Psic.
Marcos Sanchez
Cédula: 120103121202
Teléfono: 9994360295
Informe psicologico
1. Datos generales
Nombre: Sergio
Sexo: Masculino
Orientaciòn sexual: Homosexual
Ocupaciòn actual: Estudiante/Desempleado
Edad: 22 años
Fuente de informaciòn: El paciente
Derivado de: Su pareja
Lugar de residencia: Madrid, España.
Estado civil: Soltero en convivencia en pareja
Teléfono: 98335785369
Fecha del informe: lunes 31 de marzo del 2025.
Examinador: Psic. Angeles Sanchez
Número de entrevista: 3
2. Motivo de consulta
Problemas de pareja por temas con sustancias.
3. Historia familiar
Sergio creció en un entorno familiar marcado por la separación de sus padres. Su madre tenía
el hábito de fumar con frecuencia y, en ocasiones, consumía alcohol. Por su parte, su padre,
quien tenía un consumo habitual de alcohol, estuvo ausente en gran parte de su vida, ya que
lo abandonó durante su infancia.
Durante un tiempo, su madre consideró la posibilidad de inscribirlo en terapia, preocupada
por los efectos emocionales que la ausencia paterna y la dinámica familiar podrían tener en
él. Sin embargo, por diversas razones, esta idea nunca se concretó, dejando a Sergio sin un
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apoyo profesional que pudiera haberle ayudado a gestionar sus emociones y afrontar las
dificultades de su entorno.
4. Descripción del paciente
Sergio es un hombre de nacionalidad española, de tez clara, que manifiesta cierta resistencia a
admitir la necesidad de ayuda psicológica por sí mismo. Sin embargo, se muestra dispuesto a
considerar la intervención terapéutica, impulsado por la sugerencia de su pareja.
Durante la conversación, su comunicación resulta natural y fluida; expresa sus experiencias y
vivencias de manera abierta, incluyendo detalles sobre su consumo de alcohol y drogas.
Aunque afirma no sentir que requiera apoyo psicológico, su relato es coherente y sus
respuestas demuestran una claridad en el pensamiento, lo que facilita el entendimiento de su
situación.
Este contraste entre su escepticismo personal y la apertura para seguir el consejo de su
entorno cercano sugiere que, a pesar de la aparente falta de motivación interna, existe un
reconocimiento, aunque indirecto, de la posible utilidad del proceso terapéutico. La influencia
de su pareja parece jugar un rol significativo en su disposición a explorar y trabajar en
aspectos que podrían estar afectando su bienestar general.
5. Pruebas administradas
MMPI: El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI, por sus siglas en
inglés), es un test psicológico empleado con frecuencia para evaluar y medir diferentes
aspectos de la personalidad.
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SCL-90: El Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) es un instrumento de cuantificación
sintomática diseñado en la Universidad Johns Hopkinsque permite evaluar una amplia gama
de síntomas psicológicos y psicopatológicos, tanto en población clínica, como en población
normal.
Cuestionario de problemas con el cannabis para adolescentes (CPQ-A): Consta de 27
preguntas sobre problemas relacionados con el consumo de cannabis que pueden
experimentar los adolescentes en los últimos 3 meses. El cuestionario busca identificar
problemas como gastar demasiado dinero en cannabis, mentir sobre el consumo, problemas
de salud física o mental, descuido personal, y aislamiento social debido al uso de cannabis.
Escala CSSA: Es una herramienta utilizada para medir la gravedad de los síntomas de
abstinencia en personas con consumo de cocaína. Evalúa aspectos como ansiedad,
irritabilidad, fatiga, dificultades de concentración y deseo de consumo
Registro de situaciones: Es una herramienta utilizada en la terapia cognitivo-conductual
(TCC) que permite a los individuos identificar, analizar y modificar patrones de pensamiento
y comportamiento asociados a situaciones específicas.
6. Conclusiones
Sergio, de 22 años, tiene un patrón de consumo de sustancias como cannabis, cocaína,
alcohol y nicotina, especialmente los fines de semana cuando sale con sus amigos. Este
hábito ha provocado cambios notables en su comportamiento, afectando su relación de pareja
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y su vida personal. También se han detectado alteraciones en su sueño y una falta de
motivación para buscar trabajo, lo que a su vez lo lleva a consumir más estas sustancias.
Luego de una evaluación detallada, no se han identificado otras condiciones médicas aparte
de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Según los criterios del DSM-5,
se determina que presenta trastorno por consumo de cannabis, cocaína, alcohol y nicotina.
Estos diagnósticos se establecen al cumplir con al menos dos de los once criterios
establecidos en un período de 12 meses, lo que evidencia un patrón problemático de consumo
que impacta significativamente su calidad de vida.
7. Recomendaciones
Estas sugerencias tienen como objetivo brindar una estructura clara y un enfoque integral
para tratar el consumo de sustancias, apoyando al paciente en su recuperación y fomentando
su bienestar general.
Establecimiento de un Contrato Terapéutico: Se aconseja implementar un acuerdo entre el
paciente y el terapeuta para formalizar su compromiso con el proceso de tratamiento. Este
contrato definirá de manera clara las responsabilidades de ambas partes, los objetivos a
alcanzar y las expectativas del tratamiento. Además, funcionará como una herramienta
organizada para supervisar el consumo de sustancias y evaluar la capacidad del paciente para
regular su uso.