Artículo docente FBC-011
Junio 2025
Reacciones adversas a medicamentos
Juan-Carlos Maldonado; MD, MSc.
Médico, Farmacoepidemiólogo.
Profesor titular de Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador.
Investigador asociado, Grupo para la Investigación de la Utilización de los Medicamentos en América Latina (DURG-LA).
Este artículo está bajo una licencia de
Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 Unported License
Se define como reacción adversa a medicamentos Ejemplos de reacciones adversas en su forma
(RAM) a la presencia de cualquier efecto de manifestación clínica y algunos de los
perjudicial o indeseado y no intencionado, que se fármacos que las provocan.
presenta tras la administración de un
medicamento, en las dosis normalmente utilizadas Reacción adversa Fármaco
en el ser humano para la profilaxis, diagnóstico o Agranulocitosis Dipirona
Broncoespasmo Acido acetilsalicílico
tratamiento de una enfermedad. Los términos
Colestasis Eritromicina
efecto indeseado, efecto adverso, yatrogenia Diarrea Amoxicilina
medicamentosa, son sinónimos de RAM. Estreñimiento Amitriptilina
Fiebre Piperacilina
Varios estudios internacionales han determinado Gota Clortalidona
que las RAM ocurren en aproximadamente el 5% Hepatotoxicidad Nimesulida
de los pacientes tratados farmacológicamente, son Isquemia cardíaca Rofecoxib
la causa de entre el 3% y 11% de los ingresos Lupus eritematoso Hidralazina
hospitalarios y su incidencia intrahospitalaria Mialgia Succinilcolina
puede ser entre el 5.2% y 8.2% para las RAM Neuropatía Isoniazida
graves y hasta del 20% para todos los tipos de Ortostatismo Clonidina
Parkinsonismo Metoclopramida
efectos indeseados. Así, las RAM son un
Rabdomiolisis Simvastatina
problema común con implicaciones en la salud Sd. Stevens-Johnson Alopurinol
pública por el impacto y gasto sanitario que Tos Captopril
conllevan. Úlcera gástrica Piroxicam
Vómito Tramadol
Manifestaciones de las RAM
Debido a esta circunstancia, el médico debe
Las RAM pueden manifestarse por un cuadro sospechar de una posible etiología medicamentosa
clínico inespecífico, indiferenciable de una ante cualquier cuadro clínico y efectuar una
enfermedad o de un síntoma. Además, la anamnesis farmacológica para identificar el
severidad con la que se manifiestan puede variar consumo previo de medicamentos. Esto es la
desde aquellas leves y comunes (por ejemplo: mejor forma de aumentar el reconocimiento
nausea, diarrea, tos) hasta aquellas graves y clínico de los efectos adversos producidos por
relativamente infrecuentes (por ejemplo: fármacos. Caso contrario puede confundirse a la
agranulocitosis, hemorragia gastrointestinal, RAM con un empeoramiento de la patología de
isquemia miocárdica).
1
Artículo docente FBC-011
Junio 2025
base o con el aparecimiento de una nueva desapercibidas o confundirse con un
enfermedad. empeoramiento del curso clínico de una
enfermedad. Ejemplos de este tipo de RAM son
Una investigación conducida en nuestro medio la bradicardia y el broncoespasmo inducidos por
reportó que sólo el 25% de los médicos considera bloqueadores beta-adrenérgicos, la osteoporosis
como sinónimos a los términos reacción adversa y tras el uso prolongado de corticosteroides y el
efecto indeseado, atribuyendo una mayor extrapiramidalismo por metoclopramida.
severidad de los cuadros a la primera; y
generalmente tienen un bajo reconocimiento en Por otra parte, las RAM de tipo B (por Bizarro)
manifestaciones clínicas que podrían tratarse de son imprevisibles porque no dependen del
RAM. De 32 tipos de RAM apenas un promedio mecanismo de acción, ni de la dosis; su frecuencia
de 9 ± 5 fueron identificadas como tales por los suele ser baja pero son mucho más graves y con
médicos y el 32% de ellos apenas consideró a 5 mayor letalidad. Debido a lo anterior despiertan
cuadros como efectos indeseados. Las situaciones rápidamente una sospecha diagnóstica causal.
clínicas más reconocidas fueron las leves y Ejemplos de estas RAM incluyen el eritema
comunes [prurito (62%), vómito (50%), multiforme y el síndrome de Stevens-Johnson
epigastralgia (45%)] o las graves y conocidas asociados al uso de AINEs, la hepatitis no vírica
[agranulocitosis (60%) y hemorragia inducida por nimesulida y el shock anafiláctico
gastrointestinal (37%)]; mientras que las RAM tras la administración de penicilina.
cardiovasculares, dermatológicas graves y de
hepatotoxicidad fueron las menos identificadas Características de las RAM de tipo A y B.
(3% a 14%). Tipo A Tipo B
Producción Mecanismo de Hipersensibilidad
acción del e idiosincrasia
Lo anterior tiene su origen en la formación fármaco
académica y la limitada información que reciben Manifestación Exageración del Variable
sobre seguridad de los medicamentos. Los textos efecto
básicos, vademecums e insertos del empaque del Relación con Dosis No relacionadas
producto, resultan limitados con estos fines. dosis dependientes con la dosis, ni
tiempo de
Utilizar información generada por fuentes administración
independientes de la industria farmacéutica es una Predicción Posible Imposible
de las mejores alternativas para mantener Detección Muchas veces son Despiertan una
actualizados a los profesionales en cuanto al uso, desapercibidas, se sospecha
beneficios y riesgos de los medicamentos. confunden con diagnóstica
otra enfermedad o
empeoramiento
Clasificación de las RAM de la actual
Frecuencia Elevada Baja
Aunque varias clasificaciones han sido propuestas, Letalidad Baja Alta
Impacto Importante, con Variable
se pueden distinguir dos tipos principales de sanitario aumento del gasto
reacciones adversas. Las RAM de tipo A (por sanitario
Aumentado) son aquellas que dependen de la Manejo Reducción de la Suspensión de la
farmacodinamia y farmacocinética propias del dosis administración
medicamento y clínicamente se manifiestan como
una exageración del efecto farmacológico. Por Para mejorar la diferenciación de los efectos
este motivo son reacciones que se pueden prever indeseados, hace algunos años se incorporaron las
y prevenir. Aunque su letalidad es baja, suelen ser categorías de RAM tipo C (por Chronic - uso
las más frecuentes y provocan mayor impacto crónico – son tiempo y dosis relacionadas,
sanitario, principalmente porque pueden pasar apareciendo luego de un uso prolongado del
medicamento), D (por Delayed – retardadas y que
2
Artículo docente FBC-011
Junio 2025
tienen lugar incluso tiempo luego de haber medicamento (disminuyendo su metabolización
suspendido el uso del fármaco]), E (por End – de y/o eliminación) que se está administrando, puede
retirada y relacionadas con la suspensión, ocurrir el proceso denominado “sobredosis
generalmente brusca, del uso del fármaco) y F relativa”. En este caso, aunque el fármaco se
(por problema farmacéutico – debida a impurezas, emplee a las dosis e intervalos habituales, sus
excipientes o contaminantes). concentraciones plasmáticas continuarán
incrementándose progresivamente, favoreciendo
Mecanismos de producción de RAM el desarrollo del efecto indeseado. Los pacientes
con hepatopatía y/o insuficiencia renal son los
Debido a su importancia epidemiologica y las más susceptibles a sufrir RAM por este
distintas posibilidades de manifestaciones clínicas mecanismo de producción; así como aquellos con
que poseen las RAM, comprender algunos de los condiciones en las cuales se disminuya la fracción
mecanismos de producción implicados puede ligada a proteínas plasmáticas y aumente de forma
mejorar su identificación y prevención. Aunque significativa la cantidad de fármaco libre.
para muchas RAM aún se desconocen los
procesos implicados, entre los que se encuentran En todos los casos anteriores, los profesionales
bien reconocidos predominan los relacionados sanitarios podrían prever y prevenir el desarrollo
con el comportamiento farmacológico en el de una RAM a partir de las consideraciones
organismo y aquellos de origen inmunológico. relacionadas con las propiedades farmacológicas
del medicamento y las condiciones clínicas del
La mayoría de las RAM dependientes del paciente.
mecanismo propio del fármaco aparecen como
consecuencia de lo que se denomina “efecto Por otra parte, las RAM causadas por el
colateral”, es decir, una respuesta paralela mecanismo denominado de “idiosincrasia” se
derivada de la acción farmacológica sobre encuentran determinadas genéticamente y son una
receptores localizados en un lugar diferente al respuesta cualitativamente anormal al fármaco.
considerado tejido diana para el efecto terapéutico Generalmente están relacionadas con
deseado. Un ejemplo es el desarrollo de polimorfismos en la metabolización de los
broncoespasmo (por interferencia en el receptor fármacos o deficiencias enzimáticas específicas (lo
beta-2) asociado con los beta-bloqueadores cual incrementa las concentraciones del fármaco
administrados para el tratamiento del glaucoma por sobre niveles tolerados), anormalidades en el
primario de ángulo abierto o para patología receptor (aumentando la sensibilidad del mismo y
cardiovascular. la respuesta tisular) o sistemas biológicos
anormales que quedan desenmascarados durante
En otras ocasiones tiene lugar un “efecto el uso del fármaco. Algunas de estas RAM son la
secundario”, consistente en el aparecimiento de neuropatía periférica en acetiladores lentos de
un segundo desenlace (en este caso una RAM) isoniazida, la hipertermia maligna por anestésicos
derivado del efecto terapéutico primario que se y la hemólisis inducida por primaquina en
buscaba. Por ejemplo, el uso de antibacterianos pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
causa como primer efecto la eliminación de deshidrogenada.
bacterias, pero por la reducción de flora saprófita
intestinal se puede favorecer el desarrollo Mientras tanto, la “hipersensibilidad” involucra
secundario de colitis pseudomembranosa por una respuesta inmune caracterizada por
Clostridium difficile. especificidad y recurrencia ante una reexposición
al fármaco. Los cuatro tipos de respuesta inmune
Cuando el paciente presenta una condición clínica de la clasificación de Gell y Coombs pueden
que afecta la farmacocinética normal del participar en el desarrollo de estas RAM y, según
el caso, condicionar manifestaciones clínicas de
3
Artículo docente FBC-011
Junio 2025
distinta severidad. Según el tipo de de medicación, la falla terapéutica y las
hipersensibilidad, entre las reacciones más interacciones medicamentosas.
comúnmente descritas, se pueden mencionar:
Tipo I (inmediata, mediada por mastocitos En el sentido estricto, por lo tanto, las
dependientes de IgE) como las reacciones “interacciones farmacológicas”, no son
anafilácticas a la penicilina, o, las alergias a reacciones adversas a medicamentos; sin embargo,
antiinflamatorios no esteroides y sulfonamidas; su manifestación clínica puede ser similar. Como
Tipo II (citotóxica, mediada por anticuerpos dependen de las propiedades farmacológicas de
IgG/IgM y complemento) como la los principios activos, también es factible prever y
agranulocitosis por dipirona; Tipo III (mediada prevenir su aparecimiento.
por complejo inmunitario IgG/IgM y
complemento) como la nefritis intersticial por Según el tipo de fármacos coadministrados, la
fenitoína, betalactámicos o sulfonamidas; y, la interacción puede ser farmacocinética (afectando
hepatotoxicidad por isoniazida, azatiorpina o los procesos normales de absorción, distribución,
suplementos dietéticos; y, Tipo IV (tardía o metabolización y excreción) o farmacodinámica
mediada por células T) como el síndrome de (alterando la respuesta). Evidentemente, cuando la
DRESS (reacción inducida por fármacos con interacción disminuye la cinética de eliminación
eosinofilia y síntomas sistémicos) causado por de uno de los fármacos; o, si se potencializa la
carbamazepina, zonizamida o alopurinol. respuesta (por el mismo mecanismo de acción o
uno similar), la consecuencia será un incremento
En resumen, las RAM tipo A [efecto de la concentración plasmática a niveles de
farmacológico aumentado, dosis dependiente y toxicidad o una respuesta mayor a la deseada,
predecibles] pueden tener como mecanismos respectivamente.
subyacentes al efecto colateral, efecto secundario,
sobredosis relativa. En las RAM tipo B y F [no En este sentido, por ejemplo, los pacientes bajo
dosis relacionadas e imprevisibles] juegan un rol tratamiento con inhibidores del CYP3A4 tienen
principal la hipersensibilidad y la idiosincrasia. Los mayor riesgo de toxicidad por fármacos que usan
principales mecanismos que se han comentado esa vía de metabolización (como la
también pueden participar en la producción de cardiotoxicidad de la terfenadina en usuarios de
RAM clasificadas en las categorías C [crónicas], D imidazoles). Otro caso podría ser el aumento del
[retardadas] y E [por retirada]. efecto anticoagulante de la warfarina, debido a un
incremento en el fármaco libre, por un
Para muchas RAM los mecanismos de desplazamiento de la fracción ligada a proteínas
producción aún son desconocidos. La cuando se utiliza simultáneamente otro fármaco
identificación de efectos adversos durante la que también suele ligarse en alta proporción a la
práctica clínica y su notificación, puede contribuir albúmina.
en el reconocimiento de nuevas reacciones, la
generación de alertas de seguridad y la estimación Por otra parte, el uso simultáneo de dos fármacos
de su relación causal. que causan efectos similares en la misma biofase u
órgano, causará una respuesta exagerada, como
Papel de las interacciones medicamentosas por ejemplo el bloqueo AV severo y disfunción
sistólica por uso concurrente de bloqueadores
Entre los causales de acontecimientos o eventos beta-adrenérgicos y calcio-antagonistas; o la
adversos, definidos como cualquier desenlace insuficiencia renal aguda inducida por uso
perjudicial que ocurre durante el curso de un concurrente de IECAs y AINEs.
tratamiento, se ubican una serie de circunstancias
tales como la sobredosis (accidental o Por el contrario, cuando la interacción
intencionada), las reacciones adversas, los errores medicamentosa conduce a una cinética de
4
Artículo docente FBC-011
Junio 2025
eliminación acelerada, o, a un efecto terapéutico autoridades sanitarias, los profesionales y la
antagónico, la consecuencia neta sería una pérdida población general.
del efecto farmacológico deseado y se
manifestaría como una falla terapéutica. Los resultados de la Farmacovigilancia pueden
ofrecer a las autoridades de salud elementos que
La Farmacovigilancia permitan tomar medidas reguladoras (retiro del
mercado, establecimiento de restricciones en el
Algunas catástrofes son ejemplos de los uso y/o modificaciones en los insertos de los
problemas de seguridad que existen con los productos), además de permitir la generación de
medicamentos: talidomida y la epidemia de información imparcial para los profesionales
malformaciones congénitas, los casos de sanitarios, contribuyendo así a una mejor
adenocarcinoma de vagina en las mujeres cuyas conducta terapéutica.
madres recibieron dietilestilbestrol durante el
embarazo y la epidemia de mieolopatía neuro-
óptica subaguda causada por hidroxiquinolinas.
Actualmente, todavía los medicamentos que se
comercializan poseen un perfil de seguridad
desconocido para su uso a largo plazo y
solamente tiempo después comienza a definirse
bien su relación beneficio/riesgo.
La Farmacovigilancia es una rama de aplicación
de la Farmacoepidemiología y comprende el
conjunto de métodos y técnicas que tienen por
objeto identificar y valorar los efectos del uso
agudo y crónico de los medicamentos en una
población o en subgrupos de pacientes expuestos
a tratamientos específicos. Inicialmente busca
valorar tanto los efectos deseados como los
indeseables, pero sus principales resultados
ocurren sobre éstos últimos al permitir identificar
reacciones adversas previamente desconocidas y
valorar el riesgo de estos eventos asociado al uso
de los medicamentos.
Entre los principales objetivos de la
Farmacovigilancia se incluyen: 1) Detección
temprana de RAM previamente desconocidas; 2)
Detección de aumentos de la frecuencia de RAM
conocidas y específicas; 3) Identificación de
factores predisponentes para una RAM y los
posibles mecanismos subyacentes; 4) Estimación Forma de citar este documento:
de la relación beneficio/riesgo de los Maldonado JC. Reacciones adversas a
medicamentos; 5) Difusión de información útil medicamentos [disertación]. Quito: Universidad
para el prescriptor y fomento de una mejor Central del Ecuador; junio 2025.
percepción de los medicamentos por parte de los Disponible en: [Link]