A.
DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO EDAD CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
H D M A
B. CONSTANTES VITALES
FECHA
DIA DE INTERNACIÓN
DIA POST
QUIRÚRGICO
AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS AM PM HS
PU TE
LS MP
O HO
RA
14
0
13
0
12
0
42
11
0
41
10
0
40
90
39
80
38
70
37
60
36
50
35
40
F.
RESPIRATORIA
X min
PULSIOXIMETRIA
%
PRESIÓN
SISTÓLICA
PRESIÓN
DIASTÓLICA
RESPONSABLE
C. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO (kg)
TALLA (cm)
PERÍMETRO
CEFÁLICO (cm)
PERÍMETRO
ABDOMINAL (cm)
OTROS
D. INGESTA - ELIMINACIÓN / BALANCE HÍDRICO
ENTERAL
PARENTERA
L
VÍA ORAL
TOTAL
ORINA
DRENAJE
VÓMITO
DIARREAS
OTROS
ESPECIFIQU
E
TOTAL
TOTAL BALANCE
HÍDRICO
DIETA
PRESCRITA
NÚMERO DE
COMIDAS
NÚMERO DE
MICCIONES
NÚMERO DE
DEPOSICIONES
E. CUIDADOS GENERALES
ASEO
BAÑO
REPOSO
ESPECIFIQUE
POSICIÓN
ESPECIFIQUE
OTROS
ESPECIFIQUE
F. FECHA DE COLOCACIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS (aaaa-mm-dd)
VÍA CENTRAL
HOSPITAL ENRIQUE
GARCES
VÍA PERIFÉRICA
SONDA
NASOGÁSTRICA
SONDA VESICAL
OTROS
ESPECIFIQUE
RESPONSABLE
SNS-MSP/HCU-form.020/2021 CONSTANTES VITALES / BALANCE HÍDRICO (2)