Abdominal Enfocado

Sonografía en Trauma
RÁPIDO
 Ultrasonografía de Trauma
• Introducción
• Aplicaciones
• Anatomía
• Comparación
• Examen: Técnico
Consideraciones
– RUQ
– LUQ
– Subxifoides/Subcostal
– Pelvis
• evaluación ultrasonográfica
de estados patológicos
RÁPIDO: Introducción y Aplicaciones

• examen FAST: Ecografía Abdominal Focalizada

en Trauma
– Peritoneal
– Pericárdico
– Pleural
• Indicaciones
– Traumatismo agudo contuso o penetrante
– Trauma en el embarazo
– Trauma pediátrico
– Trauma subagudo
• Objetivo: identificar líquido en una ubicación donde
no pertenece normalmente
RÁPIDO: Anatomía

7 sitios dependientes
Supramesocólico derecho
(saquito de Morison)
2. Supramesocólico izquierdo
(receso esplenorenal)
3. Right Pericolic gutter
4. Inframesocólico derecho
5. Inframesocólico izquierdo
6. Surco pericólico izquierdo
7. Fondo de saco pélvico
 El más
Flujo de líquido intraperitoneal importante
preoperatorio
objetivo en el
gestión de
el paciente con
el trauma es a
determinar
ya sea que o no
laparotomía es
necesario, y no
el diagnóstico de
un órgano específico
lesión
Técnica

• Sonda de baja frecuencia

• 2.5 – 5.0 MHz
• Penetración de tejidos
 4 vasos anatómicos segmentados

• (RUQ) - desno gore -

la mitad de los hallazgos positivos – Perihepático Pericárdico
krv

• subxifoides

• (LUQ) – arriba a la izquierda

Pélvico Periesplénico
• Suprapúbico - Morison

• resto

[Link]
Sub-xifoideo
Receso hepato-renal

• Posición de Trendelenburg
• Línea axilar anterior
Base del pulmón derecho

Base del pulmón izquierdo

• Mover la sonda cefálica

Receso espleno-renal
Pelvis

Líquido libre en la pelvis

RÁPIDO: Consideraciones Técnicas

¿Ubicación de la sonda?
1. CSD: Bolsa de Morrison
2. LUQ: Esplenorrenal
3. Pelvis: fondo de saco pélvico
Transversal
Longitudinal
4. Subxifoides/Subcostal:
Pericardio

. Recuerda: Probar casi

SIEMPRE enfrentándose a ya sea
derecho del paciente
cabeza
 E-RÁPIDO
• Enfocado
Evaluación con
Sonografía para
Trauma Indicaciones
– Cardiaco
– RUQ
•Torácico contundente-
– LUQ trauma abdominal
– Pelvis •Inexplicado
• Ampliado hipotensión
– Bases pulmonares para pleura
líquido •Trauma en el embarazo
– Apices pulmonares anteriores para
neumotórax
Preguntas Clave

• ¿Hay FLUIDO GRATIS?

¿presente?
– En el pericardio
espacio
– En el peritoneo
cavidad
– En el espacio pleural

• ¿Hay un
NEUMOTÓRAX?
 Ventajas Desventajas

• Rápido • Difícil de distinguir

• Reproducible – Tipo de fluido
• No invasivo – Lesión de órgano sólido
• Portátil • No se puede evaluar
• Sin radiación retroperitoneo
o contraste • Difícil en el paciente obeso
En el paciente hemodinámicamente inestable, ellos
podría estar respondiendo a líquidos… si los cirujanos
Queríamos evaluar un poco al paciente.
más, en pt con neg RÁPIDO, tomografía computarizada o
repeat US can be entertained. (further
delinear lesiones…)
El examen FAST en la literatura

Estudio n sensitivity(%) specificity(%) npv(%)

