preeclampsia,
parto prematuro, bajo peso al nacer, TB congénita) supera con creces el
FÁRMACOS SEGUROS riesgo de los fármacos de primera línea.
(CATEGORÍA A/B DE LA FDA)
FÁRMACOS CONTRAINDICADOS
[Link] (H)
[Link] (R)
[Link] (E) LACTANCIA MATERNA
Aminoglucósidos
[Link] Pirazinamida (Z) se considera
(Estreptomicina, Amikacina,
segura y es recomendada por la SUPLEMENTACIÓN OBLIGATORIA Kanamicina) están Se debe alentar la
OMS y las guías mexicanas para continuación de la
absolutamente contraindicados
completar el esquema estándar lactancia materna.
Piridoxina (Vitamina B6) a por su riesgo de ototoxicidad
de 6 meses. Las concentraciones de los
dosis de 25-50 mg/día en fetal, que puede causar sordera
todas las gestantes que congénita irreversible. fármacos de primera línea
reciben Isoniazida para en la leche materna son
prevenir la neuropatía mínimas y no se consideran
periférica. dañinas para el lactante.

World Health Organization. (2017). Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. World Health Organization. (Esta guía incluye secciones específicas y
recomendaciones sobre el manejo de la TB latente y activa en el embarazo). Recuperado de [Link]
 HEPATOPATÍA CRÓNICA
Evaluación inicial
Es mandatorio realizar pruebas de función hepática
completas (transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina,
albúmina, tiempos de coagulación) antes de iniciar el
tratamiento.

Riesgo de Hepatotoxicidad
Los tres fármacos principales de primera línea son
hepatotóxicos: Pirazinamida (más hepatotóxico) >
Isoniazida > Rifampicina.
El riesgo es mayor en pacientes con hepatopatía viral
(VHB, VHC), cirrosis o consumo de alcohol.

Sharma, S. K., Sharma, A., & Kadhiravan, T. (2015). Hepatotoxicity due to anti-tuberculosis drugs: Management and monitoring. Indian Journal of Medical Research, 141(6), 761–771.
[Link]
 HEPATOPATÍA CRÓNICAEsquemas Alternativos

Hepatopatía leve/estable (sin cirrosis): Se puede usar el esquema estándar con

una monitorización muy estricta de las enzimas hepáticas (semanal o quincenal al
inicio).

Cirrosis hepática compensada (Child-Pugh A): Se pueden considerar regímenes

que omitan el fármaco más tóxico. Un esquema común es de 9 meses con
Isoniazida, Rifampicina y Etambutol (omitiendo Pirazinamida).

Enfermedad hepática grave o cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C): Se

deben evitar todos los fármacos hepatotóxicos, lo cual es un desafío. El
especialista diseñará un régimen con fármacos como Etambutol, una
fluoroquinolona (Levofloxacino) y un aminoglucósido, con una duración de 18-
24 meses.

Sharma, S. K., Sharma, A., & Kadhiravan, T. (2015). Hepatotoxicity due to anti-tuberculosis drugs: Management and monitoring. Indian Journal of Medical Research, 141(6), 761–771.
[Link]
 HEPATOPATÍA CRÓNICA
Criterios de Suspensión

Suspender inmediatamente el
tratamiento si el paciente desarrolla
ictericia o si las transaminasas se
elevan >3 veces el límite superior
normal con síntomas (náuseas,
vómito, dolor abdominal) o >5 veces
sin síntomas.

Sharma, S. K., Sharma, A., & Kadhiravan, T. (2015). Hepatotoxicity due to anti-tuberculosis drugs: Management and monitoring. Indian Journal of Medical Research, 141(6), 761–771.
[Link]
 HEPATOPATÍA CRÓNICA
Manejo Posterior a la Suspensión del Tratamiento Antituberculoso por Hepatotoxicidad

FASE 1: Manejo Agudo y Suspensión

El objetivo es permitir la recuperación hepática y prevenir daño grave.

Suspensión Inmediata:
Retirar los fármacos de alto riesgo: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.
Monitoreo Estricto:
Vigilar pruebas de función hepática (transaminasas, bilirrubina, , fosfatasa alcalina, tiempo de
protrombina/INR) hasta su normalización.
Tratamiento Puente (Solo si es necesario):
En casos graves, mantener fármacos de bajo riesgo como Etambutol y/o una Fluoroquinolona.
Manejo de Soporte:
Tratar los síntomas de hepatitis (náuseas, vómito, etc.).

Nahid, P., Dorman, S. E., Alipanah, N., Barry, P. M., Brozek, J. L., Cattamanchi, A., Chaisson, L. E., Davis, J. L., D’Ambrosio, L., Ganiem, A. R., Geisler, W. M., Grzemska, M., Horn, D. L., Horsburgh, C. R.,
Lardizabal, A., Lygizos, M., Mase, S., Migliori, G. B., Narita, M., … Sterling, T. R. (2016). Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 63(7), e147–e195. [Link]
 HEPATOPATÍA CRÓNICA
Manejo Posterior a la Suspensión del Tratamiento Antituberculoso por Hepatotoxicidad

FASE 2: Reintroducción del Tratamiento (Tras Normalización Hepática)

Se realiza una vez que las enzimas hepáticas se estabilizan (<2 LSN) y el paciente está asintomático.

Opción A: Reintroducción Escalonada (Estándar)

[Link] con el fármaco de menor riesgo (Ej. Etambutol y/o Isoniazida a dosis bajas).
2.Añadir secuencialmente los otros fármacos (Ej. Rifampicina) cada 3-7 días, monitorizando la función
hepática.
[Link] y retirar permanentemente el fármaco que cause la nueva elevación de enzimas.
Opción B: Esquema Alternativo
Se utiliza si la reintroducción falla o si el paciente tiene enfermedad hepática preexistente severa.
Se diseña un régimen de segunda línea que evita permanentemente los fármacos más hepatotóxicos.

Nahid, P., Dorman, S. E., Alipanah, N., Barry, P. M., Brozek, J. L., Cattamanchi, A., Chaisson, L. E., Davis, J. L., D’Ambrosio, L., Ganiem, A. R., Geisler, W. M., Grzemska, M., Horn, D. L., Horsburgh, C. R.,
Lardizabal, A., Lygizos, M., Mase, S., Migliori, G. B., Narita, M., … Sterling, T. R. (2016). Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 63(7), e147–e195. [Link]
 CRITERIOS DE REFERENCIA
Referencia Inmediata y Urgente (Enviar a 2°/3er Nivel)
1. Sospecha o Confirmación de Farmacorresistencia:
TB-MDR/XDR confirmada por pruebas de sensibilidad.
Fracaso al tratamiento de primera línea: Baciloscopia o cultivo positivo al 5º mes o más de tratamiento
estrictamente supervisado.
Contacto conocido de un caso de TB-MDR/XDR.
2. Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA) Graves:
Hepatotoxicidad severa: Ictericia o elevación de transaminasas >3x LSN con síntomas, o >5x LSN sin síntomas.
Reacciones cutáneas graves: Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET), Síndrome DRESS.
Complicaciones neurológicas: Neuritis óptica con pérdida visual (por Etambutol), psicosis o convulsiones (por
Isoniazida).
3. Complicaciones Agudas de la Tuberculosis:
Hemoptisis masiva.
Neumotórax o fístula broncopleural.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Taponamiento cardíaco en TB pericárdica.

Nahid, P., et al. (2016). Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible
Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 63(7), e147–e195. [Link]
 REFERENCIA Y COMANEJO
Referencia para Valoración y Manejo Conjunto
4. Comorbilidades Complejas o Descompensadas:
TB-VIH: Especialmente si hay dudas en el inicio del TARV, interacciones farmacológicas complejas o SIRI grave.
TB-Diabetes Mellitus: Con mal control glucémico persistente (HbA1c > 8.5%) o complicaciones diabéticas agudas.
Enfermedad Renal Crónica avanzada (TFG < 30 ml/min) o en hemodiálisis.
Hepatopatía crónica o cirrosis hepática, donde se requieran esquemas alternativos.

5. Tuberculosis Extrapulmonar de Difícil Manejo:

Tuberculosis del Sistema Nervioso Central (meningitis, tuberculomas).
Tuberculosis osteoarticular (Mal de Pott), con riesgo de compromiso neurológico.
Tuberculosis miliar o diseminada.

6. Incertidumbre Diagnóstica o Terapéutica:

Alta sospecha clínica y radiológica de TB con bacteriología persistentemente negativa.
Cualquier caso que presente una evolución atípica o en el que el médico de primer nivel no se sienta seguro con el
plan de manejo.
Nahid, P., et al. (2016). Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible
Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 63(7), e147–e195. [Link]
 CONCLUSIONES
El tratamiento de la tuberculosis NO es una receta única. Las comorbilidades como VIH, Diabetes y
Enfermedad Renal obligan a individualizar y ajustar el tratamiento para maximizar la eficacia y
minimizar la toxicidad.

La Rifampicina es la pieza clave (y el principal problema) en la coinfección TB-VIH. Siempre

verifiquen las interacciones farmacológicas. El fracaso virológico del VIH por una interacción no
detectada es una mala praxis.

La referencia oportuna no es un signo de debilidad, sino de responsabilidad. Conocer los límites del
primer nivel de atención y derivar a tiempo a un paciente con sospecha de farmacorresistencia, RAFA
grave o comorbilidades complejas salva vidas y previene la diseminación de cepas resistentes.

El éxito del programa de tuberculosis depende de un enfoque multidisciplinario. La comunicación y

colaboración entre el médico general/familiar, el neumólogo, el infectólogo, el endocrinólogo y el
personal de enfermería es fundamental para lograr la curación del paciente.
 REFERENCIAS
1. Martínez-Campreciós, J., Espinosa-Pereiro, J., & Sánchez-Montalvá, A. (2024). Actualización sobre el tratamiento de la tuberculosis.
Medicina Clínica, 163(5), 245–252. [Link]
2. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Definiciones y marco detrabajo para la notificación de TB,
revisión 2013. Recuperado de [Link]
3. World Health Organization. (2022). WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. World Health
Organization.
4. Secretaría de Salud. (2013). Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis. Diario Oficial
de la Federación. México: Secretaría de Salud. Disponible en: [Link]
codigo=5321182&fecha=12/11/2013
5. Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE). (2018). Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y
Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar en el Adulto. Secretaría de Salud. México: CENETEC-Salud. Disponible en:
[Link]
6. Secretaría de Salud. (s.f.). Guía de Práctica Clínica: Tuberculosis (GPC-SSA-002-08). México: Secretaría de [Link] de los
materiales oficiales del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC-Salud).
 CHAS GRACI
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