Formulario Diabetes tipo 1
COBERTURA DIABETES
Tratamiento Trimestral - Entrega Mensual Formulario Nro: 215783
DATOS DEL PACIENTE: Fecha: 05/01/2026
Apellido y Nombre: , JOURDAN,PAULA Obra Social: OSPIM
Afiliado N°: 74207/1 D.N.I. N°: 21854197 Plan: ENSALUD
Titular Familiar X Fecha Nacimiento: 02/12/1970 Sexo: M F X
Domicilio: PASAJE ORBE 1766 Localidad: TANDIL Tel:
INSULINO REQUIRIENTE: Diabetes tipo I NO INSULINO REQUIRIENTE: Diabetes tipo II
Diagnostico: En la prescripción solo pueden ser agregados tres medicamentos
Los tratamientos indicados deben ajustarse a la Resolución 2820/22
Tratamiento: Indicar la prescripción por monodrogra cubierta (ver vademécum en [Link])
Concentración, forma y unidades según dosis
INYECTABLE FORMA / CONTENIDO /
POTENCIA DOSIS DIARIA DURACION TRAT. ENVASES
PRINCIPIO ACTIVO / MONODROGA ORIGEN PRESENTACION
1.
Rp/1 Insulina N.P.H. Humana Cartuchos x 3 ml U.I.
Lapiceras prell. U.I.
Rp/2 Insulina Otras Cartuchos x 3 ml U.I.
2. Cartuchos x 1.5 ml U.I.
Lapiceras prell. U.I.
Rp/3 Insulina Otras Cartuchos x 3 ml
3. Cartuchos x 1.5 ml U.I.
Lapiceras prell. U.I.
4.
ACCESORIOS
Tiras reactivas en sangre /tiras
5. Lancetas /lancetas
6. Otros accesorios
INDICAR DETALLE DE DIAGNOSTICO:
Para autorizar deben estar completos todos los campos de la hoja 1 / 2 y 3
SR. PROFESIONAL: CERTIFICO ENTREGA DE LOS MEDICAMENTOS Total de la receta
Indique Períodos de Tratamiento: Mes y Año FACTURADOS
1° Entrega (con copia de receta): Fecha ..../..../.........
1º Período de Tratamiento: ............/............ 2° Entrega (con copia de receta): Fecha ..../..../......... A cargo del
3° Entrega (con original de receta): Fecha ..../..../......... beneficiario
2º Período de Tratamiento: ............/............
................................................................. A cargo de la O.S.
3º Período de Tratamiento: ............/............ Sello y Firma del Farmacéutico
DATOS A COMPLETAR
Beneficiario Tercero Interviniente Troquel Troquel Troquel
Firma conforme: ................................................
Aclaración:..........................................................
Troquel Troquel Troquel
Tipo y Nº de Doc.: ..............................................
Domicilio:............................................................
Troquel Troquel Troquel
Teléfono:.............................................................
DATOS DEL MEDICO TRATANTE
Apellido y Nombre: ....................................................................................
Matricula MP:....................................... MN: ...............................................
Institucion:................................................................................................... Firma y Sello
Emitido por: ospim
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Formulario Diabetes tipo 2
COBERTURA DIABETES
Tratamiento Trimestral - Entrega Mensual Formulario Nro: 215783
DATOS DEL PACIENTE: Fecha: 05/01/2026
Apellido y Nombre: , JOURDAN,PAULA
Afiliado N°: 74207/1 D.N.I. N°: 21854197 Plan: ENSALUD
Titular Familiar X Fecha Nacimiento: 02/12/1970 Sexo: M F X
Domicilio: PASAJE ORBE 1766 Localidad: TANDIL Tel:
INSULINO REQUIRIENTE: Diabetes tipo I NO INSULINO REQUIRIENTE: Diabetes tipo II
En la prescripción solo pueden ser agregados tres medicamentos
Los tratamientos indicados deben ajustarse a la Resolución 2820/22
Tratamiento: Indicar la prescripción por monodrogra cubierta (ver vademécum en [Link])
Concentración, forma y unidades según dosis
HIPOGLUCEMIANTES ORALES FORMA / CONTENIDO /
POTENCIA DOSIS DIARIA DURACION TRAT. ENVASES
1. Principio Activo/Monodroga ORIGEN PRESENTACION
Metformina Mg
2. Gliclazida Mg
3. Glimepiride Mg
4. Sitagliptina Mg
5. Vidagliptina Mg
6. Otros Mg
INDICAR DETALLE DE DIAGNOSTICO:
Para autorizar deben estar completos todos los campos de la hoja 1 / 2 y 3
SR. PROFESIONAL: CERTIFICO ENTREGA DE LOS MEDICAMENTOS Total de la receta
Indique Períodos de Tratamiento: Mes y Año FACTURADOS
1° Entrega (con copia de receta): Fecha ..../..../.........
1º Período de Tratamiento: ............/............ 2° Entrega (con copia de receta): Fecha ..../..../......... A cargo del
3° Entrega (con original de receta): Fecha ..../..../......... beneficiario
2º Período de Tratamiento: ............/............
................................................................. A cargo de la O.S.
3º Período de Tratamiento: ............/............ Sello y Firma del Farmacéutico
DATOS A COMPLETAR
Beneficiario Tercero Interviniente Troquel Troquel Troquel
Firma conforme: ................................................
Aclaración:..........................................................
Troquel Troquel Troquel
Tipo y Nº de Doc.: ..............................................
Domicilio:............................................................
Troquel Troquel Troquel
Teléfono:.............................................................
DATOS DEL MEDICO TRATANTE
Apellido y Nombre: ....................................................................................
Matricula MP:....................................... MN: ...............................................
Institucion:................................................................................................... Firma y Sello
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ANEXO III
PLANILLA DE REGISTRO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitis
Historia clínica / Prescripción médica / Ficha de registro
Año: Trimestre calendario: Fecha: __/__/____ Hoja 1/2
Nombre y apellido: , JOURDAN,PAULA
Nro. beneficiario: 74207/1 Documento identidad Tipo: Nro.: 21854197
Domicilio: PASAJE ORBE 1766 Tel.:
Localidad - Provincia: TANDIL
Fecha de nacimiento: 02/12/1970 Edad: Sexo: Masc. Fem. X
Diagnóstico: DTM 1 DTM 2 Gestacional Otros
Fecha de diagnóstico: __/__/____ Edad al diagnóstico: Obs.
Comorbilidades: HTA Obesidad Displemia Tabaquismo
Fecha de diagnóstico: __/__/____ __/__/____ __/__/____ __/__/____
Exámen físico: Peso: Altura: Circ. abdominal: IMC:
Fecha de realización: __/__/____ __/__/____ __/__/____ __/__/____
Complicaciones (Completar solo las rtas. afirmativas con fecha)
Cardiovasculares Fecha Renales Fecha Otras Fecha
Hipert. ventrículo izq. Insuf. renal crónica Neuropatías
Infarto agudo de miocardio Nefropatía Úlcera de pie
Stent Diálisis Pie diabético
Cirug. revas. miocárdica TX renal Amputaciones
Insuficiencia cardíaca Hipoglucemias
Acc. isquémico trasitorio Oftalmológicas Fecha
ACV Retinopatía
Vasculopatía periférica Ceguera
Controles Fecha Valor Unidades Observaciones
Glucemia en ayuna
HbA1C
LCLc colesterol asoc. a
lipoproteina de baja
Microalbuminuria
Creatinina sérica
Clearence de creatinina
TA sistólica/TA diastólica
Estudios complementarios Fecha
Fondo de ojo Sin RD* RDNP** RDP***
Exámen de pie Realizado (S/N) Normal Alterado
*sin retinopatía diabética; **retinopatía diabética no proliferativa; ***retinopatía diabética
Firma y sello del médico tratante Firma y sello del auditor médico
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Diabetes Mellitis
Historia clínica / Prescripción médica / Ficha de registro
Año: Trimestre calendario: Fecha: __/__/____ Hoja 2/2
Tratamiento / Prescripción
Monodrogra Origen Docis diaria Año de inicio Presentación/Nombre comercial
UI Cartuchos x 3ml
Corriente
UI Lapiceras prellenadas x 3 ml
Insulina Humana
UI Cartuchos x 3ml
NPH
UI Lapiceras prellenadas x 3 ml
Acción UI Cartuchos x 3ml
Insulina prolongada UI Lapiceras prellenadas x 3 ml
análoga Acción UI
rápida UI
Metforcina mg.
Pioglitazona mg.
Glimepiride mg.
Hipogluc.
Vildagliptina mg.
orales
Sitagliptina mg.
mg.
mg.
Glaucón
tiras
Tiras reactivas
tiras
Otros
Otros tratamientos
Nombre genérico del medicamento Unidades x toma Tomas diarias Tomas semanales Dosis mensual
Antihipertensivos
Hipolipemiantes
Antiagregantes
Funadamentación médica de los fármacos dados
Estilo de vida Médico tratante
Auto monitoreo S / N . ¿Cumple tratamiento farmacológico? S / Nombre y apellido:
Veces por día/semana: N Domicilio:
Actividad física S / N ¿Educación diagetológica? S / N Localidad - Provincia:
En caso de fumador, ¿Dejó ¿Plan de alimentaci saludable? S / N Contacto:
de fumar? S / N ¿Cimple indicaciones dietarias? S / N
Firma y sello del médico tratante Firma y sello del auditor médico
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