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ASMA: Metodología y Algoritmo Diagnóstico
El asma actualmente se describe como:
“Una enfermedad inflamatoria crónica y heterogénea de las vías respiratorias, definida por una historia de síntomas
respiratorios (tos, disnea y sibilancias) que varían en el tiempo y en intensidad, asociada a una limitación variable del flujo
aéreo, que es total o parcialmente reversible, ya sea de forma espontánea o en respuesta al tratamiento”
Desde el punto de vista fisiopatológico, el asma se basa en tres pilares:
• Hiperreactividad bronquial,
• Inflamación de la vía aérea, predominantemente eosinofílica (aunque tenemos fenotipos neutrofílicos),
• Remodelamiento bronquial crónico, que puede dejar cicatrices, llevando con el tiempo a una obstrucción
persistente y un deterioro progresivo de la función pulmonar.
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, caracterizada por una limitación persistente y
progresiva del flujo aéreo. Se asocia a una inflamación crónica de la vía aérea, habitualmente causada por
la exposición prolongada a partículas o gases nocivos, como el humo del tabaco.
Además, las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad y evolución de la enfermedad.
Síndrome de Superposición Asma-EPOC (ACOS)
Existe un cuadro clínico conocido como síndrome de superposición asma-EPOC, que puede desarrollarse por la
evolución de una enfermedad hacia la otra. Se caracteriza por:
• Obstrucción persistente del flujo aéreo,
• Características clínicas compartidas tanto del asma como de la EPOC.
Este síndrome plantea desafíos diagnósticos y terapéuticos, y su reconocimiento es importante para optimizar el
tratamiento.
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CARACTERIZACIÓN ENDOFENOTÍPICA DEL ASMA SEGÚN EDAD DE INICIO Y TIPO DE
INFLAMACIÓN
Por lo tanto, el asma es una enfermedad COMPLEJA:
- Es una enfermedad fenotípicamente heterogénea
- Resulta de interacciones complejas entre factores ambientales y genéticos
- El diagnóstico sigue siendo, en buena medida, clínico, aunque nuevos métodos pueden contribuir a un
diagnóstico y monitoreo más preciso de la enfermedad
- En el caso del asma, la coexistencia de diversos fenotipos y su superposición tiene directas implicancias
terapéuticas (ej. asma alérgico responde mejor a esteroideos inflamatorios que si no lo es)
CARACTERÍSTICAS DEL ASMA ALÉRGICA Y NO ALÉRGICA
FISIOPATOGENIA
1. Asma alérgica (mediada por IgE – de tipo eosinofílico):
• Es la forma más frecuente, especialmente en niños y adultos jóvenes.
• Se desencadena por la exposición a un alérgeno, que es reconocido por IgE específica.
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• Esto activa una respuesta inmunitaria tipo Th2, que libera interleuquina 5 (IL-5).
• La IL-5 recluta eosinófilos, que al activarse liberan proteína básica mayor y otros mediadores tóxicos.
• Estos productos causan:
o Disfunción del epitelio respiratorio,
o Irritación de la vía aérea,
o Y contribuyen al remodelamiento bronquial (que puede volverse irreversible con el tiempo).
2. Asma no alérgica (de tipo neutrofílico – inmunidad innata):
• Más común en adultos, fumadores o pacientes con infecciones respiratorias crónicas.
• La inflamación se inicia por activación de la inmunidad innata, generalmente en respuesta a virus, bacterias o
contaminantes ambientales.
• En este caso, se estimula la producción de interleuquina 8 (IL-8), que atrae neutrófilos.
• Los neutrófilos liberan elastasa, una enzima que:
o Daña directamente el epitelio respiratorio,
o Agrava la inflamación,
o Y también contribuye al remodelamiento y deterioro funcional.
Resumen:
• Si el mecanismo es alérgico, la inflamación es eosinofílica (IgE, Th2, IL-5).
• Si es no alérgico, la inflamación es neutrofílica (inmunidad innata, IL-8).
• Ambos tipos pueden evolucionar hacia lesiones estructurales crónicas en la vía aérea.
AGENTES CAUSANTES Y DESENCADENANTES DE ASMA A DIFERENTES EDADES
Sobre los agentes causantes y desencadenantes, esto depende de la edad. No existe una causa única, es una
enfermedad poli etiológica. Interacción de genética (poligénica) y medioambiente.
VSR, rinovirus. Pueden exacerbar el asma en
cualquier edad, en la niñez lo generan.
Humo de cigarrillo
Muerte por
asma
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PILARES DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico del asma se basa en tres pilares:
1. Historia o presencia de síntomas como tos, disnea y sibilancias.
2. Demostración de obstrucción reversible al flujo aéreo por PFR. Si tiene más de 5 años, se debe demostrar por
obstrucción y reversibilidad.
3. Exclusión de diagnósticos alternativos.
En la EPOC, puede haber cierto grado de reversibilidad en la espirometría tras el uso de broncodilatadores, pero este
porcentaje es mucho menor que en el asma. Esto se debe a que el daño es estructural y permanente, afectando tanto al
parénquima pulmonar (enfisema) como a las vías aéreas pequeñas (bronquitis crónica). Es decir, el daño es físico y no
solo funcional, como en el asma. En cambio, en el asma la obstrucción bronquial es principalmente reversible, causada
por broncoconstricción e inflamación, que pueden mejorar con medicación.
Curva flujo-volumen en EPOC
• En la curva flujo-volumen, el componente espiratorio está alterado, es decir, la parte que representa la
exhalación.
• Esta alteración se manifiesta como una concavidad pronunciada hacia adentro, característica de
una obstrucción crónica del flujo aéreo.
• A diferencia del asma, donde la concavidad puede mejorar notablemente tras broncodilatadores, en EPOC
la respuesta es limitada.
CLINICA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN REVERSIBLE
La imagen muestra curvas espirométricas típicas comparando
un paciente normal (verde), un paciente con asma antes de
broncodilatador (rojo), y el mismo paciente después del
broncodilatador (azul).
En el asma, la obstrucción bronquial genera una disminución
del FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo),
representado por la curva roja. Esta obstrucción es reversible,
característica clave del asma.
Tras administrar un broncodilatador (BD), si la vía aérea
responde adecuadamente, se produce una mejoría del FEV1 y
del flujo espiratorio (curva azul), lo cual confirma
una respuesta broncodilatadora positiva.
- La afectación es predominantemente espiratoria, ya que el
asma compromete principalmente la salida del aire por
aumento de la resistencia de las vías aéreas.
- La fase inspiratoria suele permanecer normal, excepto en
casos graves donde la obstrucción es muy intensa y también
puede verse afectada.
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DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS:
Asma en la infancia
Podemos hacer una rx de tórax, si bien en el asma no es tan característica. Cuando es crónico se puede ver
atrapamiento aéreo y un descenso del diafragma.
Nota clínica: En pediatría, diferenciar asma
atípica de laringitis es clave, ya que el tratamiento
de una puede empeorar la otra.
• Asma: obstrucción de vía aérea inferior,
con sibilancias espiratorias.
• Laringitis: obstrucción de vía
aérea superior, con estridor inspiratorio.
El uso de broncodilatadores en laringitis
no es útil y puede retrasar el tratamiento
adecuado. Es fundamental identificar en
qué fase del ciclo respiratorio se escucha
el ruido.
Asma en el adulto: problemas diagnósticos
ERGE
Ruptura y
hipersecreción fusión de
bronquial paredes
alveolares
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD: para orientar introducción al tratamiento
El asma puede clasificarse según la frecuencia e intensidad de los síntomas, el impacto en la vida diaria, el sueño y la función
pulmonar, en las siguientes categorías:
1. Asma intermitente
2. Asma persistente leve
3. Asma persistente moderada
4. Asma persistente grave
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PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
Utilidad clínica e Indicaciones
1. Ayuda diagnóstica de asma de presentación atípica (Ej.: tos crónica asma equivalente)
2. Valoración de la HRB inespecífica en relación a la gravedad clínica del asma.
3. Monitoreo de la respuesta terapéutica a drogas antiasmáticas.
4. Diagnóstico y seguimiento del asma ocupacional.
5. Predicción del desarrollo de asma.
6. Estudio epidemiológico de la HRB y asma.
7. Caracterización de la HRB en otras patologίas.
8. Estudios de investigación.
La prueba de provocación bronquial se utiliza principalmente como herramienta diagnóstica en casos de asma de presentación
atípica, por ejemplo, tos crónica sin sibilancias (asma equivalente).
Una de las formas más utilizadas es la prueba de ejercicio:
• Se realiza una espirometría basal.
• El paciente corre durante 6 minutos en cinta ergométrica bajo condiciones controladas.
• Luego se repiten espirometrías en los minutos 0, 5, 10, 20 y 40 posteriores al ejercicio.
Criterio diagnóstico:
• Una caída ≥20% en el FEV1 (función pulmonar) respecto al valor basal, generalmente entre los 5 y 10 minutos post
ejercicio, es sugestiva de asma inducida por ejercicio.
• Si el paciente es asmático, suele haber recuperación espontánea entre los 30 y 60 minutos.
Es fundamental que el paciente parta de una función pulmonar normal antes del ejercicio (sin medicación) para valorar
la respuesta bronquial inducida de forma precisa.
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Otra forma de evaluar la hiperreactividad bronquial es mediante la prueba de provocación con metacolina,
un parasimpaticomimético que induce broncoconstricción.
• Se administran dosis crecientes de metacolina por nebulización, en concentraciones crecientes con un aumento
porcentual cada 15 minutos.
• Se mide el FEV1 tras cada dosis.
• El punto de corte diagnóstico es una caída ≥20% del FEV1 con una dosis de ≤8 mg/ml.
Interpretación:
• Si la caída del FEV1 ocurre antes de alcanzar 8 mg/ml, la prueba es positiva, indicando hiperreactividad
bronquial (asma probable).
• Si se necesita una dosis mayor a 8 mg/ml para generar esa caída, se considera que no hay hiperreactividad
significativa.
El grado de sensibilidad a la metacolina se correlaciona con la severidad clínica del asma.
PC20:
provocation
concentration
por encima de
20% del FEV1
Perfil de respuesta a la prueba de esfuerzo en un niño asmático en condiciones basales
¿CÓMO EVALUAR LA INFLAMACIÓN DE LA VÍA AEREA?
El diagnóstico de asma requiere evaluar tres componentes fisiopatológicos clave:
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1. Obstrucción bronquial reversible
o Se detecta mediante espirometría, observando una mejoría del FEV1 tras el uso de broncodilatadores.
2. Hiperreactividad bronquial
o Se estudia con pruebas de provocación bronquial:
§ Ejercicio: caída ≥20% del FEV1 entre 5-10 min post esfuerzo, con recuperación posterior.
§ Metacolina: caída ≥20% del FEV1 con dosis ≤8 mg/ml indica hiperreactividad.
3. Inflamación de la vía aérea
o Puede evaluarse con métodos no invasivos o invasivos:
No invasivos:
o FeNO (óxido nítrico exhalado): biomarcador de inflamación eosinofílica. Útil para diagnosticar asma alérgica y predecir
respuesta a corticoides inhalados. Costoso y disponible en pocos centros. Usos:
Interpretación de valores de FeNO:
o Condensado de aire exhalado: permite detectar diferentes mediadores inflamatorios.
Semi-invasivos:
o Esputo inducido: se obtiene tras nebulizaciones con solución hipertónica. Permite análisis citológico e identificación
de patrones inflamatorios del asma:
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§ Eosinofílico
§ Neutrofílico
§ Mixto
§ Paucigranulocítico
Es una técnica compleja y poco frecuente en la práctica clínica.
Invasivos (rara vez utilizados):
o Broncoscopía o biopsia quirúrgica.
Pruebas cutáneas:
o No forman parte del diagnóstico de asma, pero ayudan a definir el fenotipo alérgico, útil para el enfoque terapéutico.
Ventajas y Limitaciones de los Métodos Disponibles para el Monitoreo del Asma
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DIAGNOSTICO FUNCIONAL DEL ASMA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ASMA