Tema 12

Enfermedades del pericardio

>
- Fibroso (ext) : Revicardiofrénica
Pericardio
-parietal.+.
.

Estructuramembranaaa seroso lint coronaria

neoplasias
protectora linf
, e venas a tronco braquiocefálico , vaS, v .
ácigo y
Y dilatación) Au derecha -
Vago, frénico y simpáticos torácicos
Autores: Aida Suárez Barrientos (37), Mikel Maeztu Rada (27), Eduardo Franco Díez (5).

Pericarditis bacteriana (purulenta)

ENFOQUE MIR
y Los factores predisponentes más importantes son el
Tu esfuerzo debe dirigirse al estudio de las características clí- derrame pericárdico en pericarditis urémica y la inmu-
-

nicas y el tratamiento de la pericarditis aguda, así como a nosupresión condicionada por quemaduras extensas,
identificar y tratar el taponamiento. No olvides el diagnóstico inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA.
-

diferencial entre la pericarditis constrictiva y la miocardiopatía

y Tienen una mortalidad muy alta (70%), generalmente
restrictiva.
con una evolución fulminante en pocos días.
congénita
: Ausencia (total o
parcial)
Quistes y El dolor pericárdico está ausente en la mayoría de los
12.1. Pericarditis aguda casos. El cuadro clínico lo dominan la sepsis y el tapona-
miento cardiaco.
Se llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al pe- y Son signos diagnósticos de utilidad: importante leucoci-
ricardio. En la fase aguda se produce un exudado que puede tosis con neutrofilia, cardiomegalia radiológica, ensan-
engrosar y fibrosar el pericardio, cronificándose el proceso. chamiento mediastínico.

Etiología Pericarditis por conectivopatías

Aparece preferentemente en:
Pericarditis aguda viral o idiopática y LES (20 a 40% de los casos).
y Quizás la forma más frecuente. y Artritis reumatoide (menos del 10% de los casos).
y Preferentemente en sujetos jóvenes del sexo masculino. y Esclerodermia.
y Está en relación con infecciones por virus de las familias y PAN y otras vasculitis.
Coxsackie B (el más frecuente), Echo, Influenza, adenovi-
rus, y mononucleosis. y Dermatomiositis.

y Clínica: se caracteriza por una infección vírica de las vías

respiratorias altas manifestada por un síndrome pseudo- Pericarditis urémica
gripal (malestar general, fiebre y mialgias) en las sema-
Aparece en:
nas previas, al que se le suman los síntomas producidos
por la inflamación pericárdica. y 32-42% de los pacientes urémicos crónicos.
y Presenta una gran tendencia a la recidiva (25% de los casos). y 15% de los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.

Pericarditis postinfarto (síndrome de Dressler) La pericarditis urémica constituye un criterio de trata-

miento renal sustitutivo.
M
(Ver tema 4.6. Complicaciones postinfarto)

Il Pericarditis neoplásica
Síndrome de pospericardiotomía (postinjuria) Se puede observar en el 5-15% de los pacientes con neo-
y Tiene una base probablemente inmunológica. plasias malignas (cáncer broncogénico, cáncer de mama,
leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas).
y Aparece en pacientes que han sido sometidos a cirugía
Se manifiesta clínicamente por derrame pericárdico hemo-
cardiaca.
rrágico y taponamiento cardiaco.
y Cursa con fiebre, dolor precordial de tipo pericárdico,
artralgias y roce pericárdico que puede aparecer en un
periodo variable de 10 días a varias semanas. Se asocia Pericarditis posradiación
a pleuritis y neumonitis. Es una complicación frecuente en el tratamiento con ra-
y Presenta una evolución favorable la mayoría de los casos. dioterapia del linfoma de Hodgkin y del cáncer de mama.
La forma de presentación es una pericarditis aguda en el
y Suele recidivar (MIR).
curso de los 12 meses siguientes a la radioterapia.

132
Tema 12 Enfermedades del pericardio

Clínica
-
>
-
. me ordescond se

y Radiografía de tórax: cardiomegalia global con pérdida

Incesante : 4-6 semanas pero < 3 meses
de los bordes normales del corazón. Si el derrame peri-
>

*Recidivanteun intervalo de s e s

cárdico es muy importante, condiciona la típica “imagen

y Dolor pericárdico (procedente del pericardio parietal en cantimplora o en tienda de campaña”, muy sugestiva.
(MIR)): es precordial, continuo, con duración hasta de va-
rios días. Puede ser intenso, opresivo o como sensación y Ecocardiograma: es el estudio más usado y eficaz para
de quemadura y en ocasiones irradia hacia las regiones el diagnóstico de derrame pericárdico (MIR), y puede
supraclaviculares (sobre todo hacia la izquierda). Sus ca- ayudar a dilucidar con toda certeza si la presencia de
racterísticas más importantes son: una cardiomegalia radiológica se debe a dilatación de
las cavidades o a la presencia de derrame pericárdico y
- Exacerbación franca con los movimientos respiratorios su cantidad en forma aproximada.
(sobre todo con la inspiración profunda), con los movi-
mientos laterales del tórax y el decúbito dorsal. y Laboratorio: puede haber elevación de la CPK e incluso
de la troponina por afectación del miocardio subyacente,
- Mejora al inclinarse hacia delante. en cuyo caso se habla de perimiocarditis.
- Se irradia hacia trapecio (MIR). -DD : IAM inferior y repolarización precoz

