INFORME DE SALUD MENTAL PARA ACCESO A LOS SERVICIOS SOCIALES
FECHA DEL INFORME: ________/___________/____________
Datos personales
Apellido 1º:_______________________________ Apellido 2º:____________________________
Nombre: ____________________________________________ NIF/NIE: ___________________
Fecha de nacimiento: ________/___________/____________ Sexo: Varón □ Mujer □
ESM de referencia
Centro de Salud:___________________________________________Área:___________________
Dirección: ______________________________________________Teléfono: _________________
Facultativo de referencia: ___________________________________________________________
Gestor de Caso: ___________________________________________________________________
Valoración Clínica
Diagnostico D.S.M. IV-TR:
Eje I _______________________________________________________
Eje II _______________________________________________________
Eje III _______________________________________________________
Eje IV _______________________________________________________
Eje V (EEAG) _________________________________________________
Año de inicio de la enfermedad _________________________
Año de inicio del tratamiento _________________________
Sintomatología actual:
Positiva
Negativa
Breve historia evolutiva
Tratamiento
FARMACO Desayuno Comida Cena Noche
1
Efectos Secundarios que requieren control por el equipo de supervisión del recurso social
Adherencia al tratamiento
Necesidad de supervisión en la toma de la medicación
Dispositivo en que está ingresado actualmente el paciente
¿Recibe asistencia domiciliaria en la actualidad?
Variables clínicas de interés para la convivencia
Conciencia de enfermedad No Si Conciencia parcial
Alteraciones cognitivas No Si Detallar________________________________________________________
Consumo de sustancias Tabaco No Si Detallar_______________________________________________
Alcohol No Si Detallar_______________________________________________
Otras No Si Detallar_______________________________________________
Relaciones socio - familiares actuales
Asistencia a Programas de Rehabilitación u Ocupacionales en el momento actual
2
Perfil de habilidades para la vida diaria
PSP - Escala de Rendimiento Personal y Social
Califique al paciente en su nivel de funcionamiento durante el último mes (marque una x en la situación más habitual)
Muy
La escala se divide en 4 dominios: Ausente Leve Evidente Marcado Grave
Grave
a) Actividades socialmente funcionales: trabajo/ estudio
b) Relaciones Personal y Social
c) Autocuidado
d) Conductas perturbantes y agresivas
Grado de severidad en las áreas a - c Grado de severidad en el área d
(I) Ausente. (I) Ausente.
(II) Leve: dificultades que sólo conoce alguien muy cercano a la
(II) Leve: leve grosería, insociabilidad o quejas.
persona.
(III) Evidente: dificultades claramente identificables por otros,
pero que no interfieren substancialmente en las habilidades
(III) Evidente: como hablar demasiado fuerte o de una manera
personales para ejercer su rol en cada área, teniendo en cuenta
demasiado familiar, o comer de un modo socialmente inaceptable.
el contexto socio-cultural, edad, sexo y nivel educativo de la
persona.
(IV) Marcado: dificultades que interfieren fuertemente en el
desempeño de roles en cada área; sin embargo, la persona es (IV) Marcado: insultar a otros en público, o romper objetos,
todavía capaz de hacer algunas cosas sin ayuda profesional o actuando frecuentemente de una manera socialmente
social, aunque inadecuadamente y/o ocasionalmente; si es inapropiada pero no peligrosa (por ejemplo, desnudarse u orinar
ayudada, es capaz de alcanzar su nivel previo de en público).
funcionamiento.
(V) Grave: dificultades que hacen que la persona sea incapaz de
realizar ninguna función de cada área si no es ayudada (V) Grave: realizar frecuentemente amenazas de agresiones
profesionalmente, o presenta un patrón destructivo, aunque sin físicas, sin intención o posibilidad de lesiones graves.
riesgos de supervivencia.
(VI) Muy Grave: deterioros y dificultades tan graves que ponen (VI) Muy Grave: considerado como frecuentes actos de agresión,
en riesgo de supervivencia a la persona. dirigidas o que puedan causar lesiones graves.
