Asma

Definición Definición 3
Enfermedad inflamatoria crónica de - Hiperrespuesta bronquial
las vías aéreas en la que participan
Termino que describe el aumento
múltiples células y elementos
de la obstrucción bronquial ante la
celulares. La inflamación crónica se
exposición a estímulos
asocia con una hiperreactividad
constrictores.
bronquial, que origina episodios
recurrentes de disnea, tos, - Componentes de la HRB
opresión torácica y sibilancias, Sensibilidad aumentada ante un
especialmente durante la noche o a agonista constrictor inhalado
primeras horas del día. (hiperreactividad bronquial).
Normalmente, estos episodios se Aumento de la pendiente de la
asocian con una obstrucción difusa, curva dosis-respuesta del agente
pero variable al flujo aéreo que broncoconstrictor.
habitualmente es reversible de
modo espontáneo o con Mayor respuesta máxima a estos
tratamiento. agonistas.

Definición 2 Epidemiologia
Enfermedad crónica que se La incidencia es mayor en dos
caracteriza en parte por la grupos de edad:
obstrucción reversible del flujo - Menores de 15 años (mayoría
aéreo dentro de los pulmones. Se hombres).
caracteriza además por inflamación - Mayores de 30 años (mayoría
bronquial y remodelado de la mujeres).
arquitectura del bronquio, o bien
La edad determina el pronóstico.
por hiperreactividad bronquial a
distintos estímulos. El porcentaje de remisión.
- Hiperreactividad bronquial Clasificación etiológica:
- Inflamación
- Obstrucción - Asma extrínseca
- Asma intrínseca
Clasificación del asma etiología Estadios clínicos
- Extrínseca mediada por IgE - Estadio 1: leve intermitente:
- Extrínseca no mediada por - Síntomas menos de una vez
IgE por semana
- Intrínseca o criptogénica del - Síntomas nocturnos menos de
adulto 2 veces por mes
- Ocupacional - Pico máximo: >80% del
- Con intolerancia a AINES previsto Variabilidad <20%.
- Producida por el ejercicio o
hiperventilación. - Estadio 2: leve persistente:
- Síntomas mas de una vez por
Clasificación etiología semana y menos de 1 por día
- Asma inducida por ejercicio - Síntomas nocturnos mas de 2
- Asma ocupacional veces por mes.
- Pico máximo >80% de la
Clasificación por edad prevista variabilidad 20-30%.
- Asma del lactante
- Asma de la edad escolar - Estadio 3: moderado:
- Asma de la adolescencia - Síntomas que ameritan el uso
o Rango de mortalidad de betamiméticos a diario,
más alta alteración de actividad diaria.
- Asma del adulto - Síntomas nocturnos mas de
una vez por semana
Clasificación por evolución - Pico máximo del 60-80% del
- Asma intermitente o episódico previsto. Variabilidad mayor
- Asma crónico o persistente del 30%.

Clasificación según severidad - Estadio 4: severo:

- Asma leve (INTERMITENTE Y - Síntomas que limitan la
PERSOSTENTE) actividad física continua
- Asma moderada - Síntomas nocturnos
(PERSISTENTE) frecuentes
- Asma severa (PERSISTENTE) - Pico máximo menor del 60%
del previsto. Variabilidad
mayor del 3
 Clasificación según la severidad

Síntomas
severidad síntomas Función pulmonar
nocturnos

<2 veces/semana
VEF o FEP >80%
Asintomática entre crisis.
Leve intermitente <2 veces al mes Variabilidad FEP 20-
Crisis brotes de intensidad
30%
variable.

>2 veces/semana VEF o FEP >80%

Leve persistente Pero <1 vez/ día >2 veces al mes Variabilidad FEP 20-
Crisis afecta actividad diaria 30%

Diarios
Uso diario de
Broncodilatador agonista b2 VEF o FEP 60-80%.
Moderada persistente adrenérgico >1 vez a la semana Variabilidad FEP
Crisis afecta actividad >30%
diaria.
Crisis >2 semanas
Continuos
VEF o FEP <60%
Limitación de actividad
Severa persistente frecuentes Variabilidad FEP
diaria
>30%
Crisis frecuentes
 Fisiopatología por aumento compensatorio en
la ventilación minuto.
Resistencia aumentada al flujo
aéreo En el asma grave, los efectos
combinados del aumento de la
Contracción de las células del producción de CO2 y la fatiga de
musculo liso. los músculos respiratorios
Engrosamiento de los conductos conduce a hipercapnia y
respiratorios por edema y la acidemia respiratoria y por
infiltración celular. último a insuficiencia respiratoria
si la terapéutica no es adecuada.
Hay anormalidades de la
mecánica pulmonar y del Características
intercambio gaseoso Histopatológicas
Hay disminución de la CVF y del Denudación del epitelio de las vías
FEVI respiratorias.
La capacidad funcional residual Deposito de colágena por debajo
(CRF) aumenta de la membrana basal.
Hay hiperinsuflación de los Edema de las vías respiratorias
pulmones en radiografía de tórax
Activación de mastocitos.
Hay aumento del trabajo
respiratorio Infiltración de células inflamatorias
con neutrófilos, eosinófilos y
Disminuye la eficacia de la linfocitos.
bomba respiratoria debido a
alteración en la distensibilidad Puede haber hipertrofia del
pulmonar. musculo bronquial y glándulas
mucosas.
Hay discordancia entre la
ventilación/perfusión y deterioro Factores predisponentes
del intercambio gaseoso
- Genéticos (atopia)
Las áreas con relación V/Q baja - Exposición a alergenos
contribuyen al desarrollo de inhalados:
hipoxemia en los pacientes con o Motas de polvo
ataques agudos de asma domestico
o Cucarachas
La ventilación del espacio
o Gatos
muerto se incrementa, pero se
o Pólenes estacionales
mantiene la eliminación de CO2
 Desencadenantes inespecíficos Generalmente inician con cuadro
gripal y tos
- Ejercicio
- Infecciones de vías Posteriormente disnea y
respiratorias superiores sensación de pecho apretado.
- Escurrimiento retronasal A la auscultación sibilancias en
- Aspiración tórax.
- Reflujo gastroesofágico
- Cambios climáticos Una gran cantidad se presenta
- Estrés con tos persistente, no disnea ni
sensación de pecho apretado.
Otros factores desencadenantes Otra presentación atípica es la
- Exposición al humo de tabaco disnea y pecho apretado sin tos
- Elevadas concentraciones de o tos muy escasa.
partículas respirables
- Exposición a aspirina, AINE o Enfermedades que complican el asma
colorantes. - Complicaciones en los niños
- Asma ocupacional, - Complicaciones en los adultos
catamenial, cardiaca. - Diabetes mellitus
- Artritis
Factores de riesgo para mantenerse - Reflujo gastroesofágico
con asma
Diagnostico
- Comienzo antes de los dos
años - Espirometría:
- Heredofamiliares Es la prueba mas importante para
- Pruebas de alergia positivas diagnosticar asma. El patrón del
(atopia). asma es obstructivo con
- Alteración de la función disminución de CVF y FEVI, la
ventilatoria pulmonar relación es menor de 80%.
persistente
La espirometría puede ser normal,
Manifestaciones clínicas sin que ello descarte la patología.
- Anamnesis La espirometría mide el volumen y
- Examen físico la tasa del flujo del aire que respira
una persona para diagnosticar
Cuadro clínico enfermedades o determinar el
La triada clásica: tos, disnea y progreso del tratamiento.
sibilancias
 Pruebas de función pulmonar Prueba de ejercicio
- Diagnostico de obstrucción en Test de esfuerzo
la vía aérea.
- Esfuerzo vigoroso
- Medición del grado de
obstrucción de la vía aérea y Carrera libre - bicicleta ergométrica
su variabilidad - cinta rodante. Control saturación
- Demostrar la presencia y O2 y pulso.
reversibilidad de la - Espirometrías
obstrucción de la vía aérea en
el paciente. Previas y a los 3-5-10-15-20
- Proveer un método objetivo al minutos
paciente para medir la - Positivo
presencia y severidad del
Caída 10-15% del FEV1
asma
- Determinar si el paciente Test del ejercicio o Test de carrera
puede percibir o sentir la
libre
obstrucción de la vía aérea.
- Monitorear los efectos del Varón de 14 años de edad que
tratamiento. refiere desde hace 2 meses tos
irritativa y sensación de falta de
Diagnóstico en pacientes con asma aire a los pocos minutos de
atípica empezar a jugar al futbol. Ha
dejado de practicarlo porque no
Existen estudios como la prueba de
aguantaba un partido completo.
reto con metacolina, desarrollando
en los pacientes una crisis de asma Diagnostico
controlada.
Oximetría de pulso: es un completo
Hay disminución de la función de la espirometría
respiratoria que mejora con el
tratamiento para asma. Los valores normales en la ciudad
de México oscilan entre 94 y 96%
Pruebas de provocación bronquial en los asmáticos este valor rara
vez esta por debajo del 90% y
- Metacolina
cuando ocurre indica una crisis
- Histamina
asmática.
- Frío
- Ejercicio Radiografía de tórax: en el paciente
- Solución hipertónica asmático, con o sin crisis, la
- AMPc radiografía de tórax es normal.
Puede descartar otras - Psicológico
enfermedades como la fibrosis
Trastornos histéricos de las cuerdas
pulmonar, tumores mediastinales.
vocales.
Estudios secundarios: tratan de
establecer si existe fondo alérgico, Diagnósticos diferenciales en el
determinación de IgE, en conjunto anciano con asma
con la busquedad de parasitosis - EPOC
intestinal. Se solicita radiografías - Bronquiectasias
de senos paranasales química - Enfermedad cardíaca
sanguínea, citometría hemática. - Obstrucción de las vías aéreas
Medición del flujo máximo altas
espirado: mide básicamente la - Embolismo pulmonar
velocidad máxima a la que el aire - Cáncer broncogénico
es espirado. Se encuentra - Broncoaspiración
disminuida en relación directa a la - Reflujo gastroesofágico
disminución del calibre de la
Medicamentos con efectos en el
tráquea y los bronquios. Su
variabilidad de persona a persona paciente con asma
es muy amplia y no sustituye a la - Antiinflamatorios no
espirometría en el diagnostico. esteroides
- Diuréticos
Diagnostico diferencial del asma
- Antihistamínicos
- Lesiones de masa - Agentes anticolinérgicos
Tumor endobronquial o - Inhibidores de la ECA
endotraqueal. - Antidepresivos
- Betabloqueadores
- Inflamatorio o
inmunológico Metas en el tratamiento
Anafilaxia, laringoespasmo, -prevenir los síntomas y molestias
epiglotis, amiloidosis, vasculitis, crónicos
embolia pulmonar. -mantener la función pulmonar lo
- Edema de las vías mas cercana a lo normal
respiratorias -mantener niveles de actividad
Insuficiencia cardiaca congestiva normal.
-prevenir exacerbaciones Inhibidores de la fosfodiesterasa
recurrentes y la necesidad de
hospitalizaciones. -Ocasionan relajación del musculo
liso respiratorio
-proveer farmacoterapia optima,
sin o con mínimos efectos -Tienen propiedades
colaterales. antiinflamatorias, acentúan la
depuración mucociliar y fortalecen
Agentes betaadrenérgicos la contractilidad diafragmática.
-relajan el musculo liso de las vías -Las metilxantinas no se
respiratorias y ocasionan un súbito recomiendan en el tratamiento de
incremento en el flujo del aire y en las exacerbaciones agudas del
la reducción de los síntomas. asma.
-Los inhalados de acción corta son -Los preparados de teofilina de
los mas efectivos durante las acción prolongada, son efectivos
exacerbaciones. para control del asma nocturna y
se ocupan como tratamiento
-Los de acción prolongada
preventivo a largo plazo.
proporcionan broncodilatación por
mas de 12 horas, después de una -Tienen muchos efectos
sola dosis. colaterales: Insomnio, malestar
gástrico, dispepsia, náuseas,
Anticolinérgicos vomito, taquiarritmias.
-Revierten el broncoespasmo
mediado vagalmente, pero no
Inhibidores del mediados
aquel inducido por alergenos o por -Modulan la liberación del mediador
ejercicio. del mastocito y el reclutamiento de
eosinófilos.
-Pueden disminuir la hipersecreción
de las glándulas mucosas que se -Inhiben las respuestas asmática
observa en el asma. temprana y tardía al desafió del
alergeno, así como el
-El bromuro de ipratropio es el
broncoespasmo inducido por
único disponible.
ejercicio.
-Es el fármaco de elección para el
-El cromolín sódico y el
broncoespasmo debido a
nedocromilo son fármacos de
Betabloqueadores.
control a largo plazo.
 Modificadores de leucotrienos respondido al manejo con beta
agonistas inhalados.
-Son los mas recientes en el
control del asma a largo plazo. -Son la piedra angular en el
tratamiento del asma y se
-Los leucotrienos son potentes clasifican dentro de los
mediadores bioquímicos con efecto controladores.
broncoconstrictor.
• Dipropionato de
-El zileutón es un inhibidor de la 5- beclometasona (200-100
LOX. mcg)
-El zafirlukast y el montelukastson • Budesónida (200-800 mcg)
-antagonistas del receptor de • Flunisolide (500-2,000 mcg)
cisteinilleucotrienos. • Fluticasona (100-500 mcg)
• Triamcinolona acetonida
Corticoesteroides (400-2,000 mcg)
-Son los antiinflamatorios mas -Son los antinflamatorias mas
potentes y efectivos disponibles e potentes y efectivos disponibles en
la actualidad. la actualidad.
-Reducen la inflamación aguda y -Reducen la inflamación aguda y
crónica, que ocasiona menos crónica, que ocasiona menos
síntomas de asma, mejoría en el síntomas de asma, mejoría en el
flujo espiratorio, disminución de la flujo espiratorio, disminución de la
Hiperrespuesta de las vías Hiperrespuesta de las vías
respiratorias, prevención de respiratorias, prevención de
algunas exacerbaciones del asma y algunas exacerbaciones del asma y
remodelación de las vías remodelación de las vías
respiratorias. respiratorias.
-Los esteroides inhalados con los
Medicación para alivio rápido
preferidos para el control a largo
plazo del asma y los agentes de - Fármacos beta-adrenérgicos
primera línea para el asma - Anticolinérgicos
persistente. - Inhibidores de la
fosfodiesterasa
-Los esteroides sistémicos son mas
- Glucocorticoides
efectivos para lograr un control del
- Antimicrobianos
asma durante las exacerbaciones,
o para los pacientes que no han
 Manejo de la crisis asmática Tratamiento de la crisis asmática
-Evaluación -conservar la vida
• Estática: es la determinación -Administrar oxigeno (Corrección
de la severidad cuando el de la hipoxemia).
paciente llega al servicio de
-Recibir dosis altas de agonistas
urgencias. Se lleva a cabo por
beta2 adrenérgico inhalado y
exploración física y
esteroides sistémicos.
mediciones de parámetros de
la función ventilatoria. -En caso de no respuesta al
• Dinámica: es la evaluación tratamiento, puede ser necesaria la
de la respuesta al VMA, así como apoyo con
tratamiento. soluciones e ingreso a una UCI.

-tratamiento Tratamiento crónico del asma

Tratamiento de crisis asmática -control ambiental

Este dado por la intensidad: • Medidas de control sobre la

Leve, moderado y severa. En caso exposición a las causas
de que sea leve, el manejo incluye conocidas como causantes de
dos inhalaciones profundas de un la enfermedad.
broncodilatador en aerosol. Si no -Medicamentos preventivos
hay mejoría, se trata de una crisis
mas grave y requiere otras • Corticoides inhalados
medidas de soporte. • Cromonas
• Inhibidores de leucotrienos
Tratamiento de crisis asmática de
intensidad moderada Medicación de control a largo plazo
- Corticoesteroides
-Se deberá utilizar nuevamente el
- Broncodilatadores de acción
aerosol.
prolongada
-Se pueden utilizar esteroides o Inhibidores del mediador
inhalados y teofilina de liberación o Agentes
prolongada. betaadrenérgicos
-En el caso del asma grave, el o Inhibidores de la
manejo inicial es con fosfodiesterasa
broncodilatador y el resto del - Modificadores de leucotrienos
manejo es hospitalario. - Insensibilidad
Tratamiento del asma estadio 1 Tratamiento del asma estadio 4
(ASMA LEVE INTERMITENTE) (ASMA SEVERA PERSISTENTE)
- Preventivo: no es necesario - Preventivo: corticoide inhalado a
- De rescate: beta-agonistas de dosis de 800 a 2,000 mcg, beta-
acción corta. agonista de larga duración.
- Educación: medidas de control
- De rescate: beta-agonistas de
ambiental y uso de
acción corta
inhaladores.
- educación: medidas de control
Tratamiento del asma estadio 2 ambiental y uso de inhaladores.
(ASMA LEVE PERSISTENTE)
Medidas generales de control
- Preventivo: corticoide
inhalado a bajas dosis (<500 -Mantener un ambiente libre de
mcg), uso de Cromonas y alergenos, polvo, polen, pelo y
antileucotrienos. plumas.
- De rescate: beta-agonistas de -Evitar el contacto son sustancias
acción corta. de olores fuertes: thinner,
- Educación: medidas de control esmaltes, cloro, amoniaco.
ambiental y uso de
-Esta estrictamente prohibido
inhaladores.
fumar, utilizar, insecticidas,
Tratamiento del asma estadio 3 desodorantes, compuestos de
(ASMA MODERADO PERSISTENTE) limpieza en el hogar del paciente
asmático
- Preventivo: corticoide
inhalado a dosis equivalentes -Búsqueda de agravantes de tipo
a 500 mcg, beta-agonista de orgánico: RGE, uso de AINES.
larga duración y Inmunoterapia
antileucotrienos.
- De rescate: beta-agonistas de -Es la terapia de desensibilización o
acción corta. vacunas.
- Educación: medidas de control -Benefician mas a los pacientes con
ambiental y uso de rinitis alérgica
inhaladores.
-Debe utilizarse únicamente en
pacientes de difícil control
-No se conoce aún el beneficio de
las vacunas en el asma.