Material Complementario

Asignatura: Psicología Médica.

Tema 1:Relación profesional médico-paciente-familia-comunidad.
Subtema 2:Relación Médico Paciente.
1.2 La RMP como forma de relación interpersonal.
1.2.1 Concepto de RMP
1.2.2 Historia de la RMP
1.2.3 Importancia del enfoque sistémico en la RMP.
1.2.4 Nueva dimensión de la RMP.
1.2.5 La RMP en el médico de la familia.
1.2.6 La RMP durante la promoción y prevención de salud y la rehabilitación.
1.2.7. La RMP en las condiciones de la revolución científico técnica.
1.2.8. Factores psicosociales dependientes del médico que influyen en el proceso
salud enfermedad.
[Link]. Modelos de RMP (Szasz, 1956 y Hollender, 1958; Veatch 1972).
[Link]. Respuestas médicas (inquisitiva, hostil, evaluativa, de apoyo, informativa,
empática).
[Link]. Tratamiento de las malas noticias por el Médico General.

Bibliografía:
 Núñez de Villavicencio, F. Psicología y salud. Parte VII. Relación Médico Paciente.
Pp175- 234.
 Núñez de Villavicencio, F. Psicología Médica II. Capítulos 2, 7, 8 y 9.
 González Menéndez, Ricardo. La vocación médica en el mundo actual. Capítulos del
7, 8, 9 y 10.
 González Menéndez, Ricardo. Relación equipo de salud paciente familia. Aspectos
éticos y tácticos. Capítulos 2, 4, 5,6, 7, 9.
 Rodríguez Arce, María Antonieta. Relación Médico Paciente. Capítulo 2, 3 y 4.Cómo
dar malas noticias páginas 87 – 93.
 Ramalho [Link] relación médico paciente. Nuevas perspectivas. An. Fac. Cienc.
Méd. (Asunción) / Vol XLI - Nº 1 y 2, 2008

La relación médico paciente existe mucho antes de que la medicina se considerara

ciencia como tal. Ya desde entonces se establecía una relación entre el hombre
enfermo y el responsable del restablecimiento de la salud del que se enfermaba
(chamán, sacerdote, etc...)

1.2 La RMP como forma de relación interpersonal

El hombre vive en un medio social, en contacto permanente con otros hombres, de ahí
que realiza frecuentemente un tipo de vida colectiva.
Múltiplesson las relaciones que establece este en su medio social, relaciones familiares,
de trabajo, sociales, sexuales. En particular en el desarrollo de la clase se hablará de un
tipo de relación interpersonal la cual es importante para el médico pues a partir de que
se establezca una adecuada relación puede abrirle paso al médico en dar un mejor
diagnóstico y que el paciente acepte el tratamiento y lo cumpla. Veremos así pues la
RMP.

1.2.1 Concepto de RMP

La RMP es una modalidad de las relaciones interpersonales. Varios factores han de
intervenir en dicha relación: la enfermedad del sujeto que deviene enfermo, la técnica
del médico, la personalidad de uno y otro y los status.
Tradicionalmente la relación médico paciente es analizada como un fenómeno
singular en el que participan 3 elementos fundamentales estrechamente
interrelacionados entre sí: el paciente, el médico y la enfermedad.
En ella intervienen varios factores: unos espontáneos, otros dirigidos, unos naturales y
otros adquiridos desde la simpatía, capacidad de comprensión, sugestión, convicción, la
confianza, la sintonía afectiva y la fe hasta la influencia recíproca.
Constituye una modalidad de relación interpersonal en la que cada miembro aporta su
personalidad y rol social.
1.2.2Historia de la RMP

Es posible descubrir referencias sobre la RMP en casi todas las civilizaciones antiguas.
Ej. Las concepciones místicas dominantes, que veían al médico como un representante
de los dioses, consideraban que dicha relación había sido engendrada en el cielo,
asociándolo con el éxito de la profesión: el arte de curar.
La RMP era ya entonces un formidable agente terapéutico utilizado con todo el
empirismo y la ausencia de conocimientos científicos que es posible imaginar en los
hombres de tan remota época.
Desde tiempos inmemoriales el médico ha sido amigo y guía del paciente, desde el
vientre hasta la tumba: en esta relación se le concede al médico el papel decisivo, debe
poseer una serie de cualidades personales y actuar de acuerdo a un conjunto de
principios. Lo primero impresionar favorablemente al paciente.
Parsons (1951), estableció un modelo para el análisis de la RMP; donde sugiere
algunas características que debe tener el médico ideal.
- especificidad funcional: el médico debe ceñirse en la práctica a los aspectos médicos
del paciente y no sobrepasar esos límites.
- universalismo: desarrollar su función y guiarse solo por intereses científicos, sin tener
en cuenta las características propias del paciente como clase social.
- neutralidad afectiva: significa que ante el paciente el médico debe mostrarse distante
desde el punto de vista emocional; no involucrarse afectivamente, solo con fines
científicos.
- orientación colectiva: los interese personales del médico son secundarios ante los
intereses del paciente.
 1.2.3 Importancia del enfoque sistémico en la RMP
En la RMP participan tres elementos estrechamente interrelacionados entre sí:
- el paciente.
- el médico.
- la enfermedad
Esta relación permite obtener información para el reconocimiento por parte del médico
sobre el paciente; para esto se utiliza toda la sensibilidad y el tacto del médico utilizando
sus conocimientos psicológicos acerca del paciente. Constituye una modalidad de
relación interpersonal en la que cada miembro aporta su Personalidad y rol social.
Al igual que otros sistemas de relaciones, la RMP, se modifica bajo el influjo de las
transformaciones históricas y mantiene un núcleo estable en su desarrollo frente a la
totalidad de los cambios sociales. Es decir el médico no se encuentra al margen de la
época y de las clases sociales.

1.2.4 Nueva dimensión de la RMP

Se ha venido hablando del surgimiento de una nueva dimensión de la RMP, que no es
para nada nuevo, mas resulta un tanto difícil su implementación en la práctica teniendo
en cuenta los propios principios en los cuales hemos sido formados como profesionales.
Al ingresar en la edad moderna el espíritu social van surgiendo alternativas
intelectuales, en las que se ha venido evolucionado desde el paternalismo médico (que
omitía a la familia, a la sociedad y al Estado) hacia enfoques más abarcativos de la
relación médico-paciente.

Dentro de este cambio de mentalidad surge la noción de autonomía, una nueva visión
del paciente, ahora con capacidades “pese a estar enfermo”, lo que genera un nuevo

modelo de relación asistencial donde el paciente tiene un rol protagónico, en el que se

reconoce su derecho a gestionar su cuerpo, su vida y también su intimidad.
El concepto de autonomía constituye el reconocimiento a la dignidad de la persona
humana y a su capacidad para obrar por propia determinación.
Lo principal de esta mentalidad es el ya no ver al paciente sólo desde una mirada
anatómico - funcional, sino también social, espiritual; es decir, desde el desarrollo de lo
humano, legitimarlo como sujeto de derechos, de promover en los pacientes la puesta
en marcha de sus capacidades humanas.
El paciente debe participar activamente, los profesionales deben facilitar al paciente el
conocimiento del pronóstico, riesgos, alternativas terapéuticas y precauciones a través
de información clara, sencilla y comprensible, ayudándolo a participar activamente en
cada una de las fases de su enfermedad: etiología, evolución, tratamiento y
expectativas de los procesos, pudiendo así decidir con conocimiento de causa

1.2.4 La RMP en el médico de la familia

La RMP en el médico de familia.

Hoy en día la labor del médico ha cruzado la frontera de una consulta, es decir que el
médico ya no solo atiende al enfermo sino que desde la atención primaria de la salud
llega a la comunidad donde también participa en la promoción de salud y prevención de
enfermedades, estableciendo relación con la familia, en el trabajo de rehabilitación
donde la RMP cumple un papel primordial.

1.2.5 La RMP durante la promoción y prevención de salud y la rehabilitación

La aparición en la práctica médica del enfoque rehabilitatorio abrió nuevas posibilidades

en el tratamiento de los pacientes. En la actualidad los aspectos psicológicos de la
rehabilitación constituyen junto con la RMP elementos indisolublemente ligados.
La rehabilitación tiene como objetivo: la reincorporación del paciente al trabajo
socialmente útil.

La integralidad de la rehabilitación va dirigida a los aspectos siguientes:

1. Clínicos: Medidas encaminadas al restablecimiento de la salud.
2. Profesionales: Medidas encaminadas al restablecimiento de la capacidad
laboral que poseía el sujeto o a la adquisición de nuevas.
3. Familiares: Vinculados al restablecimiento del rol familiar.
4. Sociales: Restablecimiento total o parcial de la actividad social del paciente
antes de la enfermedad o la adquisición de una nueva actividad social.
Durante la rehabilitación ante el médico surge la tarea de ayudar al paciente en el
terreno de la rehabilitación interpersonal. La rehabilitación debe comenzar desde la
primera conversación del paciente con el médico. La personalidad del médico ejerce
una gran influencia sobre el enfermo, de ahí que el establecimiento de una adecuada
RMP permite sin dudas mejorar y coadyuvar a una mejor rehabilitación. En el caso de
niños cobra especial importancia.
1.2.7 La RMP en las condiciones de la revolución científico técnica

