GUIAS ASISTENCIALES

Perinatología

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO.

AUTORES REVISORES Fecha elaboración
Lucía Carretero Moral (*) . Federico Izquierdo Carrasco 1 -5-2023
Gloria Limón García (**) . Mari Paz Carrillo Badillo Fecha revisión
Mª Pilar Gómez Soto (**) . Antonio Ruano García 7-12-2023
UGC Obstetricia y Ginecología. Hospital Juan
Ramón Jiménez de Huelva. FEA (**).
Residente (*).

INTRODUCCIÓN

El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una trombofilia adquirida sistémica autoinmune que se

caracteriza por aparición de trombosis (venosas y arteriales), complicaciones obstétricas y presencia
de títulos elevados de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). Se puede asociar a otras enfermedades
autoinmunes, en la mayoría de las ocasiones al lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren
y artritis reumatoide, aunque en más del 50% se encuentra como patología aislada.
La presencia de un SAF durante el embarazo es una situación de alto riesgo materno-fetal. Aunque
puede aparecer en cualquier momento del embarazo es más frecuente su manifestación clínica en el
segundo o tercer trimestre de embarazo.

CLASIFICACIÓN

La clasificación del SAF (entre otras) la más aceptada es aquella en la que el SAF se asocia o no a otras
patologías, así se denominará:

- SAF primario:
Conjunto de síntomas en los que aparecen manifestaciones clínicas sobre todo tromboembólicas,
neurológicas y obstétricas debido a la presencia de los anticuerpos antifosfolípidos.

- SAF secundario:
Entidad asociada a otras enfermedades autoinmunes, la más frecuente LES. Aunque se conoce que casi
el 50% de los pacientes con LES pueden tener positivos los anticuerpos antifosfolípidos, solo en la
mitad aparecerán episodios de trombosis o complicaciones obstétricas.

Existe un tipo de SAF especial que se puede dar asociado o no a otras patologías y que es el Síndrome
antifosfolipídico catastrófico (SAFC):
Modalidad de este síndrome, rápidamente progresiva. Se presenta en menos del 1% de los casos y se
caracteriza por complicaciones trombóticas (macrovasculares y microvasculares) que desencadenan
fracaso multiorgánico.
En el 60% de los casos, se encuentran factores desencadenantes como infecciones, procedimientos
quirúrgicos, etc. El SAFC relacionado con la gestación representa el 6% de los casos registrados,
produciéndose en la mitad de los casos en el puerperio, el resto suele ocurrir en el segundo y tercer
trimestre. La mortalidad materna llega al 50%, con una mortalidad perinatal del 54%. Cuando se

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produce durante la gestación se requiere finalización de esta una vez comprobado la madurez
pulmonar fetal.

Existe un SAF no específico en el que pueden encontrarse elevados los AAF de forma transitoria como
son, estados inflamatorios, infecciones, toma de medicación y hasta en un 5 % de personas
asintomáticas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de SAF definitivo requiere de: 1 criterio clínico + 1 criterio de laboratorio.

1. Criterios clínicos:
• Trombosis vascular: Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños
vasos, en cualquier órgano o tejido, sin evidencia de vasculitis. Dicha trombosis debe ser
confirmada por criterios validados tales como:
1. Alteraciones analíticas: elevación de la velocidad de sedimentación globular, proteína
C reactiva, plaquetas, creatinina o descenso de hemoglobina. Presencia de anticuerpos
como ANCA, factor reumatoide, ANA o anti-DNA.
2. Alteraciones especificas en pruebas de imagen como angio TAC o angio RM, PET y
arteriografía. La biopsia de los diferentes tejidos puede demostrar la inflamación de la
pared del vaso..

• Complicaciones obstétricas:
1. Una o más muertes inexplicadas de fetos morfológicamente normales ≥ 10 semanas
de gestación, con morfología fetal normal documentada por ecografía o examen
directo del feto.
2. Uno o más nacimientos pretérminos de neonatos morfológicamente normales antes
de la semana 34 de gestación debido a eclampsia o preeclampsia grave o hallazgos
reconocidos de insuficiencia placentaria (prueba de bienestar fetal anormal, estudio
Doppler anormal sugestivo de hipoxemia fetal, oligoamnios y un peso fetal al
nacimiento por debajo del percentil 10 para la edad gestacional).
3. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de la semana 10 de
gestación, con exclusión de anomalías anatómicas u hormonales maternas y
alteraciones cromosómicas maternas y paternas.

2. Criterios de laboratorio (AAF)

• Anticoagulante lúpico (AL) presente en plasma, en dos o más ocasiones separadas al menos
por 12 semanas.
• Anticuerpos anticardiolipinas (aCL) isotipos IgG y/o IgM en suero o plasma, en títulos medios o
altos (> 40 GPL o MPL ó > percentil 99), en dos o más ocasiones separadas al menos por 12
semanas y medidos mediante ELISA.
• Anticuerpos anti-β2 glicoproteína-I (aβ2GP-I) isotipos IgG y/o IgM en suero o plasma (títulos
mayores al Percentil 99 ), en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas. Este es
el Ac que en menor grado se asocia a la perdida gestacional, al menos al aborto recurrente.

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INDICACIONES PARA SOLICITAR UNA DETERMINACION DE

ANTIFOSFOLIPÍDICOS

• Trombosis arteriales y/o venosas, particularmente si aparecen en mujeres jóvenes menores de

50 años y sin factor desencadenante conocido.
• Trombosis recurrentes.
• Trombosis en territorios atípicos.
• Aborto recurrente no explicado.
• Muerte fetal inexplicada.
• Preeclampsia grave precoz o síndrome de HELLP
• Desprendimiento de placenta (DPPNI)
• Crecimiento fetal intrauterino severo precoz inexplicado.
• Trombopenia.
• Lívedo reticularis.
• Síndrome postparto (similar a LES)

TRATAMIENTO
En el tratamiento de las pacientes gestantes con SAF existe diferentes opciones según sus
características (Tabla 1).

Tabla 1. TRATAMIENTO DEL SAF

AAF (+) sin criterios SAF + Antecedentes de SAF + SAF + Antecedentes de
clínicos trombosis (*) Antecedentes de abortos de repetición
≥1 pérdidas
fetales o PE grave
CIR (**)
-Abstención terapéutica y AVK (cumarínicos o - AAS 100mg/día -AAS 100mg/día
vigilancia o AAS 100 Warfarina) preconcepcional preconcepcional hasta
mg/día, desde pregestacional -HBPM dosis parto
preconcepción hasta -Suspender AVK antes profiláctica hasta (*)(**) Si otros factores
parto (si edad avanzada o semana 6 e iniciar 6 semanas riesgo trombosis, añadir
deseo de la paciente) HBPM a dosis postparto HBPM dosis profiláctica
(*) (**) Si otros factores anticoagulante hasta hasta parto y 6 semanas
riesgo de trombosis: parto. postparto
añadir HBPM dosis -Reiniciar AVK tras
profiláctica hasta parto y parto
6 semanas postparto

Añadir suplementos de calcio (500mg-1g) y vitamina D (400-800 U) al tratamiento con HBPM para
minimizar el riesgo de descalcificación ósea.

(*) Factores de riesgo preexistentes de trombosis:

• Comorbilidades médicas
• Edad > de 35 años
• IMC > 30 Kg/m2
• Paridad ≥ 3
• Tabaquismo
• Venas varicosas gruesas

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(**) Factores de riesgo de trombosis de aparición durante el embarazo:
• Gestación múltiple
• Preeclampsia
• Cesárea
• Hemorragia postparto
• Cirugía en embarazo y puerperio
• Deshidratación
• Síndrome de hiperestimulación ovárica
• Infección sistémica
• Infección de herida postparto
• Reposo prolongado
•
Actitud ante fracaso de tratamiento:
-Si gestación previa con solo AAS: Añadir HBPM profiláctica.
-Si gestación previa con AAS + HBPM profiláctica: Usar HBPM dosis terapéutica.
-Si gestación previa con AAS + HBPM terapéutica: Añadir Inmunoglobulinas intravenosas mensual.
- Anadir corticoides si perdidas precoces: Prednisona 10 mg/día desde confirmación de gestación hasta
semana 14.

Control del tratamiento:

Para realizar los controles del tratamiento con heparina,a dosis anticoagulante , la paciente se realizará
analítica con niveles de actividad anti-Xa, tras 4 horas de la última administración de HBPM.

VISITA PRECONCEPCIONAL

Es recomendable la realización de visita preconcepcional por los especialistas de enfermedades

autoinmunes, para determinar el riesgo materno fetal.
Se deberá realizar una valoración del daño orgánico producido por la enfermedad, sobre todo a nivel
renal, ya que aumenta el riesgo de preeclampsia y de abortos.
El antecedente de preeclampsia grave o síndrome de HELLP a pesar de tratamiento con AAS y
heparina, es una contraindicación relativa.
Hay situaciones de alto riesgo obstétrico en este tipo de gestantes tales como la insuficiencia renal o
cardiaca, el accidente vascular cerebral o la hipertensión pulmonar, la trombosis previa, la presencia
de anticoagulante lúpico o la triple positividad de los anticuerpos antifosfolipídicos. Otro factor
importante es la edad, ya que el riesgo aumenta por encima de los 40 años.

La gestación estaría contraindicada en diferentes situaciones:

-Hipertensión pulmonar grave (PAP sistólica estimada > 50 mm Hg o sintomática)
-Insuficiencia cardiaca
-Fracaso renal crónico (creatinina sérica >2.8 mg/dl)
-Ictus en los 6 meses previos

Debe realizarse también un control analítico general y especifico con perfil inmunológico y la
realización de una valoración del tratamiento farmacológico de la paciente antes de la gestación, ya
que los anticoagulantes orales antivitamina K provocan abortos, hemorragias fetales, muerte fetal y
efectos teratogénicos.

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CONTROL DE LA GESTACIÓN

• La atención a la gestante requiere un control multidisciplinar por especialistas en Obstetricia (Alto

Riesgo Obstétrico), Hematología y Medicina Interna o Reumatología.
• Una vez diagnosticada la paciente de síndrome antifosfolípido no es necesario monitorizar los
anticuerpos durante la gestación. Dicha práctica carece de interés y no aporta nada al control de la
paciente.
• Se deben realizar controles cada 4 semanas hasta la semana 28, cada 2 semanas hasta la semana
36 y cada semana hasta el parto, para valoración clínica además de las visitas para control ecográfico.
• En cada visita se valorarán signos y síntomas compatibles con enfermedad tromboembólica y
preeclampsia, además de realizar un análisis cualitativo de orina para determinar la presencia de
proteínas. Las analíticas se realizarán según los protocolos del primer, segundo y tercer trimestre,
siendo ampliadas en estas pacientes con perfil renal y hepático

Controles ecográficos y de bienestar fetal

• Primera visita obstétrica a las 12 semanas con valoración Doppler de Arterias Uterinas,
realizando cálculo del riesgo de preeclampsia.
• En Eco 20 semanas se deberá realizar Doppler de A. Uterinas. Si Doppler es patológico o el
control de crecimiento con PFE < p10, se deberá realiza un control de crecimiento fetal en la
consulta de altos riesgo estricto a partir de las 24 semanas.
• Si el Doppler de las A. Uterinas es normal, el siguiente control seria a las 28 semanas en
consulta de Alto Riesgo y con posterioridad cada cuatro semanas hasta termino si no hay
complicaciones.
• La frecuencia de las ecografías se debe ajustar en base a la presencia de complicaciones
maternas y/o fetales. La valoración de las pacientes que presenten compromiso de la curva de
crecimiento fetal o con un peso fetal estimado < P10 para la edad gestacional, se hará́ un
seguimiento junto a Medicina Fetal con valoración del Doppler Fetal.
• RCTG a partir de las 37 semanas.

FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN

• No existe contraindicación para el parto vaginal.

• Se programará el parto entre las 40 y 41 semanas para pacientes sin complicaciones.
• En pacientes con SAF trombótico programar finalización entre la semana 39- 40.
• Si aparecen complicaciones maternas y/o fetales queda a consideración del especialista
determinar la semana de finalización.
• Fraccionar la heparina el día antes a la inducción o cesárea programada (acordar con el
Servicio de Anestesia) La administración de heparina puede condicionar la administración de
analgesia epidural, por el riesgo de hematoma en su aplicación. Por ello, deben pasar al menos
12 horas desde la última administración para poder administrar analgesia epidural, así
minimizar el riesgo de complicaciones.
• Comunicar a la paciente, que en caso de aparición de dinámica uterina o sangrado vaginal no
se administren la siguiente dosis de HBPM. Existe un aumento del riesgo de hemorragia
posparto en pacientes que se administran HBPM.

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POSTPARTO

Tabla 2. TRATAMIENTO DEL

SAF EN EL POSTPARTO
AAF (+) sin criterios clínicos SAF Obstétrico SAF Trombótico

- HBPM a dosis profiláctica -HBPM a dosis profiláctica y -HBPM a dosis anticoagulantes

durante el ingreso tras la cuarentena AAS hasta ser valorada por la
-HBPM a dosis profiláctica 100mg/día. Derivar a la unidad unidad de enfermedades
durante mínimo 6 semanas de enfermedades inmunológicas.
postparto si presentan factores inmunológicas para su -Antivitamina K (su
de riesgo para trombosis. valoración postparto. introducción debe ser valorada
por la unidad de enfermedades
inmunológicas.
-Medias de compresión
(cesárea)
*Contraindicado el uso de anticonceptivo con estrógenos tanto en las pacientes con AAF como con SAF
confirmado.

BIBLIOGRAFIA
•Protocolo Síndrome antifosfolipídico y embarazo. Servicio de Medicina Materno fetal.
Instituto clínico de Ginecología, Obstetricia Neonatología, Hospital Clinic Barcelona.
•E. Esteve-Valverde; R. Ferrer oliveras y J. Alijotas-Reig. Síndrome antifosfolipídico obstétrico.
Revista clínica española 2016; 216(3):135-145.
•Rafael Cáliz Cáliz ̧ Petra Diaz del Campo Fontecha, Marta Galindo Izquierdo et al.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología sobre el síndrome
antifosfolipídico
primario. Parte II: síndrome antifosfolipídico obstétrico y situaciones especiales. Reumatología
clínica 2020; 16(2):133- 148.
●Dra. Lucia Candela Feliu. Protocolo Síndrome antifosfolípido y embarazo. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
●Dra. Cristina Félix Santamaria. Síndrome antifosfolípido en Obstetricia. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
●G. Saccone, V. Berghella, G.M. Maruotti, T. Ghi, G. Rizzo, G. Simonazzi, et al. Resultados
obstétricos según el perfil de anticuerpos presentes en el SAF primario. Estudio PREGNANTS.
Am J Obstet Gynecol., 216 (2017).