ANEXO N° II
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATISTA
Lima, de del
Señores:
Unidad de Abastecimiento - Municipalidad Distrital de Villa el Salvador
Presente.-
Asunto: PRESENTA DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
O TÉRMINOS DE REFERENCIA, DE NO ESTAR IMPEDIDO PARA CONTRATAR CON EL
ESTADO, CONFIDENCIALIDAD, COTIZACION, AUTORIZACIÓN DE PAGO CON ABONO EN
CUENTA CCI, Y OFERTA ECONÓMICA.
De mi consideración:
El que suscribe la presente, ………………………………………………………………., identificado (a)
con DNI
N° …………………………. y domiciliado (a) en: Av….
………………………………………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO
Cumplir con los Términos de Referencia y/o Especificaciones Técnicas requeridas, así como no
estar impedido para contratar con el Estado y no estar incurso en la prohibición de percibir
simultáneamente doble remuneración y/o pensión. Así mismo, declaro bajo juramento, mantener
la confidencialidad de la información y/o documentación que la Municipalidad Distrital de Villa el
Salvador me proporcione para el cumplimiento de mi prestación, no divulgando bajo ninguna
forma y por ningún medio las actividades y resultados de la prestación correspondiente, caso
contrario me someto a las acciones legales (civiles, penales y/o administrativas) que
correspondan.
Por lo tanto, en caso de ser adjudicatario, consigno la siguiente información:
Datos del Contratista
Nombres y Apellidos ……………………………………………………………….
RUC :…………………………………………………………………
Persona de contacto :…………………………………………………………………
Teléfono :……………………………………………………………….
E-mail de contacto : ……………………………………………………………….
Asimismo, autorizo que se me notifique todas las actuaciones a este correo electrónico
……………………………………………………………………… Finalmente declaro que conozco y acepto
que, en caso de incumplimiento, estoy sujeto a la aplicación de penalidades.
Datos de la cotización
Tiempo validez de la oferta :
Plazo de ejecución del servicio :
Forma de pago :
N° de CCI : …………………………………..
N° de Cuenta : ………………………………………
Banco o Entidad Financiera : ………………………………………..
Monto ofertado :
Dejo constancia que el valor cotizado incluye todos los tributos, seguros, transporte,
inspecciones, pruebas, seguridad en el trabajo y todos los costos laborales respectivos
conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que le sea aplicable.
Atentamente,
Nombres y apellidos:
Firma: