Lumbalgia
Dr. Mauro Núñez | Samantha Gray - Jason Kovacic - María Paulina Romero - Emily Sanderson
El dolor lumbar es aquel que se localiza en la región posterior del tronco, entre las ultimas
costillas y las crestas iliacas. Este síntoma se encuentra entre los padecimientos mas frecuentes del
ser humano. La intensidad de este síntoma puede variar en función de la postura y la actividad física.
Es un dolor de generalmente de carácter mecánico, suele acompañarse de limitación dolorosa del
movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado.
Este síntoma conlleva un alto impacto en los sistemas de salud, si se tiene en cuenta: su elevada
prevalencia en la población general, la gran variabilidad en su manejo clínico y farmacológico por parte
de los profesionales de la salud, las consecuencias negativas que este trae sobre la salud, a la par de
un alto consumo de los recursos sanitarios que provoca por su repercusión en el ámbito laboral en
términos de bajas laborales, incapacidades, absentismo y perdida de la productividad.
Epidemiologia.
• Supone el segundo motivo, por el que se consulta al médico de atención primaria, después del
resfriado común, por ende, es la entidad mas frecuente de consulta originada por patología
musculoesquelética.
• Entre el 70%-85% de las personas lo padecen en algún momento de su vida, con un ascenso
entre los 45-59 años, aunque solo el 14% sufrirá un episodio que durara más de 2 semanas.
• Se da más en mujeres alcanzando un pico de prevalencia alrededor de los 60 años.
• La prevalencia anual en la población adulta oscila, según diferentes estudios, entre 22% y 65%.
• En un 7,7% de adultos puede persistir clínicamente como una lumbalgia crónica.
Clasificación.
Según el tiempo de duración del dolor, se clasifica en:
- Aguda: Dolor de menos de 6 semanas.
- Subaguda: Dolor de 6-12 semanas.
- Crónica: Dolor de más de 12 semanas.
- Recurrente: Lumbalgia aguda que se ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una
localización similar, con periodos asintomáticos de más de 3 meses.
Según la clínica, se distinguen en:
- Lumbalgia aguda inespecífica: Es el síndrome caracterizado por dolor en la región lumbosacra,
generalmente por carácter mecánico, acompañado o no de dolor referido o irradiado.
- Lumbalgia con irradiación:
o Con irradiación al miembro inferior sin afección neurológica. Citalgia: dolor lumbar que
se extiende por el miembro inferior sin que cumpla los criterios de afectación radicular.
o Con irradiación al miembro inferior con afectación neurológica: Radiculopatías. Con
afectación de las raices espinales, siendo la causa mas frecuente la hernia discal, y en
una menor proporción estrechamiento o estenosis del canal con claudicación neurógena,
infecciones y tumores.
Según la raíz o raíces lesionadas:
- Lumbociática o ciática por afectación del nervio ciático, que comprende fibras de las raíces de
L4 a S3, siendo las raíces L5 y S1 en el 98% de los casos.
- Cruralgia, neuralgia o radiculopatía del nervio femoral, raíces L2- L4.
- Síndrome de cola de caballo: por estenosis del canal, con lesión de las ultimas raíces lumbares,
provocando alteraciones severas de la marcha, del control de esfínteres y de la erección y
eyaculación.
- Lumbalgia irradiada al miembro inferior con afectación neurológica medular: mielopatía.
Etiología.
A pesar de que hay muchas etiologías de dolor lumbar, la mayoría de los pacientes que realizan
una visita a la atención primaria tendrán un dolor lumbar no es especificado.
El dolor lumbar no especificado en la mayoría de los pacientes que recurren a atención primaria
(>85%) tendrán de este tipo de dolor, significando que el paciente tendrá una ausencia de una causa
especifica de una condición que pueda ser identificada. Muchos de estos pacientes podrían tender
dolor osteomuscular. La mayoría de los pacientes que presentan un dolor no especificado tendrán
mejoría en las próximas semanas.
Etiologías menos serias y especificas: Menos del 10% que se presentan en los centros de
atención primaria con dolor lumbar tendrán menos gravedad, pero etiologías específicas para su
dolor, que serán citadas a continuación.
1. Fractura de compresión vertebral: Aproximadamente el 4% de los pacientes que se presentan a la
atención primaria con dolor lumbar tendrán esta causa. Algunas no producen síntomas, otros
pacientes presentan un inicio agudo de dolor de espalda localizado que puede ser incapacitante.
Puede que no haya antecedentes de trauma precedente. Los factores de riesgo para la fractura
osteoporótica incluyen la edad avanzada y el uso crónico de glucocorticoides. Una historia de una
fractura osteoporótica es un factor de riesgo para fracturas posteriores, que pueden mitigarse con
terapia farmacológica.
2. Radiculopatía: La radiculopatía se refiere a los síntomas o trastornos relacionados con una raíz
nerviosa espinal. El daño a la raíz del nervio espinal puede resultar de cambios degenerativos en
las vértebras, protrusión discal y otras causas. Las presentaciones clínicas de la radiculopatía
lumbosacra varían según el nivel de la raíz nerviosa o raíces involucradas.
3. Estenosis espinal: La estenosis espinal lumbar suele ser multifactorial. Espondilosis (artritis
degenerativa que afecta la columna vertebral) espondilolistesis, y el engrosamiento del ligamentum
flavum son las causas más comunes, que afectan típicamente a pacientes mayores de 60 años.
Algunos síntomas de la estenosis espinal lumbar pueden incluir dolor de espalda y pérdida
sensorial y debilidad en las piernas, aunque muchos pacientes pueden presentar un examen
neurológico normal.
Etiologías serias sistémicas: Menos <1% de los pacientes tendrán alguna etiología seria sistémica
de las que se enumerarán de siguiente manera:
1. Compresión de cauda equina: Existen muchas causas del síndrome de cauda equina, la más
común es la hernia intervertebral. Una revisión sistemática encontró que el síndrome de cauda
equina fue causado por una hernia del disco intervertebral en el 22.7 por ciento de los casos,
anquilosante espondilitis en 15.9%, punción lumbar en 15.9%, traumatismo en 7.6 por ciento, tumor
maligno en 7.2%, tumor benigno en 5.7% y infección en 5.3%. Si bien la incidencia de la compresión
del cordón en pacientes con cáncer varía según el cáncer, entre los pacientes; quienes se les
diagnostica compresión del cordón, es la manifestación inicial de malignidad en un 20%. La
enfermedad metastásica de cualquier cáncer primario puede causar la compresión del cordón.
El dolor suele ser el primer síntoma de la compresión del cordón, pero la mayoría de los pacientes
presentan síntomas motores (generalmente debilidad) y sensitivos a la hora del diagnóstico. La
disfunción intestinal y / o vesical generalmente son hallazgos tardíos. El diagnóstico precoz y el
tratamiento mejoran los resultados.
2. Cáncer metastásico: El hueso es uno de los sitios más comunes de metástasis. El historial de
cáncer (excluyendo los cánceres de piel no melanoma) es el factor de riesgo más serio para el
dolor de espalda por metástasis óseas. Entre los cánceres sólidos, la enfermedad metastásica del
cáncer de mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón representan el 80% de las metástasis
esqueléticas. Aproximadamente el 60% de los pacientes con mieloma múltiple tienen lesiones
líticas esqueléticas presentes en el momento del diagnóstico.
3. Absceso epidural espinal: El absceso epidural espinal es una causa rara pero grave de dolor de
espalda. Los síntomas iniciales (p. Ej., Fiebre y malestar general) son a menudo inespecífico y a lo
largo del tiempo, el dolor de espalda localizado puede ir seguido por un dolor radicular y si no se
trata, causan los déficits neurológicos. Los factores de riesgo incluyen colocación de catéter
epidural, uso de drogas inyectables y otras infecciones (por ejemplo, infección ósea contigua o de
tejidos blandos o bacteriemia).
Los pacientes inmunocomprometidos también pueden estar en mayor riesgo. Se requiere
tratamiento antibiótico urgente y terapia quirúrgica para aquellos con síntomas neurológicos para
pacientes con absceso epidural espinal.
4. Osteomielitis vertebral: La incidencia de osteomielitis vertebral generalmente aumenta con la edad.
Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres. Muchos de los casos están
relacionados con la atención de la salud o después del procedimiento debido a la propagación
hematógena de la bacteriemia. Factores de riesgo menos específicos incluyen un estado
inmunocomprometido y uso de drogas inyectables.
Factores de riesgo.
1. Soprebeso y obesidad (incremento de IMC).
2. Sedentarismo asociado a posiciones viciosas.
3. Determinadas actividades físicas: vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del
tronco.
4. Poco acondicionamiento físico y movilidad de columna.
5. Cargar objetos pesados durante períodos prolongados y en posiciones incorrectas.
6. Las alteraciones psicosociales (depresión, insomnio, aumento de agresividad, desobediencia,
violencia, fátiga, estrés laboral e hiperactividad).
7. Consumir tabaco.
8. Ser mujer.
9. Tener entre 30-50 años.
Signos de alarma.
• Fiebre.
• ITU.
• Infección de piel, herida penetrantes próxima a columna.
• Síndrome constritucional o pérdida de peso inexplicable.
• Déficits neurológicos graves, de instrauración brusca o rápidamente progresivos (anestesia
perineal, ciática bilateral, incontinencia fecal, retención urinaria).
• Antecedentes de cáncer o alta sospecha actual de padecerlo.
• Traumatismos previos significativos.
• Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20 años.
• Dolor lumbar de características “inflamatorias”.
• Tratamiento crónico con corticoides.
• Historia de osteoporosis.
• Uso de drogas por vía parenteral.
• Inmunodepresión o SIDA.
• Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento no quirúrgico.
• Imposibilidad persistente de flexionar 5 grados la columna vertebral.
Cinco preguntas claves ante el paciente con dolor lumbar.
1. ¿Se trata de un dolor lumbar o referido?
2. ¿Hay datos para pensar en una enfermedad grave?
3. ¿Es un dolor mecánico o inflamatorio?
4. ¿Se trata de un cuadro radicular o no?
5. ¿Qué evolución se espera del proceso?
Anamnesis en dolor lumbar.
• Edad.
• Profesión y actividad laboral habitual.
• Existencia de patología reumatológica o sistémica previa.
• Hábitos tóxicos.
• Características de dolor: mecánico/inflamatorio.
• Momento de aparición del dolor: relación con el ejercicio, antecedente traumático.
• Irradiación del dolor.
• Otras manifestaciones neurológicas.
• Otros síntomas: fiebre, pérdida de peso.
Cuadro clínico.
Sintomatología.
La inespecificidad de los síntomas hace necesaria una anamnesis cuidadosa y una exploración
física minuciosa que nos orienten hacia el diagnóstico.
En función de los síntomas podemos clasificar a los pacientes en tres grupos, pacientes con:
1. Síntomas lumbares no específicos.
2. Dolor irradiado.
3. Síntomas de alarma.
• Dolor mecánico: más frecuente, en más del 90% de los casos. Se exacerba con los esfuerzos y
en determinadas posturas, disminuye con la descarga y el reposo.
§ Refieren el dolor en la zona de las nalgas, ingles y cara posterior de los muslos sin acompañarse
de afectación neurológica.
• Dolor irradiado: dolor localizado en el miembro inferior, de inicio agudo y suele ir precedido de
lumbalgias recidivantes. Aumenta con los movimientos del raquis y con las maniobras que
provocan incremento de la presión intratecal (como la tos, la defecación, la risa o el hablar en voz
alta).
§ El dolor irradiado se acompaña de trastornos sensitivos (parestesias, disestesias,
acorchamiento) y en ocasiones de trastornos motores.
§ Pacientes con estenosis de canal lumbar central o lateral: el dolor lumbar es crónico y de
características mecánicas, empeora con el decúbito prono, con la marcha y con todos los
movimientos de hiperextensión lumbar; por el contrario, mejora con el decúbito supino y el
lateral, así como con los movimientos que reduzcan la lordosis lumbar (aumenta el calibre del
canal vertebral), tales como la flexión ligera del tronco y la sedestación. También aparece
irradiación uni o bilateral a los miembros inferiores de forma difusa, con parestesias y
disestesias, pero sin seguir un dermatoma definido. Presentan una claudicación intermitente
con debilidad muscular, que llega a obligar al paciente a detenerse y a sentarse para que
desaparezcan los síntomas.
§ Síndrome de la cauda equina: aparición de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores,
acompañado de acorchamiento en la zona del periné y de trastornos esfinterianos,
constituyendo en este caso una emergencia quirúrgica.
• Dolor no mecánico: aparición diurna y nocturna, suele ser persistente, muy molesto y se
incrementa a lo largo de la noche llegando a despertar al paciente e impidiéndole dormir. Este es
el cuadro clínico común, pero existen otras características diferentes según la etiología del proceso.
§ Lumbalgia inflamatoria de las espondiloartropatías: existe un síndrome de dolor sacroilíaco,
acompañado de rigidez matutina, en ocasiones de artritis periférica y, en su caso, de otras
manifestaciones extraarticulares.
§ Cuadros infecciosos: suele existir fiebre y mal estado general.
§ Cuadros de origen tumoral: episodios dolorosos muy intensos, de predominio nocturno, en
personas mayores de 60 años y con síntomas generales, tales como astenia, anorexia y pérdida
de peso.
§ Patología de origen visceral: presentan un dolor lumbar referido y, generalmente, acompañado
de síntomas de la víscera afectada, siendo además la exploración vertebral normal.
• Dolor miofascial lumbar: dolor lumbar de comienzo gradual después de sentarse o acostarse. Se
agrava por el frío y mejora con el calor y el movimiento, está asociado a menudo con rigidez y
limitación de los movimientos del raquis. Puede acompañarse de irradiación bilateral a los
miembros inferiores, sin afectación radicular ni de las articulaciones sacroilíacas. Aparecen puntos
gatillo en músculos erectores, fascias glútea y presacra.
Exploración física.
El examen físico de los pacientes junto a la anam-nesis, es lo que más nos orienta hacia el diagnóstico
y constituyen la base para solicitar las diferentes exploraciones complementarias.
La exploración física debe ser sistemática, completa y ordenada, ajustando el orden a conveniencia
del explorador.
Exploración de la columna lumbar.
Inspección.
Paciente en bipedestación, se valora:
• Estática de todo el raquis.
• Simetría de los hombros, crestas iliacas, glúteos y actitud de los miembros.
• Curvaturas fisiológicas o patológicas del raquis.
• Valoración de la marcha.
• Exploración de la movilidad lumbar: flexión, extensión, inflexiones laterales.
• Distancia dedos-suelo.
• Test de Schober.
Palpación.
• Apófisis espinosas.
• Masas musculares paravertebrales. Buscar puntos dolorosos.
Maniobras vertebrales.
• Compresión axial.
• Maniobra de Soto Holl - Neri.
• Maniobra de Godhwait.
• Maniobras de Lewin.
§ La positividad de estas maniobras detecta patología lumbar o irritación radicular, pero son
totalmente inespecíficas.
Examen neuromuscular.
• Maniobra de Naffzinger-Jones.
• Maniobra de Vasalva.
• Maniobra de Lasègue. Sensibilidad (S) 80% y Especificidad (E) 40%.
• Maniobra de Bragard.
• ManiobradeLasèguecontralateral.S 25%yE 90%.
• Maniobra de Lasègue posterior.
§ La positividad de estas maniobras indica la presencia de una radiculopatía, aunque de forma
poco específica. Su negatividad indica que la existencia de hernia discal es poco probable.
• Exploración de puntos dolorosos en el trayecto del dolor.
• Exploración motora:
§ Flexión dorsal del pié (L5).
§ Flexión plantar del pié. (S1). S 50% y E 70%.
• Exploración sensorial. S 50% y E 50%.
• Exploración de los reflejos osteotendinosos:
§ Reflejo rotuliano (L4 y L5).
§ Reflejo Aquíleo (S1). S 50% y E 60%.
Exploración general.
• Exploración de articulaciones axiales.
• Exploración de articulaciones periféricas.
• Exploración cutáneomucosa.
• Exploración ocular.
• Exploración cardiopulmonar.
• Exploración abdominal.
• Exploración genital.
• Estudio psicológico.
• Estudio sociolaboral.
Inconsistencia en la exploración.
La presencia de 3 de estos 5 signos indica generalmente la falta de existencia de organicidad.
1) Dolor de características inespecíficas, sin seguir una estructuración anatómica razonable,
excesivamente intenso al pinchazo superficial, dolor muy extenso a la palpación profunda o en áreas
inespecíficas.
2) Dolor lumbar provocado con las siguentes maniobras exploratorias, que no deberían resultar
dolorosas (simulación): compresión axial del raquis desde los hombros o desde la cabeza y
movilización dolorosa al rotar suavemente hombros y pelvis en un mismo plano.
3) Test de estiramiento radicular con maniobras específicas para distraer al paciente. Unas veces
pueden resultar positivas y en otro momento negativas. Lasegue positivo en posición sentado es muy
sugestivo de simulación. Dificultad notable para elevar las piernas con el paciente en decúbito supino
también es un signo de simulación.
4) Signos regionales que carecen de patrón anatómico o fisiológico. Alteraciones sensoriales sin patrón
dermatometamérico. Parestesias que no siguen un dermatoma concreto o debilidad sin seguir patrón
radicular.
5) Hiperreación verbal o física ante las maniobras exploratorias.
Datos de laboratorio.
Los estudios de laboratorio tienen interés o no según el grupo sindrómico que se trate. Su positividad
en algunos casos tiene valor diagnóstico, sin embargo, su negatividad no excluye la existencia de
enfermedad.
• Lumbalgia mecánica: Los datos de laboratorio generalmente carecen de interés, en todo caso su
normalidad puede ayudar a excluir otras patologías.
• Lumbalgia inflamatoria: Los reactantes de fase aguda suelen estar elevados y el HLAB27 es
positivo en la mayoría de los casos de espondiloartropatías.
• Lumbalgia infecciosa: La leucocitosis, elevación de los reactantes de fase aguda, la positividad de
los cultivos y/ o de la serología para diferentes gérmenes pueden ser de notable ayuda diagnóstica.
• Lumbalgia visceral: Pruebas a determinar según la víscera afectada.
• Lumbalgia tumoral: El hemograma, los reactantes de fase aguda, la bioquímica y los marcadores
tumorales pueden orientar el diagnóstico.
• Enfermedadesendocrinasometabólicas: Son necesarios los estudios del metabolismo fosfocálcico,
la PTH y las hormonas tiroideas entre otras determinaciones.
• Enfermedad hematológica: Las determinaciones analíticas más empleadas son el hemograma,
VSG, proteinograma, inmunoglobulinas, cadenas ligeras en suero y orina, proteinuria de Bence
Jones, inmunofijación en suero, beta 2 microglobulina, punción y biopsia medular.
• Enfermedad Paget: Estudio del metabolismo fosfocálcico, principalmente las fosfatasas alcalinas e
hidroxiprolinuria.
Diagnostico
Una anamnesis detallada y una exploración física
completa y exhaustiva nos deben ayudar en la
orientación clínica, y contribuirán a determinar la actitud
diagnóstica y terapéutica a seguir en cada paciente. La
petición de pruebas complementarias debe estar
limitada por los síntomas acompañantes y la sospecha
clínica derivada de nuestra exploración física y la
anamnesis. En función de una serie de datos de alarma,
también denominados red flags (tabla 1), clasificamos a
la lumbalgia en grave o no grave. Lo principal es
distinguir aquellos pacientes que pueden presentar
trastornos serios espinales o no espinales de aquellos
con dolor de origen musculoesquelético leve.
En la mayoría de los pacientes con lumbalgia no grave
(sin datos de alarma) una buena anamnesis y
exploración física serán suficientes para establecer el
diagnóstico, sin precisar de pruebas complementarias. Cuando el dolor lumbar persiste más de 6
semanas, refractario a tratamiento, o se acompaña de hallazgos patológicos en la exploración o datos
de alarma, debemos solicitar estudio analítico y/o pruebas de imagen.
Técnica de imagen
Respecto a las técnicas de imagen, las más utilizadas son: la radiografía simple (RX), la tomografía
axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). Otras pruebas que se utilizan en
casos concretos son la gammagrafía ósea, la mielografía, la electromiografía, el test de conducción
nerviosa, etc.
Diagnóstico diferencial
Con un estudio clínico adecuado se puede establecer el diagnóstico diferencial entre:
• Lumbalgia mecánica.
• Lumbalgia inflamatoria.
• Lumbociatalgia.
• Síndrome de la cola de caballo.
• Lumbalgia psicógena
Tratamiento Farmacológico
Analgésicos: Paracetamol
El paracetamol, según todas las guías de práctica clínica y recomendaciones, es el fármaco de
elección en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecíficas, y probablemente en la
lumbalgia crónica, no tanto por su eficacia, actualmente motivo de controversia, sino por su mejor perfil
riesgo-beneficio y por la evidencia de su efectividad en otros procesos dolorosos osteoarticulares.
Los efectos adversos son infrecuentes. Pueden aparecer pequeñas elevaciones de las transaminasas,
que no se traducen en insuficiencia hepática cuando se evitan dosis elevadas de paracetamol, al igual
que ocurre con los efectos secundarios gastrointestinales. Especial atención habría que tener con la
dosis total diaria en ancianos y en pacientes desnutridos.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE-COX2)
Los AINE-COX2 son eficaces en el tratamiento del dolor lumbar. Forman parte del primer escalón de
tratamiento en el dolor lumbar inespecífico, junto con el paracetamol, algunas fuentes indican que
deben utilizarse como segunda elección cuando el paracetamol es ineficaz.
Los AINE-COX2 son los únicos fármacos que pueden satisfacer el doble objetivo de mejorar el dolor
y la capacidad funcional. Los AINE-COX2 deben ser utilizados para el alivio del dolor leve-moderado
a corto plazo (no se recomiendan utilizar más de 4 semanas) en pacientes con lumbalgia aguda o
subaguda, esto puede hacer que se reduzca la posibilidad de aparición de efectos secundarios. En
lumbalgia crónica la evidencia es más limitada. Asociados con más efectos secundarios, por lo que
deben ser utilizados en pequeños periodos de tiempo en fases de reagudización del dolor. Dirigido
siempre al componente nociceptivo del dolor lumbar crónico, pues no son eficaces en el tratamiento
del dolor neuropático. No tienen efecto sobre la disminución del tiempo de reincorporación laboral, la
historia natural y la progresión a la cronicidad.
Fármacos adyuvantes
Antidepresivos
El dolor crónico no es solamente una experiencia nociceptiva, también implica un componente afectivo,
cognitivo y de comportamiento, por lo que los antidepresivos, a pesar de ser controvertidos, pueden
tener su papel en el dolor lumbar crónico, aunque no deben ser utilizados rutinariamente.
No hay evidencia clara de que los antidepresivos sean más efectivos que placebo en el tratamiento
del dolor lumbar crónico. Esto no implica que los pacientes con depresión y dolor lumbar no se
beneficien del uso de antidepresivos, que además tienen demostrada eficacia en otras formas de dolor
crónico. Sus propiedades analgésicas son independientes de sus propiedades antidepresivas.
Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son una opción terapéutica en el tratamiento del dolor lumbar
crónico aunque no como fármacos de primera línea por sus conocidos efectos adversos (somnolencia,
boca seca y mareos y alteraciones electrocardiográficas y arritmias).
Relajantes musculares
Indicados en el dolor lumbar agudo. La ciclobenzaprina y la tizanidina no han demostrado ser eficaces
en el dolor lumbar crónico. No existen datos para determinar si alguno es mejor que otro ni que sean
más eficaces que los AINE. Se recomienda utilizarlos en pacientes con dolor lumbar y espasmo
muscular intenso durante 3-7 días, nunca más de 2 semanas por efectos secundarios y riesgo de
dependencia.
Benzodiazepinas
Pueden ser una alternativa a los relajantes musculares, a pesar de su evidencia controvertida, tanto
para el dolor lumbar agudo como subagudo y crónico, teniendo muy en cuenta el balance riesgo-
beneficio (tolerancia, abuso y adicción) y siempre por periodos cortos de tiempo. Diazepam en periodos
cortos puede ser beneficioso solamente en algunos estudios, pero de baja calidad. .
Corticoides
A pesar de ser una práctica habitual, no se aconsejan en el dolor lumbar agudo, ni en la lumbociatalgia,
ni orales ni parenterales. En vista de la falta de beneficio demostrable, el riesgo de uso por aparición
de efectos secundarios es inaceptable (insuficiencia suprarrenal aguda, alcalosis hipopotasémica,
hiperglucemia, hiper- tensión, incremento de la susceptibilidad a infecciones, osteoporosis,
miopatías...).
Opioides débiles y fuertes
Los opioides poseen afinidad selectiva sobre los receptores opiáceos M, activándolos y
desencadenando un efecto analgésico de elevada intensidad, junto a sensación de euforia y bienestar.
Podemos dividirlos en opiáceos menores o débiles, entre los que están la codeína y el tramadol, y
que ocupan el segundo (2o) escalón analgésico de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y
opiáceos mayores o potentes, como la morfina, la metadona, la oxicodona, la hidromorfona, el
fentanilo, la buprenorfina y el tapentadol, incluidos en el tercer ([Link]) escalón analgésico de la OMS.
¿Cuándo usar opioides de 2o escalón en el tratamiento del DLCNM?
Los opioides menores están especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no
se controla con analgésicos menores o AINE. Constituyen el 2o escalón analgésico en la escala de la
OMS, siendo los más representativos la codeína y el tramadol.
¿Cuándo usar opioides de [Link] escalón en el tratamiento del DLCNM?
