DERMATOFITOSIS
Llamadas tiñas de manera común, las dermatofitosis son un conjunto de micosis
superficiales que afectan la piel y sus anexos (uñas y pelos), causadas por un grupo de
hongos parásitos de la queratina denominados dermatofitos y que, de manera
excepcional, invaden tejidos profundos.
Los dermatofitos son mohos (un tipo de hongos) que necesitan la proteína
queratina para alimentarse. La queratina es el material estructural que forma la capa
externa de la piel humana. También es el principal material estructural del cabello y las
uñas. Para sobrevivir, los dermatofitos deben vivir en la piel, el cabello o las uñas (la
infección en las uñas se denomina tiña ungueal u onicomicosis).
Cuando producen una infección (que resulta en una tiña), a menudo es por un
mal aporte de sangre en el área afectada o por una inhibición del sistema inmunitario
(por ejemplo, por diabetes, cáncer o infección por VIH). A diferencia de la candidiasis,
estas infecciones por hongos no infectan los órganos internos ni la sangre. (1)
Etiología
Las dermatofitosis o tiñas son causadas por un grupo de hongos denominados
dermatofitos, que están comprendidos dentro de tres géneros: Trichophyton,
Microsporum y Epidermophyton. Las especies de dermatofitos que afectan al hombre y
a los animales son queratinofílicos y por su origen y tropismo son: antropofílicos,
zoofílicos y geofílicos. Estos hongos han sido clasificados dentro del orden Onygenales,
en la división Ascomycota.
Antecedentes históricos
Al revisar la historia documentada acerca de las dermatofitosis se hace evidente
que éstas son conocidas desde la antigüedad y que fueron los romanos quienes crearon
el término do desde el siglo V por Cassius, refiriéndose al aspecto clínico de la tiña de la
cabeza; sin embargo, se creía que estos padecimientos eran causados por insectos o
gusanos; tanto es así que, de hecho, el término en inglés ringworm (anillogusano), es un
ejemplo de la fusión del aspecto clínico y la etiología confusa. También se tienen
vestigios del conocimiento de las tiñas de la cabeza por la pintura de Murillo “Santa
Isabel de Hungría curando tiñosos”, aunque la obra inspirada en apuntes del siglo XIII
fue pintada cuatro siglos más tarde. En la América precolombina, gracias al tratado de
Fray Bernardino de Sahagún, hay descripciones que podrían corresponder a estos
padecimientos. Todos estos hechos son indicios del conocimiento de las tiñas; no
obstante, los estudios científicos y comprobados comenzaron hasta el siglo XIX con los
trabajos de Remark, quien en 1834 analizó el favus y observó bajo el microscopio
múltiples filamentos, por lo que consideró a los vegetales como causantes de la
enfermedad.
Una particularidad de sus investigaciones es que se basan en la
autoexperimentación, pues Remark se inoculó directamente las costras de los pacientes,
sin éxito, debido a que la enfermedad no se reprodujo en él. Dado a que Remark era
judío y el antisemitismo una práctica común a principios del siglo XIX, estos primeros
trabajos no fueron divulgados sino hasta 1839 por Schoenlein. De aquí surgieron los
primeros nombres del agente etiológico del favus como Oidium schoenleinii y Achorion
schoenleinii. Tiempo después Gruby realizó una serie de estudios, dentro de los que
sobresalen el aislamiento de C. albicans a partir del muguet; el descubrimiento de
diversos dermatofitos, la creación del género Microsporum, así como el aislamiento de
M. canis y M. audouinii. En 1841 Schoenlein continuó los estude papa y reprodujo la
enfermedad en piel sana. Este hecho es de suma importancia porque se adelanta por
cuatro décadas a los postulados de Koch.
En 1845, Malmsten creó el género Trichophyton y descubrió las especies T.
mentagrophytes y T. tonsurans. Dos años más tarde Robin reafirmó los estudios de
Malmsten, lo que lo llevó a realizar durante varios años una serie de recopilaciones
acerca de las criptógamas que parasitan al humano y a los animales; hizo particular
énfasis en las dermatofitosis, sobre todo en un libro de su autoría, publicado en 1853
con el título de Historie Naturelle des vegetaux parasites, mismo que es considerado, sin
duda, como la primera obra de la micología médica. Cabe decir que Robin es el primero
en ponderar la importancia del tratamiento tópico de las tiñas del cuerpo, así como la
depilación de los pelos en las tiñas de la cabeza, mismos conceptos que años más tarde
pondría de moda Sabouraud.
Pocos son los trabajos que sobresalen durante la segunda mitad del siglo XIX.
En 1870 se descubrió E. floccosum por Hartz, aunque fue denominado Trichotecium.
Entre 1883 y 1890 Majocchi y sus alumnos hicieron una descripción completa sobre la
clínica, histopatología y micología de las tiñas profundas o granulomas dermatofíticos.
Fuera de estos hechos enmarcados a partir de la publicación de Robin en 1853 y hasta
1890, existe un espacio o vacío micológico que algunos autores denominan “el
oscurantismo micológico”, situación que es atribuida en gran medida a las
investigaciones realizadas por Pasteur, quien con sus múltiples trabajos acerca de la
inmunología, virología y bacteriología, ocupó ampliamente el mundo médico científico.
Sabouraud, discípulo de Pasteur, retomó la carrera micológica; sus primeros
trabajos comenzaron en 1890, y culminaron 20 años después (1910) con la publicación
de su clásica obra Les teignes, que es uno de los trabajos mejor organizados y
sistematizados acerca de la clínica, micología y terapia de las tiñas. Sabouraud divide a
los dermatofitos en cuatro géneros: Trichophyton, Microsporum, Achorion y
Epidermophyton (1907), este último creado por él. En este periodo es importante
destacar los trabajos terapéuticos de la tiña de la cabeza, mediante la depilación con
rayos X. La mayor importancia de las investigaciones de Sabouraud radica en que sentó
las bases para los estudios organizados de las micosis y sus agentes etiológicos.
Nannizzi descubrió en 1927 el primer estado ascosporado de un dermatofito, M.
gypseum; sin embargo, su trabajo fue criticado con severidad por Langeron y
Milochevitch. El reconocimiento de este descubrimiento fue hecho 30 años después,
cuando se volvió a encontrar el estado perfecto del mismo hongo, lo que llevó a los
estudiosos a dar el nombre de Nannizzia a la forma ascosporada de los dermatofitos del
género Microsporum.
Tres años después Langeron y Milochevitch reordenaron a los dermatofitos y
eliminaron el género Achorion. En 1934 Emmons estableció las reglas “botánicas” de
nomenclatura y taxonomía de los dermatofitos, quedando éstos incluidos en los tres
géneros conocidos hasta la actualidad. Vanbreuseghem aisló en 1952 un dermatofito
geofílico con gran capacidad queratinofílicas y lo denominó Keratinomyces; asimismo,
nombró a la especie aislada K. ajelloi; sin embargo, el mismo Ajello (a quien había sido
dedicado el término) lo reclasificó en 1967 como Trichophyton.
En 1957 Georg realizó uno de los estudios sistematizados más importantes que
se han hecho acerca de los dermatofitos, en el que los clasificó con base en su
micromorfología y características nutricionales (sobre todo de cofactores vitamínicos).
Vale decir que su estudio apoya científicamente en gran medida a la actual clasificación.
Poco tiempo después (1958 y 1959) los trabajos de Gentles contribuyeron de manera
importante en la evolución de la micología moderna. El primero consistió en el
descubrimiento de la fase o estado teleomórfico de T. ajelloi; aunque en un principio fue
clasificado como Nannizzia, ahora se sabe que es una nueva fase denominada
Arthroderma; hecho que reafi rmó los trabajos iniciales de Nannizzi y confirmó que
algunos dermatofitos pueden presentar formas sexuadas. En la actualidad, con el
desarrollo de la biología molecular los estados telemórficos de los dermatofitos han
quedado ordenados en un solo género: Arthroderma, y clasificados en el orden de los
Onygenales. En su segundo trabajo Gentles marcó una nueva época en la terapéutica
antifúngica, al comprobar la acción de la griseofulvina en tiñas experimentales (en
animales). A partir de este hecho se estandarizó el fármaco, por lo que hasta la fecha ha
sido utilizado con buen éxito terapéutico, en especial para la tiña de la cabeza.
