Seminario de especialidades medicas
TRASTORNOS BIPOLARES Y
ESQUIZOFRENIA
VALENCIA CEPEDA DANIEL OMAR
VARGAS BRIONES HORACIO
VARGAS ESCALONA CATALINA
VARGAS VAZQUEZ YAREMI ESTHEFANIA
ZUÑIGA HERNANDEZ ZAIDHET ANAYANSI
TRASTORNO
BIPOLAR
¿QUÉ ES EL
TRASTORNO BIPOLAR?
Enfermedad mental crónica y recurrente caracterizada
por fluctuaciones o "cambios de fase" patológicos en el
estado de ánimo, la energía y los niveles de actividad.
Núcleo del Trastorno: La presencia de episodios de
manía o hipomanía, que se alternan típicamente con
episodios de depresión.
Impacto: Afecta significativamente la cognición, el
comportamiento, el funcionamiento psicosocial y
conlleva un alto riesgo de comorbilidad y mortalidad
(especialmente por suicidio).
CONCEPTO CLAVE: NO ES SIMPLEMENTE "ALTIBAJOS EMOCIONALES"; SON CAMBIOS EXTREMOS QUE ESCAPAN AL CONTROL VOLUNTARIO DE LA
PERSONA.
EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA DE LA ENFERMEDAD
Prevalencia Mundial Carga Global
(CIE-11/DSM-5) (GPC)
Aproximadamente 1-2% de la población general Una de las principales causas de discapacidad a
para el Trastorno Bipolar I y II combinados. nivel mundial.
Inicio: Edad promedio de inicio entre los 15 y 25 Alta comorbilidad con trastornos de ansiedad, abuso
años. A menudo hay un retraso de 5-10 años en el de sustancias y trastornos de la personalidad.
diagnóstico correcto. Reducción de la esperanza de vida en 10-15 años,
principalmente por causas naturales (enfermedades
cardiovasculares) y suicidio.
Hasta el 15% de los pacientes no tratados o mal
tratados mueren por suicidio.
CLASIFICACIÓN Y TIPOS (DSM-5 Y CIE-11)
Definitorio: Presencia de al menos un episodio maníaco que dure al menos 1 semana
(o que requiera hospitalización).
Trastorno Bipolar I Los episodios depresivos mayores son frecuentes, pero no necesarios para el
diagnóstico.
Definitorio: Presencia de al menos un episodio hipomaníaco y al menos un
Trastorno Bipolar II episodio depresivo mayor.
Nunca ha habido un episodio maníaco.
Período de al menos 2 años (1 año en niños y adolescentes) con numerosos
Trastorno Ciclotímico períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio completo.
Otros Trastornos Bipolares
Especificados y No Para cuadros con síntomas bipolares que no cumplen criterios completos
Especificados para los tipos anteriores.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS - EPISODIO
MANÍACO
A. Período del estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un
aumento anormal y persistente de la actividad o energía dirigida a un objetivo, con una duración de al
menos 1 semana (o cualquier duración si se requiere hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía, tres (o más) de los
siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable) están presentes en un grado
significativo:
[Link] exagerada o grandiosidad.
[Link]ón de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras solo 3 horas de sueño).
c.Más hablador de lo habitual o verborreico.
[Link] de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
[Link] de distracción.
[Link] de la actividad dirigida a un objetivo (social, laboral, académico, sexual) o agitación
psicomotora.
[Link]ón excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias
graves (compras compulsivas, indiscreciones sexuales, inversiones económicas alocadas).
C. La alteración causa un deterioro laboral, social o de relaciones significativo, o requiere
hospitalización, o hay síntomas psicóticos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -
EPISODIO HIPOMANÍACO
A. Similar al episodio maníaco, pero con una duración de al
menos 4 días consecutivos.
B. Idéntico al episodio maníaco (3 de 7 síntomas, o 4 si el
estado de ánimo es irritable).
C. Diferencia Clave: El episodio no es lo suficientemente grave
como para causar un deterioro social o laboral marcado y no
requiere hospitalización. No hay síntomas psicóticos.
D. El cambio del funcionamiento es observable por los demás,
pero no es un cambio radical con respecto al estado basal.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS -
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas, que representan un cambio del funcionamiento previo; al menos
uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de
interés o placer.
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días.
Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las
actividades.
Pérdida o aumento significativo de peso o apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Agitación o enlentecimiento psicomotor.
Fatiga o pérdida de energía.
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada.
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
Pensamientos de muerte recurrentes, ideación suicida o un intento de
suicidio.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro.
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica completa
Entrevista al paciente y a familiares/informantes clave (la insight suele
estar afectado).
Historia de los episodios actuales y pasados (ánimo, energía, sueño,
comportamiento).
Antecedentes personales y familiares de trastornos psiquiátricos.
Evaluación del riesgo suicida.
Escalas de Evaluación
Escala de Manía de Young: Para cuantificar la gravedad de la manía.
Inventario de Depresión de Beck (BDI) o PHQ-9: Para cuantificar la
depresión.
Mood Disorder Questionnaire (MDQ): Cuestionario de cribado para TB.
Exploración física y pruebas complementarias
Para descartar causas médicas (trastornos tiroideos, neurológicos, abuso
de sustancias).
Analítica sanguínea, perfil tiroideo, función hepática y renal (fundamental
para el manejo farmacológico).
DIAGNÓSTICO DFERENCIAL
Trastorno Depresivo Mayor (Unipolar): La ausencia de episodios
maníacos/hipomaníacos es el diferenciador clave. Preguntar siempre por
historia de hipomanía/mania.
Trastorno Límite de la Personalidad (TLP): La inestabilidad afectiva en el
TLP es más rápida (cambios en horas/días), reactiva a estresores
interpersonales y no cumple la duración formal de un episodio anímico.
Trastornos por Uso de Sustancias: Anfetaminas, cocaína, corticoides y
alcohol pueden inducir episodios maníacos. La abstinencia de depresores
puede causar agitación.
Trastornos de Ansiedad: A menudo son comórbidos, pero la energía y
actividad aumentadas en manía son distintivas.
Trastornos Psicóticos (Esquizofrenia): En la manía con síntomas
psicóticos, estos suelen ser congruentes con el estado de ánimo
(grandiosidad). En la esquizofrenia, los síntomas negativos y el deterioro
son más persistentes.
Enfermedades Médicas: Hipertiroidismo, esclerosis múltiple, tumores
cerebrales, epilepsia del lóbulo temporal.
MANEJO INTEGRAL DEL
TRASTORNO BIPOLAR
El tratamiento debe ser multimodal y a largo plazo.
Fases del Tratamiento (GPC):
Fase Aguda: Controlar los síntomas, reducir el
riesgo y estabilizar al paciente.
Fase de Continuación/Estabilización: Prevenir las
recaídas y lograr la remisión completa.
Fase de Mantenimiento/Prevención: Prevenir
nuevos episodios y promover la recuperación
funcional.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO - ESTABILIZADORES DEL
ESTADO DE ÁNIMO
PILAR FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO
Litio:
Gold Standard para el tratamiento y prevención de episodios maníacos y
depresivos.
Efectivo en la reducción del riesgo suicida.
Monitorización: Requiere niveles séricos terapéuticos (0.6-1.0 mmol/L en
mantenimiento), y control de función tiroidea y renal.
Anticonvulsivantes:
Valproato Sódico/Ácido Valproico: Muy eficaz en la fase maníaca aguda y en la
prevención. Contraindicado en mujeres en edad fértil sin anticoncepción eficaz por
riesgo teratogénico.
Carbamazepina/Oxcarbazepina: Alternativas eficaces.
Lamotrigina: Especialmente eficaz para la prevención de episodios depresivos.
Titulación lenta por riesgo de SJS.
Antipsicóticos Atípicos (AAP):
Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Aripiprazol, Asenapina, Ziprasidona.
Eficaces en fase aguda (manía y depresión) y como mantenimiento.
Monitorizar efectos metabólicos (peso, glucemia, lípidos).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO - OTROS FÁRMACOS Y
CONSIDERACIONES
En Episodio Depresivo Bipolar (GPC):
Primera línea: Quetiapina, Lamotrigina, Litio o la
combinación de Olanzapina + Fluoxetina.
Precaución: Los antidepresivos (ISRS) usados en
monoterapia pueden inducir un "viraje" a
manía/hipomanía o ciclado rápido. Siempre deben
usarse junto con un estabilizador del ánimo y con
monitorización estrecha.
En Episodio Maníaco Agudo (GPC):
Primera línea: Litio, Valproato o un Antipsicótico
Atípico. A menudo se usan en combinación.
Tratamiento de la Psicosis:
Los antipsicóticos atípicos son de primera línea para
los síntomas psicóticos durante cualquier fase.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Esencial para la adherencia, el funcionamiento y la calidad de
vida.
Psicoeducación (Evidencia Nivel A):
Enseñar al paciente y su familia sobre la enfermedad,
desestigmatizar, reconocer pródromos de recaída,
promover la adherencia al tratamiento.
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para TB:
Identificar y modificar pensamientos y creencias
disfuncionales, manejar el estrés, regular las rutinas.
Terapia Centrada en la Familia (TCF):
Mejorar la comunicación familiar, reducir los niveles de
Emoción Expresada (crítica, hostilidad), lo que es un
factor de riesgo de recaída.
Terapia de Ritmo Social e Interpersonal (TRSI):
Estabilizar los ritmos biológicos diarios (sueño-vigilia,
horarios de comida, actividad) para promover la
estabilidad del estado de ánimo.
MEDIDAS ADICIONALES Y MANEJO DE
COMPLICACIONES
Manejo del Riesgo Suicida: Evaluación continua, restricción de medios letales,
creación de un plan de seguridad, hospitalización si es necesario.
Manejo de Comorbilidades: Tratamiento agresivo de trastornos por uso de
sustancias y de ansiedad.
