INTRODUCCIÓN
Presente y Futuro de la Historia Clínica
Aún en el siglo XXI, con la llegada inevitable de la Historia Clínica Informatizada, es
necesario poner énfasis en la Historia Clínica en su forma clásica. Esta ha sustentado
la práctica médica desde los tiempos de Hipócrates, Galeno, Maimónides y Paracelso.
La Historia Clínica constituye un instrumento preciosísimo del acto médico para
enfocar el diagnóstico de nuestros pacientes. Sirve y servirá como herramienta
fundamental en la medicina.
CONCEPTO
La Historia Clínica como
Documento
Es importante deshacer un error conceptual habitual. Cuando decimos "voy a hacer
la historia", en realidad nos referimos a realizar la anamnesis o interrogatorio al
paciente, eventualmente complementada con la Exploración Clínica.
"Una buena Historia Clínica es la que leída 24 horas después por un médico ajeno
al paciente le puede servir para conocer exactamente el enfoque de su
enfermedad, como si él mismo la hubiera realizado."
Más Allá de la Anamnesis
La Historia Clínica es el documento básico que incluye toda la
información clínica relevante: desde la Historia Clínica y Exploración Documento Integral
Clínica hasta los comentarios, resultados de exploraciones
Información completa del paciente
complementarias, tratamientos, evolución y seguimiento.
Es una "patobiografía" del enfermo, con todas las características y
singularidades propias de un enfermo y de su estado de salud o Ejercicio Intelectual
enfermedad.
Juicio clínico sofisticado
ANAMNESIS
Definición y Concepto de Anamnesis
Diálogo Terapéutico Relación Médico-Paciente
Diálogo con el enfermo sobre su enfermedad. Para el médico tiene un Determinante para establecer una correcta relación entre médico y
componente de "interrogatorio". paciente desde el primer contacto.
Primeras Preguntas
Fundamentales
Una vez reseñado el nombre completo, edad y profesión, las primeras preguntas
deben ser:
¿Qué le pasa?
¿Por qué ha venido?
¿Desde cuándo?
Temporalidad del problema
A continuación se debe dejar que el enfermo hable, aunque su exposición parezca
incongruente o poco satisfactoria. La experiencia permitirá conducir el "aluvión de
datos" hacia el objetivo: enfocar un diagnóstico.
Alternativas ante Anamnesis Confusa
01 02 03
Pausa y Recapitulación Apoyo Familiar Confirmación en Ancianos
Dejar descansar al paciente y volver a Solicitar apoyo del familiar o persona que haya En caso de paciente de edad avanzada,
intentarlo, una vez que haya elaborado un convivido con él en los últimos 30 días, que confirmar los datos que aporta con ese familiar
relato ordenado al recapacitar sobre la puede señalar elementos clave del problema. o persona más próxima.
información solicitada.
ENFERMEDAD ACTUAL
Recogida y Descripción de Síntomas
Debe ser una verdadera "historia", a veces una pequeña narración o novela de hechos reales. Ocasionalmente hay que exponer las frases tal cual las relata el paciente y sólo interpretarlas o sustituirlas por terminología médica si estamos absolutamente seguros de su significado.
Lenguaje del Paciente
Las personas, dependiendo de su nivel cultural o lugar de procedencia, utilizan terminologías o modismos muy particulares. Esto no es un inconveniente
para que quede recogido en la Historia Clínica.
"Fatiga" puede significar dificultad respiratoria o disnea
"Me duele la rabadilla" puede registrarse entrecomillado
"Ansia" en Extremadura significa apetito, en otros lugares náuseas
Tres Tipos de Síntomas Clave
Síntoma Guía Síntoma Fundamental Primer Síntoma
Aquél que ha motivado la consulta o el Aquél que resulta más útil para el médico Aquél por el que comienza y puede ser
ingreso. Suele ser el que más le preocupa por su capacidad de discriminación puesto en relación con el cuadro clínico
al enfermo. diagnóstica. actual.
Ejemplo Clínico Ilustrativo
Hace 6 meses Desde ayer
Primer síntoma: Pérdida de peso Síntoma guía: Fiebre (motivo de consulta)
1 2 3
Últimos días
Síntoma fundamental: Expectoración hemoptoica
Un enfermo puede acudir a consulta porque desde ayer tiene fiebre. Sin embargo, en la anamnesis cuenta que ha notado en los últimos días que la
expectoración está manchada de sangre. Cuando le preguntamos desde cuándo no se encuentra bien, señala que desde hace seis meses ha
notado pérdida de peso.
Características del Dolor
El dolor es un síntoma emblemático de cómo deberíamos identificar todas las características de un dato aportado por el enfermo:
Localización Tiempo
Dónde se sitúa Evolución temporal
Factores Irradiación
Qué lo mejora o empeora Si se extiende
Cualidad Intensidad
Terebrante, lancinante Graduación del dolor
Síntomas Negativos
En general no se deben describir síntomas negativos en el
interrogatorio, a menos que se consideren relevantes y relacionados ❌ Irrelevante
con el posible problema.
"No tiene dolor en el dedo gordo del pie" en un paciente con
Los síntomas negativos solo son útiles si están relacionados con la insuficiencia cardíaca
enfermedad actual.
✓ Relevante
"No tiene dolor en el dedo gordo del pie" en un paciente
reumático o con hiperruricemia
REVISIÓN POR SISTEMAS
Anamnesis por Aparatos
Una vez terminado el interrogatorio y los antecedentes se procede a una "encuesta"
por órganos, aparatos o sistemas.
Utilidad Doble
Primero: Si está bien sistematizada nos ayuda a recordar algún síntoma
relacionado con la enfermedad actual que se nos haya podido olvidar.
Segundo: No es infrecuente que un paciente ingrese por una patología concreta
y a través de esta parte de la anamnesis un síntoma relativo a otro aparato nos
conduzca a un segundo diagnóstico no sospechado.
Sistema Cardiovascular y
Respiratorio
Sistema Cardiovascular Aparato Respiratorio
Disnea Disnea
Frialidad de extremidades Tos
Dolor torácico Expectoración
Palpitaciones Dolor
Edemas Asma (polinosis)
Úlceras cutáneas Roncador
Claudicación al caminar Infecciones respiratorias
Cianosis Cianosis
Nicturia
Presión arterial
Aparato Digestivo y Genitourinario
Aparato Digestivo Aparato Genitourinario
Digestiones Menstruación (periodicidad, duración, última fecha)
Flatulencia Menarquia y Menopausia (fechas)
Meteorismo Cantidad de orina al día
Pirosis Color de orina
Disfagia Hematuria
Odinofagia Síntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo)
Reflujo Micción imperiosa
Náuseas Dificultad de inicio de micción
Vómitos Expulsión de "arenilla"
Ritmo intestinal
Heces (color, consistencia)
Otros Sistemas y Hábitos
Sistema Nervioso
Cefalea, parestesias, vértigo, pérdida de fuerza, marcha, alteraciones visuales, temblor, calambres, sueño nocturno
Endocrinología
Apetito, hábitos nutricionales, patrón alimentario, obesidad, delgadez, ganancia o pérdida de peso
Aparato Locomotor
Dolores osteoarticulares, reumatismos, inflamación articular, deformidades
Termorregulación
Fiebre, febrícula, escalofríos, sudoración
Piel
Cambios de coloración, manchas, prurito, frialidad
Hábitos
Tabaco, alcohol, relaciones sexuales, adicción a drogas, actividad física, sedentarismo, viajes recientes
ANTECEDENTES
Antecedentes Personales
Es importante preguntar si ha tenido ingresos previos relacionados con la enfermedad actual o no. Esto es particularmente importante por la
elevada cronicidad y comorbilidad de los pacientes.
Pluripatología Alergias
Detectar enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, Muy importante resaltarlas en los antecedentes y en las hojas de
traumatismos. Conocer toda la biografía médica del enfermo. tratamiento. Alergias a fármacos, alimentos, pólenes, metales,
ropa o cualquier otra conocida.
Fechas y Cronología Medicamentos
Referir las fechas lo más aproximado posible: años de evolución Medicamentos que toma, para qué problema, desde cuándo y la
de una hipertensión arterial o diabetes, tiempo desde una dosis. Si no lo sabe, reseñar que "no lo recuerda".
determinada cirugía.
Antecedentes Familiares
Enfermedades de los padres y hermanos (familiares en primer grado). Si fallecidos,
consignar la causa y la edad del fallecimiento.
Tienen especial interés los antecedentes familiares relacionados con la enfermedad
actual. Tanto para los familiares en primer grado como para los abuelos o primos se
debe interrogar al respecto.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Principios de la Exploración
Clínica
Resulta imprescindible establecer un orden a la hora de realizar la Exploración
Clínica del enfermo, al objeto de que sea completa. Se pueden personalizar algunos
aspectos, pero este orden se debe mantener siempre.
Sistematización
La exploración por regiones permite una mayor sistematización y dificulta los
olvidos.
Técnicas Básicas
Inspección, palpación, percusión y auscultación se emplean alternativamente
según las necesidades.
Obtención de Datos
El interés se centra en obtener el mayor número de datos posibles para
estudiar su significación.
Las Cuatro Técnicas Exploratorias
Inspección Palpación
Observación visual detallada del paciente y sus características Exploración mediante el tacto para detectar anomalías
físicas
Percusión Auscultación
Golpeteo para evaluar sonidos y estructuras subyacentes Escucha de sonidos internos con fonendoscopio
Posición del Médico y del Enfermo
Posición del Médico Posición del Enfermo
Habitualmente la mejor posición es situarse a la derecha del paciente. Habitualmente se encontrará en decúbito supino, tumbado en la cama
Se mantendrá de pie durante la mayoría de la exploración, aunque o camilla, con las zonas a explorar desnudas y cubiertas por una
puede estar sentado al borde de la cama o camilla para ciertas sábana.
maniobras.
Comodidad Iluminación Entorno
Tanto el médico como el enfermo deben Mantener iluminación suficiente, a ser Ambiente sin ruidos que permita la
estar cómodos posible natural concentración
Exploración: Hábito Constitucional
Estado Mental Constitución
Estado de consciencia y orientación témporo-espacial Hábito constitucional: pícnico, asténico o atlético
Antropometría Deformidades
Peso, talla e Índice de Masa Corporal (IMC = Kg/talla² en metros) Deformidades generales, parciales o regionales
Piel y Mucosas Signos Vitales
Color (palidez, cianosis, ictericia), manchas, estado de nutrición e Presión arterial, pulso y frecuencia, temperatura corporal
hidratación
Exploración de Cabeza y Cuello
Cabeza Cuello
Cráneo: Calota, configuración, Configuración y deformidades
deformidades, pelo Musculatura: fuerza y movimientos
Cara: Simetría, coloración, Rigidez de nuca
percusión de senos paranasales,
Palpación de la tráquea
motilidad facial
Adenopatías: características
Ojos: Párpados, esclerótica,
completas
conjuntiva, pupila, reflejos, fondo de
Tiroides: tamaño, nódulos, soplo
ojo
Pulsos: arterial y venoso
Nariz: Deformidades, sensibilidad
olfatoria Presión venosa yugular
Orejas: Asimetría, implantación,
sensibilidad auditiva
Boca: Labios, encías, dientes,
lengua, cavidad orofaríngea
Exploración de Tórax: Pulmones
Dividir el tórax en dos partes simétricas (hemitórax). Líneas y regiones de referencia. Deformidades torácicas. Exploraciones simétricas.
Inspección Palpación
Movilidad torácica, frecuencia respiratoria, tipo de respiración, tiraje Expansión respiratoria, frémito táctil, frémito vocal
Percusión Auscultación
Sonido normal (claro) o patológico (mate, submate, timpánico) Alternativa y comparativa entre ambos hemitórax. Mínimo cuatro focos
en plano posterior y seis en anterior
Exploración de Tórax: Corazón
Inspección
Latidos visibles
Palpación
Punta cardíaca (pulso apical), latido de ventrículo derecho, desviaciones,
palpación de soplos (frémito o thrill)
Percusión
Área cardíaca de matidez absoluta y relativa
Auscultación
Frecuencia cardíaca central, ritmo y arritmias. Auscultación en cuatro focos:
mitral, tricúspide, aórtico y pulmonar. Tonos normales y añadidos, soplos
Exploración de Abdomen
Dividir el abdomen en nueve partes: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio
izquierdo, vacío derecho, mesogastrio, vacío izquierdo, fosa inguinal derecha,
hipogastrio y fosa inguinal izquierda.
Inspección Palpación
Piel, color, circulación colateral, estrías, Superficial y profunda. Contractura
manchas, cicatrices, forma del muscular, defensa. Palpación hepática,
abdomen, contorno, dehiscencias, esplénica, renal. Masas anormales.
hernias de pared Peritonismo (Blumberg)
Exploración Abdominal: Percusión y Auscultación
Percusión Auscultación
Sistemática y simétrica. Sonido normal (timpánico) y anormales. Ruidos hidroaéreos presentes/ausentes (peristaltismo).
Matidez hepática y esplénica. Matidez de vejiga llena o útero Auscultación vascular (aorta, arterias renales): soplos abdominales
grávido. Ascitis: matidez cambiante, oleada ascítica. por dilataciones aneurismáticas, estenosis vascular o tumores
vascularizados.
Exploración de Extremidades
Simetría y hallazgos comparativos entre superiores e inferiores
Esqueleto
Piel y Tejidos Deformidades, traumatismos,
Grosor, edema venoso (fóvea), linfedema acortamientos, articulaciones, derrame
articular
Vascular
Musculatura
Pulsos periféricos, soplos vasculares,
Atrofia, contracturas, fasciculaciones,
dilataciones venosas, varices, flebitis,
movilidad activa y pasiva
tromboflebitis
Exploración Neurológica
Valorar siempre: simetría/asimetría y nivel topográfico de la lesión
Coordinación y Lenguaje Pares Craneales
Afasias (sensitiva, motora, mixta), apraxias, agnosias Evaluación completa de los 12 pares craneales
Fuerza y Tono Sensibilidad
Fuerza muscular contra resistencia, tono muscular, movimientos Dolorosa, térmica, vibratoria, superficial, profunda (propioceptiva)
involuntarios
Reflejos Marcha y Equilibrio
Osteotendinosos y superficiales, reflejo plantar y sucedáneos Alteraciones y desviaciones de la marcha, coordinación y cerebelo
DIGITALIZACIÓN
La Historia Clínica Informatizada
La realización de una Historia Clínica completa requiere tiempo para llevarla a cabo y
para volcar la información de manera comprensible y completa. El aprovechamiento
del tiempo y la necesidad de disponer de un documento uniforme puede mejorarse
mediante la introducción de una Historia Clínica informatizada.
La Historia Clínica informatizada es el conjunto global y estructurado de
información en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual,
cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante
sistemas informáticos.
Ventajas de la Historia Clínica Informatizada
Almacenamiento Acceso Rápido
Permite el almacenamiento de un gran volumen de información de Acceso rápido y fácil con disponibilidad casi inmediata
forma eficiente
Validación Procesamiento
Permite la validación automática de datos Permite el procesamiento estadístico de la información
Seguridad Investigación
Se minimiza la posibilidad de pérdida de documentación Favorece la realización de trabajos de investigación clínica
Comparativa: Historia Clínica Informatizada vs Manuscrita
Aspecto Historia Informatizada Historia Manuscrita
Disponibilidad Siempre disponible en todo momento y varios Disponible en un solo lugar físico y a veces
lugares simultáneamente extraviada
Contenido Siempre completa A veces fragmentada
Tipografía Siempre legible Algunas veces ilegible
Firma Siempre firmada A veces sin firma
Datación Siempre con fecha y hora A veces sin fecha y hora
Continuidad Hechos expuestos cronológicamente Posible modificación temporal
Calidad Tratamientos redundantes reducidos Incompleta y con información duplicada
Almacenamiento Más económico y ocupa espacio reducido Más costoso y ocupa mayor espacio físico
Errores Menor cantidad de errores Mayor cantidad de errores
Conclusión
La Historia Clínica, tanto en su forma clásica como informatizada, constituye el documento fundamental del acto médico. Su correcta elaboración
requiere método, práctica y dedicación.
Instrumento Esencial Evolución Continua
La Historia Clínica es y será el instrumento preciosísimo del acto La transición hacia la Historia Clínica Informatizada es inevitable y
médico para enfocar el diagnóstico de nuestros pacientes aporta ventajas significativas sin perder la esencia del método
clínico tradicional