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JUSTIFICACIÓN
El propósito de esta guía es realizar un completo análisis clínico en pacientes con
Ametropías, buscando sus manifestaciones oculares, para realizar un manejo Integral
y Multidisciplinario
OBJETIVO
Proporcionar recomendaciones de manejo para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de los diferentes tipos de defectos refractivos y de esta manera
disminuir su impacto en la calidad de vida y productividad laboral del paciente.
POBLACIÓN OBJETO
Pacientes adultos o menores de edad que consulten a Oftalmosanitas por disminución
de agudeza visual cuya causa sea por defectos refractivos.
ALCANCE
Los profesionales que pueden encontrar utilidad en esta guía son todos aquellos que
practican optometría, oftalmología general y pediátrica en Oftalmosanitas
EPIDEMIOLOGÍA
El defecto refractivo no corregido es una causa común de discapacidad visual y de
ceguera en todo el mundo. La Organización Mundial de Salud estima que 153 millones
de personas tienen una visión inferior a 20/60 debido a un defecto refractivo no
corregido, y son los países en desarrollo los que sufren la mayor carga de la
enfermedad. A nivel global, los defectos refractivos no corregidos causan el 42 % de
las discapacidades visuales con una visión por debajo de 20/60 y el 18 % de los casos
con visión inferior a 20/400, lo cual los sitúa como la principal causa de discapacidad
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visual y segunda causa de ceguera. La presbicia no corregida causa discapacidad visual
a 410 millones de personas a nivel mundial, estando la gran mayoría de los casos (94
%) en países en desarrollo.
METODOLOGÍA
Esta guía se realizo mediante un consenso formal de expertos en la materia con
conocimientos científicos existentes provenientes de la experiencia del grupo
elaborador de la guía y apoyados en la bibliografía suministrada por búsquedas
realizadas en PubMed filtradas por “Systematic Review”, “clinical practice guidelines”
en los últimos 5 años. Además de búsqueda y adaptación de guías de practica clínica
de población colombiana y Latina en primera instancia o en su defecto de otra región
de algún grupo desarrollador reconocido.
ASPECTOS CLÍNICOS
A. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA O CONDICIÓN DE SALUD
Emetropía: es el estado refractivo en el cual los rayos paralelos de luz de un objeto
distante o cercano, son enfocados en la retina. El punto lejano en el ojo emétrope está
en el infinito.
Ametropía: Cuando los rayos de luz paralelos que entran en el ojo que no está
acomodando no quedan enfocados sobre la retina. El resultado visual es una imagen
borrosa. Para la Academia Americana de Oftalmología, ametropía es aquella agudeza
visual por debajo de 20/20, para uno de los ojos, en sujetos mayores de cinco años;
20/30 o menos para niños de cuatro años; y 20/40 o menos para uno de los ojos, en
los niños de tres años de edad
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• Ametropía axial: el ojo es usualmente más largo (miopía) o más corto
(hipermetropía).
• Ametropía refractiva: la longitud ocular es normal pero el poder refractivo del
ojo es anormal, excesivo en la miopía e insuficiente en la hipermetropía
Aniseiconia: Diferencia del tamaño o forma de las imágenes formadas en los 2 ojos.
La causa más frecuente es la magnificación diferencial inherente a la corrección con
lentes, de una anisometropía.
Anisometropía: Diferencia en el estado refractivo entre los 2 ojos de 2 o más dioptrías
esférica o astigmática.
Miopía: El ojo miope posee poder óptico excesivo con relación a su longitud. En el ojo
miope, con la acomodación relajada, los rayos de luz de un objeto en el infinito
convergen antes de la retina. Esto se manifiesta como visión borrosa de lejos y visión
próxima nítida. La miopía no se puede compensar con acomodación, pero al reducir la
hendidura palpebral disminuye el círculo de dispersión que incide sobre la retina.
