Dengue

ETIOPATOGENIA
Agente etiológico: 4 serotipos del virus del dengue (DENV 1-4),
perteneciente al género Flavivirus de la familia Flaviviridae.

El antecedente de dengue proporciona inmunidad a la infección por un

serotipo del DENV específico y no protege de la infección por los demás
serotipos.

Patogenia: los mecanismos fisiopatológicos responsables de los

síntomas y signos del dengue son complejos y hasta el momento no se
han entendido por completo. La liberación de citoquinas y otros factores
proinflamatorios y vasoactivos por las células del sistema inmune
(monocitos, linfocitos T colaboradores y citotóxicos, mastocitos, entre
otros) y por las plaquetas activadas en respuesta a la infección por
DENV conduce a la activación de la lesión del endotelio y los trastornos
de la coagulación y fibrinólisis, los cuales son especialmente importantes
en las formas graves del dengue. El aumento de la permeabilidad capilar
es el principal mecanismo responsable del curso grave de la infección.
La nueva infección por otro serotipo del DENV puede cursar con
captación aumentada del virus por los receptores Fcγ de las células del
sistema inmune y, en consecuencia, aumento de la replicación del virus.
Esto se debe a la presencia de anticuerpos en sangre, producidos
durante la infección previa, que no son capaces de neutralizar
eficazmente el virus heterólogo. El mecanismo de amplificación de la
infección dependiente de anticuerpos puede conducir a la liberación
excesiva de citoquinas proinflamatorias, y se asocia a un incremento en
el riesgo de que la infección secundaria tenga un curso grave.
Reservorio y vías de transmisión: el reservorio son los seres
humanos y, en algunas regiones del mundo, los monos. Los vectores son
los mosquitos del género Aedes (siendo el más importante el Aedes
aegypti). La enfermedad no se transmite de manera directa de persona
a persona, sin embargo, se han documentado casos raros de infección
debida a la exposición a la sangre del enfermo durante el período de
viremia (accidentes de laboratorio, pinchazos con aguja), las
transfusiones de sangre, o los trasplantes de la médula ósea o de un
órgano sólido. Hasta el momento se han descrito 2 casos de transmisión
del DENV por contacto sexual. También es posible la transmisión de la
infección de la madre al hijo durante el período perinatal y por lactancia.
Factores de riesgo de infección: estancia en zonas de transmisión
del DENV. Factores de riesgo de curso grave del dengue: infección por
DENV-2, antecedentes de infección por otro serotipo del DENV
(mecanismo postulado de amplificación de la infección dependiente de
anticuerpos), susceptibilidad individual por predisposición genética,
edad <11 años.
Período de incubación y transmisibilidad: el período promedio de
incubación es de 5-7 días (en ocasiones 3-10 días). Un enfermo en el
período de viremia (varias horas después de la aparición de los
síntomas, incluso más de diez, hasta la resolución de fiebre, lo que no
suele durar más de 5 días) puede suponer una fuente de infección para
el mosquito.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

En un 75% de los infectados no se desarrollan las manifestaciones de la
enfermedad, mientras que en el 5% de los enfermos el curso de la
enfermedad es grave.

Inicialmente, en la fase febril, predominan: fiebre alta, cefalea intensa,

dolor retroocular típico, náuseas, mialgias, artralgias y debilitamiento.
En algunos enfermos se presenta un exantema que con mayor
frecuencia es maculopapular, y luego aparecen lesiones eritematosas.

Ilustración 1. Exantema en el curso de dengue, se aprecian las "islas blancas en un mar rojo"
Puede producirse daño hepático e ictericia.
Después de varios días la fiebre cede y el estado de la mayoría de los
enfermos mejora. La falta de apetito (e incluso anorexia) y el malestar
general pueden persistir durante más tiempo.
En casos de curso grave, el descenso de la temperatura corporal hasta
37,5-38 °C (fase crítica, que normalmente dura 24-48 h desde la
resolución de la fiebre) coincide con un empeoramiento rápido del
estado del enfermo, síntomas y signos de aumento de la permeabilidad
de los vasos capilares con trasudación del plasma a las cavidades
corporales, a veces con caída de la presión arterial, pérdida de
conciencia y shock. Puede asociarse a una CID e hipoalbuminemia.
Los sangrados de mucosas de distinta intensidad son el signo típico del
dengue. En el caso de evolución grave puede producirse una hemorragia
masiva del tracto digestivo o de las vías genitales. El riesgo de
sangrados clínicamente importantes aumenta en enfermos
en shock, con insuficiencia renal o hepática, acidosis metabólica, que
reciben AINE o anticoagulantes, con úlcera péptica gastroduodenal
y tras cualquier daño tisular, incluidas las inyecciones IM.
Las formas clínicas raras del dengue de curso grave incluyen: hepatitis
aguda, miocarditis, pancreatitis y encefalitis.
En la fase de convalecencia se produce una resorción del líquido
desde el espacio extravascular y la estabilización hemodinámica. En
caso de errores en la administración de fluidoterapia puede producirse
hiperhidratación y edema pulmonar.
Signos y síntomas de alarma: dolor abdominal o abdomen doloroso a
la palpación (intenso y persistente), vómitos persistentes, ascitis,
derrame pleural, sangrado de mucosas, somnolencia o inquietud,
hepatomegalia, hematocrito elevado asociado a la disminución del
recuento de plaquetas.

