INTRUCCIONES
Las proposiciones de la presente lista se refieren a experiencia de la
vida diaria, de tal modo que describen como Ud. se comporta, siente,
piensa y actúa. No es un test clásico, dado que no hay respuestas
correctas ni incorrectas y recuerde que todas las respuestas son válidas.
Califique Ud. de 0 a 3 según su propio criterio de acuerdo a la sig
(0) Nunca, no ocurre
(1) Algunas veces ocurre
(2) Muchas veces ocurre
(3)Déspués de seleccionar solo una la alternativa la
Siempre ocurre
más le identifica, coloque el numero "1" en la
opción seleccionada
LISTA rápidamente
Trabaje DE y recuerde contestar todas las preguntas. N
CHEQUEO
DE
CONDUCT
AS
AUTONOMI
Mi respiración
es CAS Nunca Aveces Muchas veces Siempre
Siento que me
normal noN 1
y............
o
ESCALA
ahogo 0 1 2 3
Me sonrojo
........................
puedo
con facilidad,
........................
A veces me
1 respirar
me pongo ...........
...............
rio de chistes
........................
x
2 colorado
groseros
............
Mi corazón
.........
......... x
Sufro de late
........................
........................
3 fuerte
.........
gases, yderápido
........................
x
Tengo
con frecuencia
4 gastritis con
“se x
.........................
diarreas,
Tengo
frecuencia
5 .................
me afloja
estreñimiento el....... x
........................
Sufro de
6 estómago”.......
........................
................
vómitos o
........................
x
........................
7 ...............
náuseas .........
........................
x
........................
8 ........
........................
x
9 ............ x
Orino con
frecuencia
Generalmente ......
........................
tengo las
........................
manos secas y
Algunas
Me suda,veces
........................
me
calientes
enojo,.........
10 me
...
transpira me
........................ x
Estoy ............
enfado
11 mucho
..
comiendo el
........................ x
Conservo
cuerpo
Por las mi
............
12 ....................
menos
peso conque
........................
x
noches
antes me
..............
13 ..............
frecuencia
despierto ......
........................
x
Tengo
........................
14 pesadillas,
varias veces
......................
o y
........................ x
Al acostarme
pierdo elque
15 me
sueños
Cuando
...... tengo x
Mequedo
sueño
me .............
despierto
perturban
problemas
16 cansado,
dormido
.....
por
siento las noches x
Siempre digo
17 fácilmente
agotado
................
adormecimient
la
......
..........
........................
x
La mayor
18 ........................
o y punzadas
verdad ............
..............
parte del
........................
x
en algunas
........................
19 tiempo
.....
partes tengo
de mi
........................
x
A pesar
dolores dede
20 cuerpo
mis
cabeza
............
.................
problemas,
...........
x
........................
21 aún me atraen x
....................
........................
las personas
22 ........
de sexo
x
23 opuesto x
PUNTAJE:
LISTA DE
CHEQUEO
DE
CONDUCTA
Respondo con
S
nerviosismo y
EMOCIONAL
temor (tiemblo,
Empiezo a
Ante
sudo)
sudar ES
ante
y/o la
ESCALA
Siento
situacionesNo
algunos
presencia
temblar 2y de Nunca Aveces Muchas veces Siempre
miedos
imprevistas
alguna
cuando paso
temores...........
(temblores
autoridad
cerca de eno
algún 0 1 2 3
Mis
1 ........................
accidentes)
clases o
sentimientos en
animal.............
........................
actuó con
2 público............
los
..... cambio con
serenidad,
Lloro conmecon
........................
facilidad...........
Alardeo,
3 calma..............
.................
facilidad...........
........................
alabo a mí
4 ........................
........................
................
mismo un poco
........................
Me siento
5 ........................
a
.....................
cansado(a),
........................
Realizo las
6 veces..............
agotado(a)
.....
tareas difíciles
........................
7 emocionalment
sin
... ningún
e......................
temor ni
8 .............
vacilación .......
9 ....................