Manejo de Efectos Secundarios: Educación al paciente, ajuste de dosis, cambio
de fármacos, manejo del síndrome metabólico.
Rehabilitación Psicosocial: Reintegro laboral, entrenamiento en habilidades
sociales, apoyo comunitario.
Hospitalización: Indicada por riesgo para sí mismo o para otros, síntomas
psicóticos graves o descompensación severa.
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
Pronóstico: Es una enfermedad crónica, pero con un tratamiento adecuado y
continuado, la mayoría de los pacientes pueden lograr una estabilidad
significativa y una buena calidad de vida.
Factores de Buen Pronóstico: Buena adherencia al tratamiento, apoyo familiar,
ausencia de comorbilidades, inicio tardío.
Factores de Mal Pronóstico: Abuso de sustancias, comorbilidad con trastornos
de personalidad, alto número de episodios previos ("kindling"), pobre apoyo
social.
Seguimiento (PAI):
Frecuente y regular, especialmente al inicio del tratamiento.
Monitorización de niveles séricos (Litio), función renal/tiroidea, perfil
metabólico (con AAP).
Re-evaluación continua del estado anímico, el funcionamiento y los efectos
secundarios.
ESQUIZOFRENIA
QUE ES?
Trastorno psicótico crónico caracterizado por:
Delirios, alucinaciones, lenguaje/desorganización conductual, síntomas negativos.
Curso: continuo ≥ 6 meses, con ≥ 1 mes de síntomas activos.
Afecta funciones: pensamiento, percepción, afecto, conducta y funcionamiento
social/laboral.
Síntomas positivos: delirios + alucinaciones + pensamiento desorganizado.
Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, abulia, anhedonia, alogia.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia mundial: ~1% (estable según CTO).ñIncidencia: 15–20 casos/100 000
personas/año.
Edad de inicio:
Hombres: 15–25 años.
Mujeres: 25–35 años.
Factores de riesgo (alto rendimiento CTO):
↑
Genética: antecedente en familiar de 1er grado (riesgo a 10%).
Complicaciones obstétricas: hipoxia perinatal, prematuridad.
Infecciones prenatales: rubéola, influenza.
↑
Consumo de cannabis en adolescencia ( riesgo y adelanta aparición).
Migración, estrés psicosocial, urbanización.
Estación de nacimiento:↑ riesgo si nace en invierno/primavera.
FISIOPATOLOGIA
Genética:
Heredabilidad ~80%.
Genes asociados: DISC1, NRG1, COMT (no memorizar, solo mencionar).
Neurodesarrollo:
Alteración en conectividad sináptica, poda sináptica excesiva en adolescencia.
Disfunción del neurodesarrollo del córtex prefrontal y hipocampo.
Ambiental:
Infecciones prenatales, desnutrición materna, trauma infantil, cannabis, estrés crónico.
Fisiopatología (muy resumida y de examen)
Hiperactividad dopaminérgica mesolímbica → síntomas positivos.
Hipoactividad dopaminérgica mesocortical → síntomas negativos y cognitivos.
↓
Alteraciones del glutamato ( actividad NMDA).
Cambios estructurales: ventrículos agrandados, ↓ volumen del hipocampo y corteza prefrontal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son los que “añaden” cosas que
1. SINTOMAS POSITIVOS antes no estaban.
Alucinaciones.
Delirios.
Lenguaje incoherente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son los que “quitan” funciones
2. SINTOMAS NEGATIVOS que antes tenía la persona.
Aplanamiento afectivo.
Abulia.
Aislamiento social.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Afectan la forma en que la persona
3. SINTOMAS COGNITIVOS piensa y procesa información.
Problemas de atención.
Amnesia.
Disfunción ejecutiva.
DIAGNOSTICO
Entrevista psiquiátrica
TAC DE CRANEO Pruebas psicológicas
RMN WAIS
SPECT CEREBRAL El Bender
EEG MMPI
MAPEO CEREBRAL TAT
Prueba de la figura humana
ANTIPSICOTICOS TIPICOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Haloperidol Risperidona
Olanzapina
Clorpromazina Quetiapina
Flufenazina Clozapina (el más eficaz pero requiere
Trifluoperazina monitoreo por riesgo de agranulocitosis)
Aripiprazol
Perfenazina Ziprasidona
Loxapina Paliperidona
Pimozida Asenapina
Lurasidona
Cariprazina
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Haloperidol 5mg vo 15-30 mg
Tioridazina 25- o 100mg 25-300mg
Perfenazina 4 o 10 mg 12-30
Trifluoperazina 5 o 10mg 15-30 mg
En caso de agitación se
predominan los síntomas
podrá administrar el
negativos se indicará
Haloperidol 10 mg im y 25
risperidona 6mg diarios
mg de levomepromacina
MUCHAS
GRACIAS
REFERENCIAS
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). DSM-5.
World Health Organization. (2019). International Classification of Diseases (11th ed.). CIE-11.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2020). [Guideline CG185] Bipolar disorder: assessment and management.
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). (2018). Guidelines for the Management of Patients with Bipolar
Disorder.