Unidad didáctica 2

Documentación sanitaria

UD 2. Documentación sanitaria 1
 1. Tipos de documentación sanitaria
La documentación sanitaria es definida como la información que se genera como
consecuencia de la atención recibida en atención primaria, especializada o en
otros niveles. Es la combinación de un soporte y la información que este
contiene.

A día de hoy, en la sanidad, la información y documentación sanitaria se ha

convertido en algo de gran relevancia e importancia.

Se encuentran dos tipos de documentación sanitaria, la documentación clínica y

la no clínica:

• Documentación clínica: Relacionada directamente con la salud del paciente.

Son todos los documentos clínicos que registran los acontecimientos o datos
relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada a este. El conjunto
de toda esta información se conoce con el nombre de historia clínica, la cual es
un instrumento básico que permite recoger la información clínica del paciente.
• Documentación no clínica: Necesaria para el proceso asistencial, pero que
no está relacionada con los datos sanitarios. Son documentos administrativos
necesarios para la gestión, organización, coordinación de recursos y factores de
los centros.

1.1 Características generales de la documentación sanitaria

Todos los documentos tienen unas características generales que los definen, ya
sean externas o internas. A continuación se pasa a identificar cada una de ellas.

Características externas

• Clase: se encuentran definidos por sistemas de registro, de modo que se

pueden clasificar los documentos, sean del tipo que sean.
• Tipo: el tipo del documento está marcado por su estructura, en función de
la información que contenga.
• Formato: se determina por las características de formato. El formato de
papel más utilizado es el A4.
• Forma del documento: entre original y copia.

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 Características internas

• Nombre del que ha realizado el documento. Puede ser una persona física o
una entidad.
• Identificación del paciente: todos los datos necesarios para la correcta
identificación del paciente (nombre, edad,…).
• Motivo del documento: la función que tiene la elaboración del documento.
• Contenido o información del documento: la petición que transmite el
documento.
• Fecha y hora: es recomendable en algunas ocasiones y obligatorio en otras.
• Firma del autor del documento.

2. Documentación clínica. Tramitación

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, en su artículo 3 define la documentación clínica como “el
soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e
informaciones de carácter asistencial”. Asimismo, los centros sanitarios son los
responsables de conservar este tipo de documentación.

Para cumplimentar cualquier tipo de documento, sanitario o no, deben seguirse

las siguientes pautas:

• Brevedad: deben anotarse los datos más relevantes sin obviar ninguno,
pero evitando información innecesaria con el fin de dar al documento
operatividad.
• Exactitud: deben cumplimentarse los registros con precisión y seguridad;
los errores en documentos como éstos (por ejemplo, en el apellido de un
paciente) pueden tener consecuencias muy graves, además de
repercusiones legales.

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 • Deletreo claro (legible): aunque muchos documentos están informatizados,
aún hay bastantes que deben ser escritos a mano. En estos casos, deben
rellenarse con letra clara y escritura correcta para que puedan ser
fácilmente entendidos por todo el personal al que vayan dirigidos, evitando
así errores de interpretación.
• Firma: para que un documento sea considerado válido debe ir firmado; de
esta forma, se conoce el autor y su procedencia y se podrá remitir a él en
caso de que se tenga alguna duda o se necesite alguna aclaración.
• Fecha: ha de incluirse siempre en el documento, ya que aporta
información de la antigüedad del mismo dando una importante referencia
de tiempo.

2.1 Documentos intrahospitalarios, prehospitalarios e

intercentros

La documentación clínica se puede clasificar en tres tipos de documentos:

• Intrahospitalarios.
• Prehospitalarios.
• Intercentros

Esta clasificación indica de dónde provienen y qué función cumplen dichos

documentos.

Documentos intrahospitalarios

Son aquellos que se emplean dentro del circuito de información de un hospital. El

conjunto de esto forma parte de la historia clínica del paciente y está compuesto
básicamente por pruebas diagnósticas, informes de enfermería y todos aquellos
documentos en los que se refleje el tratamiento y la evolución del paciente.

