TEMA 22.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRÓNICA
EL PACIENTE ASMÁTICO
El asma es un proceso caracterizado por:
● Inflamación de las vías respiratorias.
● Episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.
● La obstrucción del flujo aéreo durante los episodios agudos suele remitir con el
tratamiento.
● Existe un componente genético asociado a factores ambientales como la
contaminación, la exposición laboral y algunos virus.
Desde el punto de vista fisiopatológico:
● La estimulación parasimpática produce broncoconstricción de las vías
respiratorias.
● En condiciones normales predomina una broncoconstricción leve.
● Durante los periodos exentos de sintomatología, la inflamación en el asma es
subaguda o latente.
● Los factores desencadenantes más frecuentes son la exposición a alérgenos, las
infecciones de vías respiratorias, el ejercicio físico, la inhalación de compuestos
irritantes, el humo del tabaco y el estrés.
● El asma infantil se relaciona con mayor frecuencia con la inhalación de alérgenos
como el polen o el polvo doméstico.
Cambios fisiopatológicos en el asma
En el paciente asmático se produce:
● Acumulación de secreciones en unas vías respiratorias ya estrechadas.
● Edema mucoso.
● La combinación de broncoconstricción + edema + inflamación + mucosidad
provoca el estrechamiento y la obstrucción de las vías respiratorias, lo que
conlleva una disminución del flujo aéreo y un aumento del trabajo respiratorio.
● El menor flujo espiratorio produce una disminución del oxígeno.
● La hipoxemia provoca un aumento de la frecuencia respiratoria.
CRISIS ASMÁTICA
La crisis asmática se caracteriza por:
● Sensación de opresión torácica, tos, disnea y sibilancias.
● Aparición de sintomatología súbita.
● Puede remitir con rapidez o prolongarse durante horas.
● Presencia de taquicardia, taquipnea, espiración prolongada y utilización de
músculos accesorios.
● En episodios graves persistentes aparecen fatiga, ansiedad, temor y disnea
grave.
Explicación de la imagen de la crisis asmática
La imagen representa la comparación entre una vía respiratoria normal y una vía
respiratoria durante una crisis asmática. En la vía normal se observa un lumen amplio
con musculatura lisa relajada. En la vía respiratoria con proceso asmático se aprecia
inflamación de la pared, aumento de la mucosidad y contracción del músculo liso, lo
que reduce el diámetro del lumen. Durante el ataque asmático el aire queda atrapado
en el alvéolo, dificultando la espiración y aumentando el trabajo respiratorio.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA
Tabla 39.1. Clasificación de la gravedad del asma
Clasificación Síntomas frecuentes Síntomas
nocturnos
Intermitente No más de dos episodios por semana. Episodios No más de
leve breves (horas o días) de intensidad variable. dos veces al
Asintomático y capacidad de flujo espiratorio normal mes
entre dos episodios consecutivos
Persistente Más de dos episodios por semana, pero menos de uno Más de dos
leve al día. Las exacerbaciones pueden afectar a la veces al mes
actividad del paciente
Persistente Síntomas diarios. Utilización diaria de Más de una
moderada broncodilatadores de acción prolongada. Las vez a la
exacerbaciones afectan a la actividad del paciente. Se semana
producen más de dos exacerbaciones semanales que
pueden durar varios días
Persistente Síntomas persistentes. Restricción de la actividad Frecuentes
grave física. Exacerbaciones frecuentes
COMPLICACIONES DEL ASMA
Las principales complicaciones del asma son:
● Insuficiencia respiratoria.
● Infecciones respiratorias.
● Atelectasias.
● Cardiopatía pulmonar.
VALORACIÓN DEL PACIENTE ASMÁTICO
La valoración incluye:
● Pruebas de la función pulmonar: el broncodilatador aerosolizado, el volumen
espiratorio forzado y la velocidad máxima de flujo espiratorio constituyen los dos
estudios más útiles para evaluar la gravedad de una crisis asmática.
● Vigilancia de gasometría arterial: permite evaluar la oxigenación, la
eliminación de dióxido de carbono y el estado ácido-base.
La anamnesis debe recoger:
● Síntomas actuales como opresión torácica y disnea.
● Duración del episodio.
● Medidas tomadas y efectos obtenidos.
● Factores desencadenantes.
● Frecuencia de las crisis.
● Tratamiento actual.
● Alergias conocidas.
La exploración física incluye:
● Constantes vitales.
● Auscultación pulmonar.
Las pruebas diagnósticas fundamentales son:
● Volumen espiratorio forzado.
● Frecuencia máxima del flujo espiratorio.
● Gasometría arterial.
TRATAMIENTO DEL ASMA
Los objetivos del tratamiento del asma son:
● Evitar y controlar los síntomas.
● Reducir la frecuencia y la gravedad de las reagudizaciones.
● Revertir la obstrucción de las vías respiratorias.
El tratamiento farmacológico se basa fundamentalmente en:
● Antiinflamatorios.
● Broncodilatadores.
BRONCODILATADORES
Los broncodilatadores se caracterizan por:
● Acción rápida.
● Administración mediante inhalador o nebulizador.
● Reducción de los efectos sistémicos del fármaco cuando se administran por vía
inhalada.
● Producción de relajación y dilatación del músculo liso bronquial.
La imagen asociada muestra un sistema de nebulización, utilizado para administrar el
fármaco en forma de aerosol, facilitando su llegada directa a las vías respiratorias y
mejorando la eficacia del tratamiento durante las crisis asmáticas.
Se debe tener en cuenta que:
● La taquicardia y los temblores musculares son efectos secundarios frecuentes de
los agonistas adrenérgicos, aunque son mucho menores cuando el tratamiento
es inhalado.
● El bromuro de ipratropio, un anticolinérgico, es útil en los casos en los que los
estimulantes adrenérgicos no logran controlar por sí solos la sintomatología.
MEDICACIÓN EN EL ASMA
ESTIMULANTES ADRENÉRGICOS
● Actúan sobre los receptores simpáticos del aparato respiratorio.
● Se administran mediante inhaladores de dosis medida o inhaladores de polvo
seco.
● Constituyen el tratamiento de elección en el asma bronquial agudo.
● Producen relajación del músculo liso y broncodilatación.
● En dosis elevadas pueden provocar convulsiones.
Efectos secundarios: nerviosismo, insomnio y temblores.
Se debe prestar especial atención en pacientes con hipertensión, trastornos
cardiovasculares y arritmias.
Fármacos:
● Epinefrina.
● Isoproterenol.
● Metaproterenol.
● Terbutalina.
● Salmeterol.
ANTICOLINÉRGICOS
● Son potentes broncodilatadores.
● Se deben vigilar efectos secundarios como náuseas, ansiedad, mareos y cefaleas.
Fármacos:
● Atropina.
● Bromuro de ipratropio.
● Bromuro de tiotropio.
CORTICOESTEROIDES
● Tienen acción antiinflamatoria.
● Reducen la síntesis y la liberación de mediadores inflamatorios.
● Disminuyen la mucosidad y el edema de las vías respiratorias.
Fármacos:
● Dipropionato de beclometasona.
● Acetonida de triamcinolona.
● Flunisolida.
● Dexametasona.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ASMA
Los cuidados de enfermería incluyen:
● Administración de la medicación prescrita.
● Enseñanza del tratamiento domiciliario y del uso correcto de los inhaladores.
● Educación sanitaria.
● Vigilancia de las crisis agudas.
CRISIS ASMÁTICA: CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD
La siguiente tabla recoge la clasificación de la crisis asmática según su gravedad:
Crisis asmática
Parámetro Crisis Crisis Crisis Crisis vital
leve moderada grave
Disnea Leve Moderada Intensa Respiración agónica,
parada respiratoria
Habla con Párrafos Frases Palabras Ausente
Estado de Normal Normal Normal Disminuido o coma
conciencia
Frecuencia Aumenta > 20 > 25 Bradipnea, apnea
respiratoria/min da
Uso de Ausente Presente Muy Movimiento
musculatura evidente toracoabdominal
accesoria paradójico o ausente
Sibilancias Presentes Presentes Presente Silencio auscultatorio
s
Pulsaciones/min < 100 100–120 > 120 Bradicardia, parada
cardiaca
Presión arterial Normal Normal Normal Hipotensión
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
Tabla 42.4. Fármacos más utilizados en la crisis asmática
Grupo terapéutico Fármaco Dosis utilizada
Agonistas β2 Salbutamol pMDI + cámara: 200–800 μg (2–8
adrenérgicos inhalaciones de 100 μg) cada 10–15 min
(primera elección) durante la 1ª hora. NEB: intermitente 2,5–5
mg o 0,03 mg/kg durante la 1ª hora. NEB
continuo: 10–15 mg/hora
Anticolinérgicos Bromuro de pMDI + cámara: 80–160 μg (4–8
ipratropio inhalaciones de 20 μg) cada 10–15 min.
NEB intermitente: 0,5 mg/20 min
Glucocorticoides Prednisona / v.o. adultos: 30–40 mg/24 h (5–7 días). v.o.
sistémicos Hidrocortisona niños: 20–40 mg/24 h. i.v.: 100–200 mg/6
horas
Glucocorticoides Propionato de pMDI + cámara: 500 μg (2 inhalaciones de
inhalados fluticasona / 250 μg) cada 10–15 min. NEB: 0,5–2 mg
Budesonida durante la 1ª hora
Sulfato de magnesio — i.v.: 2 g a pasar en 20 minutos (una sola
vez)
TRATAMIENTO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
Tabla 42.5. Tratamiento en planta de hospitalización
● Oxígeno, bien en Ventimask® o gafas nasales, para mantener saturación de
oxígeno > 92 %.
● Salbutamol nebulizado: 2,5 mg en suero fisiológico cada 4–6 horas. En pMDI: 2–4
inhalaciones cada 4–6 horas.
● Metilprednisolona: 20–40 mg i.v. cada 8–12 horas.
● Bromuro de ipratropio nebulizado: 0,5 mg cada 8 horas. En pMDI: 1 inhalación
cada 8 horas.
● Antibióticos, solo si hay datos de infección.
● Reposo relativo.
● Elevación de la cabecera de la cama 30–45º.
● Signos vitales cada 6 horas.
● Dieta, en principio normal, dependiendo de los síntomas.
● Valorar profilaxis de trombosis venosa profunda con enoxaparina (20–40 mg s.c.
al día).
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
La EPOC se caracteriza por:
● Obstrucción del flujo aéreo debida a bronquitis crónica y/o enfisema.
● El consumo de tabaco produce hipertrofia de las glándulas secretoras de
mucosidad.
● La enfermedad se distingue por reagudizaciones periódicas, que a menudo se
relacionan con infecciones respiratorias.
● A diferencia de otros procesos agudos, tras una exacerbación no se restablecen
las vías respiratorias ni el parénquima pulmonar, sino que se producen cambios
destructivos graduales.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL SEGÚN DISNEA BASAL (mMRC)
Tabla 41.1. Clasificación funcional según disnea basal (mMRC)
Grado Descripción
Grado Ausencia de sensación disneica, excepto al realizar ejercicio intenso.
0
Grado Disnea al andar deprisa en llano o al subir una cuesta poco pronunciada.
1
Grado Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad
2 caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso.
Grado Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos
3 al andar en llano.
Grado La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
4 vestirse.
AGUDIZACIÓN DE LA EPOC
Se distinguen los siguientes conceptos:
● Fracaso terapéutico: empeoramiento sintomático durante una agudización que
requiere la modificación de la pauta terapéutica empleada.
● Recaída: nuevo empeoramiento de la sintomatología durante la finalización del
tratamiento de la agudización previa y las 4 semanas posteriores.
● Recurrencia: aparición de un nuevo episodio de descompensación sintomática
después de 4 semanas tras la última agudización o de 6 semanas tras el inicio de
síntomas, en un plazo inferior a un año.
CRITERIOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD EN LA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC
Agudización muy grave (amenaza vital): se debe cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:
● Parada respiratoria.
● Disminución del nivel de conciencia.
● Inestabilidad hemodinámica.
● Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).
Agudización grave: se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno
de los criterios de amenaza vital:
● Disnea ≥ 4 de la escala mMRC.
● Cianosis de nueva aparición.
● Utilización de musculatura accesoria.
● Edemas periféricos de nueva aparición.
● SaO₂ < 90 % o PaO₂ < 60 mmHg.
● PaCO₂ > 45 mmHg.
● Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30–7,35).
● Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia
renal crónica, hepatopatía moderada-grave, etc.).
● Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca asociada a la
agudización, etc.).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA EN LA EPOC
Agudizaciones graves o muy graves de EPOC o cualquier gravedad de EPOC con:
● Comorbilidad asociada grave.
● Insuficiencia respiratoria: PaO₂ < 60 mmHg.
● Taquipnea (> 25–30 respiraciones por minuto).
● Uso de musculatura accesoria.
● Cor pulmonale descompensado.
● Cianosis de nueva aparición.
● Signos clínicos de encefalopatía hipercápnica o hipercapnia aguda.
● Alteración del nivel de conciencia o confusión.
● Fiebre > 38,5 ºC.
● Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.
● Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización.
● Necesidad de descartar otras enfermedades: neumonía, neumotórax,
insuficiencia cardiaca izquierda, TEP, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la
vía aérea, etc.
BRONQUITIS CRÓNICA
La bronquitis crónica se caracteriza por:
● Secreción excesiva de mucosidad bronquial.
● Tos productiva durante 3 o más meses a lo largo de 2 años consecutivos.
● Los cambios en las células epidermoides bronquiales alteran la capacidad de
eliminación del moco.
● Las vías respiratorias estrechadas junto con la mucosidad provocan obstrucción
del flujo aéreo.
● Aparición de hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar.
La afectación es inicialmente de la espiración y posteriormente de la inspiración,
pudiendo evolucionar hacia insuficiencia ventricular derecha.
ENFISEMA
El enfisema se define por:
● Destrucción de las paredes alveolares, originando una ampliación anómala de
los espacios aéreos.
● Acumulación de células inflamatorias en el parénquima pulmonar distal que
inducen la destrucción de las fibras elásticas de los bronquiolos respiratorios y
los conductos alveolares.
● Disminución del área de difusión alvéolo-capilar, lo que altera el intercambio
gaseoso.
BRONQUITIS CRÓNICA VS ENFISEMA
Característica Bronquitis crónica Enfisema
Debut Infecciones respiratorias recurrentes Disnea progresiva insidiosa
Tos Persistente, productiva, con Ausente o leve, con esputo
abundante esputo purulento transparente y escaso si
existe
Aspecto Individuos a menudo obesos, Pacientes generalmente
edematosos, cianóticos, con delgados, con tórax en
distensión de las venas del cuello y barril y uso de musculatura
signos de insuficiencia ventricular accesoria
derecha
Función Capacidad pulmonar total normal o Aumento de la capacidad
pulmonar reducida, aumento moderado del pulmonar total y aumento
volumen residual notable del volumen
residual
Hipertensión Puede ser grave Solo en fases avanzadas
pulmonar
ASISTENCIA INTERDISCIPLINAR EN LA EPOC
Las medidas de asistencia interdisciplinar incluyen:
● Medida preventiva fundamental: abstinencia del tabaco.
● Tratamiento orientado al alivio de los síntomas, minimizar la obstrucción y
ralentizar la progresión de la incapacidad.
● Vacunación frente a neumococo y gripe.
● Antibioterapia en caso de sospecha de infección.
● Broncodilatadores.
● Corticoesteroides.
Se añaden además:
● Medidas de higiene pulmonar: hidratación, tos eficaz y drenaje postural.
● Programa de ejercicio adaptado.
● Oxigenoterapia.
La imagen asociada representa distintos niveles de hidratación mediante vasos de agua,
simbolizando la importancia de la hidratación adecuada para favorecer la fluidificación
de secreciones y mejorar la higiene bronquial.
FIBROSIS QUÍSTICA
La fibrosis quística es un trastorno autosómico recesivo que:
● Afecta a las células epiteliales de los aparatos respiratorio, gastrointestinal y
genitourinario.
● Se caracteriza por la secreción anómala de las glándulas exocrinas.
● Afecta especialmente a los pulmones y produce EPOC en la etapa inicial de la
vida adulta.
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIBROSIS QUÍSTICA
● Se produce una síntesis excesiva de moco que altera la capacidad de eliminación
de secreciones.
● El moco tapona las vías respiratorias y altera la limpieza mucociliar, produciendo
atelectasias, bronquiectasias e infección.
● Los daños en el parénquima pulmonar generan cicatrices y fibrosis extensas.
● La obstrucción grave origina hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular
derecha y, finalmente, cardiopatía pulmonar.
CUIDADOS EN LA FIBROSIS QUÍSTICA
Los cuidados incluyen:
● Vacunación.
● Evitar la exposición a irritantes, humo, contaminación y polvo.
● Administración del tratamiento prescrito, incluyendo antibióticos en caso de
infección.
● Control de constantes vitales y gasometría arterial.
● Fisioterapia respiratoria y drenaje postural.
● Ejercicios respiratorios.
● Oxigenoterapia.
● Hidratación.
● Cirugía cuando esté indicada.