Pericarditis aguda

Enfermedades del pericardio o patología pericárdica

1.​ Pericarditis aguda.
2.​ Derrame pericárdico.
3.​ Taponamiento cardiaco.
4.​ Pericarditis constrictiva.
5.​ Pericarditis crónica o recurrente.

Todos estos cuadros pueden ser agudos, crónicos o recurrentes.

Introducción

Pericardio
Es un saco fibroelastico compuesto por 2 hojas, la fibrosa y serosa. Entre ambas se
forma un espacio virtual y contiene 15 a 50 cc de ultrafiltrado de plasma. Este
líquido evita que ambas hojas rocen entre sí y entre los órganos vecinos. Además,
este líquido tiene efecto hemodinámico sobre los auriculares y ventrículos.

Pericarditis
“Síndrome clínico provocado por la inflamación del pericardio y que se asoció con
dolor torácico, roce de fricción y cambios electrocardiográficos característicos.

Puede ser un hecho aislado o una manifestación de enfermedad subyacente (como

los procesos infecciones, enfermedades inmunológicas o neoplasias)

La inflamación del pericardio puede producir derrames pericárdicos: que son

colecciones de líquidos en el espacio pericárdico.

En algunos casos el paciente está asintomático y puede amenazar la vida del

paciente. Tenemos que considerar la causa subyacente del derrame y la velocidad
de producción.

Criterios diagnósticos
1.​ Dolor torácico característico. Debe ser agudo, pleurítico y se calma con la
posición de mahometano.
2.​ Frotes pericárdicos.
3.​ Cambios en el EKG. Elevación difusa del segmento ST o depresión del
segmento PR.
 4.​ Aparición o empeoramiento de derrame pericárdico.

Deben aparecer 2 de estos.

Epidemiología
1.​ 0,1% de los pacientes hospitalizados.
2.​ 5% de los pacientes admitidos en urgencia por dolor torácico no coronario.
3.​ 1-6% en autopsias.
4.​ Es más frecuente en varones. Esto dependerá de la etiología. Ya que en las
mujeres es más frecuente las patología inmunológicas, como el Lupus, en
ellas puede presentarse con más frecuencia la pericarditis
5.​ Etiología a menudo idiopática que corresponde del 85 al 90%.
6.​ Puede ser de origen infeccioso, entre las cuales la viral es la más frecuente.
Como las infecciosas por Stein bar o citomegalovirus. También están las
infecciones bacterianas, como sucede con la tuberculosis. También se
encuentran infecciones micóticas o parasitarias.
7.​ La causa neoplásica, puede causar derrame pericárdico por contigüidad en el
caso de tumores de pulmón.
8.​ Patologías autoinmunes. El más común es el lupus eritematoso sistémico.
9.​ Otras causas: después de una cardiotomía, disección aórtica o traumatismo
torácico.
10.​Los pacientes que tienen enfermedad renal crónica y tienen uremia, suelen
cursar con patología pericárdica si no reciben su diálisis.

Características del dolor torácico

1.​ Es de inicio súbito.
2.​ Es la característica de inicio.
3.​ Es retroesternal y precordial izquierda. Es pleurítico.
4.​ Se exacerba con la inspiración, deglución, movimiento, tos y posición supina.
5.​ Cesa al estar sentado e inclinación hacia adelante.
6.​ Su irradiación es parecida al síndrome coronario agudo, solo que afecta
principalmente a los trapecio izquierdo y cuello. También puede irradiarse al
epigastrio y puede confundir con un abdomen agudo. También puede tener
características opresivas e irradiación al brazo izquierdo, que lo puede
confundir con un IAM o una angina.

Característica del frote pericárdico

1.​ Es causado por el movimiento del corazón dentro del saco pericárdico
2.​ Se presenta en el 85% de los casos en el curso de la enfermedad.
3.​ Es específico de la enfermedad “patognomónico”
4.​ Pueden desaparecer. Es decir, son evanescentes.
5.​ Tienen 3 tiempos:
 a.​ Sístole atrial
b.​ Sístole ventricular
c.​ Llenado rápido ventricular.

Cambios en el EKG
1.​ Evolución típica hasta en un 60% de los pacientes.
2.​ 80% de los pacientes han presentado cambios de fase 1.
3.​ En derrames pericárdicos cuantiosos, puede existir alternancia eléctrica o
bajos voltajes.
4.​ Los electros deben hacerse de manera consecutiva.
5.​ Estos cambios pueden aparecer en cualquier momento.

Etapa 1
1.​ Elevación difusa del ST (concavidad superior).
2.​ Depresión de PR (menos en avr y v1). Conocida como curva de lesión
auricular.
3.​ Duración: horas o días.

Etapa 2
1.​ Normalización del segmento ST y PR. Sucede varios días después. Estos
cambios suceden antes de que la onda T se vuelva negativa.

Etapa 3
1.​ Inversión generalizada de la onda T en la mayoría de derivaciones y no se
acompaña con aparición de onda Q o perdida de onda R , posterior a la
llegada del ST a la línea isoeléctrica.

Etapa 4
1.​ Retorno a EKG precio a la pericarditis o inversión persistente de T
(pericarditis crónica). Puede suceder semanas o meses más tarde. Si
persisten las ondas T negativas no debe ser interpretado como signo de
persistencia de enfermedad.

En el 80% de los casos se puede apreciar la depresión del segmento PR en

estadios precoces de la enfermedad. Solo en un 50% se aprecian los 4 estadios o
etapas. La ausencia de cambio en el ekg no elimina el diagnóstico por completo.

Laboratorio
1.​ Elevación de GB, VHS y PCR.
2.​ Fr y ANN es sospecha de enfermedad autoinmune. Se utilizan para buscar la
causa de la pericarditis.
 3.​ Niveles elevados de troponinas se normalizan a los 7 o 14 días.
4.​ Cultivos virales y títulos de ac no han probado ser clínicamente útiles.
Muchas veces cuando se solicitan la infección ya ha pasado

Ecocardiografía
1.​ Pericarditis no es un diagnóstico ecocardiográfico.
2.​ Recomendada en pacientes con compromiso hemodinámico.
3.​ Derrame pericárdico apoya el diagnóstico y define el manejo posterior.
4.​ Taponamiento cardiaco es predictivo para pericardiocentesis.
5.​ No excluye el diagnóstico.
6.​ Permite descubrir derrame pericárdico, pero no pericarditis

RX de tórax
1.​ Generalmente normales
2.​ Derrame pericárdico se presenta como cardiomegalia más campos
pulmonares limpios
3.​ Se hace evidente en volúmenes superiores a los 200 ml.
4.​ La cardiomegalia es un hallazgo poco común.
5.​ Es útil para detectar anormalidades pulmonares relacionadas con la
pericarditis, como es el caso de tuberculosis o neoplasias.
6.​ En un cuarto de pacientes se puede detectar el derrame pleural izquierdo
asociado con la pericarditis. En cambio la insuficiencia cardiaca comienza
con un derrame pleural del lado derecho.

TAC - RNM
1.​ Uso en aumento según disponibilidad
2.​ Alta sensibilidad para detectar derrames localizados o generalizados
3.​ Útil para estimar el grosor pericárdico. Cuyo valor normal es de menos de 4
mm
4.​ Método más sensible para diagnosticar pericarditis aguda es
5.​ Se pueden evidenciar hallazgos de compromiso miocárdico en la
miopericarditis.
6.​ Se suelen utilizar para caracterizar la estructura del pericardio o la naturaleza
del líquido pericárdico.

7.​ Útiles para diagnosticar el engrosamiento pericárdico en caso de sospecha

de una pericarditis de tipo constrictiva.
8.​ Diagnóstico diferencial entre pericarditis constrictiva y miocardiopatía
restrictiva.
9.​ Diagnosticar pericarditis neoplásica o engrosamiento tumorales del
pericardio.
 10.​Diagnosticar derrame pericárdico o taponamiento cardiaco después de una
cirugía cardiaca.

11.​Determinar la naturaleza del líquido pericárdico.

12.​Diagnóstico y cuantificación del derrame pericárdico en situaciones

habituales.
13.​Permite la comprobación de engrosamiento pericárdico en paciente con
evidencia de calcificación pericárdica.

Evaluación inicial
1.​ La evaluación diagnóstica completa no es necesaria en la mayoría de los
casos debido a su curso benigno.
2.​ Identificar a pacientes con características de alto riesgo, incluyendo derrame
importante y taponamiento cardiaco.
3.​ Historia clínica y examen físico con especial atención a signos de
taponamiento cardiaco.
4.​ Eco TT en todos los pacientes con sospecha de compromiso hemodinámico.
5.​ ECG, RX de tórax, hemograma, vhs y/o proteína c-reactiva.
6.​ Complementarios: AAN, FR, PPD, QuantiFERON-TB, VIH y hemocultivo.
7.​ Diagnóstico poco claro es sugestivo para CardioRNM.
8.​ La hospitalización no es necesaria para todos los pacientes con pericarditis
aguda.
9.​ Pacientes sin indicaciones de mal pronóstico y tratados ambulatoriamente no
presentaron complicaciones graves en 39 meses de seguimiento.

Necesidades de hospitalización
1.​ Fiebre mayor a 38 grados centígrados y leucocitosis.
2.​ Evidencia de taponamiento cardiaco.
3.​ Gran derrame pericárdico (más de 20 nm)
4.​ Estados inmunosupresión.
5.​ Tratamiento anticoagulante oral.
6.​ Trauma agudo.
7.​ Falta de respuesta al tratamiento con AINEs dentro de siete días.
8.​ Elevación de troponinas es sugestivo de miopericarditis.

Diagnóstico diferencial
1.​ Sindrome coronario agudo
2.​ Embolia pulmonar
3.​ Disección aórtica
4.​ Neumotórax
Tratamiento
1.​ La mayoría de los casos se presenta un curso favorable y autolimitado.
2.​ La respuesta al tratamiento médico conservador es AINEs, colchicina y
corticoides.
3.​ Cuando la etiología identificada no es viral o idiopática, el tratamiento debe
estar dirigido a la causa subyacente.
4.​ Pacientes sin características de alto riesgo pueden ser manejados en forma
ambulatoria.
5.​ colocar al paciente en reposo en cama mientras persista el dolor y la fiebre.
6.​ De entrada se puede administrar ácido acetilsalicílico por mínimo 2 semanas
de 500 m c/6 hr.
7.​ Si persiste el dolor y la fiebre podemos utilizar aines.

AINEs
1.​ Son útiles para el tratamiento de la pericarditis aguda idiopática o viral
2.​ Objetivo: el alivio del dolor y la resolución de la inflamación. Pero, no modifica
el curso de la enfermedad.
3.​ Indometacina 25 a 50 mg c/ 5 o 6 hr
4.​ Ibuprofeno: 600 a 800 mg c/8 hr por 3 semanas.
5.​ Aspirina: 600 a 800 mg c/8 hr por 7-10 dias o 800 mg /sem por 3v
6.​ Otros: indometacina VO y Ketorolaco EV.
7.​ Si no hay respuesta al cabo de una semana, descartar otra etiología.

Colchicina
1.​ Efectiva en el alivio del dolor y en la prevención de recurrencias
2.​ 4 - 6 semanas en todos los pacientes con pericarditis aguda, especialmente
los que no han respondido a AINEs después de 1 semana.
3.​ Colchicina: 0.5 mg 2v/día
4.​ Estudio COPPS: utilidad en Sd postpericardiotomia.

Corticoides
1.​ Usado en etapas precoces se han asociado a recurrencias en múltiples
estudios.
2.​ Considerarlos solo si no hay respuesta a los AINEs y colchicina en 7 dias y
ha sido excluido una causa específica
3.​ No se puede usar con tuberculosis.
4.​ Se usa solo en: Mediado por patología autoinmune, enfermedad del tejido
conectivo o pericarditis urémica.
5.​ Corticoides: 0.5 - 1 mg/k/dia por 3-4 semanas.
6.​ Prednisona: 40 a 60 mg una vez al dia. Se retira de forma paulatina.
 7.​ Nunca se utiliza tratamiento antituberculoso empírico.

Pericardiocentesis
1.​ Si el taponamiento cardiaco es moderado a severo, la pericardiocentesis
puede salvar la vida del paciente.
2.​ Si se sospecha de pericarditis purulenta, tuberculosa o neoplásica.
3.​ Si hay derrame pericárdico persistente que causa síntomas.
4.​ Si hay recidiva o persiste se realiza una ventana pericardica.
5.​ La pericardiotomía solo se utiliza en persistencia o recidiva de taponamiento
grave.

Pronóstico
1.​ Pericarditis aguda idiopática o viral presenta buen pronóstico a largo plazo.
2.​ Taponamiento cardiaco es raro por causa idiopática. Es más común por
causas neoplásicas, tuberculosa o purulenta (mayor al 68%).
3.​ Pericarditis constrictiva: 1% de los pacientes con pericarditis aguda. Común
en pacientes con etiología específica.
4.​ Pericarditis recidivante: en el 15 al 20% de los casos.
5.​ Pronóstico en pacientes con miopericarditis es similar al de los pacientes con
pericarditis aguda.

