Cuestionarios para Evaluación de Discapacidad e Incapacidad
Este documento reúne cuestionarios autoinformados que suelen utilizarse en la práctica clínica
y pericial para valorar el impacto de diferentes patologías en la vida diaria. Están agrupados por
dominio. Para cumplimentarlos, siga las instrucciones de cada sección.
1. MIDAS – Migraine Disability Assessment
Indique el número de días en los últimos tres meses en los que los dolores de cabeza han
afectado sus actividades:
1. Días que no pudo trabajar (incluyendo tareas domésticas) debido a los dolores de
cabeza: ________
2. Días en los que la productividad en el trabajo o la escuela se redujo a la mitad o menos
debido a los dolores de cabeza: ________
3. Días que no pudo realizar tareas domésticas debido a los dolores de cabeza: ________
4. Días que no pudo participar en actividades sociales o recreativas debido a los dolores de
cabeza: ________
5. Días en los que tuvo dolor de cabeza: ________
2. HIT-6 – Headache Impact Test
A continuación se describen seis situaciones relacionadas con los dolores de cabeza. Marque la
opción que mejor describa con qué frecuencia ocurren. Las categorías son: Nunca, Rara vez, A
veces, Muy a menudo, Siempre.
•Pregunta 1. Cuando tiene dolor de cabeza, ¿con qué frecuencia el dolor es severo?
•Pregunta 2. ¿Con qué frecuencia los dolores de cabeza limitan su capacidad para hacer
sus actividades habituales (trabajo, estudio, tareas del hogar, actividades sociales)?
• Pregunta 3. Cuando tiene dolor de cabeza, ¿con qué frecuencia desea tumbarse?
• Pregunta 4. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido demasiado
cansado/a para realizar su trabajo o actividades diarias debido a los dolores de cabeza?
• Pregunta 5. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido molesto/a o
irritado/a debido a los dolores de cabeza?
• Pregunta 6. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia los dolores de cabeza han
limitado su capacidad para concentrarse en el trabajo o en las actividades diarias?
Muy a
Pregunta Nunca Rara vez A veces menudo Siempre
1
2
3
4
5
Muy a
Pregunta Nunca Rara vez A veces menudo Siempre
6
3. DN4 – Cuestionario de Dolor Neuropático
Indique Sí o No para cada síntoma. Todos los ítems se refieren a la zona dolorosa.
Ítem Sí No
1. Dolor con sensación
de quemazón
2. Dolor con sensación
de frío doloroso
3. Dolor con sensación
de descargas
eléctricas
4. Hormigueo
5. Pins y agujas
6. Entumecimiento
7. Picor
8. Hipoestesia al tacto
9. Hipoestesia a la
punción
10. Dolor provocado o
aumentado por el roce
4. FSS – Fatigue Severity Scale
Indique su grado de acuerdo con cada afirmación en una escala de 1 a 7, donde 1 = totalmente
en desacuerdo y 7 = totalmente de acuerdo.
1. Mi motivación es menor cuando estoy fatigado/a.
2. El ejercicio me provoca fatiga.
3. Me siento fácilmente fatigado/a.
4. La fatiga interfiere con mis actividades físicas.
5. La fatiga me causa frecuentes problemas.
6. Mi fatiga me impide realizar actividades físicas sostenidas.
7. La fatiga interfiere con mi trabajo, mi familia o mi vida social.
8. La fatiga es uno de mis síntomas más discapacitantes.
9. La fatiga interfiere con mis relaciones sociales.
Pregun
ta 1 2 3 4 5 6 7
1
Pregun
ta 1 2 3 4 5 6 7
2
3
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5
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8
9
5. ISI – Índice de Severidad del Insomnio
Para cada ítem indique el grado de severidad durante el último mes usando la escala
0 (Ninguno) – 4 (Muy severo).
1.
Dificultad para conciliar el sueño.
2.
Dificultad para mantener el sueño.
3.
Despertar demasiado temprano.
4.
Grado de satisfacción con su patrón de sueño.
5.
Interferencia del problema de sueño en su funcionamiento diario (fatiga, estado de
ánimo, capacidad para trabajar…).
