SEPSIS
Definición conceptual: Respuesta inflamatoria severa sistémica (SIRS, systemic inflammatory
response syndrome) a causa de una infección y que invade diferentes órganos y sistemas
simultáneamente pudiendo resultar en disfunción multiorgánica y muerte.
Definición operativa: Aumento de dos o más puntos en la escala SOFA.
Los signos cardinales incluyen:
Fiebre (> 37.5°) o hipotermia (< 36°).
Leucocitosis (> 11.000) o leucopenia (< 4.000).
Taquipnea (> 30 rpm) y taquicardia (> 100 lpm).
La respuesta inflamatoria sistémica o SIRS puede darse en ausencia o presencia de infección, ya
que la inflamación es una respuesta inmunológica que puede ser producido por muchas causas y
es por esto que es inespecífica. La causa más común son las infecciones de microbios, pero
tambien puede ser producida por un traumatismo, enfermedades autoinmunes, agentes físicos,
químicos, alergias, entre otros. La inflamación pretende aislar al agresor, destruirlo y reparar los
tejidos.
Etiología
Se produce principalmente por infecciones tanto adquiridas en la comunidad como asociadas a la
atención médica. La más frecuentes fueron las infecciones respiratorias, seguidas de las
abdominales, tracto urinario, tejidos blandos y catéter intravascular. Los principales agentes
etiológicos son las bacterias gram negativas como la pseudomona aeruginosa, klebsiella
pneumoniae y E. coli, y bacterias gram positivas como staphylococcus aureus y streptococcus
pneumoniae.
Factores de riesgo
Enfermedades crónicas.
Genética.
Edad.
Sexo.
Grupo étnico.
Fisiopatología
Factores virulentos de los microorganismos inician los efectos nocivos de la infección, y luego los
mecanismos del hospedador los perpetúan y amplifican, para generar una respuesta generalizada
que afecta tejidos normales lejos del foco inicial.
¿Cómo sucede?
Cuadro clínico
1. Fiebre o hipotermia (menos frecuente y se asocia a mal pronóstico).
2. Compromiso cardiovascular. Incluye:
- Shock circulatorio distributivo. Disminución de la PA, FC y GC.
- Shock circulatorio cardiogénico. Disfunción sistólica y diastólica.
3. Compromiso del SNC. Confusión, delirio, obnubilación y coma (hipotensión + hipoxemia).
4. Manifestaciones pulmonares. Incluyen:
- Síndrome de distrés respiratorio agudo.
- Hipoxemia, que al principio se corrige con oxígeno complementario, pero más tarde es
resistente a la inhalación de oxígeno al 100%, situación que indica un cortocircuito de
izquierda a derecha.
- Hiperventilación.
- Taquipnea.
Al principio produce alcalosis respiratoria y la fatiga de los músculos respiratorios y la
acumulación de lactato provocan acidosis metabólica.
5. Manifestaciones renales. Oliguria (< 0,5 mL/kg/hr o 20 cc/h) azotemia, proteinuria y
cilindros urinarios inespecíficos. Algunos pacientes presentan poliuria excesiva.
6. Compromiso hematológico. Incluyen:
- Leucocitosis con neutropenia. Desviación a la izquierda, que consiste en un aumento
mayor al 10% de PMN inmaduros principalmente neutrófilos, los cuales reciben el
nombre de neutrófilo en cayado (núcleo no segmentado y forma de C).
- Trombocitopenia (< 50.000/µL).
7. Compromiso gastrointestinal. Alteración de la motilidad intestinal.
8. Manifestaciones hepáticas. Incluyen:
- Incremento de enzimas hepáticas (AST y ALT) y bilirrubina.
- Insuficiencia hepática.
- Bajos niveles de protrombina.
- Ictericia e hipoglicemia.
Diagnóstico
No hay una prueba especifica para diagnosticar la respuesta séptica, por eso el diagnóstico es
clínico. Debemos realizar una historia clínica completa y examen físico destinados a encontrar
posibles focos de infección para dar un manejo apropiado y rapido.
La valoración inicial sería:
1. Protección personal.
2. Constantes: PA, FC, FR, SaO, capnografía si es posible.
3. Orientar foco. Historia clínica completa: anamnesis, examen físico y el resto en función de
la sospecha.
4. Pruebas: Hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría con lactato, procalcitonina,
PCR, análisis de orina, EKG, radiografía.
5. Hemocultivos.
En la clínica tenemos unas escalas que nos van a ayudar a diagnosticar sepsis, que son:
SOFA. Evalúa el grado de disfunción orgánica en pacientes críticos. Se utiliza en UCI, donde
se dispone de exámenes de laboratorio y monitoreo avanzado.
qSOFA. Es una versión simplificada del SOFA, creada para identificar rápidamente
pacientes con sospecha de sepsis fuera de UCI. Si 2 o más son positivos, requiere
evaluación más completa con SOFA.
Algoritmo diagnóstico:
Marcadores diagnósticos
Procalcitonina.
LDH.
PCR.
Parámetros de coagulación. Consumo de factores de la coagulación.
Citoquinas proinflamatorias. Niveles plasmáticos de la IL-6 e IL-8.
Dx diferencial
TRATAMIENTO
Manejo inicial
Una vez realizado el diagnostico debemos:
1. Resucitación inicial. En las primeras 3 horas:
Objetivos:
Objetivos/resumen:
2. Antibioticoterapia. Tratamiento antimicrobiano de amplio espectro con uno o más
antimicrobianos que cubran los patógenos más probables. Tratamiento específico debe
durar aproximadamente 7 – 10 días. Periodos más largos en pacientes con agente
etiológico: S. aureus, algunas infecciones micóticas y virales o inmunodeficiencia.
3. Control del foco.
4. Fluidoterapia. Mantener la utilización de fluidoterapia mientras continúan mejorando los
factores hemodinámicos. Cristaloides como hidratación de elección durante la
resucitación inicial y en las hidrataciones subsecuentes, podría utilizarse solución salina.
CHOCK SEPTICO
El termino choque séptico se refiere a la septicemia acompañada de hipotensión que no se puede
corregir con líquidos.