y Roce (o frote) pericárdico: es un signo patognomónico de

pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos Recuerda...
los pacientes con inflamación pericárdica, o puede escu-
No hay ninguna prueba diagnóstica definitiva en la
charse sólo en alguna etapa de la evolución. Se ausculta
pericarditis aguda. Se llega al diagnóstico por la presencia
mejor cerca del borde paraesternal izquierdo, con el pa-
de al menos 2 de estos 4 criterios diagnósticos:
ciente inclinado hacia adelante y en espiración (MIR 19, 70).
y Dolor de características pericardíticas.
y Derrame pericárdico: la inflamación del pericardio de y Roce pericárdico.
cualquier etiología puede condicionar la acumulación y Derrame pericárdico.
de líquido en la cavidad pericárdica y la sintomatología y ECG compatible.
dependerá de la cantidad y de la velocidad con que se
acumule líquido en el saco pericárdico.
y Puede haber fiebre.
I aVR C1 C4

Recuerda...
II aVL C2 C5

Otras causas de dolor torácico no anginoso

Síndrome de Tietze (osteocondritis esternocostal)
Frecuente en adultos jóvenes. Suele deberse a traumatismos III aVF C3 C6

en la región paraesternal o a esfuerzos físicos. El dolor

es mecánico, a punta de dedo y exacerbado con los ↓ Dr
movimientos torácicos; en ocasiones existe inflamación local.
Tratamiento sintomático con analgésicos/AINE, así como Figura 1. Pericarditis. Elevación difusa del ST “en colgadura”. Apréciese
evitar ejercicio físico hasta su resolución (semanas/meses). también descenso del PR.

Punzada de Teixidor
Frecuente en niños. Es idiopático. Consiste en episodios de
dolor punzante en borde esternal izquierdo, de segundos de Regla mnemotécnica
duración, que suele desencadenarse con movimientos del tórax
o la respiración. No requiere tratamiento, y se debe tranquilizar El dato más específico en el ECG de la
al paciente y su familia sobre la benignidad del cuadro. PeRicarditis es el descenso del PR

Diagnóstico
Tratamiento (MIR 16, 61)
y El cuadro clínico ayuda a sospechar el compromiso pe-
ricárdico por las características del dolor y la aparición El tratamiento de elección de las pericarditis idiopáticas
del roce pericárdico. son AINE a dosis alta (aspirina 1 g/8 h, ibuprofeno 600
mg/8 h, etc.) durante 2 semanas (MIR 15, 8). Además, se
y Electrocardiograma: añade colchicina 0,5 mg/día durante 3 meses porque
- Es característico la elevación del segmento ST en “col- reduce a la mitad el riesgo de recurrencias (15-30% sin
gadura”, es decir, cóncavo hacia arriba en todas las colchicina) (MIR 17, 227). Se recomienda además evitar el
derivaciones (MIR 21, 23; MIR 15, 7). ejercicio físico, especialmente durante los primeros días de
tratamiento. El tratamiento se realiza de forma ambulato-
- A lo largo de los días, el segmento ST vuelve a la nor- ria, salvo en pacientes con predictores de mal pronóstico,
malidad, y se negativizan las ondas T. en los que debe hacerse hospitalizado.
- Descenso del segmento PR (signo más específico). En casos rebeldes al tratamiento se pueden administrar
corticoides, pero se intentan evitar lo máximo posible ya
- Disminución del voltaje del QRS. que aumentan el riesgo de recurrencias. En casos que no

133
Manual AMIR Cardiología y Cirugía Cardiovascular

PREDICTORES MAYORES
Fisiopatología

y Fiebre >38°C (MIR 20, 165).

Cuando el derrame pericárdico llega a ser importante, im-
y Curso subagudo.
pide la dilatación diastólica del corazón y con ello el llenado
y Derrame pericárdico severo o taponamiento cardiaco
ventricular, lo que trae como consecuencia:
(MIR 20, 96).
y Falta de respuesta al tratamiento con AINE tras 1 semana. y Elevación de la presión venosa sistémica.
y Disminución de la precarga: produce como consecuencia
PREDICTORES MENORES
la caída del gasto cardiaco. Al principio es compensada
y Miopericarditis (elevación de troponina). con taquicardia e incremento de las resistencias perifé-
y Tratamiento previo con inmunosupresores o anticoagulantes. ricas por reacción adrenérgica, pero si el taponamiento
aumenta, el llenado diastólico disminuye tanto que
aparece un franco estado de colapso circulatorio con
Tabla 1. Predictores de mal pronóstico en la pericarditis aguda. La pre- hipotensión y bajo gasto.
sencia de cualquiera de ellos (sea mayor o menor) es criterio de ingreso
hospitalario.
Clínica (MIR 18, 72; MIR 12, 53)

responden a corticoides, o que recidivan tras suspender y Hipertensión venosa sistémica:

el corticoide, puede utilizarse anakinra (anti-IL1) con alta
eficacia. - Ingurgitación yugular (96%).
Recuerda que en las pericarditis postinfarto intentan - Plétora de las venas de la cara.
evitarse los AINE y los corticoides, por el teórico riesgo de
retrasar la cicatrización. - Importante elevación de la presión venosa central:
pulso yugular con “x” prominente e “y” disminuida o
Debe evitarse el uso de anticoagulantes porque incremen- ausente.
tan el riesgo de transformación hemorrágica en caso de
que exista derrame pericárdico. y Hipotensión arterial:
- Colapso circulatorio.
- Obnubilación mental.
Recuerda... y Reacción adrenérgica: taquicardia, sudoración, palidez,
oliguria.
En el MIR, ante un paciente con dolor torácico + elevación
del ST, debes pensar en tres entidades posibles: y Pulso paradójico (MIR 11, 6): consiste en el descenso
mayor de 10 mmHg en la presión arterial sistólica du-
y Pericarditis aguda: ↑ ST cóncavo y difuso, descenso del PR.
rante la inspiración. Es importante tener en cuenta que,
y IAM: ↑ ST convexo, localizado.
aunque este signo es muy típico del taponamiento car-
y Angina de Prinzmetal el ST vuelve a la posición basal tras la
diaco, también puede aparecer en la pericarditis cons-
administración de nitroglicerina.
trictiva, TEP, asma grave, EPOC, etc.
El mejor método para diagnosticar:
y Signo de Kussmaul: aunque es típico de la pericarditis
y Derrame pericárdico → ecocardiograma. constrictiva, también puede aparecer en el taponamiento.
y Pericarditis aguda → ECG.
Recuerda que en la pericarditis aguda no deben administrarse
anticoagulantes por el riesgo de transformación hemorrágica.
· derrame pericárdico : Liquido en espacio no comprime 20a
.
pericarditis
Nosintonaclich
- en e

Frecuenc
-
.

12.2. Taponamiento cardiaco

Es un síndrome producido por un aumento de la presión

intracardiaca secundario al acúmulo de líquido en el saco
pericárdico que dificulta el llenado de los ventrículos y
compromete el gasto cardiaco. Alcanza Pdiastólica
AD
=

Intrapericardica: Smmug al comprimir

Sobrepasa IS mmig Taponamiento
:

Depende de Vac de liquid

Etiología y distendibilidad pericardio

Las causas son las mismas que en la pericarditis aguda,

aunque las más frecuentes son las neoplasias, la pericardi-
tis urémica y las idiopáticas. Traumáticas (Brusco y shock
+
escasa con

cautde liq)

Figura 2. Presión venosa yugular aumentada en paciente con tapona-

miento cardiaco.

134
Tema 12 Enfermedades del pericardio

obstrucción obstrucción
Diagnóstico VD , vaS y
>
-
DD : TEP ,
infarto de

y Cuadro clínico: diagnóstico de sospecha.

D pl
y Radiografía de tórax: gran aumento de la silueta car-
diaca, con forma de “cantimplora”. La radiografía de DP
tórax permite sospechar la presencia de derrame peri-
cárdico, pero no indica si existe o no existe taponamiento
(MIR 14, 69) (puede existir derrame pericárdico severo sin VI
taponamiento cardiaco).
VD

AD AI

DP

DP: derrame pericárdico; D pl: derrame pleural; VD: ventrículo derecho;

VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha.

Figura 4. Derrame pericárdico con signos ecocardiográficos de tapona-

miento cardiaco incipiente: la presión del derrame empuja la pared de la
aurícula derecha, colapsándola (flechas).

ricárdica, que es un procedimiento quirúrgico por el cual

se abre el pericardio (por vía subxifoidea o toracotomía
Figura 3. Taponamiento cardiaco. Gran cardiomegalia (imagen en “can-
timplora”), que se acompaña de signos de insuficiencia cardiaca conges- lateral izquierda), se drena el derrame, y se deja conectada
tiva izquierda menos aparentes de lo esperable (congestión pulmonar y la cavidad pericárdica hacia la cavidad abdominal o pleural
derrame pleural). para que el derrame salga hacia allí si se vuelve a acumular,
evitando el taponamiento cardiaco.
Los diuréticos y los vasodilatadores están contraindicados
y Electrocardiograma: ya que, al disminuir la precarga, reducen el gasto cardiaco,
- Alternancia eléctrica (alternancia en la amplitud de las pudiendo desencadenar un shock hipovolémico (subtipo
ondas P, QRS y T): es un signo típico del derrame peri- obstructivo). Sí que es importante, como medida comple-
cárdico severo, curse o no con taponamiento cardiaco. mentaria, expandir la volemia (suero salino, etc.).

- Disminución de la amplitud del complejo QRS que

varía latido a latido.
y Ecocardiograma (ver figura 4): prueba diagnóstica de
elección (MIR 19, 9; MIR); es la más sensible y específica
para confirmar el diagnóstico. El colapso telediastólico
-

de la aurícula derecha y el colapso diastólico del ven-

-

trículo derecho son los signos ecocardiográficos más

-

frecuentes (MIR 13, 84); dichos hallazgos se deben a una

presión intrapericárdica superior a la presión de las
cavidades derechas en diástole. Con el ecocardiograma
también podemos visualizar un movimiento paradójico
de la pared septal y la presencia de derrame pericárdico.
Las alteraciones ecocardiográficas y las manifestaciones Figura 5. Punción pericárdica para pericardiocentesis.
hemodinámicas (hipotensión arterial, que precede a la
taquicardia compensadora) aparecen antes que las ma-
nifestaciones clínicas (MIR 23, 122). 12.3. Pericarditis constrictiva
disfunción
· diastólica
Tratamiento Como consecuencia de los procesos inflamatorios (vi-
rales, bacterianos, radiaciones, etc.) puede producirse
Pericardiocentesis (MIR 18, 3) como complicación el engrosamiento, fibrosis y calcifi-
cación del pericardio. Éste se torna rígido y puede llegar
La evacuación de un derrame pericárdico es una medida de a interferir con el llenado del corazón constituyendo una
urgencia y salvadora en el taponamiento cardiaco. Cuando enfermedad de evolución crónica: la pericarditis crónica
la pericardiocentesis no es factible técnicamente, es fallida constrictiva.
o el derrame recidiva, está indicado hacer una ventana pe

135
Manual AMIR Cardiología y Cirugía Cardiovascular

En general, la causa más frecuente es desconocida (peri- Diagnóstico - DD : MCP restrictiva y

cirrosis

carditis constrictiva idiopática). Pero la pericarditis que más

frecuentemente evoluciona hacia pericarditis constrictiva es y Electrocardiograma: las alteraciones no son patogno-
la tuberculosa. mónicas pero con mayor frecuencia aparecen:
- Complejos de bajo voltaje.
Fisiopatología
- Alteraciones de la repolarización ventricular (isquemia
subepicárdica en derivaciones precordiales).
y Alteraciones hemodinámicas: el pericardio fibrosado
constituye una “coraza” que aprisiona el corazón impidién- - Signos de crecimiento auricular y fibrilación auricular.
dole su distensión diastólica. El impedimento al llenado
y Radiografía de tórax: el hallazgo de calcificación pericár-
diastólico ventricular derecho tiene dos consecuencias:
dica (50%) (MIR 19, 8), junto a un cuadro clínico sugestivo,
- Es un obstáculo para el retorno venoso y condiciona establece con gran certeza el diagnóstico de pericarditis
una elevación de la presión venosa. constrictiva.
- El ventrículo derecho no puede aumentar su gasto y Ecocardiograma: permite el diagnóstico diferencial con
cardiaco, lo que explica la ausencia de hipertensión la miocardiopatía restrictiva.
pulmonar. El impedimento al llenado diastólico ventri-
y RM: ve con más precisión el engrosamiento.
cular izquierdo tiene dos consecuencias:
y Cateterismo: la presión diastólica en el ventrículo tiene
- Hipertensión telediastólica, que puede causar hiper-
una morfología de raíz cuadrada o “dip-plateau”, siendo
tensión venocapilar pulmonar.
esto muy similar a la miocardiopatía restrictiva, preci-
- Disminución del gasto cardiaco con caída de la presión sando a veces biopsia para diferenciarlas (MIR).
arterial.
y Alteraciones de la función auricular.
y Alteraciones de la función ventricular: en la pericarditis
constrictiva el corazón no puede aumentar su volumen
diastólico, se altera el mecanismo de Starling y no puede
aumentar el gasto cardiaco.

Clínica
Disnece
+
Aparece insuficiencia cardiaca derecha, destacando típi-
camente la ascitis sobre los edemas periféricos (MIR 14, 72).
y Síntomas generales: es frecuente la astenia, adinamia y
anorexia.
y Exploración física:
- Ausencia de cardiomegalia y soplos.
- Ritmo de tres tiempos por aparición de un chasquido
protodiastólico pericárdico (Lyan).
- IC congestiva de predominio derecho: Figura 6. Radiografía de tórax que muestra una calcificación del pericardio
• Ingurgitación yugular y de las venas de la cara. en una pericarditis constrictiva.

• Signo de Kussmaul.
Diagnóstico diferencial
• Hepatomegalia congestiva dolorosa.
Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopatía
• Ascitis recidivante.
restrictiva y la insuficiencia cardiaca, siendo procedimien-
• Derrame pleural derecho o bilateral (60%). tos auxiliares importantes la radiografía de tórax, la TAC, la
RM, el ecocardiograma y el cateterismo cardiaco.
• Edema de miembros inferiores.
• Red venosa colateral del abdomen.
Tratamiento
- Signos de bajo gasto cardiaco:
• Pulso de baja amplitud. El tratamiento definitivo consiste en la pericardiectomía, de la
que la pericarditis constrictiva es la indicación más frecuente.
• Disminución de PAS con PAD normal (↓ presión de pulso). Se extirpa, habitualmente, el pericardio parietal compren-
• Pulso paradójico (MIR). dido entre ambos nervios frénicos. Generalmente, puede
realizarse sin cirugía extracorpórea (MIR). La mortalidad
• Caquexia cardiaca. quirúrgica se encuentra en torno al 11% y se relaciona con
la clase funcional preoperatorio. Algunos pacientes mejoran
inmediatamente tras la cirugía, aunque otros tardan semanas
o meses en hacerlo por cierto grado de atrofia miocárdica.

136
 Tumores y
09
traumatismos cardíacos

Ori!tación MIR
soplo diastólico que típicamente cambia con la posición del paciente (al
prolapsar la masa sobre la válvula mitral) y un ruido diastólico de tonali-
Tema muy poco preguntado. Céntrate en la epidemiología de los dad grave llamado plop tumoral (al “encajar” la masa en la válvula mitral),
tumores y el Mixoma. En cuanto a los traumatismos recuerda su que también se oye de forma intermitente en función de la posición (MIR
elevada mortalidad y la necesidad de tratamiento quirúrgico emergente. 18-19, 70).

9.1. Tumores cardíacos Recuerda

↑to
general
:
Resección qmás amplia con o sin e n
➔ Se debe sospechar un mixoma auricular en un caso clínico que ase-
Epidemiología Transplante Cardiaco meje una endocarditis (émbolos sistémicos y SRIS) con hemocultivos
negativos, plop tumoral diastólico y soplo de estenosis mitral modifi-
Los tumores cardíacos son infrecuentes, siendo mucho más frecuentes cable con la postura.
·

>
- T primarios: 5 %
las metástasis que los tumores primarios. cateterismo : Descartar pat coronaria añadida
.

>
- Metastasis : 95 % ·
.

El diagnóstico suele realizarse mediante ecocardiografía transtorácica

Las metástasis cardíacas suelen estar localizadas en pericardio y el (Figura 9.1). La TC y la RM cardíacas son también útiles (caracterización
tumor primario más frecuente es el cáncer de pulmón (en varones) o más detallada). El tratamiento consiste en la resección quirúrgica com-
mama (en mujeres), si bien el tumor que presenta un mayor riesgo rela- pleta del tumor que suele ser curativa, siendo infrecuentes las recidivas.
En +
tivo de metastatizar al corazón es el melanoma. Suelen ser asintomá- maligno C paliativa :
·
.

* Af .
pericárdica ,
MCP , TEP , trombo sistémico, arritmic . Sa .
constitucional
ticas, si bien pueden cursar con derrame pericárdico y/o taponamientoobstruccionse
intracavitorio
cardíaco (sospechar si se obtiene líquido hemático en pericardiocentesis).↓
Dota,Si
El tratamiento es el del tumor de base. a
bloqueos , MS

Más crecimiento tento

#
en lado izq ,

Dentro de los tumores primarios, los benignos son mucho más frecuen-
tes que los malignos. El tumor primario más frecuente en adultos es el o
3 Lipoma
mixoma (MIR 07-08, 36), siendo el fibroelastoma papilar el segundo en
frecuencia. En niños, en cambio, el tumor primario más frecuente es el
=
2 Fibromarabdomioma. El tumor primario maligno más frecuente en adultos es el
>
-
L ado derecho , tiende a infiltrar miocardio y

angiosarcoma, mientras que en niños son los rabdomiosarcomas. mediastino

Localizacionesa090 % Mixoma
Recuerda
·
Auricula derecha - Mixoma

izqIntraparieta:Rabcomomayfio
se
· Ventriculo

. ventrículo derecho - Rabdomioma y fibroma

➔ Los cánceres con mayor riesgo absoluto de metastatizar al corazón

son el de pulmón (varones) y el de mama (mujeres), si bien el que tiene
mayor riesgo relativo es el melanoma.

más frecuenteen
#Espacio de
Carney
Mixoma auricular muierestas
Ematigadact
>
-
Generalmente únicos
NAME : Nevus, mixoma , fibrosis mixoide y
Figura 9.1. Ecocardiografía transtorácica en el que se evidencia
>
efelides --

CAMB : Lentiginosis, mixoma card y cut , nevus azul

La mayoría son esporádicos y su localización más frecuente es la aurícula un mixoma auricular izquierdo
izquierda, naciendo pediculados en el tabique interauricular. Intracavitario , movil ↓ Traumatismo
ADBiauriculares > VDX VA .
2 Extravasación sanguínea

9.2. Traumatismos cardíacos

De cell mesenquimales multipolenciales Subendocardio : Matriz mixoide e polisacáridos . destrucción tisular
3

Clínicamente puede cursar con insuficiencia cardíaca (comportamiento >

- Macroscopicamente lesiones

similar a una estenosis mitral) y muerte súbita (si queda encajado en la Lcuaneasano infiltración
: Edema ,

Lencocitaria ,
hemorragia y necrosis
válvula mitral), embolias sistémicas (por lo friables que son este tipo de Contusión cardíaca >
- varones jóvenes en los 30

tumores) y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (febrícula, &

contusión directa o aceleración deceleración
elevación de reactantes de fase aguda, pérdida de peso…) por secreción Suele provocarse por traumatismos cerrados en la cara anterior del tórax
de IL-6 por el tumor. Por ello se debe realizar el diagnóstico diferencial (volante del automóvil) y raramente van acompañados de lesión valvular
con endocarditis. A la auscultación cardíaca destaca la presencia de un (aórtica más frecuentemente), rotura de pared o de septo interventricular,
D ↓
Taponamiento cardiaco :
ICI
↓ Gc , disnea , debilidad , IR

78
 09. Tumores y traumatismos cardíacos. CD

rotura coronaria o arritmias; si bien en dichos casos la mortalidad es muy Presentan elevada mortalidad inmediata (80%), a excepción de los casos
elevada. en que la capa adventicia se mantiene intacta, formándose un pseudoa-
TAC = Gold-Standard disección Ao
· ECOCARDIO = CLAVE en
neurisma que contiene la hemorragia.
Clínicamente cursa con dolor torácico que puede semejar características
anginosas y puede cursar con elevación difusa del ST en el ECG, elevación En dichos casos puede evidenciarse un ensanchamiento mediastínico en
de CK en la analítica y edema de pared y derrame pericárdico en las prue- la radiografía de tórax (hemomediastino), derrame pericárdico (+ tapo-
bas de imagen. Suele evolucionar favorablemente, si bien se debe realizar namiento) y derrame pleural más frecuentemente izquierdo (MIR 17-18,
un seguimiento ecocardiográfico para descartar complicaciones. 140). El diagnóstico de elección es la TAC urgente. En pacientes con posi-
EF : Triada de BECK : Ruidos Lentos , IVY hipoTA
bilidad técnica anatómica, la reparación con una endoprótesis (EVAR;
>
- e

Herida cardíaca
VD > VI
= Abierta o

En varones
Herida
en la
penetrante
3 o -y década
TEVAR en aorta torácica) es el tratamiento de elección. En centros sin
Más
Otros : Au , Grandes vasos caonarias. . .
si en
,

diástole
experiencia en reparación endovascular o con anatomía no favorable se
grave
Suele producirse por arma blanca o arma de fuego, siendo el ventrículo debe realizar cirugía abierta con clampaje aórtico (tratamiento clásico),
derecho el lugar más frecuente por su localización anterior. En la mayo- asociada a una elevada morbimortalidad.
ría de los casos es mortal por hemopericardio y taponamiento cardíaco.
Requiere cirugía abierta urgente.
Preguntas MIR
clínica : Taponamiento cardiaco :
NGC , disnea debilidad IR
, ,

#: RX , ecocardio y 7 L + Pericardiocentesis
&De asintomático a shock
hemorrágico
con drenaje intermitente como puente

Lesiones de grandes vasos

➔ MIR 18-19, 70
Suelen producirse, por mecanismos de desaceleración, ante traumatis- ➔ MIR 17-18, 140
mos torácicos no penetrantes de alta intensidad (accidente de tráfico, ➔ MIR 07-08, 36
caídas de gran altura…), siendo el istmo aórtico (inmediatamente distal
a la subclavia izquierda, a nivel de la inserción del ligamento arterioso) su
localización más frecuente (+90%).

C"ceptos Clave
✔ Los tumores cardíacos secundarios o metastásicos (de mama en la ✔ La herida penetrante cardíaca suele localizarse en el ventrículo derecho
mujer y de pulmón en el varón) son mucho más frecuentes que los y suele cursar con taponamiento cardíaco y elevada mortalidad. El tra-
primarios. tamiento debe ser urgente.

✔ El melanoma es el tumor con mayor riesgo relativo de metastatizar al ✔ Las lesiones traumáticas de grandes vasos suelen localizarse en el
corazón. istmo aórtico (distal a subclavia izquierda) y cursan con elevada mor-
talidad inmediata, a excepción de los casos contenidos por un pseu-
✔ El mixoma es el tumor cardíaco primario más común, es benigno y se doaneurisma, que requerirán tratamiento urgente, siento de elección
localiza habitualmente en el septo interauricular hacia la aurícula iz- el TEVAR.
quierda. El tratamiento es la resección quirúrgica.

Recursos de la asignatura

79
 4º Medicina Cardiología Curso 2013‐2014

TEMA 11: ENDOCARDITIS INFECCIOSA. ETIOPATOGENIA.

CLASIFICACIÓN. ANATOMÍA PATOLÓGICA. CUADRO CLÍNICO.
DIAGNÓSTICO. PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN. TRATAMIENTO.

1. DEFINICIÓN.

La endocarditis infecciosa se trata de una infección del endocardio. La lesión se denomina

vegetación, que es una masa de plaquetas y fibrina colonizada por gérmenes. Por un lado
afecta a válvulas y aparato valvular y por otro lado va a afectar al endocardio mural (CIV).
Cuando afecta al endotelio extracardíaco (Ductus‐fístula‐Co Ao) se denomina endarteritis.

Fig. 1 y fig. 2. En la imagen de la izquierda se representa vegetación de la válvula Aórtica bicúspide y en la imagen
de la derecha se muestra la anatomía patológica de una masa de plaquetas, fibrina y gérmenes.

Fig. 3 Esta imagen representa un Ductus arterioso,

(endotelio vascular), que cuando se infecta produce una
endarteritis.

Pueden existir vegetaciones trombóticas no bacterianas adosadas a las válvulas en procesos

que cursan con hipercogulabilidad, como el cáncer avanzado, que aunque no destruyan la
válvula puede producir embolización.

Beatriz I. Martín Jiménez 143

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Fig. 4: Aspecto macroscópico de una vegetación Fig. 5: Vegetación bacteriana con destrucción valvular
aséptica

El endotelio sano del endocardio y las válvulas cardíacas son resistentes a la colonización por
gérmenes, por ello no se produce una endocarditis cada vez que se tiene una bacteriemia (lo
cual es frecuente). Sin embargo, en caso de alteraciones endoteliales cardíacas, se producen
nidos de fibrina‐plaquetas, los cuales, en caso de bacteriemia, son susceptibles de ser
colonizados por gérmenes con especial afinidad por este material. Los procesos que con mayor
frecuencia producen bacteriemia asintomática son: infecciones dentales o intervenciones
bucales (implante dentario, limpiezas traumáticas etc.); o procesos infecciosos o
intervenciones médicas sobre aparato digestivo, genitourinario y piel.

Fig. 6: En la figura se representan diversas

alteraciones cardíacas predisponentes a
sufrir endocarditis.

2. PATOGENIA.

En el cuadro que se va a exponer a continuación, se expresa el proceso que dará lugar a la

vegetación séptica endocárdica, que, una vez asentado, producirá por un lado alteraciones
cardíacas locales derivadas de la invasión valvular y por otro lado manifestaciones sistémicas
derivadas de la estimulación inmunológica general. Ambas manifestaciones son dependientes
de la virulencia del germen.