6. Cuánto notan otras personas su problema de sueño (afecta su calidad de vida).
7. Nivel de preocupación o angustia por su problema de sueño.
Pregunta 0 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
6. Escala de Somnolencia de Epworth
Para cada situación, indique su probabilidad de quedarse dormido (0 = nunca, 1 = ligera
posibilidad, 2 = moderada posibilidad, 3 = alta posibilidad).
1. Sentado/a y leyendo.
2. Viendo televisión.
3. Sentado/a inactivo/a en un lugar público ([Link]., teatro, reunión, conferencia).
4. Como pasajero/a en coche durante una hora sin parar.
5. Acostado/a para descansar por la tarde.
6. Sentado/a y hablando con alguien.
7. Sentado/a tranquilamente después de comer (sin alcohol).
8. En un coche, mientras está parado/a unos minutos en el tráfico.
Situación 0 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
7. PHQ-9 – Cuestionario de Salud del Paciente (Depresión)
En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
Las opciones son: 0 = para nada, 1 = varios días, 2 = más de la mitad de los días, 3 = casi
todos los días.
1.
Poco interés o placer en hacer cosas.
2.
Sentirse decaído/a, deprimido/a o sin esperanzas.
3.
Dificultad para dormirse o permanecer dormido/a, o dormir demasiado.
4.
Sentirse cansado/a o tener poca energía.
5.
Poco apetito o comer en exceso.
6.
Sentirse mal consigo mismo/a — o sentir que es un fracaso o que ha decepcionado a su
familia.
7. Dificultad para concentrarse en cosas, como leer el periódico o ver la televisión.
8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas podrían haberlo notado. O lo opuesto:
estar tan inquieto/a o ansioso/a que se mueve mucho más de lo habitual.
9. Pensamientos de que estaría mejor muerto/a o de lastimarse de alguna manera.
Pregunta 0 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
Pregunta 0 1 2 3
9
8. GAD-7 – Escala de Ansiedad Generalizada
En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado estos problemas? Las
opciones son las mismas que en el PHQ-9: 0 = para nada, 1 = varios días, 2 = más de la
mitad de los días, 3 = casi todos los días.
1. Sentirse nervioso/a, ansioso/a o al borde.
2. No ser capaz de parar o controlar la preocupación.
3. Preocuparse demasiado por diferentes cosas.
4. Dificultad para relajarse.
5. Estar tan inquieto/a que es difícil quedarse quieto/a.
6. Volverse fácilmente irritable o molesto/a.
7. Sentirse asustado/a como si algo terrible pudiera pasar.
Pregunta 0 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
9. Índice de Barthel – Actividades de la Vida Diaria (ABVD)
Indique el nivel de independencia en cada actividad. Puede usar categorías como
Independiente (10 puntos), Necesita ayuda (5 puntos) o Dependiente (0 puntos).
1. Comer.
2. Lavarse/Bañarse.
3. Asearse (peinarse, lavarse la cara, dientes).
4. Vestirse.
5. Control de heces.
6. Control de orina.
7. Uso del retrete.
8. Traslado de la cama a una silla y viceversa.
9. Deambulación en superficie plana.
10. Subir y bajar escaleras.
Actividad Independiente Necesita ayuda Dependiente
1
Actividad Independiente Necesita ayuda Dependiente
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10. Lawton–Brody – Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)
Indique el nivel de independencia para cada actividad. Las categorías típicas son
Independiente, Asistencia parcial y Dependiente.
1. Uso del teléfono.
2. Hacer compras.
3. Preparación de comidas.
4. Limpieza y mantenimiento del hogar.
5. Lavandería.
6. Transporte (uso de medios, desplazarse solo/a).
7. Responsabilidad sobre la medicación.
8. Manejo de finanzas.
Actividad Independiente Asistencia parcial Dependiente
1
2
3
4
5
6
7
8
11. PGIC – Patient Global Impression of Change
Seleccione la opción que mejor describa cómo percibe su condición de salud global desde que
comenzó el tratamiento:
Puntuación Descripción
1 Mucho mejor
Puntuación Descripción
2 Mejor
3 Un poco mejor
4 Sin cambios
5 Un poco peor
6 Peor
7 Mucho peor
12. EQ-VAS – Escala Visual Analógica de Salud
Valore su estado de salud en general situando un punto en la siguiente escala de 0 (pésimo
estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud imaginable). También puede
escribir el número que representa mejor su estado de salud actual.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100