DIAGNÓSTICO
Identificación del agente etiológico
Estudios moleculares (RT-PCR en sangre): durante la viremia.
Aislamiento del virus en sangre durante la viremia.
Pruebas serológicas: seroconversión o aumento del título de
anticuerpos específicos en 4 veces en unas semanas. El diagnóstico se
considera probable una vez comprobada la presencia de anticuerpos
específicos de la clase IgM. La identificación de anticuerpos IgG confirma
el antecedente de infección por DENV.
Identificación de antígeno viral: los test inmunocromatográficos
rápidos y las pruebas ELISA para la detección del antígeno del virus del
dengue NS1 en el suero se consideran complementarios.
Otras: en los análisis básicos de sangre se suele detectar leucopenia
y trombocitopenia leve; y en enfermos más graves, aumento del
hematocrito (signo de alarma) e incremento de la ALT o la AST en el
suero. Rx tórax. Ecografía (evaluar presencia liquido libre).
Ecocardiograma.

Criterios diagnósticos
Clasificación clínica de los casos de dengue según la OMS (2009)
Dengue probable
Estancia en una región endémica de DENV, fiebre y presencia de ≥2
de los siguientes criterios:
1) náuseas, vómitos
2) exantema
3) cefalea y/o artralgia
4) prueba del torniquete positiva
5) leucopenia
6) cualquier signo o síntoma de alarma
Dengue confirmado por laboratorio
Dengue de curso grave
1) signos graves del incremento de la permeabilidad capilar (shock,
insuficiencia respiratoria)
2) sangrado intenso (según la evaluación del médico)
 3) insuficiencia orgánica grave (p. ej. daño hepático con ALT o AST
≥1000 UI/l, alteraciones de la conciencia)

Diagnóstico diferencial
Otras fiebres hemorrágicas virales, rickettsiosis, malaria, gripe, infección
por VIH (enfermedad retroviral aguda), chikungunya, sarampión,
mononucleosis infecciosa, faringitis aguda, fiebre tifoidea, fiebres
paratifoideas, leptospirosis.

TRATAMIENTO

Tratamiento sintomático
En casos leves del dengue aplicar
1) hidratación oral
2) tratamiento antipirético y analgésico: paracetamol y métodos no
farmacológicos para disminuir la temperatura corporal.

Evitar la administración de AAS y otros AINE que pueden empeorar los

sangrados.

En enfermos con dengue de curso grave es esencial la hidratación iv.

intensiva que reduce la mortalidad en los enfermos con aumento de la
permeabilidad capilar. En la fluidoterapia utilizar solución de NaCl al 0,9
% o solución de Ringer lactato. Para optimizar el tratamiento es
necesario evaluar el hematocrito y el estado clínico del paciente varias
veces al día. En enfermos con shock resistente a las transfusiones de
cristaloides deben utilizarse los coloides.

No se recomienda transfundir el concentrado de plaquetas a enfermos

con trombocitopenia ni utilizar glucocorticoides de rutina. El sangrado
grave o la disminución del hematocrito en enfermos con signos vitales
inestables constituyen una indicación para la transfusión de concentrado
de hematíes o sangre entera. Para tomar la decisión de transfundir
concentrados de hematíes, no se debe tener en consideración el criterio
de Hto <30 %, puesto que el aumento inicial de los niveles de
hematocrito debido al incremento de la permeabilidad capilar es muy
común en enfermos con dengue grave.

COMPLIACIONES
Complicaciones gastrointestinales: transaminasas/asintomáticos
(60-90%), falla hepática aguda (3-11%), colecistitis alitiásica,
pancreatitis aguda, parotiditis aguda.
Complicaciones neurológicas (1-5%): ACV, encefalitis, meningitis,
mielitis, miositis, GB, neuritis óptica, EDMA (encefalomielitis diseminada
aguda)
Complicaciones renales: necrosis tubular aguda, síndrome urémico
hemolítico, proteinuria/hematuria (70-80%), síndrome nefrótico,
glomerulopatía, insuficiencia renal aguda
Complicaciones cardiacas: trastornos de la conducción, miocarditis
aguda, deterioro de la función VI/VD.

SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo: los datos relativos al impacto de la infección por DENV en
embarazadas en el desarrollo del feto son escasos. El dengue de curso
grave durante el embarazo se asocia a un riesgo elevado de parto
prematuro y bajo peso al nacer.

PREVENCIÓN
Vacuna preventiva:
La vacuna cuadrivalente atenuada de 3 dosis CYD-TDV, recomendada
por la OMS en personas de 9-45 años con antecedentes de infección por
DENV confirmada por pruebas serológicas, debido al riesgo elevado de
dengue de curso grave en caso de infecciones en personas
seronegativas que han sido vacunadas con CYD-TDV. Por esta razón, la
vacunación no está recomendada para la mayoría de las personas que
viajan al trópico.
Vacuna atenuada cuadrivalente de 2 dosis TAK-003, registrada en
algunos países en 2023 para adultos y niños ≥4 años,
independientemente de antecedentes de infección por DENV. Por ahora
no se han publicado recomendaciones universales relacionados con el
uso de la vacuna en personas que viajan al trópico.
Protección contra las picaduras de mosquitos
Prevención de la reproducción y propagación de los vectores en
las regiones de transmisión del DENV: eliminación de los lugares de
cría de los mosquitos (p. ej. eliminación de estanques artificiales de
agua dulce, protección de los tanques de agua con tapas), uso de
insecticidas. La colonización de las regiones endémicas con mosquitos A.
aegypti infectados por Wolbachia pipientis (una bacteria intracelular que
disminuye la susceptibilidad de estos insectos a la infección por DENV)
se asocia a una disminución importante de casos de infección por DENV
sintomática y de hospitalizaciones en el curso de la enfermedad entre
los habitantes de esas regiones.
Aislamiento de enfermos: no es necesario. En las regiones con
condiciones que favorecen la transmisión del DENV, los enfermos en la
fase de viremia deben permanecer en lugares sin mosquitos o usar
mosquiteros para evitar ser picados y seguir transmitiendo la
enfermedad.

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