Ballard et al, 1999 102 28 99 85

Boulanger et al, 1996 400 81 97 96

Chiu et al, 1997 772 71 100 98

Coley et al, 2000 107 38 97 78

Hoffmann et al, 1992 291 89 97 93

Ingeman et al, 1996 97 75 96 92

Kern et al, 1997 518 73 98 98

Liu et al, 1993 55 92 95 84

McElveen et al, 1997 82 88 98 96

McKenney et al, 1996 996 88 99 98

Rozycki et al, 1993 470 79 96 95

Rozycki et al, 1995 365 90 100 98

Rozycki et al, 1998 1227 78 100 99

Shackford et al, 1999 234 69 98 92

Thomas et al, 1997 300 81 99 98

Tso et al, 1992 163 69 99 96

Wherret et al, 1996 69 85 90 93

Yeo et al, 1999 38 67 97 93

Total 6324 75 98 94

Cortesía de Mark Brown

Trampas en el examen FAST

• Fallo en escanear el bolsillo de Morison en el plano vertical,

idealmente desde la línea midclavicular. Un horizontal
el escaneo del plano en la línea axilar media del paciente puede
miss free fluid.
• Enfoque excesivo en las vistas requeridas.
• La falta de escanear de manera sistemática y lenta a través de la
cuatro áreas en tiempo real.
• Fallo en identificar sangre coagulada.
• No considerar el ascitis como una causa de líquido libre.
• Lo único peor que un FAST lento es un
rápido inexacto.

[Link]
La Perspectiva de los Radiólogos

• La sangre es una sustancia dinámica y NO es

anechoico inicialmente!
• Cuando un coágulo comienza a retraerse después de un
cierto tiempo deja atrás anecoico
plasma
• Muy similar a líquido libre
• Los hematomas contienen una cantidad variable de
ecos internos durante el primer mes, y
luego convertirse gradualmente en anecoico
1

1Wicks JD. Silver TM. Bree RL. Características de escala de grises de hematomas: un espectro ultrasónico. Americano
Revista de Roentgenología. 131(6):977-80, diciembre de 1978
Resultados de escaneos en modo B

• Todos los fluidos imaginados ecográficamente fueron

claramente detectables como regiones sin eco
• Los resultados indican que los ecos internos
dentro del fluido no dependen de la
naturaleza o concentración de un soluto, ni es
su presencia es el resultado de una alta viscosidad
• Colecciones de fluidos patológicos...pueden
mostrar una pequeña mejora acústica
Filly RA. Sommer FG. Minton MJ. Caracterización de fluidos biológicos por
ultrasound and computed [Link]. 134(1):167-71, 1980 Jan.
Pero...

Los coágulos de sangre en el agua mostraron una disminución en

ecogenicidad a lo largo del experimento.

La imagenología en modo A fue efectivamente capaz de
to followblood clot echogenicity changes
bajo estas condiciones controladas

Peter DJ. Flanagan LD. Cranley JJ. Análisis de la ecogenicidad de los coágulos de sangre. Revista de
Ultrasonido Clínico. 14(2):111-6, febrero de 1986
Revistas de Radiología

• Los abdómenes fueron escaneados en busca de líquido libre y por

heterogeneidad parenquimatosa en órganos viscerales;
los escaneos que representaban esto fueron considerados
positivo
• En presencia de ascitis médica (por ejemplo, cirrosis)
o otra causa de intraperitoneal no traumática
fluido), el fluido libre se consideró positivo porque
no se pudo excluir hemoperitoneo

Farahmand, N, Sirlin, CB, Brown, MA, et al. Pacientes hipotensos con abdomen contuso
trauma: rendimiento de la ecografía de cribado. Radiología 2005; 235:436
Kimura A, Otsuka T: Ultrasonografía en el centro de emergencias en la evaluación de hemoperitoneo: A
estudio prospectivo. J Trauma 31:20, 1991
Kimura A, Otsuka T: Ecografía de emergencia en el diagnóstico de hemoperitoneo: Un
estudio prospectivo. J Trauma 31:20, 1991
 La falacia del examen secundario

• Hipótesis: Un ultrasonido abdominal repetido puede

permite el tiempo necesario para acumular
la cantidad de sangre requerida para la detección por
la mayoría de los operadores de ecografía quirúrgica
• Criterios: Ecografías secundarias (SUS)
realizado entre 30 hasta 24 horas después
admisión
• Técnica: Todos los exámenes de US y SUS fueron
se considera positivo si hay cualquier líquido intraperitoneal
fue identificado
Blackbourne et al. El examen secundario por ecografía aumenta la sensibilidad del examen FAST en
trauma contuso. Revista de Trauma-Infección Crítica y Cuidado. 57(5):934-8, noviembre de 2004
{"Conclusions":"Conclusiones"}

• La mayoría de la literatura sobre trauma y urgencias es incorrecta

identifica sangre intraperitoneal como anecoica
– Una hipótesis para esto es que el tiempo entre
el trauma y el ultrasonido son suficientes para el coágulo
comenzar a separar
• El examen secundario es más sensible porque el
separación de plasma y coágulo, no más sangrado
• Porque la mayoría de los exámenes identifican correctamente a los antiguos
el examen FAST sigue siendo una herramienta útil para
diagnosticando el sangrado si ha pasado el tiempo suficiente
pasó desde la lesión
RÁPIDO

• Ventajas • Desventajas
– Se puede realizar en 5 – Dependiente del operador
minutos al lado de la cama – Puede que no se identifique
– No invasivo lesión específica
– Exámenes de repetición – Pobre por víscera hueca
– Sensibilidad y o retroperitoneal
especificidad para líquido libre lesión
igual a DPL y CT – Obesidad, subcutánea
el aire puede interferir con
examen
 Principios RÁPIDOS
• Pelvis y Supra-
áreas mesocolicas
• Detecta gratis
comunicar
líquido intraperitoneal
– Ligamento frenicocólico
• Charcos de sangre/fluidos en previene el flujo
áreas dependientes • Lesión de hígado/bazo
• Pelvis – Representa 2/3 de los casos
– Más dependiente de abdomen contundente
• Fosa hepatorenal trauma
– Área más dependiente
en supramesocólico
región
RÁPIDO – limitaciones

• US relativamente insensible para detectar

lesión traumática de órganos abdominales
• El líquido puede acumularse a tasas variables
– Volumen mínimo para la detección en EE. UU.
– Vistas múltiples en múltiples sitios
– Exámenes seriales: repetir examen si hay un
cambio en la imagen clínica
• Dependiente del operador
RÁPIDO

Realizar durante
– Reanimación
– Examen físico
– Estabilización
Equipo

Array curvado
• Varias "huellas"
– Pequeña huella para
tórax
– Grande para el abdomen
• Frecuencias variables
– 5.0 MHz: delgado, niño
– 3.5 MHz: versátil
– 2.0 MHz: cardíaco, grande
pts
Tiempo para completar el escaneo

• Each view: 30-60 seconds

• Número de vistas dependiente de clínico
pregunta y hallazgos sobre las opiniones iniciales
• El tiempo total del examen suele ser < 3-5 minutos
• Terremoto armenio de 1988
– 400 escaneos de trauma en EE. UU. en 72 horas
RÁPIDO

• Sensibilidad aumentada
con un número aumentado
de vistas
• Identificará pleural
efusiones
• Detecta de manera confiable tan poco
entre 50-100cc en el
torax
• Sensibilidad >96%
especificidad 99-100%
Experiencia clínica con FAST
• Líquido intraperitoneal
– Sensibilidad 82-98%, especificidad 88-100%
• La bolsa de Morison sola tiene una sensibilidad del 36 al 82%
• Aumento de sensibilidad con
– Aumento en el número de vistas
– Trendelenburg
– Exámenes seriales
• Puede detectar tan solo 250 cc de líquido libre.
• Disrupción de órgano sólido
– 40% de sensibilidad para todos los órganos
– 33-94% para lesiones esplénicas
• Lesión de víscera hueca
– Sensibilidad 57%
• Lesión retroperitoneal
– Sensibilidad para la identificación de hemorragia <60%
RUQ

• Sonda en el lado derecho del tórax

unión abdominal
• Hígado: grande acústico
ventana
• Marcador de sonda cefálico
• ¿Interferencia de costillas?
– Girar 30°
en sentido antihorario
Escanear Plano

• La misma imagen si
sonda posicionada
– Anterior
– Axilar medio
– Posterior
RUQ

• Image on screen:
– Hígado cefálico
– Riñón inferiormente
– Saco de Morison* *
*
espacio entre
*
cápsula de Glisson
y la fascia de Gerota *
RUQ normal

• Imagen riñón
– Longitudinalmente
– Transversalmente
• Estructura de dos tonos
– Corteza/médula
– Seno renal
Apariencia de sangre

• Sangre fresca
– Anecoico (negro)

• Coagulación de la sangre
– Primero hipoecoico
– Hipoecoico posterior
 Normal
Morison’s
Bolsa

Fluido libre en
Morison’s
Bolsa
Examen FAST “Positivo”

Normal - Morisson RÁPIDO “Positivo” -

Morrison
 FAST positivo en un paciente con ascitis

El líquido intraperitoneal puede ser

Sangre
Ascitis preexistente
Orina
Colección de fluidos perihepáticos Contenido intestinal

Parénquima hepático
[Link]/ imágenes/[Link]
Evaluación de volumen por US
• Advertencia al estudio de Branney:
– Condición artificial: fluido infundido
– Líquido en el Morison después del desbordamiento de la pelvis
• Tiling et al :
– 200 -250ml detectados por EE. UU.
– Colección >0.5cm sugiere más de 500ml
• Transvaginal/rectal
– 15 ml de líquido intraperitoneal libre
Detección de fluidos por ultrasonido

• Afectado por • Valor de sensibilidad

posicionamiento del ultrasonido:
• Ubicación de la sangría – Detecta clínicamente
lesiones
• Tasa de sangrado
– No detección de líquido
• Experiencia del Operador • Puede indicar auto-
sangrado limitado
Todo fluido no es sangre

• Ascitis
• Quiste ovárico roto
• Fluido de lavado
• Orina de vejiga rota
Mímicas de líquido en el cuadrante superior derecho

• Grasa perinefrítica
– Puede ser hipoecoico como la sangre
– Usualmente en capas uniformes a lo largo del riñón
– Si hay duda, compara con el riñón izquierdo
• Inflamación abdominal
– Espacio extra-renal ampliado
– La ecogenicidad del riñón se vuelve más como el
parénquima hepático
Trampas

• RCD
– No intentar múltiples colocaciones de sondas
– No colocar la sonda lo suficientemente cefálica para usar el
ventana acústica del hígado
• Escaneando demasiado pronto antes de que haya suficiente sangre

accumulated
• No repetir el escaneo
 • Sonda colocada
– Perpendicular
RAPIDO: examen del cuadrante superior derecho
– Plano coronal medio
– Justo superior a la cresta ilíaca
• Cara de la sonda
– Hacia la cabeza del paciente
• Evaluando
– Interfaz hepatorrenal
– Posibilidad de fluido en Morison
bolsillo - Supramesocólica derecha
espacio
• Problemas técnicos
– Gas intestinal

– Artefacto de costilla
FAST: examen RUQ

• ¿Dónde se encuentra exactamente el saco de Morrison?

RÁPIDO: examen de cuadrante superior derecho

• Anatomía Normal
• En el paciente en posición supina,
Morison’s
Bolsa el espacio hepatorenal
es el más dependiente
área
• También es lo mínimo
obstruido para fluido
flujo
• Saco de Morison
– Espacio potencial
entre el hígado y
el riñón derecho en el
receso hepatorenal
 • Anormal
rápido:hipocondrioderecho
Anatomía
examen • Fluido Patológico -
suave y moderado

• H = hígado
• K = Kidney
• FF = fluido libre
• RS = rib shadow
• D = diaphragm
• FF1 = free fluid
FF
L
K

RS
D
 LUQ
• Sonda en la axila posterior izquierda
línea
• Cerca de las costillas 9 y 10
• Probe el ángulo oblicuamente (evitar
costillas)

• Plan de exploración - Más difícil

– La ventana acústica (bazo) es
más pequeño que el hígado
– La inspiración moderada optimizará la imagen
– La interferencia intestinal es común
Escaneo LUQ

*
bazo *

* riñón
*

Fosa esplenorrenal - un espacio potencial

 Normal
Espleno-renal
vista

Fluido libre
alrededor del bazo
 • Sonda colocada
– Perpendicular
Examen FAST: LUQ – Plano coronal medio
– Justo superior a la cresta ilíaca
• Sonda frente
– Hacia la cabeza del paciente
• Evaluando
– interfaz espleno-renal
– Posibilidad de fluido en
receso esplenorrenal
• Problemas técnicos
– Gas intestinal, gas en el ángulo esplénico

– Artefacto de costilla
RÁPIDO: examen de LUQ

• ¿Dónde exactamente está el receso esplenorrenal?