Con el advenimiento de este fármaco se dio inicio a la búsqueda de nuevos y
más potentes antimicóticos, sobre todo a nivel sistémico, para tratar los casos de tiñas
crónicas, tiñas de la cabeza y de las uñas, padecimientos que antes de la griseofulvina
no tenían solución aparente. Entre los de uso actual se cuentan los derivados
imidazólicos como miconazol y ketoconazol; los triazólicos como itraconazol,
fluconazol, voriconazol y posaconazol, así como los actuales derivados de las alilaminas
como naftifina, terbinafina y butenafina.
En lo que respecta a la historia de las tiñas y de los dermatofitos, muchos
investigadores y micólogos mexicanos han contribuido con múltiples trabajos de toda
índole; algunos de ellos son González-Ochoa, Lavalle, González-Mendoza, Orozco-
Victoria y Sandoval. En el terreno terapéutico es importante aludir la estandarización
del acetato de talio para la depilación en la tiña de la cabeza hecha por González
Herrejón, así como el inicio del empleo de la griseofulvina por Latapí y colaboradores,
entre otros.
Aspectos epidemiológicos
La epidemiología de las dermatofitosis muestra una alta prevalencia a nivel
mundial, con un estimado del 20-25% de la población afectada. (2)Los aspectos
epidemiológicos de cada una de las tiñas se mencionarán en la parte correspondiente;
sin embargo, las características generales de la epidemiología de los dermatofitos y de
sus padecimientos se tratan en seguida.
Entre los hongos causantes de dermatofitosis en humanos, el hongo
filamentoso Trichophyton rubrum es el principal agente causal de infecciones cutáneas
de los pies, las uñas y el cuerpo.
Distribución geográfica
Las tiñas son padecimientos cosmopolitas, aunque se presentan casi siempre en
climas cálidos y húmedos. Los dermatofitos son más bien los que presentan una
distribución geográfica establecida, algunas especies en zonas muy restringidas, aunque
se pueden encontrar en todos los continentes. Así, por ejemplo, T. rubrum es uno de los
microorganismos que se reportan a nivel mundial, sobre todo como agente causal de
tiñas de los pies y de las uñas. Otras especies que tienen distribución en todo el mundo
son T. mentagrophytes, T. mentagrophytes var. interdigitale y M. canis.
Hay ejemplos muy palpables acerca de la relación de los dermatofitos con
respecto a la raza y de cómo las migraciones poblacionales pueden cambiar la etiología
de un lugar. Hace 20 años, en Estados Unidos, la tiña de la cabeza y cuerpo era
producida casi siempre por M. audouinii, dermatofito frecuente en Europa, de donde
con seguridad fue importado; en la actualidad, sobre todo en el sur y norte de Estados
Unidos y especialmente en una epidemia que ha durado mucho tiempo en Haití y
República Dominicana, el agente etiológico más aislado es T. tonsurans, dermatofito
común en México y Latinoamérica que sin duda ha sido llevado por las grandes
migraciones.
Otros ejemplos de dermatofitos que tienen zonas geográficas restringidas son:
T. violaceum y T. schoenleinii en Oriente y Europa.
M. ferrugineum en Asia, destaca en Japón.
T. concentricum en India, China, Polinesia, Centro y Sudamérica, así
como en México.
T. soudanense en África ecuatorial.
T. simii en India y Sri Lanka (Ceilán).
En lo que respecta a Latinoamérica y México, los cinco dermatofitos más
frecuentes son: T. rubrum (70%), T. mentagrophytes (incluyendo la variedad
interdigitale) (10%), T. tonsurans (3%), M. canis (13%) y E. fl occosum (1%). En forma
esporádica (3%), se aíslan: M. gypseum, M. nanum, T. violaceum, T. concentricum y T.
verrucosum. Estos porcentajes pueden variar un poco de acuerdo con los diversos
centros de estudio y niveles hospitalarios; según López-Martínez (2009), de un extenso
(2 084 casos) análisis de dermatofi tos aislados, los cinco más frecuentes fueron: T.
rubrum (71.2%), T. tonsurans (6.9%), T. mentagrophytes (5.5%), M. canis (4.5%) y E. fl
occosum (1.3%).
Los dermatofitos son en potencia ubicuos y pueden desarrollarse con distintos
tipos de nutrientes, desde escasos hasta muy elaborados. Existen hipótesis con respecto
a su hábitat y origen; una sugiere que aparecieron y se adaptaron al suelo desde la era
paleozoica; esto se reafirma con el descubrimiento de cepas muy queratinofílicas que
provienen de la tierra (T. ajelloi) mismas que después afectaron a ciertas especies
animales, como roedores. Es probable que la estimulación enzimática se haya llevado a
cabo debido a que con regularidad caen al suelo estructuras queratinizadas como pelos y
pezuñas de animales, las cuales comenzaron a degradarse conforme los hongos pudieron
producir las enzimas necesarias para tal efecto (queratinasas). Sin duda, la adaptación al
humano fue posterior; de ahí que se apunten tres tipos de hábitat para los dermatofitos:
geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Si bien es cierto que para cada especie se tiene un
hábitat predominante, éste no es exclusivo
a) Dermatofitos geofílicos: por lo regular viven en la tierra y en raras
ocasiones atacan a las personas o a los animales. La especie más
frecuente es M. gypseum, que produce tiñas de la cabeza, cuerpo y uñas;
sobre todo en niños o individuos que están con frecuencia en contacto
con la tierra. Hay otras tres especies de éstos que se aíslan en raras
ocasiones y que llegan a atacar a los animales: M. fulvum, T. terrestre y
T. ajelloi. Es importante citar el hábitat y su infl uencia en cuanto a la
adaptación y comportamiento de una cepa.
El primero en aislar los dermatofitos del suelo fue Vanbreuseghem, mediante la
técnica de “anzuelo de cabellos”, ya que los cultivos rutinarios en cajas de Petri, aun
con altas diluciones, son por lo general nulos. Se ha calculado que, en 1g de tierra fértil,
de una zona semitropical, se aíslan de 50 000 a 100 000 hongos, casi siempre saprofitos
o saprobios de crecimiento rápido, que impiden el desarrollo de los dermatofitos. La
técnica del “anzuelo de cabellos” consiste en colocar pelos o crines de caballo,
previamente estériles, en el medio de cultivo, los cuales serán degradados por algunos
dermatofitos del suelo; cabe citar que la parasitación de éstos no se presenta por
esporas, como en los pelos afectados de animales y el hombre, sino sólo por
perforaciones transversales. Los hongos saprófitos o contaminantes nunca parasitan las
estructuras queratinizadas.
El fenómeno de pleomorfismo (variación de forma) es bastante común en los
dermatofitos y es un problema en los ceparios o en la enseñanza, porque significa el fi n
o pérdida de una cepa. Con algunos dermatofitos se ha comprobado que si se siembran
en tierra estéril y luego se pasan a medios rutinarios de cultivo, el pleomorfismo
desaparece; por tanto, cabe considerar a dicho fenómeno como un “rejuvenecimiento de
la cepa”.
Otra de las influencias de los nutrientes y el hábitat tiene lugar en la
micromorfología de las cepas, pues se sabe que muchas especies geofílicas y zoofílicas
poseen gran cantidad de microaleurioconidios y macroaleurioconidios, por ejemplo: M.
canis y T. terrestre; mientras que cepas antropofílicas estrictas como T. rubrum, T.
schoenleinii y T. concentricum, tienen poca cantidad de formas de reproducción.
b) Dermatofitos zoofílicos: son los que atacan por lo regular a los animales
y, por el contacto de éstos con el humano, pueden infectarlo. Cabe dividir
este tipo de hongos en dos grupos: el primero afecta a los animales
doméstico-urbanos (mascotas) y provocan la mayor cantidad de tiñas en
el humano por el constante contacto con ellos; sobresale M. canis, que
tiene como reservorio natural a gatos y perros, siendo el causante de 80%
de las tiñas de la cabeza, así como de 15% del cuerpo (en México);
además, con facilidad genera microepidemias familiares; esto se debe a
que los pelos de estos animales se pueden diseminar a través de la ropa,
muebles, suelo, etc., así como transmitirse por fómites como cepillos y
peines. Si a esto agregamos la falta de higiene y el hacinamiento, resulta
sencillo explicar las pequeñas epidemias.
Existe otro grupo de dermatofitos zoofílicos, que con regularidad infectan a los
animales domésticos de granjas y medios rurales, los cuales, salvo contadas
excepciones, atacan a las personas. Los dermatofitos zoofílicos provocan un tipo de
tiñas más agresivas, quizá por el escaso reconocimiento inmunológico que tienen las
variantes antigénicas con respecto al sistema inmune humano. Algunos ejemplos
representativos son T. verrucosum, que afecta a becerros, vacas, borregos y camélidos
(en ocasiones también gatos); M. nanum a cerdos; T. equinum a caballos, vacas y
burros; T. gallinae a aves de corral, y T. simii a monos y chimpancés.
Un especial interés reviste T. mentagrophytes, que representa un claro ejemplo
de la adaptación y evolución de un hongo. Algunos autores lo incluyen dentro de los
dermatofitos geofílico, debido a que se ha aislado de la tierra, pero podría haber llegado
a este sustrato proveniente de pelos, pezuñas, etc., parasitados con antelación. T.
mentagrophytes, variedad quinckeanum, se considera una especie zoofílica, adaptada a
la perfección para parasitar a animales como roedores (conejos, ratas, etc.), mientras que
para algunos autores T. mentagrophytes var. interdigitale es un ejemplo de adaptación
antropofílica estricta.
Las diversas variedades que tiene T. mentagrophytes se explican debido a ciertos
cambios en la macromorfología y micromorfología, variantes antigénicas, así como su
tropismo en el huésped. Existen algunas cepas perfectamente adaptadas a infectar al
humano, que ya no son capaces de readaptarse a los animales y menos aún a la tierra.
Para autores como Rivalier y Badillet representan nuevas especies bien definidas;
algunos ejemplos son: T. erinacei y T. interdigitale, este último causante de una gran
cantidad de tiñas interdigitales de los pies; en cambio, para Rippon parecen ser sólo
variedades de T. mentagrophytes, resultado de una serie de adaptaciones y mutaciones
de la cepa; esto, gracias al reordenamiento de la biología molecular, ha sido aceptado en
los últimos tiempos.
c) Dermatofitos antropofílicos: son los que por lo regular atacan a las
personas y de manera excepcional a los animales. Es importante
mencionar que este tipo de hongos tienen una menor cantidad de formas
de reproducción asexuada o estados anamórficos, sobre todo de
macroconidios; a pocas especies se les ha encontrado fase teleomórfi ca
(sexuada). Ambas características indican la adaptación al humano. Los
dermatofitos antropofílicos, como es obvio, incluyen el grupo más
grande de ataque al hombre y se dividen en tres subgrupos:
Dermatofitos antropofílicos cosmopolitas. El ejemplo más característico es el de
T. tonsurans, que se reporta en gran proporción en casi todo el mundo; en menor grado
se encuentran T. mentagrophytes var. interdigitale y E. fl occosum.
Dermatofitos que tienen una
distribución regional o restringida.
Por ejemplo: M. ferrugineum,
común en Asia; T. toudanense en
África; T. violaceum y M. audouinii
en Europa y algunas regiones del
Caribe; T. schoenleinii en Oriente y
Europa, y T. tonsurans en América Latina y sur de Estados Unidos.
Dermatofitos antropofílicos estrictos. T. concentricum y T. mentagrophytes var.
Interdigitale.
Existe un fenómeno denominado “zoonosis reversa”, que consiste en que
dermatofi tos antropofílicos, como T. rubrum y T. tonsurans, se han aislado e
identificado por técnicas moleculares (Kano, Brilhante) de gatos y especialmente perros,
donde se mantienen como portadores asintomáticos y son capaces de generar
infecciones a seres humanos; el fenómeno de “portador” había sido descrito con cepas
zoofílicas como M. canis, pero reportes recientes indican que los dermatofitos se han
ido adaptando a nuevos huéspedes.
Es importante la determinación del hábitat de los dermatofitos, debido a que este
dato proporciona información de la fuente de infección, además de que explica por qué
algunas tiñas se comportan de una manera más inflamatoria, sobre todo cuando
provienen de cepas zoofílicas y geofílicas, o bien su capacidad de adaptarse a planos
más profundos de la dermis, lejos de estructuras queratinizadas, como sucede en los
granulomas dermatofíticos, que con regularidad son causados por hongos antropofílicos.
En el cuadro 7-1 se resume el hábitat de los dermatofitos más comunes.
Fuente de infección
Depende del hábitat del dermatofito, por tanto, puede ser la tierra, o el contacto
directo con animales tiñosos; las esporas o conidios de estos hongos se transportan a
través del aire o por fómites como sábanas, almohadas, cepillos, peines, zapatos, toallas,
etc. La fuente de infección llega a ser también el humano, por transmisión directa de
una persona a otra. Un ejemplo típico de la fuente de infección es el reporte de
Mackenzie, quien estudió una microepidemia de tiñas de la cabeza por T. tonsurans en
una escuela de niñas, y concluyó que quizá la mayoría de estas infecciones fueron
adquiridas por contacto directo entre las mismas niñas; sin embargo, se aisló el hongo
de muy diversas fuentes, como aire, fundas de almohadas, cortinas, cepillos de pelo y de
calzado, aspectos que demuestran la capacidad de diseminación de las esporas y la
diversidad de las fuentes de infección. En nuestra experiencia también se cuenta el
hallazgo de un par de microepidemias en orfanatorios.
Vía de entrada
El solo contacto de las esporas o conidios de los dermatofitos con la piel y su
entorno, es capaz de generar la enfermedad, aunque siempre se ha sugerido la
posibilidad de que exista cierta predisposición tisular, genética e inmunológica.
La tiña se puede transmitir de una persona a otra. Usted puede contraerla si toca
a alguien que tenga la infección o si está en contacto con elementos contaminados por el
hongo como peines, ropa sin lavar, y superficies de duchas o piscinas. La tiña también
se puede adquirir por mascotas. Los gatos son los portadores más comunes. (3)
Sexo y edad
Las tiñas se llegan a presentar en todas las edades y en ambos sexos; sin
embargo, en algunas entidades específicas hay preferencias; por ejemplo, la tiña de la
cabeza es casi exclusiva de niños y cuando alcanzan la pubertad desaparece casi en su
totalidad; en cambio, las tiñas de los pies, uñas e ingle son comunes en los adultos y rara
vez se presentan en niños.
Ocupación
Hay algunas actividades que favorecen las dermatofitosis; por ejemplo, la tiña de
los pies es frecuente en militares, deportistas y nadadores, porque mantienen en
constante humedad los pies; en cambio, en campesinos que usan calzado abierto como
sandalias (“huaraches”) o no usan, esta entidad clínica casi no se presenta. La tiña
inguinocrural es más común en individuos que pasan mucho tiempo sentados, como
taxistas, choferes y oficinistas
Raza
No hay susceptibilidad de raza, a excepción de la tiña imbricada o Tokelau, que
se presenta en individuos de raza pura y sobre todo de origen polinesio o africano.
Periodo de incubación
Es variable, por lo general de 7 a 15 días y en algunos casos, como en los pies,
suele ser desconocido. En situaciones de tiñas microspóricas del cuerpo o cabeza, el
periodo de incubación es más rápido y fluctúa entre 1 y 5 días, aunque esto también
depende de la cantidad del inóculo que reciba el huésped. (4)