El desarrollo de la ciencia y la técnica constituyen uno de los componentes en el

sistema de las condiciones histórico-concretas de la actividad médica y ejerce una
incuestionable influencia en la RMP al engendrar nuevas posibilidades, problemas y
contradicciones. Existen tanto para médicos como para pacientes en condiciones
cualitativamente nuevas, desconocidas hasta ahora, que favorecen una RMP de tipo
impersonal.
El desarrollo tecnológico ha distorsionado en cierta medida el ejercicio de la medicina
con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos pueden
sustituir el método clínico; cuestión desacertada puesto que la técnica sola nunca podrá
penetrar hasta la profunda raíz de ese ser misterioso llamado ser humano, que tiene
necesidades que ni la técnica ni la ciencia pueden satisfacer.
Aun cuando en este sentido se han introducido nuevos eslabones en este tipo de
relación, lo importante es no olvidar que la RMP es amistad, confianza, en la medicina y
en su portador (el médico).El punto esencial sigue siendo la capacidad del médico para
hacer contacto con el paciente y hacerlo sentir cerca de él a fin de llegar al diagnóstico
y tratamiento adecuados.
Por tanto, el desarrollo técnico no debe convertirse en un fin en sí mismo, sino en un
medio que contribuya al mejoramiento de los niveles de salud.
El desarrollo científico técnico elevara el nivel de esta sencilla y a la vez compleja
relación.

1.2.6 Factores psicosociales dependientes del médico que influyen en el

proceso salud enfermedad
La RMP depende de las particularidades individuales del enfermo, de su psiquis, de las
características de su personalidad, de la enfermedad y de la Personalidad y la conducta
del médico. Es tarea del médico lograr que el paciente tenga una valoración correcta en
relación a su enfermedad

Penetrando en la situación que crea la relación M-P, es necesario tomar en

consideración la personalidad del enfermo y la personalidad del médico, ya que al
relacionarse ambos, están en contacto sus personalidades.
Como expresión concreta del desarrollo de la personalidad las actitudes se nos ofrecen
como modalidad específicas de cada sujeto.
Las actitudes de cada sujeto han de regular y orientar tanto el proceso comunicativo
con sus defensas.
El enfermo en general se muestra preocupado:
- Por su propia estimación
- Por lo que piensa el médico
- Por interpretar al médico.
Por su parte el médico:
- Por conocer la personalidad del enfermo.
- Por conocer las defensas del enfermo.
- Por obtener datos del enfermo
- Por corregir cualquier defensa que se observe

Es tarea del médico lograr que el paciente tenga una valoración correcta en
relación a su enfermedad: esto se conoce como Cuadro Interno de la Enfermedad o
Cuadro Autoplástico; esto constituye la percepción subjetiva que el paciente tiene de su
enfermedad, esto a su vez está condicionado por 4 factores:

1. Factores dependientes del carácter de la enfermedad.

2. Factores dependientes de las circunstancias en la que transcurre la enfermedad.
3. Personalidad premórbida.
4. Posición social del paciente

1. Factores dependientes del carácter de la enfermedad.

Si es aguda o crónica, el tipo de ayuda que requiere (tratamiento ambulatorio u
hospitalario, clínico o quirúrgico)
 2. Factores dependientes de las circunstancias en que transcurre la
enfermedad.
a) El grado de preocupación e inseguridad del paciente en relación con el trabajo,
familia, el médico que lo atiende. En el marco de nuestra sociedad muchas de
estas preocupaciones carecen de fundamento Ej. Temor a perder el puesto de
trabajo
b) El medio en que se encuentra el paciente durante el desarrollo de su
enfermedad(en su hogar, en el hospital, en su patria o fuera de ella)
c) Las consecuencias de la enfermedad, supuestas o reales, que el paciente
considera que tendrá.

3. Personalidad pre-mórbida.
Características de la personalidad del paciente al inicio de su padecimiento.

a) Edad. Ej. Paciente geriátrico piensa en sus contemporáneos, amigos o familiares

que ya han fallecido, puede considerar que “le ha llegado su turno”.
b) Nivel de susceptibilidad del paciente ante la realidad. Ej. dolor, ruido, cambio de
régimen de vida.
c) El tipo de reacción emocional.
d) Carácter y escala de valores del enfermo.
e) El nivel de conocimientos médicos del paciente.

4. Posición social del paciente.

Un obrero no valora igual que un intelectual la amenaza que representa para él una
enfermedad “El hombre piensa según vive”.

En resumen, el conocimiento correcto por parte del médico del “cuadro interno de la
enfermedad” en cada paciente, le permitirá evaluar acertadamente la relación que el
enfermo ha establecido con su enfermedad.