Guía para obtener la puntuación total
Excelente funcionamiento en todas las áreas. Es reconocido/a por sus buenas cualidades, hace frente adecuadamente a los
91-100
problemas de la vida, está involucrada en una amplia gama de actividades e intereses.
81-90 Buen funcionamiento en todas las áreas, sólo presenta problemas y dificultades comunes.
71-80 Leves dificultades en una o más áreas a-c.
61-70 Evidentes, pero no marcadas dificultades en una o más áreas a-c, o dificultades leves en d.
51-60 Dificultades marcadas en una de las áreas a-c, o dificultades evidentes en d.
Dificultades marcadas en 2 o más áreas a-c, o dificultades graves en una de las áreas a-c, con o sin dificultades evidentes
41-50
en d.
31-40 Dificultades graves en un área y marcadas por lo menos en otra área a-c, o dificultades marcadas en d.
21-30 Dificultades graves en 2 de las áreas a-c, o dificultades graves en d con o sin deterioro en áreas a-c.
Dificultades graves en todas las áreas a-d, o muy graves en d con o sin deterioro en las áreas a-c. Si la persona reacciona a
11-20
las indicaciones externas se sugiere una puntuación entre 16-20; si no lo hace se sugiere una puntuación entre 11-15.
Falta de autonomía en el funcionamiento básico con comportamientos extremos pero sin riesgo para la supervivencia (6-
1-10 10) o con riesgo para la supervivencia (1-5), por ejemplo: riesgo de muerte debido a la malnutrición, deshidratación,
infecciones, o incapacidad de reconocer situaciones de peligro evidente.
Puntuación Total
71-100 Refleja sólo leves dificultades.
31-70 Refleja distintos grados de discapacidad.
3
1-30 Refleja un funcionamiento tan pobre que el paciente requiere de supervisión continua.
Nivel de funcionamiento y situación de dependencia
Valore las siguientes situaciones, en relación al funcionamiento en las AVD, de cara a facilitar la valoración
de la situación de dependencia en personas con enfermedad mental.
Se establecerá la frecuencia (siempre o la mayoría de las veces – algunas o bastantes veces –nunca o casi
nunca) con la que se deben prestar apoyos para cada cuestión (relacionada con las actividades y tareas que
se valoran en el BVD), teniendo en cuenta que por necesidad de apoyos se entenderá la supervisión,
verificación, vigilancia, colaboración en el desarrollo eficaz o sustitución en las actividades y tareas, con
carácter individual.
Siempre o la
Nunca o casi Algunas o
mayoría de las
nunca bastantes veces
Marque con una x la frecuencia mayoritaria de los apoyos veces
I. Necesita apoyos para gestionar el proceso de comer y beber
(comer solo con todo ya preparado y servido previamente)
II. Necesita apoyos para la utilización del WC y limpiarse después de la
micción o defecación de forma correcta
III. Necesita apoyos para gestionar su higiene personal
(ducha/baño, aseo diario)
IV. Necesita apoyos para vestirse de forma correcta y adecuada a las
condiciones climáticas y sociales
V. Necesita apoyos para cuidar de su propia salud, no tiene conciencia
de su enfermedad y/o no controla la medicación
VI. Necesita apoyos para evitar riesgos (y no provocarlos) y/o pedir
ayuda ante una urgencia
VII. Necesita apoyos para planificar desplazamientos y desplazarse de
forma autónoma sin riesgos
VIII. Necesita apoyos para desarrollar las tareas domésticas, hacer la
comida y hacer la compra (para sí mismo)
IX. Necesita apoyos para establecer o mantener relaciones personales
(familiares, amistad, etc)
X. Necesita apoyos para gestionar el dinero de sus compras y gastos
diarios
XI. Necesita apoyos para gestionar y organizar su día a día,
corresponder a las obligaciones laborales, etc.
Recurso social solicitado
Objetivos de trabajo en destino
- Mini residencia
- Piso residencial
- Centro de día
- EPAP
Fdo. Dr./a.: