DEPARTAMENTO
DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA HISTORIA CLÍNICA
Av. Alfonso Ugarte # 848 - Teléfono: 614-4646
FECHA/HORA:
I. ANAMNESIS Directa ( ) Indirecta ( ) Mixta ( )
Informante (s) Confiabilidad
1. FILIACIÓN
Nombre y Apellido
Documento de Identificación Tipo: Nº
Edad
Sexo
Raza
Lugar de Nacimiento (Localidad/Prov/Dist/Dpto)
Fecha de nacimiento
Procedencia Tiempo de Procedencia
Ocupación
Grado de Instrucción
Religión
Estado Civil
Domicilio actual Teléfono
Seguro de Salud SIS Nº PARTICULAR SOAT Otro:
Persona responsable
DNI/CE Dirección Teléfono
Forma de Ingreso
Fecha y hora de Ingreso Emergencia: Fecha y hora de Ingreso Pabellón:
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad : Episodio actual:
Forma de inicio :
Curso :
Síntomas y signos principales :
Relato Cronológico:
Funciones biológicas
Apetito
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Sed
Deposiciones
Diuresis
Sueño
Variación de peso
Estado de ánimo
3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES
Material: Servicios básicos: luz ( ) agua ( ) desagüe ( )
Vivienda # habitaciones: # personas por habitación:
Crianza de animales :
Alimentación Tipo: a predominio de:
Aspecto socioeconómico:
Viajes / residencias anteriores:
Ocupaciones anteriores :
PROGRAMA DE INMUNIZACIONES (fecha)
Vacunas de la infancia
Fiebre amarilla Hepatitis B Influenza Neumococo
COVID-19
Otros
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Nacimiento (tipo, peso al nacer, complicaciones, etc.)
Desarrollo psicomotor (lactancia materna, deambulación, dentición, marcha, lenguaje, instrucción según edad, etc.)
ANTECEDENTES GINECO-UROLÓGICOS
RC: / FUR: Menarquia: Menopausia:
GESTACIONES FECHA COMENTARIO (control prenatal, tipo de parto, complicaciones, lactancia, etc.)
G1
G:
G2
P A R A G3
G4
Pruebas recientes: (Papanicolaou, mamografías, ecografía mamaria, colpo, ecografía prostática, PSA, etc)
ANTECEDENTES SEXUALES (registrar disfunciones sexuales)
1ª relación sexual: Última relación sexual: # parejas sexuales:
Actividad sexual Relaciones sexuales con mujeres ( ) hombres ( ) ambos ( ) otros:
Relaciones sexuales via vaginal ( ) anal ( ) ambos ( )
SI ( ) NO ( ) Relaciones sexuales con Trabajadores(a) Sexuales ( )
Método Actual tiempo de uso:
Anticonceptivo Previos
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Tuberculosis, DM2, HTA, hepatitis, cáncer, trastornos de la alimentación, apendicectomía, etc)
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ENFERMEDADES / CIRUGÍAS Inicio Término TRATAMIENTO dosis/intervalo COMENTARIO
Otros tratamientos de uso regular:
Alergias Fármacos: Otros:
Traumatismos:
Hospitalizaciones
previas
GS y Factor Rh: Trasfusiones:
Contacto TBC (última radiografía de tórax)
Última evaluación oftalmológica/odontológica
HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD INICIO TERMINO
Alcohol
Tabaco
Drogas
ANTECEDENTES FAMILIARES
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS
Piel y faneras: prurito nevus lesiones
Aparato Locomotor: rigidez artralgias mialgias rigidez
Cabeza: cefalea traumatismo
Ojos: anteojos diplopía dolor ocular escotomas nistagmos fotofobia
Oídos: tinnitus hipoacusia secreciones otalgia acúfenos vértigo
Nariz: epistaxis anosmia rinorrea
Faringe: disfagia odinofagia
Cuello: dolor rigidez tumoraciones bocio
Mamas: mastalgia secreciones tumoraciones
Aparato Respiratorio: disnea hemoptisis expectoración tos cianosis
Aparato Cardiovascular: ortopnea precordalgia palpitaciones claudicación
melena epigastralgia acolia nauseas vómitos melena
Aparato Gastrointestinal:
diarrea hematoquezia estreñimiento pirosis hematemesis pirosis
hematuria disuria incontinencia nicturia enuresis coluria
Aparato Urinario:
lumbalgia cólico renal dispareunia poliuria incontinencia
mareos convulsiones alteración de la conciencia alteración de la conducta
Sistema Nervioso:
paresias parestesias
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II. EXAMEN FÍSICO (Fecha/hora)
1. FUNCIONES VITALES: ( Posición)
PA : / mmHg FC : lat/min Tº : C° oral axilar
FR : resp/min SO2 : % FiO2
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso : Kg. Talla: m. IMC: Perímetro abdominal: m.
2. EXAMEN GENERAL
Aspecto General:
edad aparente de acuerdo edad cronológica Sexo Nivel de conciencia
estado general estado de nutrición estado de hidratación
gravedad de enfermedad curso de enfermedad fascies
signo(s) que llama(n) la atención
aditamentos Tipo constitucional
posición arreglo personal y vestido Actitud frente al evaluador
Piel y anexos: (Elasticidad, temperatura, humectación, etc.) Tiempo de llenado capilar
Tejido celular subcutáneo: (distribución, edema, etc.)
Sistema osteomioarticular:
Linfadenopatía:
3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo
Ojos Escleras: Conjuntivas: Pupilas:
Córneas: Párpados: nistagmos
Nariz : (Fosas nasales, tabique, etc)
Boca: (Labios, mucosa oral, lengua, dientes, paladar, glándulas salivales, etc)
Orofaringe:
CUELLO
Tiroides:
Ingurgitación yugular ( ) Reflujo hepatoyugular ( ) Tráquea
MAMAS
TÓRAX Y PULMONES
Inspección:
Amplexación
Palpación: Vibraciones vocales
Frémito
Percusión:
Murmullo vesicular
Auscultación Ruidos agregados
Auscultación de la voz Soplos
CARDIOVASCULAR
Inspección:
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Palpación: impulso apical
Percusión:
Auscultación Ruidos cardíacos Soplos
PULSOS PERIFÉRICOS radial carotideo axilar humeral femoral poplíteo pedio tibial posterior
Derecho
Izquierdo
ABDOMEN
Inspección:
Auscultación: RHA
Percusión:
superficial
Palpación:
Profunda (Signos Murphy, Mc Burney, etc. )
Tacto rectal:
GENITOURINARIO
Examen Pélvico:
Próstata: PPL ( ) PRU ( )
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Nivel de conciencia: orientación
Funciones Intelectuales superiores: (memoria, calculo mental, atención, score minimental, etc)
Lenguaje
Bipedestación y marcha
Coordinación y equilibrio (índice naríz, talón rodilla, diadococinesia, Romberg)
pasiva:
Motilidad
activa:
Fuerza muscular
REFLEJOS Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Osteotendinosos
coracobraquial cubitopronador
bicipital suprarotuliano
tricipital patelar
estiloradial aquileano
Mucosos
corneal faríngeo
Patológicos
Hoffman clonus
Babinski succión
Sucedáneos
prensión Otros:
palmomentoniano
Superficial (térmo-algesia, táctil)
Sensibilidad Profunda (barestesia, barognosia, batiestesia, cinestesia, etc.)
PARES CRANEALES
Olfatorio
Óptico Agudeza visual: Campo visual:
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Fondo de ojo:
Oculomotor común
Patético
Trigémino
Oculomotor externo
Facial
Estatoacústico
Glosofaríngeo
Vago
Espinal
Hipogloso
Signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski)
Diagnóstico Sindrómico o por Problemas de Salud
1.
2.
3.
4.
5.
Impresión Diagnóstica Código CIE -10
1.
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3.
4.
5.
Plan de Trabajo (Exámenes de ayuda diagnóstica / procedimientos médico-quirúrgicos / Interconsultas / Otros)
1.
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4.
5.
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Médico Asistente Médico Residente Interno de Medicina
(Firma, sello y colegiatura) (Firma, sello y colegiatura) (Nombres y Apellidos)
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