FAST: examen LUQ

Esplenorrenal
Recreo
• Anatomía Normal
• Más difícil de evaluar
que RUQ
• Riñón izquierdo más superior
que derecho
• No tener hígado como acústico
ventana
• Receso esplenorrenal
– Potencial espacio entre los riñones
y bazo
RÁPIDO: examen LUQ

• Patológico
Fluido

• K = kidney
• S = bazo
• RS = rib
sombra
• FF = líquido libre
 • Sonda colocada
RÁPIDO: Examen subxifoideo – Epigastrio del paciente
– Justo debajo del proceso xifoides de la
esternón
– exploración "entera" dirigida a pacientes dejó
hombro
• Prueba frente
– muesca de la sonda colocada hacia
lado derecho del paciente
• Evaluando
– Líquido en el pericardio
– Disfunción de la pared
• estrés del corazón R
• Curvatura del septo
• Problemas técnicos
– Incapacidad para introducir la sonda bajo el xifoides
RÁPIDO: examen subxifoideo

• Anatomía Normal
• Liver at very top of
pantalla
• Ventrículo derecho en la parte superior
de la pantalla

• Aurícula derecha e izquierda

ventrículo se alinea abajo
ventrículo derecho
• Left ventricle on
FAST: Examen subxifoide

• Vista subcostal normal

Más práctico en un entorno de trauma
- Alejado de la vía aérea y
procedimientos de cuello y pecho
IVS

• RV = ventrículo derecho
• RA = aurícula derecha
• L
V=
e
tvfe
lc
n
lrit
• LA = aurícula izquierda

• IVS = interventricular
septum
RÁPIDO: examen subxifoideo

• Vista subcostal
• Pericardio grande
¡Mide aquí! efusión

• ¿Dónde estás?
medir la cantidad de
¿sangre o líquido?
anteriormente entre
el corazón y el hígado
Lesión torácica penetrante
• Desafío clínico
– ¿Dónde está la penetración?
– ¿Cuál era el arma?
– ¿Cuál fue la trayectoria?
– ¿Qué órgano(s) han sido dañados?
– Mejor resultados en pacientes con signos vitales normales o casi normales
• Derrame pericárdico
– Puede desarrollarse repentinamente o de forma furtiva

– Pueden existir antes de que se desarrollen los signos clínicos

• Las tasas de rescate son mejores si se detectan antes de que se desarrolle la hipotensión
Derrame pericárdico

Demostración FAST 'Positiva'

Vista subcostal normal del pericardio
efusión pericárdica
Fluido pericárdico

líquido
Trauma Cardíaco Penetrante Oculto

• Observación poco confiable

• Ventana subxifoides
– Invasivo
– 100% sensible, 92% específico
– Tasas de exploración negativa (tan altas como el 80%)
• Ultrasonido indicador fiable incluso de pequeños
efusión pericárdica
Trauma Cardíaco Contuso

• Evaluaciones Básicas • Avanzado

– Derrame pericárdico Evaluaciones
– Evaluar el movimiento de la pared – Evaluar la aorta torácica
– puede necesitar TEE para
anomalía
– RV: ver toda la aorta torácica
• Hematoma
• más cercano a anterior
pared torácica • colgajo íntimo
• Más propenso a ser lesionado • Contorno anormal
– Disfunción valvular o
ruptura septal
Trauma cardíaco contundente

• Lesiones difíciles de evaluar por FAST

– Incompetencia valvular
– Ruptura del miocardio
– Trombosis intracardiaca
– aneurisma ventricular
– Trombosis coronaria
– Trombosis intra-cardiaca
Pulmón Normal
Escaneo de pulmones para
Neumotórax

Signo de murciélago

Colas de cometas
Evaluar el tórax

• Mover sonda
– cefálico
– longitudinal
• Imagen
Hígado

Diafragma

Espacio pleural
Hemotórax

hígado

fluido diafragma
Derrame pleural pequeño

Derrame pleural grande

RÁPIDO: Examen de pelvis LA

• Pelvis: Eje Largo

• Sonda colocada
– longitudinalmente
– 2 cm superior al
sínfisis del pubis
– Línea media del
abdomen
– "apuntado" hacia caudalmente en
la pelvis
• Sonda enfrentando
– Hacia la cabeza del paciente
RÁPIDO: Examen de pelvis LA

• Evaluando
– Fluido libre en la pelvis anterior
– Líquido libre en el fondo de saco pélvico
de Douglas
• Problemas técnicos
– Constitución corporal
– Vejiga vacía (sin referencias)
– Trauma de la vejiga (sin puntos de referencia)
• Pelvis: Eje Largo
– Anatomía Normal
• Evaluando
– Vejiga
– Útero en mujeres: generalmente superior a
vejiga
– Próstata en hombres: generalmente posterior a
vejiga
Vista Pélvica

• La sonda debería ser

colocado en el
posición suprapúbica
• Cualquiera puede ser
transversal o
longitudinal
• Útil para la imagen
antes de la colocación de un
Catéter de Foley
Pelvis (Vista Larga)
Pelvis: Transversal
 Normal
Transversal
pélvico

Líquido en la pelvis
Vista Pélvica - Sagital

coágulo vejiga
• Fluido frente a la
vejiga
• Si la vejiga está vacía
o Foley ya
colocado
Truco comercial
– Bolsa IV en el abdomen
– Escanear la bolsa
Sangre en la pelvis
FAST: Examen de pelvis por TV

• Pelvis: Transversal
• Sonda colocada
– 2 cm superior a la
sínfisis del pubis
– Línea media del
abdomen
• Sonda frente
– Hacia el derecho del paciente
– La sonda rotó 90
grados
en sentido contrario a las agujas del reloj desde

longitudinal
FAST: Examen de pelvis por TV

• Evaluar
– Líquido libre en la pelvis anterior
– Líquido libre en el fondo de saco pélvico (Bolsa
de Douglas)
• Problemas técnicos
– Constitución corporal

– Vejiga vacía (sin puntos de referencia)

– Trauma de vejiga (sin puntos de referencia)

• Pelvis: Eje Transversal

– Anatomía Normal
• Evaluando
– Vejiga
– Bien circunscrito
– Contiene un líquido que aparece anecoico
RÁPIDO: Examen de pelvis - Patología • Transversal
escaneos con
líquido libre en
pelvis
– Female (top):
útero
posterior a
vejiga
– Masculino
(fondo)
• B = vejiga
• UT = uterus
• FF = free
líquido
• S = spine
Laceraciones
Algoritmo FAST

Normal AlteredMS NO
Peritoneal EE. UU. LesiónConfusante
Hemodinámico
SÍ Irritación? NO ¿Fluido libre?NO Hematuria Bruta
Estado
HCT <35%

NO SÍ RepetirU/S30’
YES
SÍ HCTat4h
Observe8h
No operatorio
EE. UU. LAPAROTOMÍA SÍ
o
¿Fluido libre?
SÍ TomografíaComputarizadaAbdominal
cirrosis

NO NO

DPL DPL
Branney, et. al.
J Trauma, 1997
Trampas

• Escanea todos los cuadrantes

• Escaneos repetidos
• Polos inferiores
• Lesiones de órganos sólidos
• Grasa
• Retroperitoneo
El ultrasonido focalizado para trauma; evaluando
precisión y técnicas.
Margaux Snider MS4
RÁPIDO pero fuera de
Septiembre de 2007

¿Enfoque?
 ¿Qué es el FAST?
• Evaluación Focalizada con Ecografía para Trauma:
Un examen de ultrasonido bedside realizado durante un trauma para evaluar por
lesión intra-abdominal
• Puede incluir muchas vistas (hasta 12) pero siempre
incluye 4 vistas principales:
1. Bolsa de Morrison - HCD, hepato-renal
recreo
2. Pericardio - subxifoides, o eje largo
parasternal
3. Hábito de LUQ, receso spleno-renal
4. Bolsa de Douglas – suprapúbica, entre
recto/útero y vejiga
RÁPIDO en la Sala de Emergencias
¿Por qué hacer un FAST en primer lugar?

•Representa un método rápido para evaluar

por hemorragia o lesión abdominal
sin interrupción de la resucitación
(a diferencia de CT)

•Presenta bajo o nulo riesgo de más lesiones a

paciente ya potencialmente inestable (1-
2% de riesgo de perforación intestinal con
lavado peritoneal diagnóstico
 La Literatura
• Estudio en 1970 por Goldberg, estableció el ascitis como anecoico
por ultrasonido.
1

• Varios estudios que siguieron a esto comenzaron a caracterizar varios

fluidos desde ascitis hasta sangre coagulada y hematomas a través de
ultrasonido2,4-8
• Los radiólogos norteamericanos comenzaron a estudiar los EE. UU. para su uso en
trauma comenzando en11,12
1989
• Los médicos de medicina de emergencia comenzaron estudios prospectivos
usar ultrasonido para encontrar líquido libre en un entorno de trauma comenzando
en 1993.
13
 Literatura Cont.
• Jehle y estudios posteriores citado
13-20 Goldberg's
identificación de ascitis como anecoica y utilizada de manera inexacta
sangre y "líquido libre" (incluyendo ascitis) como intercambiables.
• El ultrasonido en trauma se conoció como el acrónimo FAST
en 1996, se ha añadido a la mayoría de los centros de trauma de nivel 1
Sin
11,15 embargo, la formación sigue centrada en
Algoritmos de ATLS
evaluando únicamente la presencia de una franja anecoica.
• Varios estudios han intentado abordar la variable
la sensibilidad del FAST, examinando variables como el uso de
20 sangrado retroperitoneal ,21-23
EE. UU. portátil, y tamaño de
franja anecoica29
 ...Las Imágenes
Un examen positivo en la EM
la literatura está indicada por el
presencia de un anecoico
stripe/región en uno de los cuatro
vistas principales.

franja anecoica

Un examen positivo en la early

La literatura de radiología incluye
evaluando la heterogeneidad
ecogenicidad y
eco parenquimatoso
anomalías

Normal
 La Franja Anecoica
Se piensa que una franja anecóica en el FAST es el
signo definitivo de un examen positivo y representar
la presencia de hemoperitoneo 14,15

¿Qué es realmente anecoico en ultrasonido?

1. Fluido – como el ascitis
1,5 (no sangre 2,4,7
estática)
2. Flujo activo de sangre - como en los vasos sanguíneos
8,9

3. Hematoma más antiguo - que representa una separación d

plasma y coágulo
4,6,7
Sangre en Ultrasonido por Radiólogos

Tenga en cuenta que tanto el suero como

el agua creó lo más

regiones hipoecoicas,
mientras que la sangre entera y
PRC aparece relativamente
heterogéneo a la
tejido circundante; no
anechoico

Fig. arriba Ultrasonido de un fantasma que contiene, de izquierda a derecha: agua

(H20),packed red cells(PRC),hemolysate (H), whole blood (WB),
suero (S) y agua.
¿Cuál es el problema?
Sangre de un hematoma recién formado, como sería
developing in a trauma patient, is not anechoic
inicialmente. Aparece como una colección de heterogéneos
ecos internos, similares a la ecogenicidad observada en
bowel loops and gradually becomes anechoicover
tiempo4,7,10

Aunque los examinadores FAST están encontrando frecuentemente

las regiones anecoicas en el examen, es más probable que representen
aumento del tiempo de sangrado, y posterior
separación del suero de plasma. Sin embargo,
muchos moretones adicionales y hematomas tempranos son
potencialmente estar siendo pasado por alto.
 Resumen de preocupaciones

• Lack of consistency: Multiple ED studies on the FAST have

mostrado un rango muy amplio de sensibilidad y especificidad
valores, del 28% al 92%; y del 95% al 100% respectivamente 11,12,15-21 .

• Criterios Limitados: Casi todos estos estudios (los que sí lo hicieron

especificar sus criterios) utilizaron únicamente la presencia de un
franja anecoica para delinear la positividad.
• Suposiciones erróneas:
1. Estos estudios citan de manera rutinaria un estudio que evalúa el ascitis como
evidencia de la aparición de sangre en la ecografía. Ellos
confunden rutinariamente "líquido libre", que podría ser de una variedad
de causas, con hemoperitoneo
2. El estudio que documenta el aumento de la sensibilidad del FAST
con exámenes seriales postuló el recién encontrado anecoico
la franja representaba un aumento del sangrado con el tiempo
24

Este estudio, sin embargo, no logró especificar el tiempo desde el

trauma actual al examen FAST, documentando solo el
tiempo desde el examen FAST inicial hasta el seguimiento y no lo hizo
considerar cambiar el carácter sanguíneo como un factor de confusión en lugar de

que cantidades crecientes de sangre.

 Hipótesis para el estudio propuesto

H1: La baja sensibilidad y los altos valores de falsos negativos pueden

representar la falta de consideración de la echogenicidad aumentada de
órganos circundantes y bordes de órganos poco visualizados
(anomalías de eco parenquimatoso) como un examen positivo.

H2: Presencia de una franja anecoica en FAST con examen repetido

puede representar un aumento en el tiempo hasta el examen por trauma, no
aumento en la cantidad de sangrado
Propuesta de Estudio

Participantes del Estudio Prospectivo:

• Los pacientes que llegan al departamento de emergencias de OHSU para quienes

el sistema de trauma ha sido activado.
• Pacientes a quienes el equipo de trauma considera apropiados para
recibir un examen FAST, independientemente de la contusión documentada
trauma abdominal.
• Los pacientes inscritos en el estudio deben haber recibido por equipo
discreción tanto en un TAC rápido como en un TAC abdominal o abdominal
cirugía (para permitir la verificación de la presencia de sangre / fluido, o
lesión de órganos
• Los pacientes pueden ser hombres o mujeres de 18 a 80 años.

• Una aproximación razonable del tiempo del trauma debe ser

alcanzable
Propuesta de estudio

Métodos - Parte 1
4 marcos de visión (RUQ, pericardio, LUQ, suprapúbico) del participante
FAST (idealmente una grabación en video de todo el examen FAST), guardado,
datos de identificación eliminados.
Hora aproximada del trauma y hora en que se registró el FAST a la llegada
El examen es evaluado por un médico de emergencia o residente certificado en FAST
examen en el momento del trauma.

Clasificado como:
• Positivo - basado en la presencia de una franja anecoica o anecoica
colección de líquido en una o más de 4 vistas
• Negativo - basado en la ausencia de región anecoica en las 4 vistas
Propuesta de Estudio

Methods – Part 2
4 vistas que han sido guardadas son luego reinterpretadas por
sonografistas ciegos o radiólogos entrenados en ultrasonido
(inconsciente de la presencia final de líquido o lectura de ED de FAST)
Se les pide que clasifiquen el examen de la siguiente manera:
Positivo 1: presencia de franja/análisis anecoica en cualquier 1 o
más de 4 vistas
Positivo 2: ausencia de franja/colección anecoica pero presencia
de aumento de ecogenicidad heterogénea o pobremente
órganos visualizados (anomalías de eco parenquimatoso)
Negativo: ausencia de 1 o 2
Propuesta de Estudio

Confirmación de Hallazgos
Todos los sujetos están documentados como +/- libre intra-
líquido peritoneal o sangre según TC o abdominal
hallazgos de la cirugía.
Sería ideal poder cuantificar el líquido, pero no estoy seguro de cómo hacerlo.
radiográficamente
• Lesión intra-parenquimatosa observada en la tomografía computarizada o durante la cirugía sin
se excluirá el líquido peritoneal/sangre ya que la lesión del órgano sólido no está
específicamente se evalúa además de anormalidades en el borde/ecocardiograma como lo
contribuye a identificar colecciones de líquido peritoneal en la ecografía.
• Cualquier líquido visible en la tomografía computarizada según lo leído por el radiólogo, o >50 ml de líquido

visualizado durante la cirugía será considerado +.

Diagrama de flujo de estudio
FAST inicial
obtenido

Tiempo desde el trauma

Médico de urgencias Positivo obtenido rápidamente
assessment –
tiempo real Negativo

Sonografista Positivo – grupo 1

evaluación
Positivo – grupo 2

Confirmación de Negativo
presencia fluida

Tomografía computarizada Cirugía Abdominal Cuantificación de

¿líquido?
+/-
Resultados
• Accuracy, Sensitivity, Specificity, of ED readers and blinded
sonografistas

• Confiabilidad entre evaluadores entre ED y evaluadores de sonografía

• VPN y VPP de FAST para ambos grupos

• Concordancia de categorización:
¿Se están categorizando correctamente los mismos exámenes o
incorrectamente entre ambos médicos de urgencias y ecografistas
Resultados cont.
• Evalúe cómo se registran los positivos 2 de los ecografistas en el ED.
médicos - ¿siempre se registran como negativos, o son
¿Lo consideraron positivo? ¿O indeterminado?

• Evalúa el tiempo para FAST para determinar:

1) si más tiempo = más exámenes FAST positivos entre
ambos grupos
2) si un tiempo más prolongado = significativamente más positivos anecoicos

• Si es posible, podría examinar la relación del tiempo con FAST

examen y cantidad de fluido real observado, comparación
con presencia/ausencia de franja anecoica
Gracias
Referencias
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