CAPÍTULO 2 – DORSO – CASOS CLÍNICOS

2.1. Una gimnasta de competición de 13 años que practicaba sus rutinas de 18 h a 20 h por
semana refirió lumbalgia. Una exploración física y las radiografías revelaron que tenía una
fractura por sobrecarga de la vértebra L5.

Preguntas:

1. ¿Qué movimiento repetitivo de la columna vertebral puede producir una fractura por
sobrecarga de la columna vertebral?
2. ¿Qué región y qué vértebra de la columna suelen verse afectadas?
3. ¿Qué nombre clínico recibe este defecto óseo?
4. ¿Qué actividades cree que podrían provocar este tipo de fractura por sobrecarga?

Respuestas:

1. Respuesta: La hiperextensión continua de la columna vertebral puede provocar

fracturas por sobrecarga.
2. Respuesta: Suelen verse afectadas las partes interarticulares de la lámina de la
vértebra L5, especialmente en las personas con una columna vertebral inmadura.
3. Respuesta: Este defecto, denominado espondilólisis, puede traducirse en el
movimiento anterior del cuerpo de la vértebra L5 en el sacro (espondilolistesis).
4. Respuesta: Las personas que practican saltos de trampolín, gimnasia, lucha libre y
halterofilia son especialmente vulnerables a estos defectos óseos. El levantamiento de
peso por encima de la cabeza y las actividades repetitivas que realizan los pintores,
carpinteros y electricistas también pueden provocar espondilólisis.
2.2. Un levantador de pesas se estaba preparando para una competición levantando pesos
cada vez más pesados. Durante la hiperextensión de la columna vertebral, de repente notó
un dolor intenso en la región lumbar. Tras una exploración física, el médico decidió que el
paciente tenía lumbalgia aguda.

Preguntas:

1. ¿Cuál fue la causa probable de la lumbalgia aguda de este hombre?

2. ¿Qué músculos de la espalda se ven afectados con frecuencia?
3. ¿Qué síntomas y signos cabría prever en las personas que padecen esta afección?
4. ¿Qué cree que podría evitar este tipo de lesión de espalda?

Respuestas:

1. Respuesta: Probablemente el levantador de pesas experimentó un espasmo grave de

espalda.
2. Respuesta: Los músculos de la espalda que suelen verse afectados son la capa
intermedia de músculos intrínsecos (profundos) (p. ej., el erector de la columna o sus
subdivisiones).
3. Respuesta: El síntoma habitual del espasmo muscular es un dolor sordo constante en
la región lumbar. El signo evidente es una amplitud limitada de los movimientos de la
columna vertebral y extensas zonas de dolor con la palpación.
4. Respuesta: La mala postura y los mecanismos de levantamiento incorrectos provocan
buena parte de las lumbalgias agudas. Serían recomendables técnicas correctas tanto
para la sedestación como para alcanzar la bipedestación, mediante el uso de la
musculatura de las extremidades inferiores en lugar de la espalda.
2.3. Unos amigos preocupados llevaron a una estudiante universitaria a la enfermería
estudiantil porque presentó de repente fiebre, náuseas y vómitos. La estudiante dijo a la
enfermera encargada del ingreso que tenía un “dolor de cabeza masivo” que era peor
cuando estaba erguida y caminaba, y que sentía dolor al girar la cabeza. En el campus no
había habido episodios de gripe y el médico de guardia pensó en una posible meningitis.

Preguntas:

1. ¿Qué es la meningitis?
2. ¿Qué síntoma, en combinación con los demás, es más indicativo de meningitis?
3. ¿Qué pruebas físicas podría realizar el médico para confirmar sus sospechas?
4. ¿Cuál es la base anatómica del aumento del dolor?
5. ¿Qué procedimiento debería realizarse para confirmar el diagnóstico de meningitis?

Respuestas:

1. Respuesta: La meningitis es una inflamación de las meninges, que puede ser el

resultado de una infección vírica, bacteriana, fúngica o parasitaria. La infección afecta
al líquido cerebroespinal (LCE) y por lo tanto habitualmente se ven afectadas las
meninges craneales y espinales. Con frecuencia, la meningitis vírica es benigna y tiene
una duración limitada, pero otras formas de meningitis tienen consecuencias serias y
con frecuencia son mortales.
2. Respuesta: El síntoma más patognomónico (específico de la enfermedad) de la
meningitis es la rigidez cervical (en combinación con los demás síntomas) debido a la
inflamación meníngea.
3. Respuesta: En decúbito supino sobre la mesa de exploración, se le pide a la paciente
que realice una flexión de la cabeza (prueba de Brudzinski). Las respuestas positivas
comprenden un aumento del dolor cervical (pero también de la cabeza o la espalda)
y/o la flexión involuntaria de la extremidad inferior. Otra prueba que se realiza en la
misma posición es hacer que la paciente flexione la cadera mientras mantiene la
extensión en la rodilla y la dorsiflexión en el tobillo (prueba de Kernig). Las respuestas
positivas son las mismas que para la prueba de Brudzinski.
4. Respuesta: Ambas pruebas aumentan la tensión sobre la duramadre (la estiran). Se
cree que la prueba de Kernig lo hace indirectamente como resultado de la tracción
sobre el nervio isquiático (ciático), el principal nervio que recorre la extremidad
inferior.
5. Respuesta: El diagnóstico de meningitis se confirma mediante el análisis del líquido
cerebroespinal (LCE), obtenido mediante punción lumbar.
2.4. Un hombre de 67 años que ha sido fumador durante la mayor parte de su vida refiere
“rigidez cervical”. Durante la exploración física, la amplitud de los movimientos cervicales
está notablemente limitada. Tan sólo experimenta molestias leves en el cuello,
especialmente por la mañana, pero recientemente ha tenido episodios de “hormigueo”
(entumecimiento y cosquilleo) y cierta debilidad en el hombro y el brazo derechos. La
anamnesis revela que se sometió a una artroplastia de cadera derecha hace 5 años debido a
dolor crónico cuando caminaba y estaba en bipedestación. Las radiografías simples revelan
una deformidad por hiperextensión del cuello, con un estrechamiento de los espacios de los
discos intervertebrales especialmente en los niveles C3-C4 y C4-C5, con osteofitos en los
márgenes de los cuerpos vertebrales y los procesos articulares. El médico diagnostica
espondilosis y artrosis.

Preguntas:

1. ¿Qué secuencia de acontecimientos es probable que se tradujera en esta afección?

2. ¿Qué causa la degeneración de los discos intervertebrales?
3. Explique los síntomas neurológicos del paciente.
4. ¿Qué podría aliviar el dolor provocado por la degeneración de los discos cervicales?

Respuestas:

1. Respuesta: Durante la madurez y la vejez, se da una disminución general de la

densidad y la resistencia óseas, particularmente en la zona central del cuerpo
vertebral, y los discos intervertebrales que hay en medio se vuelven cada vez más
convexos si se mantienen normales. Por consiguiente, las superficies articulares
(platillos vertebrales) típicamente se arquean hacia dentro gradualmente, de manera
que tanto la superficie superior como inferior de las vértebras se vuelve cada vez más
cóncava. No obstante, en la discopatía degenerativa, los discos se vuelven
uniformemente delgados. Un disco que es más delgado que el que está por encima de
él es degenerativo. La pérdida ósea combinada con un descenso anómalo de la altura
discal provocará un descenso más acentuado del que se daría normalmente en la
altura de una persona que envejece. En respuesta al aumento de las fuerzas
compresivas sobre el anillo fibroso, aparecen osteofitos alrededor de los márgenes del
cuerpo vertebral (a lo largo de las inserciones de las fibras de los anillos),
especialmente por delante y por detrás. De modo parecido, a medida que los
mecanismos alterados ejercen mayor tensión sobre las articulaciones cigapofisarias,
aparecen osteofitos y extensiones del cartílago articular (“parachoques envolventes”).
Este crecimiento óseo y cartilaginoso durante la edad avanzada se ha considerado
tradicionalmente como un proceso patológico (espondilosis en el caso de los cuerpos
vertebrales, artrosis en el caso de las articulaciones cigapofisarias), pero es más
realista considerarlo como una anatomía normal para un intervalo de edad específico.
 No obstante, los discos aplanados, más delgados que los que están situados más
arriba, son degenerativos, no sólo están envejecidos.
2. Respuesta: La discopatía degenerativa se da con frecuencia en la región cervical. La
degeneración discal puede estar asociada a un exceso de deshidratación y una pérdida
de mucopolisacáridos del núcleo pulposo, o pueden aparecer hernias del núcleo
pulposo que provoquen el estrechamiento del espacio intervertebral y una menor
capacidad de los discos para actuar como almohadillas entre las vértebras. La
degeneración discal disminuye la estatura, limita la movilidad y reduce el tamaño de
los agujeros intervertebrales.
3. Respuesta: Es probable que una reducción del tamaño del foramen (agujero)
intervertebral como resultado de la reducción de la altura discal, quizá acompañada de
la hinchazón de los ligamentos amarillos y la aparición de osteofitos (“artrosis”) en
relación con las cápsulas de la articulación cigapofisaria, haya comprimido las raíces
nerviosas de los nervios espinales C4 y C5 y haya provocado una contusión (cardenal)
del tejido nervioso, que puede provocar una sensación de cosquilleo (parestesia). El
hecho de que la anamnesis del paciente implica articulaciones unilaterales aisladas es
un indicio de que la afección no es una artritis (reumatoide) generalizada.
4. Respuesta: La tracción superior de la cabeza puede aliviar el dolor y el entumecimiento
provocados por el estrechamiento de los agujeros intervertebrales y la presión sobre
las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias.
2.5. Una niña asintomática de 10 años acude a su pediatra para someterse a una exploración
física escolar. La marcha de la paciente es normal. Cuando el pediatra le pide que “se ponga
de pie con el peso en ambas piernas”, la columna vertebral de la paciente parece recta, pero
la cintura parece ligeramente más alta en el lado izquierdo (como si soportara el peso sobre
la extremidad izquierda) y el hombro derecho está un poco más alto que el izquierdo.
Cuando el médico le pregunta, la paciente dice que escribe con la mano izquierda.

Preguntas:

¿Qué afección dejan entrever estos datos?

¿Qué otra prueba puede realizarse para confirmar el diagnóstico?

¿Qué importancia tiene saber si la paciente es diestra o zurda?

Si la marcha es normal, la columna vertebral tiene un aspecto generalmente recto y la paciente

está asintomática, ¿está justificada la preocupación o el tratamiento?

Respuestas:

1. Respuesta: Los datos dejan entrever una escoliosis idiopática.

2. Respuesta: Hay que pedir a la paciente que se incline hacia adelante y se toque los
dedos de los pies mientras el médico permanece de pie justo detrás de ella y
comprueba si hay una curvatura en la alineación de los procesos espinosos. Puede
resultar útil marcar la posición de los procesos espinosos con un rotulador de agua
antes de la flexión. La espalda de la paciente debe permanecer simétrica incluso
cuando la lordosis lumbar se reduce y luego se vuelve posteriormente convexa. Las
desviaciones laterales de la hilera de procesos espinosos o una elevación asimétrica de
las costillas son signos positivos de escoliosis, y habría que derivar a la paciente para
someterse a un estudio radiológico (“serie de radiografías simples para escoliosis”).
3. Respuesta: Puede haber una convexidad lateral ligera pero normal hacia el lado
dominante de la persona. No obstante, en este caso, la curvatura era hacia la derecha
y la paciente indicó que era zurda.
4. Respuesta: La forma más frecuente de escoliosis implica un inicio idiopático (causa
desconocida) a los 8 a 10 años en las mujeres, que progresa durante toda la
adolescencia. Normalmente, el crecimiento de la columna vertebral en las mujeres
acaba de 18 a 24 meses después de la menarquia (inicio de la menstruación) y, por lo
tanto, a partir de entonces el tratamiento preventivo ya no es posible. La escoliosis
idiopática no sólo puede causar deformidad, sino también problemas de por vida con
dolor de espalda y posible degeneración discal, y también puede afectar al estilo de
vida, las decisiones profesionales (p. ej., aptitud para entrar en el ejército), etc. La
detección precoz puede permitir el tratamiento con sólo ejercicio e instrucción
postural. Tradicionalmente, el tratamiento ha implicado un dispositivo ortopédico
(corsé de Milwaukee) que se lleva hasta 23 h al día durante varios años. Más
recientemente, se ha utilizado la estimulación eléctrica transcutánea de los músculos.
La detección tardía o el fracaso de tratamientos más conservadores exige una
intervención quirúrgica.
2.6. Una mujer que acaba de ponerse de parto tiene un dolor considerable. Su tocólogo
decide administrarle un bloqueo epidural caudal.

Preguntas:

1. ¿Qué es un bloqueo epidural caudal?

2. ¿Qué nervios suelen anestesiarse?
3. ¿Cuáles son las referencias anatómicas óseas importantes que se utilizan para la
administración de anestesia caudal?

Respuestas:

1. Respuesta: En un bloqueo epidural caudal, se administra un anestésico utilizando una

sonda permanente introducida en el conducto sacro a través del hiato sacro.
2. Respuesta: El anestésico baña las raíces de los nervios espinales S2 a S4, incluidas las
fibras para las sensaciones dolorosas del cuello del útero y la porción superior de la
vagina.
3. Respuesta: Las astas del sacro son las referencias anatómicas óseas que se utilizan
para ubicar el hiato sacro a la hora de administrar anestesia caudal.
2.7. Un médico se prepara para practicar una punción lumbar a fin de establecer el
diagnóstico en un paciente con sospecha de hemorragia intracraneal.

Preguntas:

1. ¿En qué niveles debería considerar el médico introducir la aguja?

2. ¿Por qué se utilizan estos niveles?
3. ¿Estos niveles son seguros en los lactantes?
4. ¿Por qué se flexiona tanto como sea posible la espalda del paciente al practicar una
punción lumbar?
5. Explique por qué está contraindicada una punción lumbar cuando existen posibilidades
de que aumente la presión intracraneal.

Respuestas:

1. Respuesta: La punción lumbar suele practicarse entre las vértebras L3-L4 o L4-L5.
2. Respuesta: Estos niveles vertebrales son seguros para los adolescentes y los adultos
porque la médula espinal suele terminar en el nivel vertebral L2-L3 en los adolescentes
y el nivel L1-L2 en la mayoría de los adultos. Por lo tanto, el extremo inferior del saco
de la duramadre contiene la cola de caballo, no médula espinal.
3. Respuesta: No. El nivel L3-L4 acarrea un posible riesgo en los lactantes. La médula
espinal suele terminar en el nivel L3 al nacer y hay variación. Por lo tanto, en los
lactantes y los niños pequeños, debería utilizarse el nivel L4-L5 o habría que extraer el
líquido cerebroespinal (LCE) de la cisterna cerebelomedular posterior (L. cisterna
magna) mediante la introducción de la aguja a través de la membrana atlantooccipital
posterior y el foramen (agujero) magno.
4. Respuesta: La espalda de los pacientes se flexiona al practicar una punción lumbar
para separar las láminas y los procesos espinosos tanto como sea posible a fin de
permitir que la aguja entre en la cisterna lumbar que contiene el líquido
cerebroespinal (LCE).
5. Respuesta: Hay que proceder con cautela al practicar una punción lumbar cuando
existe la posibilidad de que aumente la presión intracraneal. Si la presión desciende
repentinamente en el espacio subaracnoideo extracraneal cuando se entra en el
conducto, todo el cerebelo o parte de él puede herniarse en el conducto vertebral.
Normalmente, el aumento de la presión intracraneal puede detectarse mediante la
exploración de la parte posterior del bulbo ocular a través de la pupila con un
oftalmoscopio.
2.8. Un médico examinó a una paciente que refirió dolor cervical. Después de una
exploración física y una resonancia magnética (RM), el médico le dijo a la paciente que tenía
una hernia discal en C4-C5.

Preguntas:

1. ¿A qué nervio afecta una hernia discal cervical en C4-C5?

2. Explique la razón de su respuesta a la pregunta anterior.
3. ¿Qué es la estenosis vertebral?
4. ¿Cuáles son las causas de la estenosis vertebral?

Respuestas:

1. Respuesta: Estaría afectado el sexto nervio cervical.

2. Respuesta: Aunque el quinto nervio cervical sale entre las vértebras C4 y C5, (esto es,
en el nivel intervertebral C4-C5), los nervios pasan a través del extremo superior del
foramen (agujero) intervertebral cuando salen -por encima del nivel de un disco
herniado posterolateralmente-. Por lo tanto, se verá afectado el nervio que se dirige al
foramen de abajo (en este caso, el sexto nervio cervical, que saldrá entre las vértebras
C5 y C6).
3. Respuesta: La estenosis vertebral (o estenosis del conducto) es un estrechamiento del
conducto vertebral o de los agujeros intervertebrales, habitualmente en la región
lumbar de la columna vertebral.
4. Respuesta: La estenosis vertebral puede ser congénita (una vértebra malformada) o
adquirida (provocada por la degeneración de las estructuras relacionadas con la salida
de los nervios espinales). Los ejemplos comprenden la deformación o la calcificación
del ligamento amarillo, la aparición de osteofitos en torno a las articulaciones
cigapofisarias o los discos intervertebrales, o el abombamiento o la hernia discal.
2.9. Un médico exploró a un hombre de 68 años con dolor de espalda y de pierna. Después
de mirar las RM, el médico le dijo al paciente que sus molestias eran el resultado de una
estenosis vertebral.

Preguntas:

¿Cómo provoca dolor de espalda y de pierna la estenosis?

Respuestas:

Respuesta: Aunque en teoría la estenosis (estrechamiento) de las vértebras lumbares

superiores podría causar la compresión de la médula espinal, en realidad lo que se comprime
son los nervios espinales lumbares. Los síntomas comprenden dolor y parestesias y/o debilidad
en la extremidad inferior.
2.10. Durante una radiografía ordinaria de la espalda de un joven, se observó un defecto
congénito común del arco vertebral. No se detectaron signos de dolor de espalda.

Preguntas:

1. ¿Cuál es un defecto común del desarrollo de la columna vertebral?

2. La médula y las meninges espinales, ¿suelen ser normales en las personas con espina
bífida oculta?
3. ¿Este defecto común suele provocar dolor de espalda?

Respuestas:

1. Respuesta: Un defecto común del desarrollo de la columna vertebral es la espina

bífida oculta. Esta afección es consecuencia del hecho de que las láminas del arco
vertebral no se unen, y puede cursar desde un defecto leve hasta prácticamente la
ausencia total de formación del arco vertebral.
2. Respuesta: La médula y las meninges espinales suelen ser normales en las personas
con espina bífida oculta.
3. Respuesta: El defecto suele ser asintomático. Si está afectada más de una vértebra
lumbar, la frecuencia de dolor de espalda puede ser mayor.
2.11. Durante un altercado violento en un parque de barrio, un chico de 16 años fue
apuñalado con un cuchillo en la cara posterior del cuello. Cuando se agachó para eludir al
atacante, flexionó el cuello. Para gran sorpresa de sus agresores, el joven se cayó al suelo y
se quedó completamente inmovilizado del cuello hacia abajo.

Preguntas:

1. ¿Cómo fue posible que el cuchillo alcanzara un lugar en el que pudiera provocar una
lesión tan grave?
2. Explique la base de la parálisis de la víctima. ¿Qué podría haber sucedido si el cuchillo
hubiera penetrado en un nivel alto?
3. ¿Cómo podrían utilizarse los conocimientos anatómicos aplicados en este caso en el
diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso y la administración de
anestésicos?

Respuestas:

1. Respuesta: Los procesos espinosos y las láminas de los arcos vertebrales suelen
proteger la médula espinal durante las lesiones de la cara posterior del cuello, incluso
las que son el resultado de heridas de arma blanca. Cuando se flexiona el cuello, los
espacios entre estos procesos espinosos y láminas de los arcos vertebrales aumentan,
lo que permite que un cuchillo pase entre ellas, entre en el conducto vertebral y
seccione la región cervical de la médula espinal. Compruebe este movimiento de las
vértebras cervicales durante la flexión colocando la mano en la parte posterior del
cuello con la punta del dedo meñique en la protuberancia occipital externa y el dedo
pulgar en el proceso espinoso de C7 (vértebra prominente) y luego flexione el cuello
todo lo que pueda. Observe que el espacio entre sus dedos se ensancha, lo que refleja
el ensanchamiento de los espacios entre los procesos espinosos de las vértebras C2-
C7. Si el joven hubiera sido apuñalado en el mismo lugar con la cabeza erguida,
probablemente no habría sufrido una lesión grave. Es probable que el cuchillo hubiera
alcanzado los procesos espinosos y/o las láminas de las vértebras cervicales y hubiera
rebotado sin lesionar la médula espinal.
2. Respuesta: La sección medular completa se traduce en la pérdida de toda la
sensibilidad y el movimiento voluntario por debajo de la lesión. El paciente se queda
tetrapléjico cuando la lesión está por encima del segmento de médula espinal C5,
porque los nervios que inervan la extremidad superior provienen de los segmentos C5-
T1. Si el cuchillo hubiera seccionado la médula espinal por encima del segmento C4, la
lesión habría detenido la respiración del paciente. En ese lugar, la lesión habría
interferido en los segmentos que dan lugar al nervio frénico (segmentos C3, C4 y C5),
que inerva el diafragma. A raíz de esto, el paciente podría haber fallecido en cuestión
de minutos.
3. Respuesta: Existen espacios parecidos entre los procesos espinosos lumbares cuando
se flexiona la espalda. La presencia de estos espacios es importante porque permiten
acceder al conducto vertebral, concretamente a los espacios epidural y subaracnoideo
para la administración de anestésicos y para la extracción de líquido cerebroespinal
(LCE) para su análisis.
2.12A. Un hombre de 51 años estaba esperando en su coche a que el semáforo se pusiera
verde cuando “le dieron por detrás”. Su cuerpo fue empujado hacia delante y su cabeza
propulsada violentamente hacia atrás. Sufrió una leve conmoción cerebral y se sintió
tembloroso. Cuando habló con el hombre que le había dado el golpe y con el policía de
tráfico, les dijo que no se había hecho mucho daño. El policía observó que el reposacabezas
de su coche no estaba subido al nivel que habría evitado la hiperextensión de su cuello. A la
mañana siguiente, el hombre tenía rigidez y dolor cervical, y sentía dolor en el lado izquierdo
del cuello y el brazo izquierdo. El movimiento de la cabeza empeoraba el dolor cervical.
Decidió acudir a su médico.

Exploración física: el médico observó que el hombre mantenía la cabeza rígida y la inclinaba
hacia la derecha. También observó que el mentón apuntaba hacia la izquierda y que el cuello
estaba ligeramente flexionado. La palpación de la cara posterior del cuello reveló cierto
dolor sobre los procesos espinosos de las vértebras cervicales inferiores. El reflejo del bíceps
también era débil en el lado izquierdo. El médico solicitó un estudio radiológico de la región
cervical de la columna vertebral.

Informe radiológico: los discos intervertebrales entre las vértebras C5 y C6 y entre C6 y C7

eran delgados y había pequeños flecos de hueso en los bordes opuestos de los cuerpos de las
vértebras C5, C6 y C7.

Diagnóstico: lesión por hiperextensión cervical.

Preguntas:

1. ¿Cuál es la base anatómica de la conmoción cerebral, la rigidez cervical y el dolor en el

cuello y el brazo del paciente?
2. ¿Qué raíz de los nervios espinales probablemente quedó comprimida?
3. ¿Qué músculos probablemente quedaron afectados?
4. ¿Qué causó probablemente el adelgazamiento de los discos intervertebrales y la
formación de las irregularidades óseas en los bordes de los cuerpos vertebrales
cervicales del paciente?

Respuestas:

 Respuesta: La asociación de una colisión trasera y una lesión por hiperextensión de los
tejidos blandos de la región cervical de la columna vertebral es bien conocida. Los
sujeta cabezas (no “reposacabezas”) y los asientos envolventes se han diseñado para
reducir estas lesiones. No obstante, un reposacabezas no es útil si no está subido para
que la cabeza lo golpee si se produce una colisión trasera. El mecanismo de la lesión en
el caso que nos ocupa fue principalmente la hiperextensión cervical rápida. Puesto que
el reposacabezas no estaba en la posición correcta, no había nada que limitara el
movimiento hacia atrás de la cabeza y el cuello. Es probable que esto sucediera porque
los músculos cervicales del paciente, los principales estabilizadores de la región
cervical de la columna vertebral, estaban relativamente relajados cuando el paciente
fue cogido desprevenido. Una lesión por hiperextensión cervical se denomina
popularmente latigazo. Muchos médicos consideran que este término es una
 denominación médica inaceptable porque no hay ningún síndrome clínico bien
definido ni ninguna afección patológica fija asociados a la lesión. También pudo
haberse producido una lesión por hiperflexión cervical cuando la cabeza se dirigió
secundariamente hacia el tórax del paciente. Esto sucede especialmente cuando una
colisión trasera empuja un vehículo parado hacia adelante contra otro coche.
Durante la hiperextensión cervical grave, el ligamento longitudinal anterior y los
músculos cervicales se estirarían mucho y algunas de sus fibras probablemente se
desgarraron, lo que lleva a pequeñas hemorragias. Los espasmos musculares
resultantes explicarían la rigidez y el dolor cervical del paciente. Probablemente la
conmoción cerebral fue el resultado del impacto repentino de los huesos frontal y
esfenoides contra los polos frontal y temporal del cerebro.
 Respuesta: Es probable que el dolor en el hombro izquierdo del paciente y la debilidad
del reflejo del bíceps en el lado izquierdo fueran el resultado de la compresión de la
raíz del nervio espinal C6 izquierdo, posiblemente por una hernia posterolateral del
disco intervertebral entre las vértebras C5 y C6. ¿Qué músculos probablemente
quedaron afectados?
 Respuesta: El nervio musculocutáneo (procedente de los segmentos/nervios espinales
C5 y C6) inerva el músculo bíceps (braquial) y el reflejo del bíceps también está
mediado por los segmentos/nervios espinales C5 y C6.
 Respuesta: El adelgazamiento de los discos intervertebrales en la región cervical
probablemente fue el resultado de la deshidratación (pérdida o extracción de líquido)
de los núcleos pulposos de los discos intervertebrales. La discopatía degenerativa es
frecuente con la edad avanzada y puede provocar un abultamiento de los anillos
fibrosos de los discos intervertebrales. En el anciano, se forman irregularidades de
nuevo hueso subperióstico (osteofitos) en los bordes de los cuerpos vertebrales. Estas
irregularidades de hueso también pueden comprimir las raíces de los nervios
espinales.
2.13. Mientras transportaba una caja pesada de libros, un hombre de 45 años sintió un dolor
intenso en la región lumbar. Más tarde, presentó dolor sordo en la cara posterolateral del
muslo izquierdo que se extendía por la pantorrilla hasta el pie. También se observó una
desviación lateral de la región lumbar de la columna vertebral. Cojeaba al caminar porque no
podía extender completamente el muslo. Su médico de familia le recomendó reposo de la
espalda y lo derivó a un especialista de espalda.

Exploración física: el cirujano ortopeda observó que el hombre tenía espasmos en los
músculos de la espalda. Cuando le pidió al paciente que indicara el lugar donde el dolor era
más intenso, el hombre señaló su región lumbar inferior. Durante la exploración, no se
observó ningún reflejo aquíleo en el lado izquierdo. Experimentó un aumento del dolor
cuando el médico levantó su extremidad inferior extendida en ese lado. El cirujano ortopeda
pidió un estudio radiológico y RM de la región lumbar del paciente.

Informe radiológico: las radiografías revelaron un ligero estrechamiento del espacio entre los
cuerpos vertebrales L5 y S1. La RM reveló que el núcleo pulposo del disco intervertebral L5-
S1 estaba prolapsado.

Diagnóstico: hernia posterolateral del núcleo pulposo del disco intervertebral entre L5 y S1.

Preguntas:

1. ¿Cuál es la base anatómica de la hernia (prolapso) de un disco intervertebral y la

resultante lumbalgia?
2. ¿Qué provocó la desviación lumbar?
3. ¿Por qué experimentó dolor el paciente en la cara posterolateral del muslo, la pierna y
el pie?
4. ¿Por qué aumentó el dolor cuando el cirujano ortopeda levantó la extremidad inferior
extendida del paciente?

Respuestas:

1. Respuesta: La lumbalgia y el espasmo muscular del paciente, que a veces se

denominan lumbago, probablemente fueron causados por un aumento repentino de
la presión en el núcleo pulposo del disco intervertebral entre las vértebras L5 y S1 en
presencia de un anillo fibroso gastado y desgarrado y, por lo tanto, vulnerable. El
aumento de la presión sobre el disco intervertebral rompió el anillo fibroso, lo que
permitió el prolapso del núcleo pulposo. El núcleo está situado excéntricamente, por
detrás del centro del disco. Por consiguiente, el anillo es más delgado por detrás. La
parte posterolateral del anillo no está sostenida por los ligamentos longitudinales
posterior ni anterior; por lo tanto, un núcleo pulposo herniado a partir del disco
intervertebral suele sobresalir posterolateralmente. La rotura repentina del anillo y la
 compresión del ligamento longitudinal posterior -ambos provistos de receptores del
dolor inervados por nervios meníngeos (recurrentes)- es la causa probable de la
lumbalgia aguda inicial, seguida de dolor asociado a la hemorragia, espasmo muscular
y edema (hinchazón). El espasmo muscular es una respuesta refleja al dolor que tiene
un efecto protector y de contención sobre la columna vertebral, aunque puede ser
muy doloroso en sí mismo.
2. Respuesta: La desviación lumbar de la columna vertebral del paciente fue causada por
un espasmo de los músculos intrínsecos de la espalda.
3. Respuesta: Con frecuencia, el prolapso del núcleo pulposo afecta a una o más raíces de
los nervios espinales (raquídeos). Una hernia posterolateral del núcleo pulposo a
través de un anillo fibroso degenerado comprime las raíces de los nervios espinales
que pasan por debajo, por detrás del disco intervertebral, cuando se dirigen al
foramen intervertebral situado un nivel por debajo del nivel de la hernia. En este caso,
es muy probable que las raíces nerviosas comprimidas fueran las del nervio espinal S1.
La compresión de las raíces de este nervio provocaría dolor en el dermatoma S1 que se
extiende desde las regiones sacroilíaca y de la nalga hasta la cara posterior del muslo,
la pierna y la cara lateral del pie. La extrusión del material discal también puede
provocar la inflamación de las raíces debido a la irritación química provocada por
sustancias liberadas del núcleo pulposo. En el dermatoma también se da parestesia
(sensación de “hormigueo”).
4. Respuesta: El dolor suele empeorar (aunque algunas personas experimentan un alivio)
cuando la extremidad inferior extendida se flexiona pasivamente a la altura de la
cadera (inclinación hacia adelante desde la cadera). Cuando el médico flexionó la
articulación coxofemoral con la extremidad inferior del paciente extendida, el nervio
isquiático (ciático), incluido su componente S1, se tensó mientras se estiraba a través
del disco herniado, lo que aumentó la compresión. En las personas que sienten un
alivio en esta posición, se supone que el nervio es traccionado de tal manera que
reduce el impacto de la masa herniada sobre las raíces nerviosas.
2.14. Una mujer de 18 años se cayó de un caballo y sufrió una lesión medular como resultado
de una hiperextensión cervical grave. Aunque fue trasladada rápidamente al hospital
mediante una técnica de transporte correcta, falleció al cabo de unos 5 min. Se practicó una
autopsia.

Informe de la autopsia: las vértebras C1 y C2 se fracturaron como resultado de la

hiperextensión. La médula espinal quedó gravemente lesionada en el nivel de la articulación
de las vértebras C2 y C3, con una hemorragia extensa en los tejidos blandos del cuello.

Diagnóstico: sección transversal del extremo superior de la médula espinal como resultado
de múltiples fracturas de las vértebras cervicales.

Preguntas:

1. Describa las fracturas de las vértebras C1 y C2 que es más probable que se hayan dado
como resultado de la hiperextensión.
2. ¿Las fracturas cervicales suelen provocar la muerte?
3. ¿Qué estructuras asociadas de la columna vertebral probablemente también se
rompieron?
4. Aunque cabría prever que la paciente se hubiera quedado tetrapléjica después de una
sección medular cervical completa, ¿qué causó probablemente la muerte en este
caso?

Respuestas:

 Respuesta: Con frecuencia, la hiperextensión cervical grave provoca una fractura de la

vértebra C1 (atlas) en uno o ambos surcos para las arterias vertebrales, lo que provoca
la separación del arco posterior. El arco vertebral de C2 es más vulnerable a la fractura
en el istmo (parte interarticular) entre los procesos articulares superior e inferior
(“fractura del ahorcado”) como resultado de la hiperextensión.
 Respuesta: Probablemente las fracturas no fueron la causa de la lesión medular, ya
que ambas fracturas tienen el efecto de agrandar el conducto vertebral. Las fracturas
cervicales provocan pocas muertes y no todas las fracturas cervicales se traducen en
parálisis. No obstante, las técnicas de transporte incorrectas pueden convertir una
lesión leve en una mucho más grave.
 Respuesta: Probablemente también se rompieron el ligamento longitudinal anterior y
el disco intervertebral entre las vértebras C2 y C3 de la paciente. Cuando la paciente
cayó al suelo, y sufrió una hiperextensión cervical, el cráneo y las vértebras C1 y C2
probablemente se separaron del resto de la columna vertebral. A raíz de esto, es muy
probable que la luxación seccionara la médula espinal en el nivel vertebral C2-C3. Es
probable que la luxación violenta en este nivel rompiera una o ambas arterias
vertebrales, lo que explicaría la hemorragia extensa.
 Respuesta: Las personas que sufren esta lesión grave raramente sobreviven más de
unos minutos porque la lesión de la médula espinal está por encima del origen de los
nervios frénicos. Puesto que estos nervios son la única inervación motora del
diafragma y, además, las acciones de los músculos intercostales han desaparecido, la
respiración no asistida es imposible.
2.15. Un hombre de 62 años que era un bebedor y fumador empedernido consultó con su
médico porque sentía un pulso fuerte en el abdomen. Dijo que parecía un segundo corazón.
También refirió dolor en el abdomen, la espalda y la ingle. El médico pidió estudios
radiológicos, incluidas tomografías computarizadas (TC).

Informe radiológico: las radiografías simples revelaron depósitos de calcio en la pared de la

aorta abdominal y un aneurisma evidente. Las TC revelaron un aneurisma aórtico abdominal
de 11 centímetros de diámetro. Antes de poder ingresar en el hospital para la reparación del
aneurisma, el paciente se desmayó de camino a su casa y se vio implicado en un accidente de
automóvil leve. Fue trasladado rápidamente al hospital e ingresado en cirugía para una
reparación del aneurisma roto. Durante la intervención quirúrgica, fue necesaria una
movilización extensa de la aorta, de manera que se ligaron y dividieron varias arterias
segmentarias. Aunque la aorta se reparó satisfactoriamente mediante un injerto de Dacron,
el paciente se quedó parapléjico e impotente después de la intervención quirúrgica, y ya no
podía controlar voluntariamente su función vesical ni intestinal.

Diagnóstico: paraplejía y otros déficits neurológicos que producen una parálisis esfinteriana
en la vejiga urinaria y el conducto anal.

Preguntas:

1. Identifique las arterias que irrigan la médula espinal.

2. ¿Cuál es la base anatómica más probable para la paraplejía, las disfunciones
esfinterianas y la impotencia del paciente?
3. ¿Por qué es tan importante aumentar la circulación de las arterias longitudinales de la
médula espinal mediante la circulación de las arterias segmentarias?
4. Basándose en los síntomas, ¿qué arterias se ligaron y dividieron durante la
intervención quirúrgica?
5. ¿Cuáles son los factores de riesgo que están asociados a la aparición de aneurismas?

Respuestas:

1. Respuesta: La médula espinal recibe su riego sanguíneo de dos fuentes: las arterias
vertebrales y las arterias medulares segmentarias. En el extremo superior de la
médula, las arterias vertebrales dan lugar a 3 arterias longitudinales (2 posteriores y 1
anterior) que recorren toda la médula espinal. Hay de 8 a 10 arterias medulares
segmentarias a intervalos irregulares, que surgen de las ramas espinales de las arterias
vertebrales o de las ramas posteriores de las arterias segmentarias, para reforzar el
riego sanguíneo a las arterias longitudinales.
2. Respuesta: Parece que en este paciente la porción lumbosacra de la médula espinal se
volvió no funcional como resultado de un infarto de la médula espinal. Como resultado
de este tipo de infarto, aparecerían paraplejía, impotencia, y pérdida de sensibilidad y
 función motora en la extremidad inferior y las regiones pélvica y perineal inervadas
por los nervios espinales que surgen de la médula espinal por debajo de la lesión.
3. Respuesta: Aunque las arterias longitudinales forman una cadena anastomótica
continua teóricamente capaz de proporcionar un medio de circulación colateral, no
siempre es suficiente para proporcionar la circulación colateral necesaria para
sostener la médula espinal cuando las arterias segmentarias se interrumpen. Esta
cadena es más endeble entre las intumescencias de la médula, especialmente la región
torácica media. La gran arteria espinal medular segmentaria anterior, que surge con
mayor frecuencia en el lado izquierdo de una arteria lumbar (L1-L3) o intercostal
inferior (T6-T12), entra en el conducto vertebral a través de un foramen (agujero)
intervertebral. Es la arteria medular segmentaria más grande y aporta sangre -a veces
una cantidad desproporcionada- principalmente a los dos tercios inferiores de la
médula espinal.
4. Respuesta: En este paciente, se ligaron la arteria segmentaria que da lugar a la gran
arteria medular segmentaria anterior y quizás otras que aportan arterias medulares
segmentarias a la intumescencia lumbosacra. Las arterias longitudinales no pudieron
proporcionar una circulación colateral suficiente y como mínimo un segmento
completo de la médula espinal tiene que haberse quedado sin sangre. Esto tendría el
mismo efecto que una sección medular completa.
5. Respuesta: La aparición de un aneurisma se ve acelerada por el hábito tabáquico; los
aneurismas son tres veces más frecuentes en los fumadores que en los no fumadores.
2.16. Un hombre de 21 años se vio implicado en una colisión frontal. Cuando lo sacaron de
su coche deportivo, refirió pérdida de sensibilidad y los movimientos voluntarios de las
extremidades inferiores. Los movimientos de las extremidades superiores también se vieron
afectados, especialmente en las manos. Se mantuvo al paciente caliente e inmovilizado
hasta que llegó la ambulancia. Utilizando una técnica de transporte correcta (tabla de
inmovilización de la columna vertebral con estabilización de cabeza y cuello), el paciente fue
trasladado al servicio de urgencias. Tras la exploración en el hospital, se obtuvieron
radiografías de la columna vertebral.

Informe radiológico: las radiografías revelaron una luxación grave de la vértebra C6 sobre C7
y una fractura con esquirla del ángulo anterosuperior del cuerpo de C7.

Diagnóstico: luxación de las vértebras C6 y C7.

Tratamiento quirúrgico: se realizó una reducción abierta, y los procesos espinosos de las
vértebras C6 y C7 se unieron con un alambre para mantener su relación normal. La reducción
se mantuvo mediante la inmovilización del cuello en un collarín de plástico, permitiendo de
ese modo que el paciente movilizara sus extremidades superiores y se sentara al cabo de
aproximadamente un día de la lesión.

Preguntas:

1. ¿Qué articulaciones de la región cervical de la columna vertebral se luxaron?

2. ¿Qué ligamentos que unen las vértebras entre sí probablemente se distendieron y/o
desgarraron?
3. ¿Cuál es la causa más probable de la parálisis del paciente?
4. ¿Qué otras funciones fisiológicas ya no estarían bajo control voluntario?

Respuestas:

1. Respuesta: En este paciente, se luxaron el disco intervertebral y las articulaciones

cigapofisarias entre los cuerpos y los arcos vertebrales de las vértebras C6 y C7,
respectivamente.
2. Respuesta: Los ligamentos interespinoso y longitudinal posterior, y el anillo fibroso, los
ligamentos amarillos y las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias se
habrían lesionado gravemente. Puesto que en este caso se dio una luxación, el
ligamento longitudinal posterior y los ligamentos amarillos se estiraron gravemente y
probablemente se desgarraron. Dado que el anillo fibroso del disco intervertebral se
inserta en los bordes óseos compactos de las superficies articulares de los discos
vertebrales, su parte posterior también se habría estirado y desgarrado en el nivel de
C6 y C7. Es posible que también se diera un prolapso del núcleo pulposo del disco
 intervertebral entre estas vértebras porque estos núcleos son semilíquidos en los
adultos jóvenes.
3. Respuesta: Puesto que el conducto vertebral de la región cervical suele ser más grande
que la médula espinal, puede darse cierto desplazamiento de las vértebras sin
provocar una lesión de la médula espinal. No obstante, en vista de la paraplejía del
paciente, es probable que la médula espinal se estirara y/o desgarrara gravemente. En
el momento del impacto, sin duda el desplazamiento de C6 sobre C7 fue mayor de lo
que muestra la radiografía. En las lesiones por hiperflexión cervical, el ligamento
longitudinal anterior no suele desgarrarse, y cuando el cuello del paciente se coloca en
una posición de extensión, este ligamento se tensa y, junto con el collarín cervical de
plástico, tiende a mantener las vértebras unidas.
4. Respuesta: El período inicial de diásquisis medular en estos casos va de unos días a
varias semanas, durante los cuales toda la actividad somática y visceral queda anulada.
Cuando reaparece la actividad refleja, aparecen espasticidad y reflejos tendinosos
exaltados por debajo del nivel de la lesión. Las funciones vesical e intestinal ya no
están bajo control voluntario.
2.17. Un padre cruza el país para llevar a su hija de 12 años a visitar a su abuela de 75 años,
que ninguno de los dos ha visto desde hace varios años. El hijo se horroriza al ver cuánto ha
“envejecido” su madre. Ha experimentado una disminución notable de la estatura y está
“encorvada” hasta el punto de que parece “jorobada”. Parece que camina con paso
inseguro. Porque su hijo le insistió, acude a su médico por primera vez en años.

Anamnesis: la paciente se sometió a una histerectomía poco después de su único embarazo.

No amamantó a su bebé. De pequeña le dijeron que tenía “alergia a la leche” y por lo tanto
ha evitado los productos lácteos buena parte de su vida. Es fumadora y confiesa que bebe
“una o dos copas” al día. Dice que nunca ha tomado hormonas femeninas y que su madre
tenía un aspecto similar al de ella en la vejez. Dice que ha tenido cefaleas y problemas de
visión. Ha dejado de llevar las gafas (bifocales) porque parece que empeoran su cefalea.

Exploración física: cifosis torácica excesiva con extensión cervical compensadora. Ha

adelgazado y ha experimentado una disminución notable de su estatura (es casi 7,5 cm más
baja de lo que consta en su permiso de conducción, que caducó hace 5 años).

Informe radiológico: cifosis torácica excesiva debida a varias vértebras torácicas bicóncavas,
aplanadas y cuneiformes. El descenso de su masa ósea es evidente en las radiografías.

Diagnóstico: osteoporosis que afecta notablemente a las vértebras torácicas.

Preguntas:

1. Explique la pérdida de estatura y los datos radiológicos.

2. ¿Qué datos de la anamnesis es probable que hayan contribuido a la aparición de su
afección?
3. ¿Cuáles son los riesgos probables para la salud de la abuela en este momento y qué
medidas podría tomar para reducirlos?
4. ¿Qué orientación debe dar el médico a la nieta?

Respuestas:

1. Respuesta: En la osteoporosis, el ritmo de reabsorción ósea supera al ritmo de

formación ósea, lo que provoca una pérdida global de masa ósea que debilita los
huesos y los hace vulnerables a las fracturas. Con el tiempo, las mujeres pueden llegar
a perder hasta la mitad de su masa ósea. Se ven afectados especialmente el fémur
proximal, el radio distal y la columna vertebral. En los cuerpos vertebrales, la
estructura más afectada son las trabéculas horizontales, lo que deja a las trabéculas
verticales sin apoyo. Los cuerpos vertebrales experimentan una serie de
microfracturas que con el tiempo hacen que se aplasten, con lo cual se acortan o
adquieren forma de cuña. Esto aumenta la cifosis torácica y reduce la estatura de la
persona, lo que produce la denominada “joroba de viuda” en los casos graves.
2. Respuesta: Casi todos los elementos de la anamnesis de esta paciente describen
factores que aumentan la probabilidad de presentar osteoporosis. La osteoporosis es
2,5 veces más frecuente en la mujer que en el hombre. En la mujer, su aparición está
directamente relacionada con una disminución de la disponibilidad de estrógenos. La
histerectomía precoz y el hecho de no amamantar a su bebé contribuyeron a la
reducción de las concentraciones de estrógenos en esta mujer. La reducción de la
ingestión de calcio durante los años formativos, el consumo de dos o más copas al día,
el tabaquismo y los antecedentes familiares de osteoporosis son factores
predisponentes.
3. Respuesta: Puesto que los huesos de la paciente son mucho más vulnerables a la
fractura, el riesgo de lesión grave y quizá de una lesión que cambie la vida debida a
una caída es mucho mayor. La retirada de las alfombras, la instalación de dispositivos
de apoyo en los baños, el abandono del uso de banquetas para la limpieza general y
quizá el uso de un bastón o un dispositivo de apoyo para caminar pueden reducir la
probabilidad de una caída. Esta paciente debería someterse a una exploración
oftalmológica en vista de la alteración de su anatomía (cifosis torácica excesiva), que
es probable que sea la causa de su frustración con las bifocales. Unas gafas apropiadas
también reducirán el riesgo de caída y es probable que alivien sus cefaleas.
4. Respuesta: Hay que orientar a la nieta sobre su riesgo de presentar osteoporosis e
informarla sobre la importancia de la alimentación (especialmente la ingestión de
calcio) durante los años formativos y sobre los riesgos del tabaquismo.