Los opioides mayores constituyen el [Link] escalón analgésico en la escala de la OMS. Son de elección
en pacientes con dolor moderado que no se controla con fármacos del segundo nivel y en pacientes
con dolor grave o intenso en cualquier momento.
La morfina es el prototipo de agonista opiáceo m con gran afinidad. En la revisión de la Cochrane se
incluyeron dos EC de morfina, controlados con placebo, observándo se eficacia en la mejoría del dolor
y la funcionalidad, si bien, al cabo de 1 mes los pacientes presentaban tolerancia, pero no hiperalgesia
inducida por opiáceos.
Otros tratamientos/tratamientos específicos del dolor lumbar en circunstancias especiales
(dolor inflamatorio lumbar): corticoides, tratamientos tópicos, terapias biológicas
➪ Los corticoides por vía intramuscular (IM) son muy frecuentemente utilizados en el manejo de la
lumbalgia inespecífica, así como en casos de lumbalgia inflamatoria o asociada a radiculopatía
durante cortos periodos de tiempo.
➪ La capsaicina es un compuesto químico derivado de las guindillas que se une a los receptores
nociceptivos y que provoca, tras un periodo de estimulación neuronal y un aumento de la
sensibilización, un periodo refractario con sensibilidad reducida. La Guía Europea para el Dolor
Lumbar Crónico recomienda considerar su uso para alivio del dolor a corto plazo.
➪ La lidocaína al 5% en forma de apósito adhesivo es relativamente nuevo en España, siendo su
indicación (según ficha técnica) el tratamiento del dolor neuropático en la neuralgia posherpética.
➪ Las terapias biológicas han supuesto un avance fundamental en el tratamiento de las
enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas mediadas por mecanismos inmunes. En el
aspecto que nos ocupa han supuesto una revolución en el campo de las espondiloartropatías
inflamatorias, que son patologías inflamatorias que afectan a la columna vertebral.
Están indicadas en dos situaciones(27):
• En el tratamiento de la espondilitis anquilosante, para la cual hay cinco fármacos autorizados
(infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab y certolizumab).
• En la espondiloartritis axial no radiográfica: En este caso solo hay dos fármacos autorizados en
España (adalimumab y certolizumab).
Tratamiento Farmacológico
Degeneración discal
La fusión o artrodesis intersegmentaria, instrumentada (tornillos intrapediculares asociados a placas o
barras) o no, ha sido considerada la técnica gold standard (patrón oro) para la degeneración discal
(DD) tras el fracaso de una terapia conservadora bien dirigida.
Del disco intervertebral
• Artroplastia total del disco. Se trata de dispositivos que sustituyen el disco, con sus
componentes metálicos fijados a los platillos vertebrales y un espaciador plástico interpuesto,
actuando de modo más o menos constreñido.
• Artroplastia parcial discal: sustitución del núcleo pulposo. Su filosofía es la recuperación de la
función del núcleo pulposo (NP) en las fases precoces de la DD mediante la implantación o
inyección de diversos materiales en el interior del AF discal.
• Terapia térmica intradiscal. Su objetivo es la reparación de las fisuras del AF mediante la
estabilización del colágeno por retracción y la destrucción de terminaciones nociceptoras
nerviosas mediante el calor (IDET: Intradiscal Electrothermal Therapy.
Del arco neural o elementos posteriores
• Dispositivos interespinosos. Su objetivo es recuperar la altura foraminal, estabilizar y descargar
la columna mediante la distracción interespinosa, interponiendo dispositivos construidos de
diferentes materiales (metal, elastómeros o PEEK) entre las apófisis espinosas.
• Dispositivos de neutralización dinámica. Su objetivo es la restauración de la altura discal y el
reparto de cargas preservando la movilidad discal, aunque algo se reduce por su rigidez.
Hernia discal
El tratamiento estándar para una hernia discal sintomática con radiculopatía tras fracaso del
tratamiento conservador es la laminectomía con discectomía y vaciado del disco del NP. Para las
hernias extraforaminales, el abordaje ha de ser a través del espacio entre las apófisis transversas, por
fuera del canal medular.
• Inyecciones epidurales, foraminales o bloqueos de raíces: Su utilidad reside en la acción
antiinflamatoria contra la irritación radicular provocada por la acción química del material del
NP, la compresiva mecánica e incluso la inmunológica causante del dolor radicular.
• Inyecciones intradiscales percutáneas: Se introducen en el disco con control fluoroscópico
productos que desestructuran los glicosaminoglicanos (GAG) del NP, haciéndole perder la
capacidad de absorción de agua, descomprimiendo el disco y destruyendo la masa herniaria.
Estenosis del canal lumbar
La indicación quirúrgica se establece tras fracaso del tratamiento conservador en casos con lumbalgia
o lumborradiculalgia, con claudicación nerviosa a la marcha en menos de 500 m o tras 10 minutos de
marcha, en casos de imposibilidad para la marcha por déficit neurológico o su deterioro progresivo,
aunque no haya dolor. La técnica estándar es la laminectomía bilateral del segmento o segmentos
estenosados, especialmente en las estenosis centrales. La laminotomía o resección parcial de las
láminas para preservar las espinosas y sus ligamentos sin desestabilizar la columna.
Espondilolisis-espondilolistesis
• Espondilolisis (ausencia de unión del arco posterior neural en la pars in- terarticularis o istmo,
sin deslizamiento del soma vertebral): se establece la cirugía tras 12 meses de tratamiento
conservador sin éxito. La artrodesis del nivel afectado es la norma mediante las técnicas
expuestas.
• Espondilolistesis ístmicas (con deslizamiento del soma vertebral): deben intervenirse cuando el
desplazamiento es mayor del 50% de la anchura de la vértebra (grados III, IV o V de Meyerding),
cuando fracasa el tratamiento conservador y provoca dolor, radiculalgia e incapacidad.
• Espondilolistesis degenerativa. El deslizamiento vertebral síntomático, por degeneración de las
facetas se trata como la estenosis, con descompre- sión por laminectomía y fusión.
Pronostico
En las lumbalgias subagudas deberemos tener presentes los factores de probable cronificación del
proceso, que pueden ser: clínicos, psicosociales o laborales.
Son factores que favorecen la cronicidad:
• Duración > 1 mes.
• Falta de empleo.
• Acontecimientos negativos previos.
• Depresión, estrés, ansiedad, somatización.
• Conductas o creencias asociadas a la evitación del dolor. nIncapacidad laboral transitoria (ILT)
prolongada.
Se consideran factores predictores de cronicidad:
• Episodios previos de dolor lumbar.
• Edad mayor de 50 años.
• Presencia de Lasègue +, dolor irradiado, radiculopatía.
• Alto grado de discapacidad producida por el dolor al inicio del episodio. nTendencias depresivas
y aislamiento social.
• Altas demandas físicas en el trabajo.
Son factores laborales favorecedores de la cronicidad:
• Requerimientos físicos habituales elevados.
• Levantamiento de cargas.
• Posturas no neutras de la columna.
• Exposición frecuente a vibraciones.
• Insatisfacción en el trabajo, satisfacción ILT (baja laboral).
• Comentarios catastrofistas.
• Bajos ingresos, problemas con reivindicaciones y compensaciones.
A partir de la segunda semana del inicio de los síntomas es cuando con una mayor profundidad
debemos evaluar clínicamente y de forma más exhaustiva al paciente, descartando signos de alarma,
reforzando el tratamiento y realizando una correcta búsqueda y evaluación de la existencia de posibles
factores favorecedores de cronicidad del proceso.
Se consideran factores de mal pronóstico para la evolución, la presencia de:
• Alteración de la marcha.
• Alta percepción de discapacidad.
• Presencia de comorbilidad orgánica o psiquiátrica.
Son signos psicosociales de mal pronóstico:
• Creencias erróneas sobre el dolor y su repercusión funcional (incontrolable, dañino, necesidad
de controlarlo totalmente antes de volver al trabajo...).
• Pensamiento catastrofista.
• Problemas emocionales, afectivos.
• Conductas inadecuadas (miedo y evitación, reducción del grado de actividad).
• Factores laborales (insatisfacción, litigios personales, falta de apoyo...).
• Problemas emocionales, afectivos, escaso apoyo del entorno.
• Bajo nivel educativo, abuso de sustancias ilegales o tóxicos
Conclusiones.
La lumbalgia es un motivo de consulta muy frecuente en cualquier centro de salud. Por esto es
sumamente importante saber como abordarlo, saber los diagnósticos diferenciales de la misma y como
descartar los mismos. También es sumamente importante saber como hacer el diagnóstico definitivo,
que estudios utilizar y como interpretarlos. Por último, es de igual importancia saber como tratar desde
una lumbalgia mecánica hasta una hernia de disco que es un motivo de consulta igual de frecuente.
Para así poder darle al paciente el mejor manejo posible de su patología.