[Link] Modelos de RMP

Modelo de Sasz, Knoff y Hollander.

1. Modelo Activo-Pasivo
El paciente se comporta pasivamente, es incapaz de actuar, responder o reaccionar
por sí mismo, mientras el médico se ocupa del activamente.
Solo actúa la capacidad del médico
Pacientes anestesiados, en estado de shock, en coma y delirio.

2. Modelo cooperación guiada

El paciente esta agudamente necesitado de ayuda, pero disfruta a plenitud de sus
capacidades mentales. Su conducta influye en la evolución de su enfermedad de ahí
el papel del médico de conducir al paciente a la conducta más conveniente.
Pacientes portadores de infecciones agudas.
3. Modelo participación mutua
El médico es en lo fundamental, consejero de un paciente agudamente enfermo, él
“ayuda al paciente a ayudarse a sí mismo”. No existe dependencia aguda del
paciente con respecto al médico que pudiera limitar su libertad de decisión y acción.
Pacientes portadores de enfermedades crónicas.

[Link]. Respuestas médicas (inquisitiva, hostil, evaluativa, de apoyo,

informativa, empática)
Inquisitiva: se utiliza para buscar información. El médico necesita entender las
causas de la enfermedad y conocer la personalidad del paciente y aún más
importante no recibir informaciones falsas que lo desinformen. Se debe evitar su mal
uso pues puede conllevar a reacciones negativas por parte del paciente que
dificulten la relación con el mismo.

Hostil: es aquella en la que el paciente se siente agredido y humillado. Puede ser

una fuente muy perjudicial del deterioro de la relación con el paciente y por tanto el
abandono de este de su tratamiento, este nunca debe competir con el paciente ni
usar una posición de fuerza, lo que puede llevar al paciente a negarse a ofrecer
información, no hacer el tratamiento y hasta no volver a la consulta.

Evaluativa: se produce cuando juzgamos los sentimientos del paciente, y dejamos

implícito como debiera pensar, sentir o actuar. Con mucha frecuencia el paciente
prefiere que el médico lo libere de la responsabilidad de participar en las decisiones
y le diga que debe hacer, se debe distinguir cuando está buscando información o
cuando quiere que alguien decida por él.

Informativa: el médico debe mantener siempre esclarecida las dudas del paciente
brindar la información necesaria para que este conozca su patología y colabore con
el tratamiento siempre teniendo cuidado de no excederse en la información que se
ofrece que puede conllevar a la presencia de iatrogenias. Esta no solo es una
obligación del médico sino que resulta imprescindible para un buen resultado de su
trabajo.

Apoyo: este constituye un factor indispensable en la conducta del médico hacia el

paciente y nunca debe faltar en su labor diaria pues es fuente de seguridad y
tranquilidad para el [Link] diferentes tipos de apoyo pueden ejercer una
influencia favorable para lograr un afrontamiento adecuado ante la
[Link] se debe cuidar de no mentir ni dar respuestas superficiales
que no constituyen un verdadero apoyo.

Empática: se hace imprescindible que el médico establezca este tipo de relación

desde la propia recepcióndel paciente lo que generara una mejor colaboración
[Link] su ejercicio profesional se presentan situaciones complejas
que,demandan una actitud empática, es decir, la disposición arraigada de ayudar al
 otro, en la que influyan su intelecto, la afectividad y el [Link] que el paciente
sienta que es aceptado y que se exprese libremente

[Link]. Tratamiento de las malas noticias por el Médico General

El momento de toma de conciencia de la muerte en la práctica médica coincide con
la con el momento de la comunicación, al enfermo de su diagnóstico y pronóstico
desfavorable.
“Malas noticias son aquellas que modifican, radical y negativamente, a idea que el
enfermo hace de su porvenir”.
Para poder prejuzgar su reacción se debe tener en cuenta qué sabe y sobre todo,
qué espera. Desdichadamente, ninguna universidad prepara al médico para este
desempeño. El médico teme a la reacción y la evita, entonces puede hacer más
daño.

Elementos a tener en cuenta para la comunicación de las malas noticias

 Equilibrio psicológico del enfermo.
 Gravedad y estudio evolutivo dela enfermedad.
 Impacto emocional sobre la parte enferma.
 Tipo de tratamiento.
 Rol social.
Recomendaciones para la comunicación de las malas noticias
 Debe estar absolutamente seguro.
 Buscar un lugar tranquilo.
 Nunca por teléfono.
 Cuidar el lenguaje. (forma de comunicarse tiene más importancia que el
contenido).
 Indagar si el paciente desea o acepta la presencia de algún familiar en el
momento de la información.
 El paciente tiene derecho a conocer su situación, incluyendo diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento.