CASO CLÍNICO: PIE EQUINO VARO ADUCTO CONGÉNITO (PEVAC) EN
LACTANTE DE 2 MESES
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Paciente masculino de 2 meses de edad, llevado a consulta por sus padres
debido a deformidad evidente en pie derecho desde el nacimiento.
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Mi bebé tiene el pie volteado hacia adentro desde que nació.”
III. ANTECEDENTES
A. Heredo-familiares:
• Padre con antecedente de Pie Equino Varo Aducto Congénito (PEVAC) tratado
en la infancia.
La presencia de un antecedente familiar de PEVAC incrementa la probabilidad de que el
recién nacido presente la misma malformación debido a una contribución genética
importante en la etiología del pie zambo. Estudios de genética y revisiones
epidemiológicas muestran que la condición tiene componente hereditario poligénico, y la
recurrencia familiar eleva tanto la probabilidad de aparición como la probabilidad de
formas más resistentes o bilaterales
B. Prenatales:
• Madre cursó embarazo controlado.
• Sin exposición a teratógenos.
• Presentación pélvica durante el tercer trimestre.
La presentación pelvia se asocia con mayor riesgo de deformidades posicionales y
estructurales del miembro inferior, incluido el PEVAC. La hipótesis fisiopatológica es
mecánica: en presentación pélvica el espacio intrauterino y las fuerzas ejercidas sobre los
pies del feto son diferentes, favoreciendo posturas mantenidas de inversión/adducción
que, si ocurren en periodos críticos del desarrollo
C. Perinatales:
• Recién nacido macrosómico: 4200 g.
• Parto por cesárea debido a presentación pélvica y macrosomía fetal.
• APGAR 8/9.
• Sin complicaciones respiratorias.
La macrosomía fetal se relaciona con “empaquetamiento intrauterino” y menor movilidad
fetal, factores que incrementan la probabilidad de contracturas y deformidades por
limitación de movimientos
D. Postnatales:
• Desarrollo acorde a la edad.
• Alimentación adecuada.
• No hospitalizaciones previas.
IV. PADECIMIENTO ACTUAL
Desde el nacimiento se observa deformidad fija en pie derecho caracterizada por
aducción del antepié, varo del retropié y equino del tobillo. No dolor. Buena
movilidad de cadera y rodilla.
V. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Peso: 5.1 kg / Talla: 56 cm.
• Inspección: Pie derecho con deformidad típica en “C”: antepié aducido,
mediopié cavo, retropié varo y tobillo en equino.
• Palpación: Cabeza del talo no alineada con el primer meta; resistencia
moderada a la corrección pasiva.
• Maniobra de Pirani score: 5/6 (severidad moderada).
• Integridad neurológica preservada.
• Pulsos pedios palpables.
Esta combinación de deformidades corresponde a los cuatro componentes clásicos del
Pie Equino Varo Aducto Congénito (PEVAC) .
• Aducción del antepié por contractura de ligamentos cuneometatarsianos y tibial
posterior.
• Cavus por flexión plantar del primer radio y retracción del flexor hallucis longus/
intrínsecos.
• Varo del retropié por inversión del calcáneo y rotación interna del talo.
• Equino por acortamiento del tríceps sural y desplazamiento posteromedial del
calcáneo.
Esta combinación indica deformidad estructural y no meramente posicional, lo cual
obliga a tratamiento formal con método Ponseti y predice necesidad casi inevitable de
tenotomía del Aquiles (según Ponseti >80% en pies moderados a severos).
VI. MECANISMO DE LESIÓN / FISIOPATOLOGÍA
El PEVAC se considera una deformidad compleja resultado de una combinación
de alteraciones musculoesqueléticas:
• Contractura del complejo posteromedial (tibial posterior, flexor largo del hallux,
flexor largo de los dedos).
• Retracción del tendón de Aquiles que fija al tobillo en equino.
• Desalineación de articulaciones talonavicular y calcaneocuboidea.
• Varismo del calcáneo secundario a deformidad estructural.
La contractura de estas estructuras mantiene la deformidad rígida, impide la abducción y
limita la pronación del pie.