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Lesión endotelio valvular Drogadicto IV foco séptico

Cardiopatía previa Bacteriemia transitoria

Trombo fibrinoplaquetario

Colonización

(Adherencia gérmenes)

Vegetación séptica

Manifestaciones cardíacas Bacteriemia persistente

‐Manifestaciones extracardíacas

‐ Estímulo inmunológico

‐Hiperactividad SMF

Virulencia del germen

3. GÉRMENES DE LA EI.

Los gérmenes que producen endocarditis más frecuentemente, por sus características y
especial afinidad para colonizar vegetaciones son los siguientes:

 Estafilococos:
o aureus
o epidermidis
 Estreptococos:
o viridans
o bovis ( neo colon)
o Enterococos
 Bacilos Gram negativos:
o Grupo HACEK
o Otros: Pseudomonas, Brucella, etc.

Beatriz I. Martín Jiménez 145

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 Fiebre Q (Coxiella burnetti)

 Hongos (Cándida, Aspergillus, etc).
 Desconocidos: 5%

Tanto los Estafilococos con los Estreptococos suponen el 80% de gérmenes responsables de
endocarditis.

Uno de los objetivos fundamentales en el manejo de la endocarditis, es la identificación del

germen para elegir el tratamiento antibiótico más apropiado.

4. CLASIFICACIÓN DE LA EI.

 Endocarditis sobre válvula nativa (con o sin cardiopatía previa):

o Estreptococos viridans
o S. aureus
 Endocarditis sobre prótesis valvular:
Precoz: Estafilococo epidermidis
o (<60 días)
o (60 días‐1 año)
Tardía:
S Aureus

o (>1 año): similar a la válvula nativa. streptococcus viridans

.

>
-

 Endocarditis en drogadictos (ADVP).

o S. aureus

Las formas de presentación clínica pueden ser aguda, subaguda y crónica, dependiendo del
organismo responsable.

5. CUADRO CLÍNICO.

 Síndrome general:
o Fiebre, síndrome constitucional
o Agudo, subagudo o crónico
 Manifestaciones cardíacas:
o Destrucción valvular‐‐‐‐soplo + insuficiencia cardíaca
o Invasión local‐‐‐‐ insuficiencia cardiaca ‐ bloqueos
o Embolias pulmonares‐sistémicas

 Manifestaciones extracardíacas: derivadas de estimulación inmunológica, bacteriemia

persistente y posibles embolias.
o Signos cutáneos
o Alteraciones analíticas

Dependiendo del microorganismo responsable y la presentación clínica: válvula nativa,

drogadictos y prótesis.

Beatriz I. Martín Jiménez 146

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5.1. Cuadro clínico EI sobre válvula nativa:

 Síndrome febril agudo o crónico

 Estreptococo (60%) y Estafilococo (30%)
 Es más fecuente en el hombre que en la mujer, y muy poco común en niños.
 Manifestaciones cardíacas:
o Soplo de regurgitación valvular (Ao>Mi)
o Bloqueo AV en casos de invasión sistema de conducción
o Embolismos sistémicos
 Manifestaciones extracardíacas:
o Signos cutáneos:
o Petequias, hemorragias subungueales, nódulos de Osler y manchas de
Janeway
o Signos oculares:
o Hemorragias conjuntivales y manchas de Roth (fondo de ojo)
o Aneurismas micóticos (<5%)
o Embolismos sistémicos
o Manifestaciones neurológicas (25%)
o Glomerulonefritis(raro)

Fig 7: Hemorragia en astilla Fig 8: Nódulos de Osler

Fig 9: Vasculitis periférica

Fig. 10 y 11: Petequias

Beatriz I. Martín Jiménez 147

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Estas manifestaciones son infrecuentes (<50%) y no se observan en la afectación de la válvula

tricúspide. Las petequias en las mucosas son las más frecuentes.

En la actualidad la afectación aórtica es más frecuente que la mitral y predomina en el sexo

masculino.

Fig 11: endocarditis sobre válvula aórtica a la izquierda y a la derecha endocarditis sobre válvula mitral.

Fig 12 y 13: muestran el aspecto microscópico de

vegetaciones (fibrina, plaquetas, microorganismos y
células inflamatorias).

5.2 Cuadro clínico EI en pacientes adictos a drogas por vía intravenosa (ADVP):

 Síndrome febril agudo

 Estafilococo aureus (90%)

 Muchísimo más frecuenta en válvula tricúspide que en mitral y aórtica.

predilección por cámaras delechas

 No soplo cardíaco

Beatriz I. Martín Jiménez 148

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 Manifestaciones pulmonares:
o Embolismos sépticos
o Disnea y dolor pleurítico
o Tos y hemoptisis

 Ecocardiograma:

o Vegetaciones en válvula tricúspide y /o pulmonar.

o Insuficiencia valvular.

En la EI de los drogadictos el cuadro clínico es de

predominio pulmonar derivado de embolismo
séptico y no suelen presentar signos auscultatorios
cuando la válvula afectada es la Tricúspide.

Fig 14: Rx muestra infiltrados nodulares de predominio

periférico.

Fig 15,16,17 y 18: Imágenes de vegetaciones en la

válvula pulmonar y válvula tricúspide. Presentadas en
movimiento en clase. Doppler color representando
regurgitación pulmonar.

5.3 Cuadro clínico EI en pacientes con prótesis cardiacas biológicas o mecánicas:

 Endocarditis protésica precoz:

o < 2 meses (S. epidermidis)
o 2 meses y 1 año (S. epidermidis)

 Endocarditis protésica tardía (>1 año) (como nativas) = . Aureus

S y Estreprococo viridans

Beatriz I. Martín Jiménez 149

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 Manifestaciones clínicas de la EP precoz:

o Fiebre
o Fenómenos embólicos
o Disfunción de prótesis

 Necesario realizar diagnóstico diferencial difícil con sepsis de otro origen.

En estas imágenes se muestra una angiografía en un caso de insuficiencia mitral protésica

poniendo de manifiesto la disfunción de la prótesis, generalmente por destrucción anular:

Sístole con AI muy contrastada Diástole

La ecografía por vía transesofágica es la técnica de elección para la identificación de la EI

sobre prótesis cardíacas y es claramente superior que la vía transtorácica en el manejo de los
pacientes con EI. Permite la localización y tamaño de vegetaciones, así como ver la severidad
de las lesiones valvulares, el estado de la función cardíaca y la detección de complicaciones
locales como abcesos o pericarditis.

5.4 Fenómenos embólicos de la EI.

Las embolias en la EI son frecuentes clínicamente (30‐40%) y mucho más subclínica. La más
temida es la embolia cerebral. El fondo de ojo es accesible a la exploración no invasiva y puede
mostrar embolias retinianas.

Fig. 19: Fenómenos embólicos de la EI. Fondo de ojo, embolia cerebral, embolia esplénica y renal.

Beatriz I. Martín Jiménez 150

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5.5 Complicaciones de la EI:

Entre las complicaciones de la EI derivadas de la invasión local se destaca el desarrollo de

abscesos y aneurismas con ruptura potencial y fístula entre estructuras cardíacas. Fístula entre
aorta y aurícula derecha (figura de abajo) o entre aorta y aurícula izquierda etc.

6. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO.

La ecocardiografía‐doppler es la técnica de elección para la visualización de las vegetaciones,

determinación de la función ventricular y detección de insuficiencia valvular.

La ecocardiografía por vía transesofágica es una técnica más sensible que la vía transtorácica,
además de lo ya comentado anteriormente. Perfecta para EJ válvulas protésicas
=> en

Fig 20: Absceso paraaórtico. Imagen sin

ecos en su interior y sin flujo por
doppler. Cuando tiene flujo se
denomina pseudoaneurisma

Fig. 21 y 22: Ecocardio y un caso de

insuficiencia aórtica aguda severa mostrando
el valor del doppler continuo que muestra la
pendiente rápida del flujo diastólico anormal
entre aorta y VI

Beatriz I. Martín Jiménez 151

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Fig. 23: Destrucción valvular

7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE LA EI.

Identificación del germen responsable:

 Hemocultivo seriado (3 al menos) antes de instaurar antibioterapia

 Serología

Laboratorio general:

 Anemia normocítica
 Leucocitosis formas agudas
 Microhematuria y alteraciones del sedimento
 Hipergammaglobulinemia‐Inmunocomplejos

Exploración cardíaca:

 Exploración física
 ECG‐detección de bloqueo AV
 Radiología de tórax

 Ecocardiografía TT y TE seriado
 Cateterismo (obligado antes de cirugía en EI)

8. DIAGNÓSTICO DE EI‐ CLASIFICACIÓN DE DURAK.

Aunque el diagnóstico definitivo es mediante examen histológico, podemos atender a:

Criterios mayores:

 2 hemocultivos positivos para gérmenes típicos

 Hemocultivos persistentemente positivos (>12 horas)
 Ecocardiograma positivo inequívoco
 Regurgitación valvular nueva

Beatriz I. Martín Jiménez 152

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Criterios menores:

 Cardiopatía predisponerte
 Fiebre >38ºC
 Fenómenos vasculares
 Fenómenos inmunológicos
 Ecocardiografía sospechosa
 Evidencia microbiológica

Se necesitan dos criterios mayores y alguno menor para su diagnóstico casi seguro. En algunos
casos con un criterio mayor y tres menores se puede efectuar el diagnóstico.

9. TRATAMIENTO.

 Antibiótico bactericida más adecuado al germen responsable durante el tiempo

suficiente (4‐6 semanas).
 Combinación de betalactámicos y aminoglucósidos.
 Combinación empírica de antibióticos (Vancomicina+Gentamicina) para gérmenes
aún desconocidos tras extracción de hemocultivos.
 Planteamiento reemplazo valvular y corrección de otras complicaciones.

9.1 Cirugía:

Se realiza en casos de:

 Insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia valvular aguda‐cirugía urgente.

 Insuficiencia aórtica severa sin insuficiencia cardíaca.
 Abscesos.
 Prótesis con EI precoz.
 Gérmenes difíciles de tratar‐ hongos, C. burnetti.
 Gérmenes muy virulentos‐ S. aureus, Pseudomonas.
 Controvertida en grandes vegetaciones o fenómenos embólicos aislados.

[Link]ÓSTICO:

La mortalidad con antibioterapia específica es de menos del 20%.

Factores de mal pronóstico son los siguientes:

 Retraso en el diagnóstico
 Germen no Estreptococo
 Edad avanzada
 Afectación válvula aórtica
 Insuficiencia cardíaca

Beatriz I. Martín Jiménez 153

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 Émbolos
 Los casos de endocarditis en prótesis son más graves que aquellos en válvulas
nativas y mucho más que aquellos en ADVP, ya que las del lado derecho tienen
menor pronóstico.

Lo único que podemos hace realmente para mejorar el pronóstico es el diagnóstico precoz.

[Link].

Este apartado el profesor no lo incluyó en las diapositivas pues dice que la actuación no está
muy clara y que cada hospital tiene un protocolo diferente. Nos ha mandado lo que se realiza
en el hospital Negrín:

Beatriz I. Martín Jiménez 154