Los formularios físicos que pueden componer esta documentación son: ficha de
ingreso, historia clínica inicial, volantes de pruebas diagnósticas, plan de
cuidados de enfermería, valoración de enfermería, continuidad de los cuidados,
resultados de pruebas diagnósticas y toda la documentación necesaria para el
seguimiento y la correcta atención del paciente.

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Con respecto al transporte sanitario, esta documentación será relevante en los
traslados secundarios.

Documentos prehospitalarios

Se emplean antes de la llegada al centro hospitalario. Pueden variar en función

del sistema de emergencias médicas al que pertenezca el transporte sanitario,
pero existen unos datos mínimos comunes a todos los sistemas de emergencias
médicas. En el documento prehospitalario, se describe la naturaleza de las
lesiones o de la enfermedad de la paciente detectada en la primera asistencia
sanitaria del mismo. En el documento se puede distinguir entre datos operativos,
datos administrativos y datos asistenciales.

Este documento constará, como mínimo, de dos hojas auto copiables, de las
cuales una se entregará a la llegada del hospital o en la transferencia del herido
al personal facultativo (en el caso de las ambulancias no medicalizadas) y la hoja
restante se entregará en los registros internos del propio sistema de emergencias
médicas.

Las tarjetas de triage, en las cuales aparece la filiación del herido y los datos
necesarios para realizar la clasificación propia del triage, pueden considerarse
parte de la documentación de manejo prehospitalario.

Triage es una palabra francesa que significa clasificar, seleccionar o elegir. Así
se ha denominado también al proceso con el que se selecciona a las personas a
partir de su necesidad de recibir tratamiento médico inmediato cuando los
recursos disponibles son limitados. Es un método de la medicina de emergencias
y desastres para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las
prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo
a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.

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 Documentos intercentros

Se emplean para comunicar el estado del paciente en el momento del traslado de un

centro sanitario a otro. Un documento intercentro específico es el coloquialmente
denominado “parte de ambulancia”. En él deberá aparecer la patología, tratamiento y
cómo debe ir asistido durante el transporte del paciente, así como cualquier
indicación que deba saber el equipo asistencial humano de la ambulancia con el fin
de evitar posibles complicaciones.

También se especificará a que unidad diagnóstica se dirige el paciente (rayos X,

rehabilitación, etc). En la ambulancia podrán portar otros documentos intercentros
que se consideren oportunos para el centro receptor del paciente. Cada sistema de
emergencias médicas tienen su propio modelo. La información básica que deberá
contener es: datos básicos administrativos del paciente, origen o recogida del mismo
y destino (centro hospitalario, sección, etc.).

Elementos básicos de la historia clínica hospitalaria

Como ya se ha visto, la historia clínica es el conjunto de datos personales del

paciente, así como otros documentos (informes médicos, resultados de pruebas,
etc.) relacionados con un enfermo.

Debe contener los antecedentes, la evolución del paciente y las pruebas a las
que se le haya sometido. Es de gran importancia mantener la historia clínica al
día para evaluar el estado actual del paciente y ser la progresión de su estado de
salud.

Las razones por las que se hace la historia clínica de un paciente son:

• Comunicación: al ser un documento escrito se evitan errores y

malentendidos permitiendo una mejor transmisión de la información de
unos profesionales a otros. La historia clínica ayuda al personal facultativo
a consultar y cambiar diagnóstico, tratamiento, etc.; y al personal de
enfermería, a revisar y modificar planes de cuidados.

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 • Documentación legal: la historia clínica se considera un documento legal
y puede incluso ser presentado como prueba en un juicio, de ahí la
importancia de registrar en ella absolutamente todas las intervenciones
que se realicen sobre el paciente.
• Investigación: proporciona datos sobre respuestas a determinados
medicamentos, evolución ante diferentes tratamientos, factores de riesgo,
influencia de los antecedentes personales sobre el desarrollo de
determinadas patologías, etc. Así, el estudio de la historia clínica puede
servir para descubrir relaciones causa-efecto, para averiguar y combatir
los efectos de determinados factores sobre una población y, en definitiva,
para ampliar el campo de conocimientos que se tienen sobre el estado de
salud del individuo.
• Estadística: desde este punto de vista, es un documento muy valioso, ya
que permite ver los datos de un conjunto de forma global. Se puede
obtener información sobre índices de natalidad, mortalidad, consumo de
narcóticos, número de enfermos con una determinada patología, etc. Este
punto es importante para el control epidemiológico de las enfermedades y
la detección precoz de posibles brotes, permitiendo la aplicación de
medidas preventivas, además de una actuación más rápida y eficaz.
• Revisión: la historia clínica es un documento que debe ser revisado
periódicamente para valorar la evolución del paciente: si hay mejoría o
empeoramiento, si se producen recaídas, etc.
La historia clínica puede incluir una serie de documentos que variarán de una
ocasión a otra, dependiendo de las circunstancias de cada paciente. Por ejemplo,
no todas las historias clínicas contendrán certificado de defunción u hoja de
intervención quirúrgica. Los más significativos son los siguientes:

• Ficha.
• Hoja de anamnesis.
• Hoja de exploración.
• Hoja de evolución.
• Hoja de tratamiento.
• Hoja de informes de laboratorio.
• Hoja de derivación.
• Registro de enfermería.
• Hoja de intervención quirúrgica.
• Informe clínico de alta.
• Autorizaciones.
• Certificado de defunción.
• Informe de urgencias.

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3. Documentos no clínicos
La documentación no clínica es aquella que, sin contener datos personales e
imprescindibles para su intervención, es necesaria para el correcto
funcionamiento y organización del centro sanitario.

Formularios de actividad

Se entiende por documentación administrativa toda aquella que se encuentra en

los centros asistenciales y que no es documentación sanitaria.

• Censo de personas: el censo de personas es un control del número de

pacientes que pasan por las instalaciones sanitarias y que resulta de
cuantificar los ingresos, traslados, defunciones y altas. Este censo debe
actualizarse continuamente y es de gran valor estadístico.
• Documentos relacionados con la gestión: tanto los documentos enfocados
a la gestión del material como los referidos a la gestión de los recursos
humanos.
o Documentos para la gestión del material: estos documentos sirven
para controlar la calidad de los recursos materiales, para enseñar a
profesionales que no saben cómo usar dichos recursos, etc. Son
los también llamados manuales de calidad, que recogen de manera
detallada la forma de realizar un procedimiento.
o Documentos para la gestión del personal: son todos los
documentos relacionados con el personal, desde horarios, turnos,
etc., hasta apertura de expedientes correctivos, bajas, etc., es decir,
engloban todo lo referente a la optimización de los recursos
humanos para asegurar un correcto funcionamiento del centro
asistencial.
• Otros documentos:
o Justificantes: cuando un paciente desea justificar su asistencia a la
consulta, el profesional que lo atiende podrá entregarle un
documento que lo certifique. El justificante se emite a petición del
paciente y suele ser solicitado por trabajadores que acuden al
centro asistencial en horario laboral y también por estudiantes. En

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 este impreso debe indicarse fecha, hora, nombre del paciente y
centro al que ha acudido, junto con la firma del profesional
responsable.
o Petición de dietas: este formulario es exclusivo de la hospitalización
y sirve para informar a la cocina del hospital del número y tipo de
dietas necesarias para cada planta. Se entrega todas las mañanas,
pero es importante comunicar cualquier variación que se produzca
a lo largo del día, como pueden ser altas o bajas.
o Petición de esterilización: en este formulario se anotará el tipo de
material a esterilizar, la cantidad y la unidad de la que procede,
para facilitar su devolución una vez esterilizado. En las
observaciones es conveniente anotar si el material a esterilizar es
considerado crítico, semicrítico o no crítico. En el caso de
hospitales, puede existir o bien una unidad de esterilización en cada
planta o bien un centro de esterilización para todo el hospital. En el
caso de los centros de atención primaria puede existir una unidad
de esterilización por centro o una para varios centros. El documento
de petición de esterilización se cumplimenta en los casos en los
que hay una sola unidad de esterilización para todo un hospital o
para varios centros de atención primaria. Cuando hay una unidad
de esterilización para cada planta de un hospital o el centro de
atención primaria cuenta con una propia, la esterilización la hacen
los auxiliares de enfermería y no se requiere el documento de
petición de esterilización.
o Petición de farmacología: este formulario se refiere a las peticiones
que las distintas unidades asistenciales de un hospital hacen al
servicio central de farmacología. En él se incluye la dosis del
fármaco solicitado por persona y día y se envía a la unidad de
farmacología diariamente, tras la revisión de los tratamientos de los
pacientes por parte del personal facultativo. La petición de
farmacología no existe como documento interno en los centros de
salud, ya que en éstos sólo se administra medicación en los
servicios de urgencia. Sí existe como documento externo, tal y

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 como se verá más adelante en la unidad dedicada a la gestión de
los recursos materiales en una unidad / servicio.
o Partes de trabajo para el personal de mantenimiento: son unas
hojas que deben rellenarse para solicitar la reparación de alguna
anomalía de tipo eléctrico, mecánico, estructural... Esto es, por
ejemplo, la reparación de enchufes, sistemas de calefacción,
tuberías, etc. En ellas debe indicarse la localización de la avería,
así como el servicio de mantenimiento al que corresponda repararla
(electricista, fontanero, albañiles, etc.).
o Información vacunal: este impreso es exclusivo de atención
primaria y en él se pone en conocimiento de la Administración el
número de vacunas administradas. Esta información se puede
facilitar de dos formas distintas:
o Semanalmente: se indica el número de vacunas administradas de
cada tipo.
o Mensualmente: se envía un informe detallado poniendo: nombre y
edad del paciente; fecha de la administración; tipo de vacuna y
número de lote de la misma
o Enfermedades de declaración obligatoria: este impreso es de
carácter confidencial y se utiliza para notificar aquellas
enfermedades que han sido declaradas por el Ministerio de Sanidad
como enfermedades de declaración obligatoria por suponer un
riesgo para la población. En este impreso, además de la
enfermedad, deben incluirse los datos personales del enfermo, los
datos del responsable de la notificación, así como la fecha de los
primeros síntomas y los resultados de las pruebas diagnósticas que
le hayan sido realizadas. Con todo ello se pretende lograr una
vigilancia estricta, debido a las consecuencias que la propagación
de la enfermedad puede acarrear para el resto de la población.

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 Revisión e incidencias

El libro de incidencias se encuentra en cada servicio y en él se anotan los hechos

ocurridos en cada turno de trabajo, siempre y cuando se deba dejar constancia
de ellos para el conocimiento del personal del turno siguiente, como puede ser el
caso del funcionamiento anómalo o avería de algún aparato, la falta en la unidad
de algún material o medicamento (para que se solicite en el turno entrante), etc.

Documentación legal del vehículo

La actividad del transporte sanitario está regulada por diferentes leyes emitidas
por cada uno de los ministerios o consejerías correspondientes. Las más
importantes a nivel nacional son las siguientes:

• Ley 16/1987, de 30 de julio, de ordenación de los transportes terrestres.

• Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, por el que se aprueba el
Reglamento de la Ley de ordenación de transportes terrestres.
• Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las
características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de
personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera.

El transporte sanitario requerirá de certificaciones, permisos y autorizaciones,

emitidos por cada uno de los órganos competentes, que garanticen el buen
desempeño de la actividad. En lo que a transporte sanitario por carretera se
refiere, es necesario tener actualizada la siguiente documentación y llevarla en el
vehículo de manera obligatoria:

• Permiso de circulación: expedido por la Jefatura de Tráfico

correspondiente.
• Ficha técnica del vehículo: especifica qué tipo de vehículo es, el número
de ocupantes autorizados y sus características técnicas.
• Certificación técnico sanitaria: expedida por la Consejería de Sanidad
correspondiente. Este certificado autoriza el uso del vehículo como
transporte sanitario y el tipo de asistencia que presta

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 • Tarjeta de transporte: visado que facilita la Consejería de Transporte u
homóloga de la comunidad autónoma correspondiente, autorizando la
actividad del transporte sanitario y a la zona geográfica indicada en dicha
autorización.
• Registro de desinfección del habitáculo y del equipamiento.
• Registro de revisiones del material sanitario.
• Registro de actividades: en este registro se especificarán las actividades
realizadas y las programadas.
• Libro de reclamaciones.

En el transporte sanitario aéreo deben estar en regla, entre otras, las

certificaciones de navegabilidad, de industria y de la Consejería de Sanidad
pertinente, así como la autorización para el transporte de enfermos o heridos, el
registro de pasajeros, el libre de navegación, etc.

Documentación de objetos personales

Durante el transporte, es inevitable el depósito de objetos personales del

paciente en el medio de evacuación. En los traslados largos, se hace necesario
recoger las pertenencias en una bolsa y registrarlas en el formulario pertinente
(cada sistema de emergencias médicas elabora su modelo).

A la llegada al hospital o al centro sanitario, se entregarán los objetos personales

del asistido y el formulario en el que se deberá registrar la recepción de la
persona o del servicio de admisión correspondiente.

Documentación geográfica

El vehículo de transporte sanitario debe ir dotado de los mapas y callejeros de su

zona de actuación. Igualmente debe disponer de toda la documentación sobre
las características geográficas y de circulación de la zona.

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 Hoja de reclamaciones y negación al traslado

La hoja de reclamaciones debe estar a disposición del usuario y tiene que ser
facilitada cuando este lo estime oportuno. La hoja de reclamaciones consta de
tres copias de diferentes colores: blanca, verde y rosa. Una vez el usuario haya
cumplimentado la hoja de reclamaciones, deberá entregar la hoja de color rosa al
personal de la dotación de la ambulancia, quienes la adjuntarán al formulario de
incidencias. El usuario reclamante debe quedarse en su propiedad las hojas de
color blanco y verde.

Otros partes obligatorios son los partes de negación de asistencia o traslado.

Estos partes o formularios recogen la negativa del afectado, herido o enfermo a
ser trasladado a un centro sanitario después de haber sido informado de la
necesidad de hacerlo.

Estos formularios han de ser firmados por el paciente; si éste es menor de edad,
los firmará la persona al cargo. En todo caso, se le entregará una copia del
formulario de atención prehospitalaria elaborado durante la asistencia.

Recuerda

La documentación sanitaria es definida como la información que se genera

como consecuencia de la atención recibida en atención primaria,
especializada o en otros niveles.
Se encuentran dos tipos de documentación sanitaria, la documentación
clínica (relacionada directamente con la salud del paciente) y la no clínica
(necesaria para el proceso asistencial, pero que no está relacionada con
los datos sanitarios).
Al cumplimentar un documento, sanitario o no, este debe ser breve,
exacto, legible y con la fecha y la firma del autor del documento.
La documentación clínica se puede clasificar en tres tipos de documentos:
los intrahospitalarios (que se emplean dentro del circuito de información de
un hospital), prehospitalarios (que se emplean antes de la llegada al
centro hospitalario) y los intercentros (que se emplean para comunicar el
estado del paciente en el momento del traslado de un centro a otro).

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La documentación no clínica es aquella que, sin contener datos
personales e imprescindibles para su intervención, es necesaria para el
correcto funcionamiento y organización del centro sanitario.
Las tarjetas de triage, en las cuales aparece la filiación del herido y los
datos necesarios para realizar la clasificación propia del triage, pueden
considerarse parte de la documentación de manejo prehospitalario.

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