Según Ponseti, la fuerza dominante del tibial posterior y del flexor del hallux es la
principal responsable del desplazamiento medial del escafoides sobre la cabeza del talo.
Esto convierte la deformidad en estructural, no posicional, lo que explica por qué
requiere corrección progresiva y no se resuelve espontáneamente.
VII. DIAGNÓSTICO
A. Diagnóstico clínico:
Pie equino varo aducto congénito derecho (PEVAC) grado moderado según
Pirani.
B. Diagnóstico diferencial:
• Metatarso aducto.
El metatarso aducto es una deformidad exclusiva del antepié, caracterizada por aducción
metatarsiana con un retropié normal y sin varo ni equino. Se considera una deformidad
posicional, flexible, donde el talo y el calcáneo mantienen su alineación normal. Por
tanto, la afectación múltiple del pie (retropié, mediopié y antepié) y la rigidez relativa
confirman que la deformidad es estructural y corresponde a PEVAC, no a metatarso
aducto aislado.
• Deformidad postural por presentación pélvica.
Las deformidades posturales secundarias a restricción intrauterina (como ocurre en la
presentación de nalgas) suelen ser flexibles, reductibles y sin alteraciones estructurales
óseas.
• Pie zambo neurológico (descartado por exploración normal).
El pie zambo neurológico se asocia a trastornos como mielomeningocele, neuropatías
periféricas congénitas o lesiones del sistema nervioso central. Este tipo de pie equinovaro
suele ser: muy rígido, resistente a la manipulación, frecuentemente bilateral, acompañado
de anormalidades neurológicas (hipotonía, hiperreflexia, déficit motor, alteraciones en
sensibilidad).
VIII. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
No se requieren radiografías para diagnóstico inicial, según
Silverman y Delgado; se basan principalmente en la clínica. En caso
de mala evolución, radiografía AP y lateral del pie bajo carga
simulada puede ser útil.
Justificación técnica del por qué NO se requieren radiografías
inicialmente:
1. Baja osificación en lactantes
En los primeros meses de vida, múltiples estructuras del pie —incluyendo
escafoides, cuneiformes y porciones del talo y calcáneo— se encuentran
parcialmente osificadas, lo que limita la interpretación radiológica.
Esto hace que las radiografías no aporten información útil para el diagnóstico
inicial ni para decidir la conducta terapéutica.
2. Diagnóstico clínico inequívoco
El patrón característico del PEVAC (equino, varo, aducto y cavo), junto con la
rigidez del retropié y la desalineación talonavicular palpatoria, permiten confirmar
el diagnóstico sin necesidad de imagen.
Silverman menciona que la exploración física es suficiente para diferenciar
PEVAC idiopático de deformidades posicionales o neurológicas.
3. No modifican el manejo inicial
El tratamiento estándar con método Ponseti se inicia con base en la clínica, y las
radiografías no cambian la secuencia de manipulación, el número de yesos ni la
indicación de tenotomía.
¿Cuándo SÍ están indicadas radiografías?
Aunque no son necesarias al inicio, las radiografías AP y lateral en carga simulada
pueden ser útiles en casos específicos:
• Mala evolución o falta de corrección tras varios yesos.
• Sospecha de mala técnica en la manipulación o yesos.
• Duda diagnóstica (p. ej., deformidades sindrómicas o neurológicas).
• Recidiva durante el seguimiento.
• Antes de cirugías mayores (casos resistentes).
IX. TRATAMIENTO
Se opta por el Método de Ponseti, considerado estándar de oro (Silverman, Delgado,
artículos recientes 2020–2024).
A. Fases del Tratamiento:
1. Fase de corrección:
• Manipulaciones seriadas y yesos semanales.
• En este caso se realizaron 6 yesos progresivos, avanzando desde corrección de cavo
→ aducción → varo.
• Persistencia del equino requirió tenotomía percutánea del tendón de Aquiles (TA),
procedimiento realizado bajo anestesia local sin complicaciones.
2. Fase de mantenimiento:
• Colocación de férula tipo Dennis-Brown.
• Indicación: 23 horas por día por 3 meses; luego solo uso nocturno hasta los 4 años.
X. PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS DEL TRATAMIENTO (según Silverman, Delgado y
Ponseti)
1. Corrección secuencial desde deformidades más flexibles:
• Cavo → Aducción → Varo → Equino.
2. Movimiento controlado alrededor de la cabeza del talo como punto de fulcro.
3. Estiramiento progresivo del complejo posteromedial.
4. Mantener la abducción del pie hasta 60–70° para prevenir recidiva.
5. Tenotomía del TA solo cuando la dorsiflexión fisiológica no se logra con yesos.
6. Uso prolongado de ortesis para evitar recidivas (40–80% sin mantenimiento).
XI. JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
• El Método Ponseti presenta tasas de éxito superiores al 90%.
• Permite corrección progresiva sin cirugía extensa.
• La presencia de factores de riesgo (macrosomía, presentación pélvica, antecedente
paterno) sugiere PEVAC estructural y no postural, por lo que requiere tratamiento
formal.
• La evolución del paciente durante los yesos fue favorable, con disminución del score
de Pirani de 5 a 1 tras seis yesos.
• La tenotomía se justificó al no alcanzar dorsiflexión >10° después del quinto yeso,
cumpliendo criterios establecidos en literatura.
XII. EVOLUCIÓN
• Después de la tenotomía y yeso final, el pie alcanzó alineación satisfactoria.
• El paciente toleró adecuadamente la férula Dennis-Brown.
• En control a 1 mes se observó:
– Dorsiflexión de 15°.
– Buena postura plantígrada.
– Sin signos de recidiva.
XIII. PRONÓSTICO
• Excelente si se mantiene la adherencia al uso de férula.
• Riesgo de recidiva: 20–30% según literatura reciente; mayor en antecedentes
familiares (como en este caso).
• Se espera pie funcional, plantígrado y sin limitaciones para la marcha.
XIV. PLAN DE SEGUIMIENTO
• Controles cada 3 meses durante el primer año.
• Después cada 6 meses hasta los 4 años.
• Vigilancia de:
– Adherencia a ortesis.
– Retorno de aducción o varo.
– Dorsiflexión adecuada.
XV. CONCLUSIONES
El caso corresponde a un PEVAC derecho clásico, con factores de riesgo prenatales y
familiares. El manejo mediante el método Ponseti, sustentado evidencia actual, permitió
corrección funcional con buen pronóstico a largo plazo.
El pie equino varo aducto congénito (PEVAC), también conocido como «pie zambo»,
es uno de los padecimientos que más comúnmente son atendidos por el Servicio
Ortopedia Pediátrica. Este padecimiento se define como la mala alineación congénita
y compleja de los huesos del pie y del tobillo, junto con la displasia de todos los
tejidos musculoesqueléticos distales a la rodilla.
El PEVAC se caracteriza por presentar las siguientes cuatro deformidades principales:
el equino del retropié, el varo subastragalino, el aducto del antepié y el cavo del
mediopié (ocasionado por la flexión plantar del mediopié). Estas deformidades son
ocasionadas por alteraciones en los componentes óseos y los componentes blandos.
Dentro de los componentes óseos, se encuentran la subluxación astrágalo-
escafoidea, el sustentaculum tali subdesarrollado y la deformidad de la articulación
calcáneo-cuboidea (desplazada medialmente). La hipertrofia de ligamento deltoideo,
el astrágalo-escafoideo y el tibial posterior más las alteraciones en la longitud de los
músculos peroneos son las alteraciones de tejidos blandos más frecuentemente
observadas en el PEVAC.
En el mundo, el PEVAC afecta aproximadamente entre 150,000 a 200,000 recién
nacidos vivos. Su prevalencia mundial es de 1.2 casos por cada 1,000 recién nacidos
vivos; en México, esta prevalencia es de 2.3 por cada 1,000 recién nacidos vivos. El
sexo masculino es el más afectado a nivel mundial (de dos a seis hombres y una
mujer). Hasta en 50% de los casos, el PEVAC puede presentarse de forma bilateral,
sin embargo, cuando es unilateral, el lado derecho es el pie que resulta mayormente
afectado