Hipermetropía: El ojo hipermétrope no posee poder óptico suficiente con relación a
su longitud axial. En el ojo hipermétrope, con la acomodación relajada, un objeto del
infinito se enfoca por detrás de la retina. El ojo puede compensar este defecto
mediante la acomodación del cristalino que aumenta su poder refringente. Sin
embargo, estar constantemente acomodando el cristalino en visión lejana ocasiona
un espasmo de acomodación. La convergencia asociada a la acomodación puede
causar un estrabismo convergente.
Astigmatismo: Se producen cuando los rayos de luz incidentes no convergen en un
único punto focal. El astigmatismo refractivo total puede dividirse en corneal (o
queratométrico), cristaliniano y retiniano. La mayoría del astigmatismo es de origen
corneal. El astigmatismo cristaliniano es consecuencia de una curvatura irregular, de
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un desplazamiento del cristalino, o de la presencia de índices de refracción variables
en el seno del cristalino.
- ASTIGMATISMO REGULAR: El poder refractivo varía de manera progresiva de
un meridiano a otro, y cada meridiano tiene una curvatura uniforme en todos
sus puntos a través de la pupilar.
- ASTIGMATISMO IRREGULAR: Son causadas por queratoplastia, queratotomía
radial [QR], o cirugía queratorrefractiva complicada). En este defecto refractivo,
la magnitud y el eje del astigmatismo varían de un punto a otro a lo largo del
área pupilar. Se encuentra dentro del tipo de de aberración óptica de las
denominadas de alto orden, las cuales no pueden ser corregidas completamente
con gafas.
DEFECTOS REFRACTIVOS
- LEVES A MODERADOS: Son aquellos defectos menores de 6,00 dioptrías (D) de
miopía, menores de 3,00 D de hipermetropía y menores de 3,00 D de
astigmatismo regular.
- ALTOS: Se definen como aquellos iguales o superiores a 6,00 D de miopía, 3,00
D de hipermetropía y 3,00 D de astigmatismo regular.
PRESBICIA: NO es un defecto refractivo. Es el proceso que aparece con la edad, y que
tiene como consecuencia una acomodación insuficiente para la visión en un paciente
cuyo defecto refractivo lejano está totalmente corregido.
B. EPIDEMIOLOGÍA
En Colombia, según datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año
2000, se presentan deficiencias de agudeza visual en el 4% de los niños entre los 6 y
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los 11 años. Esta situación constituye un verdadero problema de salud pública por sus
efectos en el aprendizaje y en el desarrollo del ser humano.
C. FACTORES DE RIESGO
- Sexo: Mayor riesgo en mujeres. Según el estudio “ The Beijing Childhood Eye
Study”.
- Raza: Los hispanos tiene mayor riesgo de astigmatismo, según el estudio de
Jiayun Hung, esta población presenta un OR mayor (2.25. IC95%:1.62-3.12),
seguido por los Asiáticos (1.76. IC 95%:1.06-2.93) y los afroamericanos (1.65.
IC95%:1.22-2.24) en comparación con el riesgo de los blancos no hispanos.
Respecto a la población pediátrica El Baltimore Pediatric Study reporto un OR
mayor para miopía en niños de 0 a 6 años en afroamericanos y 3.2 en hispanos
en comparación con niños blancos no hispanos. Para hipermetropía, el OR para
blancos no hispanos es de 1.63 y el de hispanos es de 1.49, en comparación
con los niños africanos.
- Madre fumadora: el fumar durante el embarazo se relacionó con mayor riesgo
de hipermetropía (OR:1.4) y miopía (OR:4.37)
- Nivel Socioeconómico: La población con ingresos bajos tiene mayor riesgo
de defectos refractivos. OR 1.82 (IC 95% 1.03-3.23)
- Neurofibromatosis: Se encontró mayor necesidad de corrección óptica en los
niños con Neurofibromatosis
D. HISTORIA NATURAL
La distribución de los defectos refractivos cambia con la edad. Los recién nacidos tienen
media de 3,00 D de hipermetropía. Ésta puede aumentar ligeramente durante los
primeros meses de vida, pero luego disminuye hasta una media de 1,00 D de
hipermetropía al año de edad. Este desplazamiento hacia la emetropía es un proceso
complejo que cursa con distintos cambios en la potencia de los diferentes componentes
del sistema refractivo ocular, incluyendo el adelgazamiento del cristalino. La
estimulación visual parece jugar un papel importante en este proceso.
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MIOPIA: Aparece habitualmente entre los 6 y 12 años de edad, y progresa a una media
de 0,50 D por año, según estudios realizado principalmente sobre niños caucásicos. La
progresion de la miopía es más rápida en niños de etnia china.
ASTIGMATISMO: En los niños el astigmatismo suele tener su eje más curvo en
el eje vertical (“A favor de la regla”). En adultos es más frecuente encontrar el
astigmatismo con el eje más curvo en el meridiano horizontal (“Contra la regla”),y en
este grupo de edad dicho astigmatismo permanece relativamente estable.
RIESGO DE PATOLOGIAS
MIOPIA ALTA Sufren una elongación progresiva de sus ojos, presentando un
adelgazamiento retiniano progresivo, degeneración retiniana periférica,
desprendimiento de retina, cataratas y glaucoma
HIPERMETROPIA: Aumento de riesgo de desarrollar glaucoma por cierre angular.
E. DIAGNÓSTICO
La evaluación de los defectos refractivos requiere realizar un estudio de la refracción
ocular, consignar el tipo de corrección que viene usando el paciente, así como sus
síntomas y sus necesidades visuales. Lo normal es que se haga una valoración del
estado refractivo en el contexto de una evaluación ocular completa
- HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
- MEDICIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL:
o VISION LEJANA: Suele medirse en una habitación con un nivel bajo de
iluminación, con el optotipo habitualmente a 6 metros (20 pies) de
distancia, y haciendo que el paciente mire una tabla formada por
diferentes líneas de caracteres con un alto nivel de contraste. Debe
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tomarse con la corrección habitual e individualmente para cada ojo por
separado.
o VISIÓN PRÓXIMA: Suele medirse haciendo leer al paciente, que debe
mantener el optotipo de lectura (una lámina bien iluminada formada por
caracteres con alto nivel de contraste) a una distancia predeterminada,
habitualmente de 36 cm (14 pulgadas).
- REFRACCIÓN: Cada ojo debe ser evaluado por separado. La refracción puede
ser estudiada de modo objetivo mediante retinoscopia, autorrefractometría o
analizador del frente de ondas; o puede ser estudiada de modo subjetivo. En
los pacientes colaboradores el método preferido para el refinamiento subjetivo
de la refracción es usando el forópter o la montura de pruebas. En pacientes
con defectos refractivos elevados es especialmente importante determinar la
distancia al vertex y el eje exacto del astigmatismo. Se ha determinado que la
reproducibilidad de la refracción subjetiva está en un intervalo de 0,50 D para
el equivalente esférico, la esfera y el cilindro.
- CICLOPLEJIA: La refracción lejana debe estudiarse con la acomodación relajada.
Esto puede conseguirse utilizando la refracción manifiesta (no ciclopléjica)
mediante emborronamiento (fogging) u otras técnicas para minimizar la
acomodación, llevando mucho cuidado de no sobregraduar la miopía. En
pacientes con alta hipermetropía, presbicia o quejas en cuanto a la visión
cercana, debe medirse la agudeza visual monocular de cerca antes de hacer la
cicloplejía. Si el paciente es présbita, la adición para la visión de cerca se
determina en función de la distancia de trabajo o de lectura preferida por el
paciente.
En algunos casos, especialmente en pacientes jóvenes, puede ser útil realizar una
refracción ciclopléjica. La cual está indicada en aquellos pacientes en los que no se
consiga relajar la acomodación y en pacientes cuyos síntomas no concuerden con la
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refracción manifiesta (no ciclopléjica). Se recomienda también en pacientes en quienes
se haya puesto en duda por cualquier motivo la exactitud de la refracción.
En adultos, los agentes ciclopléjicos más usados son la tropicamida y el ciclopentolato.
La tropicamida proporciona un comienzo de acción más rápido, con una duración del
efecto más corta, mientras que el ciclopentolato proporciona una mayor cicloplejía y
puede permitir una refracción más exacta, pero con una duración del efecto mayor. En
niños se observa frecuentemente una diferencia significativa entre la refracción
manifiesta y la ciclopléjica; en adultos una diferencia significativa entre la refracción
manifiesta y la ciclopléjica puede requerir una refracción post-ciclopléjica otro día,
usando la refracción ciclopléjica como guía para la prescripción manifiesta final. La
refracción post-ciclopléjica se realiza cuando la acomodación se ha restaurado por
completo.
F. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Las razón fundamental para tratar los defectos refractivos es mejorar la agudeza visual
del paciente y su función y su confort visuales. En los pacientes que han superado la
edad de maduración del sistema visual, los defectos refractivos no corregidos no
producen ambliopía. Los defectos refractivos no corregidos no producen, a ninguna
edad, daño ocular estructural o empeoramiento del estado refractivo.
La necesidad de corregir o no los defectos refractivos depende de la sintomatología y
de los requerimientos visuales del paciente. Los pacientes con defectos refractivos
bajos o monoculares pueden no necesitar corrección óptica; por lo general, en un
paciente asintomático, no se recomienda prescribir una nueva corrección óptica cuando
los cambios refractivos son de pequeña cuantía. Las distintas opciones de corrección
de los defectos refractivos incluyen las gafas, las lentes de contacto y la cirugía
refractiva. La profesión, las aficiones y las preferencias personales del paciente deben
tenerse en cuenta también a la hora de elegir la modalidad de tratamiento.
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*PRESBICIA:
Puede ser tratada mediante gafas o lentes de contacto - LC- (blandas, rígidas gas-
permeables, bifocales asféricas o multifocales). Éstas pueden ser usadas
bilateralmente o para monovisión y monovisión modificada. La monovisión modificada
es el uso de una lente de contacto bifocal o multifocal en un ojo y una lente de contacto
para visión lejana en el otro ojo. El tratamiento quirúrgico de la presbicia incluye la
cirugía querato-refractiva para monovisión o el implante de lentes intraoculares (lentes
monofocales para monovisión, lentes multifocales o lentes acomodativas). Buena
Evidencia
*GAFAS:
Son el método más simple y seguro para corregir un defecto refractivo; por ello,
siempre debe plantearse el uso de gafas antes que el de lentes de contacto o que la
realización de cirugía refractiva.
Siempre que un paciente presente síntomas visuales es necesario revisar sus gafas y
su graduación. Cuando se manejan defectos refractivos elevados, si se quiere
conseguir una corrección óptima con las gafas, se requiere una gran precisión en el
montaje, y especialmente un buen alineamiento el centro óptico de la lente con
respecto a la pupila. Las lentes con alto índice de refracción (lo cual permite reducir el
grosor y el peso de la lente) son útiles para corregir defectos refractivos elevados, al
tiempo que proporcionan un mayor confort y un mejor resultado estético.
Cuando la hipermetropía se acompaña de endotropía, las gafas pueden ser necesarias
para controlar el estrabismo o mejorar la fusión. En los casos de exotropía
intermitente, cuando las lentes negativas mejoran la fusión, las gafas pueden estar
indicadas incluso aunque el paciente no sea miope.
Una indicación importante de naturaleza no refractiva para el uso de gafas es la
protección ocular frente a posibles accidentes. El uso de gafas de seguridad o
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protectores oculares está muy especialmente recomendado en personas que practican
ciertos deportes (p. ej. frontón, squash) o que realizan ciertas actividades peligrosas
en las que hay riesgo de que el ojo resulte alcanzado por partículas a alta velocidad.
También se recomiendan para personas que sólo tienen buena visión funcional en un
ojo. Cuando la protección ocular es el objetivo principal, los plásticos del tipo del
policarbonato son el material de elección, porque son mucho más resistentes al
impacto que el plástico estándar o que el cristal reforzado.
*LENTES DE CONTACTO
Las lentes de contacto (LC) pueden corregir una amplia variedad de defectos
refractivos ya que actúan como la primera superficie refractiva del ojo. Las lentes de
contacto blandas (LCB) de hidrogel, las LCB de hidrogel de silicona con alta
transmisibilidad al oxígeno, y las rígidas gas-permeables (LCGP), son los tipos de
lentillas que se usan con mayor frecuencia.
Indicaciones
- Pacientes que no desean llevar gafas.
- Muchos pacientes que usan LC perciben que tienen un campo visual más amplio,
un mayor confort y una mayor calidad visual.
- Necesidades laborales específicas que no les permiten usar gafas
- Ciertos pacientes sólo pueden conseguir una función visual adecuada si usan
LC. En este grupo se incluyen los pacientes con defectos refractivos elevados,
con anisometropía sintomática o aniseiconía, o con anomalías topográficas o de
la superficie ocular.
-
Contraindicaciones relativas
El uso de LC para corregir defectos refractivos puede no ser recomendable cuando hay
anomalías palpebrales, de la película lagrimal o de la superficie ocular relacionadas con
alguna de las siguientes patologías:
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- Queratoconjuntivitis seca
- Blefaroconjuntivitis
- Acné rosácea
- Cicatrización conjuntival
- Queratopatía por exposición
- Queratitis neurotrófica
Otras contraindicaciones relativas incluyen las siguientes:
- Uso de corticoides tópicos
- Inflamación del segmento anterior
- Presencia de ampolla de filtración
- Mala higiene
- Determinados entornos ambientales o laborales (p. ej. con polvo en suspensión,
o con sustancias químicas volátiles)
- Antecedentes de complicaciones corneales en relación con el uso de LC
- Limitaciones en cuanto a la capacidad de manipulación de la LC
- Incapacidad de asumir los riesgos y las responsabilidades que conlleva el uso
de LC.
Como posibles factores de riesgo se ha identificando a los siguientes:
1) Determinados factores de riesgo ambientales
2) Practicas higiénicas deficientes, como: limpiar las lentillas sin frotarlas, rellenar
las soluciones (reutilizando el líquido remanente en el estuche en lugar de
desechar el sobrante)
3) Utilizar estuches de LC contaminados, o usar agua del grifo
4) Cambios en el suministro del agua corriente
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LOS DEFECTOS REFRACTIVOS
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RECIEN NACIDO:
- Valorar el reflejo pupilar a la luz. La intensidad y simetría de la miosis son los
valores a tener en cuenta para una integridad en la vía visual, y, por ende, una
capacidad y agudeza visual adecuadas.
- Nistagmus Optovestibular: Se gira con el niño para desencadenar el nistagmus
que tendrá una fase rápida contraria al sentido del giro, y que debe suspenderse
2-3 segundos después de detenerse. En caso que persista indica una
disminución de la AV, y por ende su incapacidad de fijar.
- Nistagmus Optocinético: Se hace girar un tambor con franjas blancas y negras
para desencadenar nistagmus, el cual tendrá una fase lenta en el sentido de
giro del tambor. Se debe empezar con franjas delgadas e ir aumentando su
grosor hasta desencadenar el nistagmus para tener una aproximación más
precisa de la capacidad visual del niño.
- Reflejo de Parpadeo: No se debe realizar en caso que los anteriores reflejos sean
normales. Al exponer el niño a una luz fuerte cierra los parpados de manera
intensa, es un reflejo de defensa más rápido que la miosis frente al mismo
estímulo.
- Reflejo de apertura palpebral frente a una fuente luminosa de moderada
intensidad: este reflejo demuestra simplemente la existencia de percepción
luminosa.
NIÑOS DE 1 A 3 AÑOS
- TEST DE CARDIFF: Es aplicado a niños de 1 a 3 años y útil en mayores con
diferencias intelectuales. Combina el test de mirada preferencial y los optotipos
de figuras basándose en la premisa de que el niño, ante 2 estímulos diferentes,
se fijará primero en la zona dibujada antes que en la superficie sin figura. Usa
figuras de pez, auto, casa, tren, barco y pato de tamaño constante, puestas en
la parte superior o inferior de cada carta. Se utilizan 3 cartas para cada nivel de
agudeza visual. Los rangos de la agudeza visual van de 6/4,8 a 6/60 (20/20 a
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20/200) a 1 metro de distancia y de 6/9.6 a 6/120 a 50 cm. La prueba se realiza
a 1 metro o 50 cm. El paciente se sienta frente al examinador, quien le presenta
las cartas iniciando por la mayor agudeza visual y alternando entre un metro y
50cm. El examinador observa el movimiento de los ojos de arriba abajo
indicando la preferencia de mirada, luego presenta la segunda carta del mismo
nivel de agudeza visual y se observa el movimiento. Si el movimiento es correcto
se presenta la siguiente secuencia de cartas. Si no es correcto se presenta la
serie de cartas de nivel de agudeza visual inferior utilizando las 3 cartas de la
misma agudeza visual. Finaliza cuando las 3 cartas son vistas en forma correcta.
NIÑOS DE 3 A 6 AÑOS
Métodos direccionales: Proporocione un modelo para que el niño señale en la misma
dirección en la que ve el modelo. E de Snellen, C de Landolt o test de Snellen
NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS
Se utilizan los mismos métodos que en los adultos. Se discrimina la visión monocular
y binocular, visión lejos y cerca con y sin corrección. Los materiales utilizados son:
optotipos para visión lejana, optotipos para visión próxima, oclusor, agujero
estenopeico. Teniendo en cuenta la iluminación ambiental, proyecte el optotipo para
visión lejana y realice el test con y sin corrección. Repitalo ocluyendo el ojo izquierdo.
Haga leer la máxima agudeza posible. Ocluya el otro ojo y repita el procedimiento. Si
la agudeza visual no es aceptable, utilice el agujero estenopeico. Si mejora se sospecha
un error refractivo; si empeora o no mejora descarte un estado patológico
- SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
Su objetivo es evaluar la capacidad visual para discriminar pequeños detalles bajo
diferentes condiciones de contraste del objeto. Es útil para evaluar los efectos de
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ciertas patologías sobre la visión del paciente, así como algunos problemas
neurológicos. Es una medida excelente para la detección temprana del glaucoma,
cuantificar la pérdida de visión causada por las cataratas o evidenciar el deterioro
marcado por una degeneración macular. Resulta también útil en casos de astigmatismo
elevado y ambliopía. Consenso de expertos, Recomendación Fuerte a favor
SEGUIMIENTO DE LOS DEFECTOS REFRACTIVOS
1. Se recomienda realizar el primer control a las 4 – 6 semanas para verificar la entrega
de las gafas, su adecuada utilización, y fórmula correcta. Consenso de expertos,
Recomendación Fuerte a Favor.
2. Para los pacientes menores de 5 años, se recomienda realizar seguimiento
semestral. Para los mayores de 5 años, se recomienda seguimiento anual. En ambos
casos con el fin de evaluar la agudeza visual, seguir la progresión de los defectos
refractivos y modificar la formulación de las gafas o anteojos. Consenso de expertos,
Recomendación Fuerte a Favor.
3. Se recomienda que en el seguimiento se evalúe el estado general de la corrección
óptica (monturas y lentes) y que estos sean reemplazados cuando esté indicado por
el profesional de la salud visual. Consenso de expertos, Recomendación Fuerte a Favor.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES GENERALES
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1. Se debe recomendar a los niños y padres, que se evite el frote de los ojos con el fin
de prevenir efectos mecánicos en la córnea que alteran la refracción. Consenso de
expertos, Recomendación Fuerte a favor
2. Fomentar las actividades al aire libre por lo menos 8 horas a la semana para
disminuir la progresión de la miopía. Recomendación fuerte a favor, Calidad de la
Evidencia Baja.
3. Disminuir el número de horas de exposición en actividades en visión próxima para
disminuir la progresión de la miopía. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la
evidencia baja.
4. Realizar pausas activas periódicas durante las actividades en visión próxima, para
disminuir la progresión de la miopía. Consenso de expertos, Recomendación Fuerte a
favor.
INDICACIONES PARA USAR LENTES DE CONTACTO
1. Se recomienda realizar el primer control a la semana de iniciada la adaptación, con
controles semanales durante el primer mes, y posteriormente mensual hasta el
segundo mes. Consenso de expertos, Recomendación Fuerte a Favor.
2. Para los pacientes menores de 5 años, una vez se logre la adaptación, su adecuado
uso y adherencia, se recomienda seguimiento semestral, y para los pacientes mayores
de 5 años, se recomienda seguimiento anual. En ambos casos
con el fin de evaluar la agudeza visual, observar la progresión de los defectos
refractivos y modificar la formulación de los lentes. Recomendación Fuerte a Favor.
3. Se recomienda indicar a los padres y cuidadores la necesidad
de consultar ante la presencia de cualquier sintomatología ocular. Consenso de
expertos, Recomendación Fuerte a Favor.
4. Se recomienda que en el seguimiento se evalúe el estado general de la corrección
óptica (lente de contacto) y que éstos sean reemplazados cuando esté indicado, por el
profesional de la salud visual. Consenso de expertos, Recomendación Fuerte a Favor.
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ORTOQUERATOLOGIA
Las LCGP pueden ser prescritas como un método no quirúrgico y reversible para reducir
los defectos refractivos, cuando se trate de miopías leves o moderadas y con menos
de 1,50 D de astigmatismo corneal. La técnica del remodelado corneal también se
conoce como ortoqueratología (orto-K) o terapia refractiva corneal
En esta técnica, a los pacientes con miopía se les adaptaba una LCGP de geometría
inversa que se utiliza solamente durante el sueño. De manera deliberada, el centro de
la LCGP se dota de una adaptación más plana que la curvatura corneal central, con
objeto de inducir un aplanamiento corneal central transitorio, el cual corregirá la
miopía durante el día, tiempo durante el cual no se lleva la lentilla. La LCGP debe
usarse cada noche, o cada 2 noches para poder mantener el efecto. La FDA ha
aprobado el uso de esta técnica, a menudo denominada ortoqueratología nocturna (en
inglés, OOK), para la reducción temporal de hasta 6,00 D de miopía (en ojos con hasta
1,75 D de astigmatismo).
CIRUGIA REFRACTIVA: MIOPIA – ASTIGMATISMO E HIPEREMTROPIA
El término “cirugía refractiva” describe varios procedimientos electivos que modifican
el estado refractivo del ojo. Los procedimientos que implican una remodelación de la
córnea reciben en conjunto las denominaciones de cirugía queratorrefractiva,
queratoplastia refractiva o cirugía refractiva corneal. Otros procedimientos quirúrgicos
refractivos son aquellos en los que se implanta una lente intraocular (LIO), ya sea
delante del cristalino (LIO fáquica) o en lugar del cristalino (lensectomía refractiva).
PREVENCION
Se han descrito distintos tratamientos cuyo objetivo es evitar la progresión de los
defectos refractivos, principalmente de la miopía. Los datos disponibles en la
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bibliografía, incluyendo los ensayos clínicos aleatorizados y una revisión Cochrane de
2011, a día de hoy son insuficientes para poder recomendar ninguna actuación
concreta para prevenir la progresión de los defectos refractivos
SEGUIMIENTO
En las visitas de seguimiento también hay que que examinar la córnea y la superficie
ocular. Entre los posibles hallazgos que podrían indicar problemas derivados del uso
de las LC se encuentran: la inyección conjuntival, el edema corneal, la tinción corneal,
los infiltrados, los cambios en el limbo superior y la conjuntivitis papilar tarsal. Deben
buscarse igualmente posibles signos de hipoxia corneal como: microquistes epiteliales,
edema epitelial, engrosamiento estromal, pliegues corneales, neovascularización
corneal y moldeamiento corneal.
Si se encuentra alguno de estos, debe reajustarse la adaptación de la LC, o cambiar el
material o tiempo de porte de la LC, para permitir una mejor oxigenación corneal. En
los pacientes en los que se sospeche un moldeamiento corneal hay que comparar su
queratometría, topografía corneal y refracción sin LC con los valores iniciales
correspondientes.
COMPLICACIONES
El riesgo más importante de las LC es el de presentar una queratitis infecciosa, que
tiene el riesgo de acabar en una pérdida de visión incluso cuando se trata
adecuadamente. Otras complicaciones que pueden verse con cualquier tipo de LC son
las reacciones de hipersensibilidad (como la conjuntivitis papilar gigante) y los
problemas de superficie ocular, como las lesiones epiteliales, la queratitis superficial,
las erosiones recurrentes, los nódulos de Salzmann, la fibrosis subepitelial, la
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opacificación subepitelial y la deficiencia de células madre limbares, así como la
neovascularización corneal, los infiltrados estériles y el moldeamiento corneal. El
edema estromal transitorio subclínico se ve con frecuencia, y también se ha descrito
el adelgazamiento del
epitelio y del estroma durante el porte de las LC. Pueden aparecer cambios
endoteliales, como el polimegetismo, el pleomorfismo y, más raramente, una
reducción en el recuento de células endoteliales.
La queratitis infecciosa es una complicación del porte de LC cuya etiología más
frecuente es la de origen bacteriano, aunque también puede ser causada por
organismos más infrecuentes, que tienen un diagnóstico y un tratamiento más difíciles,
como la Acanthamoeba y los hongos. En los casos en los que aparece una queratitis
infecciosa, las LCB desechables se asocian más a menudo a gérmenes gram-positivos
que a gérmenes gramnegativos
El uso nocturno, independientemente del tipo de LC (incluyendo las más recientes LC
de hidrogel de silicona altamente permeables al gas), aumentan la probabilidad de
infección corneal. 5-11 (buena evidencia). Aunque hay LC aprobadas por la FDA para
uso prolongado, éste y otros riesgos, beneficios y alternativas deberían ser explicadas
a los pacientes en los que se esté planteando adaptar LC. (fuerte recomendación)
Los factores de riesgo ambientales y algunas prácticas higiénicas, como la limpieza sin
frotar, rellenar las soluciones (reutilización), estuches de LC contaminados, exposición
a agua del grifo, uso de LC en jacuzzis y cambios en la distribución del agua, están
emergiendo como posibles factores de riesgo en el aumento de queratitis por
Acanthamoeba y fúngicas asociadas al uso de LC en la pasada década. (evidencia
moderada)
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REFERENCIAS
1) Sánchez Vanegas Guillermo, Buitrago García Diana Carolina, Moreno Carlos, Et
col. Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el
tratamiento y el seguimiento de los defectos refractivos en menores de 18 años.
Pediatr. 2017;50 (1):20-30.
2) Protocolo practica clínica preferente. Defectos refractivos y cirugía refractiva.
Traducción del texto original PPP - AAO 2013
ELABORADO POR
Andrea Caycedo Lozano
Médica Oftalmóloga - Oftalmosanitas
APROBADO POR
Dra. Adriana Meléndez
Auditora médica
Oftalmosanitas
Fin del documento.
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