Derrame pericárdico
1.​ Presencia de más de 50 cc de líquido
2.​ Puede ser de múltiples causas.
3.​ Eleva la presión pericárdica. Esta presión también depende de la velocidad
de acumulacion de liquido. También depende de las características
anatómicas de ese pericardio, por ejemplo, un pericardio poco elástico
genera más presión.
4.​ En ocasiones, la acumulacion de liquido es silencioso. Es decir, pasa
desapercibido.
5.​ El paciente puede presentar disfagia por compresión mecánica del esofago,
tos por compresión de un bronquio o de la tráquea, disnea por compresión
del parénquima pulmonar o hipo por compresión del nervio frénico. Afonía o
disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente.
6.​ Si el derrame dura más de 3 meses con síntomas estables, se considera que
es cronico.

Criterios diagnóstico
1.​ Demostración con ecocardiograma para evaluar la presencia de este líquido.
Taponamiento cardiaco
1.​ Es un síndrome causado por la compresión del corazón por el derrame
pericardio. Es clínico - hemodinámico.
2.​ Leve aumento a la presión intrapericárdica sin mayor repercusión
hemodinámica hasta un cuadro severo por shock causado por bajo gasto
cardiaco.
3.​ La principal manifestación clínica es la disnea. Puede haber dolor torácico
4.​ En el examen físico puede haber distensión venosa yugular. Colapsó
equisistolico prominente y ausencia de colapso ydiastolico.
5.​ Pulso paradójico. Disminución de 10 mmhg en la inspiración al medir la
presión arterial.
6.​ En los casos severos hay compromiso de la presión arterial y el gasto
cardiaco. existe taquicardia o taquipnea. La presión venosa está
marcadamente aumentado y los tonos cardiacos son hipofonéticos. El
paciente puede mostrar signos de bajo gasto cardiaco como oliguria, frialdad
distal o llenado capilar disminuido.

Criterios diagnósticos
1.​ Demostración de compromiso hemodinamico en presencia de derrame
pericárdico moderado o severo
a.​ Ingurgitación yugular.
b.​ Pulso paradójico
c.​ Hipotensión arterial.

Pericarditis constrictiva
1.​ Es cuando el pericardio está engrosado, adherido y fibrótico. Esto restringe el
llenado diastólico. Es el estadio final evolutivo de patologia inflamatorios o
traumáticos que afectan al pericardio. Por ejemplo, un paciente por
pericarditis viral que persiste creó la pericarditis constrictiva.
2.​ Su etiología es idiopática, pero se considera secuelas de pericarditis agudas
inflamatorias.
3.​ Existe afectación de ambas hojas, la visceral o parietal. Pero, muchas veces
solo está afectada la visceral.
4.​ Existen un depósito de calcio que engrosa y endurece aún más el pericardio
5.​ Generalmente existe un engrosamiento homogéneo del pericardio que causa
una restricción uniforme del llenado de todas las cámaras cardiacas.
6.​ Puedes ser localizado en forma de bandas constrictivas. Se localizan en:
a.​ Anillo auriculoventricular.
b.​ Surco aórtico.
c.​ Tracto de salida del ventrículo derecho
d.​ Venas cavas.
 7.​ Ya que todas las cámaras cardiacas están afectadas de manera homogénea,
existe una elevación de la presión diastólica de las 4 cavidades. El llenado
diastólica inicial no está impedido y ocurre de forma rápida debido al aumento
de la presión venosa. Este llenado inicial diastólico queda abruptamente
impedido cuando el volumen intracardiaco alcanza el límite que le impone el
pericardio que está rígido.
8.​ Elevación de la presión venosa del sistema y la presión de llenado ventricular.
Por esto, predominan los síntomas de congestión sistémica como el edema
de miembros inferiores o distensión abdominal.
9.​ Cuando la presión diastólica derecha e izquierda se eleva entre 15 y 30
mmhg se presentan síntomas de congestión venosa pulmonar: disnea, tos y
ortopnea.
10.​El dato de exploracion fisica mas importante es el aumento de la presión
venosa yugular, que tiene un rápido colapso diastólico Y. Con ritmo sinusal
puede distinguirse los colapsos X y la Y. Otro hallazgo el signo de kussmaul
consiste en el aumento de la presión venosa del sistema en la inspiración.
11.​El pulso paradójico es infrecuente.
12.​El dato más característico de la auscultación es un ruido diastólico
pericárdico. Corresponde al súbito cesado de llenado ventricular por la rigidez
del pericardio.
13.​Puede haber hepatomegalia y puede haber ascitis e ictericia.

Criterios diagnósticos
1.​ Comprobación de compromiso hemodinámico por datos de exploración física.
Como signos de fallo cardiaco derecho y onda de pulso venosa yugular en
colapso Y marcado.
2.​ Tomografía o resonancia magnética nuclear.