Me resiento y
meMe encolerizo
Antes ríodesin
con
ingresar
motivo a una
alguno
Cuando
facilidad
reunión,
Tengo tengo
..........
cuando
problemas, estoy los
........................
examen,
autocontrol
nervioso, o una
de
10 exposición,
evito,
mis
tenso
no me
.................
emociones río,
..............
Algunas
gusta
siento veces
náuseas
11 y................
(cuando
enfrentarlos node me
....
y/o ganas
12 sentimientos
Tengo
siento
ir al
miedo
bien)
...............
...
........................
de ser
13 estoy
baño................
.......
censurado,
malhumorado
Con frecuencia.
14 ........................
criticado,
...............
puedo
........................
Con frecuencia
15 rechazado
expresar
Con mis
frecuencia
.ignorado..........
puedo
o
Algunas
sientoveces
emociones......
16 meexpresar
.....
siento mis
deseos
........................
deprimido,
Con frecuencia
pensamientos.
17 de............
triste,
puedo
........................
Mis
18 maldecir..........
melancólico
manifestar
............
sentimientos mis
........................
sin causa
comportamient
19 son fácilmente
.................
justificada........
os....................
Siento como si
heridos............
20 ........................
.........
me estuviera
........................
21 ........................
deshaciendo
.................
........................
22 en.....................
pedazos..........
23 .....................
LISTA DE
CHEQUEO
PUNTAJE
DE
Ante
CONDUCTA
Cuando niñoy/u
situaciones
haciendo
S MOTORAS
objetos
Evito
siempre
temidos
ESCALA No 3a
aproximarme Nunca Aveces Muchas veces Siempre
inmediatament
Evito asumir
siempre me
personas
e lo que me
responsabilida 0 1 2 3
aproximo
Con o
frecuencia
1 temidas
decían
des
acerco
agarro a
o
..........
sin
.................
ellos
tomo
........................
refunfuñar, ni
2 ........................
cosas u ..........
.......................
renegar
........................
Mis
objetos
Trabajo músculos
que
másno
3 ........................
....
están
me pertenecen
lento que la
4 ........................
frecuentement
........
mayoría de la
........................
Permanezco
e relajados,
5Agente
.. veces
sentado
livianos
de hemi
muy
intentado y ...........
6 edad
poco tiempo
.....................
atentar contra
sexo ...............
Respondo encon
7 estando
mi
.agresión
clase o en física
una
A veces he
8 vida
y/o
reunión
llegado
................
verbal tardeen a
........................
Con discusión
frecuencia
9 una
una citaelo a mi
..........
pierdo
(golpeo) ..........
10 trabajo
equilibrio
...
............
al
........................
caminar ..........
11 ....
........................
12 .............
impulsos de
romper
Con frecuenciao
destrozar
tartamudeo lasen
Tengo
cosas dolores
.............
una
en
Mislaojos están..
........................
13 conversación
espalda
....
frecuentement ..........
........................
Hablo más
........................
14 e...............
sin
lento
Se meque la
........................
parpadear
15 ................
mayoría
paralizan
intensamente
de
losla .
Se
gente me..............
hace
16 brazos
más fácily las
.......................
ganar
........................
Mis
piernaspies están
...........
17 Tengo
que perder
...........
frecuentement
........................
un
disminución
juego .............. o
18 epérdida
quieto,de mi
...................
........................
19 calmados
tono
...
Tengo
temblar
deparálisis sin
...........
Me lavo las
20 voz
facial .................
..............
............
manos a cada
........................
........................
21 rato,
.. una y otra
........................
vez .................
22 .......................
........................
23 Cuando
.... me
presentan
LISTA DE a
una persona
CHEQUEO
no séPUNTAJE:
cómo
empezar DEuna
CONDUCTA
conversación
S
con SOCIALES
Me cuesta
Solicito
ella
ESCALA
trabajo.................
No 4 Nunca Aveces Muchas veces Siempre
permiso
........................
conversar
cuando es con 0 1 2 3
........................
Todas
extraños mis .........
1 ...................
necesario
Sé convencer
costumbres
........................ o
Generalmente
2 ahacerlo
Me otras
cuesta
hábitos ...........
son
...................
solicito ayuda
........................
personas
trabajo yla que
3 buenos
Con
cuando
mis frecuencia
............
ideas
perdonar
correctos son
........
doy
necesito
mejores y.........
más
4 instrucciones
fácilmente
..................... ......
........................
útiles que la
........................ de
5 Cuando
que los
.........
ellos demás
...............
........................
alguien me
6 siguen
........................
....
necesita
fácilmente o ......
Prefiero
7 ........................
requiere
.......
trabajar ayuda
solo
........................
Me escómo difícil
8 no
en sé
un
.........
divertirme
hacerlo
lugar ende
...........
Declararía
integrar
Conduzco gruposy
9 .una
siempre fiesta todo
alegre a losa
........................
organizo .............
10 Mis
la padres
aduana,
............
grupos en aun
........................
deciden
sabiendo que
11 forma
..............
siempre
nunca lo que
sería
Prefiero que
12 adecuada
yo
las debo
descubierto
ordenes y
.......
........................
13 hacer ..............
las decisiones
..
........................
sean tomadas
14 .por otras
15 personas
Generalmente
Algunas veces
me
conversopreocupa de
El
estar aportar
bien
cosas
Cuando
ideas que estoy
al grupo
arreglado
Con
desconozco
frente y y
frecuencia
a una
me
aseado
trato parece
de ...........
no sé
16 persona
muy
...............
planificar
nada
está
que
mis
...............
enojada,
Me resulta
importante fácil
......
17 Cuando
tareas
.fijarme
colérica, me
metas
........................
discuto con
18 anticipadamen
pongo
de
......manera
alguien,
te ....................
nervioso(a) y
19 realista
Cuando
generalmente
.no sé qué
...........
........................
alguien hace
20 nohacer
algo
me..............
......
llegar que
a
interesa
unno
........................
21 acuerdo
me gusta, por
........................
lo general no
22 .........
se lo hago
23 saberLISTA DE
CHEQUEO
DE
PUNTAJE:
CONDUCTA
S
COGNITIVA
Con frecuencia
impongoS mis
Me
Cuando gusta que
ideas
ESCALA
las sobre
cosas Nolas
se 5 Nunca Aveces Muchas veces Siempre
alguien
ideas de melos
hagan
pide como
algo, me 0 1 2 3
demás
Critico
yo las a............
veces
1 cuesta
....
a trabajo
loses difícil
ordeno ............
Me
decirle
2 Por
demás ningún............
.....................
tolerar
“no” los
................
motivo
........................
3 errores
.......
cambiaria a losmi
........................
En
demás ningún ............
4 rutina
...............
momento
........................
Prefiero vivir
diaria ..............
5 acepto
..............
una vida que
........................
Considero
mis ideas que
sean
6 Creo
feliz
la ciencia
que los
................
...........
cuestionadas es el..
demás
........................
Si fallo como
mejor
7 estarían medio
...................
mejor
........................
pareja,
para lograr
si
una
yo
8 significa
............. que
vida...........
justa
Percibo
muriera que mi
9 soy
y de
conductauna
bienestares
........................
De
personavez en
10 controlada
......
cuando
inadecuada
por
pienso
Para
otras
Si yo mí, el ....
personas
ganara
11 en
futurocosas
..............
es
........................
más
demasiadodinero
12 promisorio,
..
trabajando,
malas para
Tengo
alentador ideas ........
13 Pienso
podría
hablar
fijas, obtener
de ellas
........................
permanenteme
todas las
14 permanentes,
....................
nte
cosas en quela
para terminar
15 comida,
quiero
la
o en
la tarea
limpieza queo
16 estoy
en el haciendo
17 orden .......
Me parece que
demuestro
Soy tan ser
poco
agradable
Estoy
hábil libre de
...............
como
Debería
perjuiciosdeberíade
........................
Desearía
ser ser
..................
18 depositar
cualquier
...............
más digno de
........................
mayor
tipo .................
19 confianza
confianza .......
...................
en
........................
Por lo general,
........................
mi
20 .............
me agrada
........................
familia ............
21 todo
.... aquel que
........................
conozco .........
22 ......
........................
23 .....
PUNTAJE: