Diploma Clínica en Psicosis Esquizofrénicas y Afines

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD EN PSIQUIATRÍA

Otto Dörr Zegers*

Introducción

Normalidad viene de norma. El sentido original de la palabra latina norma es

escuadra. En latín ángulo recto se dice angulus normalis. Este sentido

geométrico de la palabra norma se conserva en otros términos vinculados a ella,

como regla, por ejemplo. El significado común a todas estas palabras es el de

medida adecuada y a su vez determinante. Si nos remontamos a su equivalente

en griego, gnomon, nos encontramos con que los helenos también empleaban

esta palabra para decir medida, escala o regla graduada, pero que su sentido

original era reloj de sol o más precisamente, “puntero de reloj de sol". Para

Tellenbach (1979) este significado primordial de la palabra norma encierra la

cualidad más substantiva de la norma y la normalidad, pues representa el

encuentro del hombre y la naturaleza en torno a una medida. El hombre fabrica

un disco y un puntero con el objeto de medir la rotación cósmica, vale decir, la

norma de la naturaleza en su movimiento perfecto, pero ella debe ser leída por el

hombre, pero no por cualquiera, sino por un “conocedor”, alguien que sabe leer el

tiempo y es capaz de medir y apreciar su perfecta regularidad. Con otras

palabras, el hombre adquiere su conocimiento sobre lo que es normal y normativo

a través de su trato con el mundo de la naturaleza, pero ocurre que él también es

naturaleza y tiene que ser capaz de encontrar en sí mismo las medidas o normas

a priori. Ha sido la tarea de la filosofía a lo largo de los siglos el develar estas

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Profesor Titular de Psiquiatría de la Universidad de Chile. Jefe de Servicio – Hospital Psiquiátrico de
Santiago.

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estructuras a priori de nuestra naturaleza, de nuestra existencia. Como ejemplos

de estas concepciones del hombre que han servido de criterios normativos con

respecto a los cuales se han podido determinar las distintas formas y grados de

desviación que llamamos “enfermedades”, podemos mencionar la ética

aristotélica, la idea de organismo surgida en la medicina a partir del siglo XVII, la

antropología kantiana, la visión científico-natural del cuerpo que se forja a lo largo

del siglo XIX y más recientemente esta nueva, profunda y revolucionaria

descripción del ser del hombre en la obra de Heidegger (1963). Los primeros

trabajos de Ludwig Binswanger (1957) sobre la esquizofrenia representan un

ejemplo de cómo definir una enfermedad mental con respecto a la norma

propuesta por Heidegger.

Hay conceptos que se emplean con frecuencia como sinónimos de anormalidad o

de enfermedad y que sin embargo, encierran diferencias fundamentales. Es el

caso, por ejemplo, de la anomalía, cuyo sentido etimológico es muy distinto, pues

significa desigualdad, aspereza.. Omalos designa en griego aquello que es unido,

igual, liso y por lo tanto, an-omalos es lo desigual, rugoso, irregular. Tenemos

entonces que en estricto rigor “anomalía” es un término descriptivo que designa

un hecho, mientras “anormalidad” implica, como veíamos, la referencia a un valor.

Para Canguilhem (1983) “la anomalía es un hecho biológico que tiene que ser

tratado como tal, es decir, que la ciencia natural tiene que explicarlo y no

apreciarlo” (p. 97). En el campo de la anatomía lo anómalo significa lo insólito, lo

desacostumbrado, aquello que se aleja, por su organización, de la gran mayoría

de los seres con los cuales debe ser comparado. Las anomalías se dividen en

variedades, vicios de conformación, heterotaxias y monstruosidades. En el campo

de la psiquiatría este término tiene muy poco uso, aun cuando podría aplicarse a

formas extremas de trastornos de personalidad.

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Anormalidad y concepto de enfermedad a lo largo de la historia

Nos detendremos a examinar primero el problema de la anormalidad y la

enfermedad en el campo de la medicina somática, asunto que se confunde, por

cierto, con la historia misma del concepto de enfermedad. Como no podemos

tratar el tema in extenso, nos limitaremos a señalar algunos hitos en la evolución

del pensamiento humano al respecto. Una de las formas más antiguas de

concebir la enfermedad era “el considerar a todo enfermo como un hombre al cual

se le ha agregado o quitado un ser” (op. cit., p. 17). La enfermedad entra y sale

del hombre, como los parásitos o los maleficios. El descubirmiento, muchos siglos

más tarde, de los microbios vino a confirmar en cierto modo esta concepción

llamada “ontológica” de la enfermedad, siendo uno de sus derivados más típicos

el “localizacionismo”. El reconocimiento, por su parte, de la importancia del terreno

individual en la patogénesis, vino a cuestionar seriamente esta idea de la

enfermedad. La concepción contraria la tuvieron los griegos: una concepción no

ontológica, sino dinámica, no localizacionista, sino globalizante. Para ellos la

naturaleza, la physis, era armonía y equilibrio y el enfermar era la pérdida de esa

armonía. La enfermedad no estaba radicada en ninguna parte específica, sino que

era la totalidad del ser la que había perdido su orden interno, su norma. Pero la

enfermedad no era sólo pérdida del equilibrio; también podía resultar del esfuerzo

de un organismo por mejorarse en el sentido más profundo, en el de lograr un

nuevo nivel de salud para alcanzar la sophrosyne (Dörr-Zegers, 1996), ese

estado de sensatez y sabiduría al que aspiraba todo griego. El médico debía

aprovechar en su acción terapéutica las tendencias autocurativas del organismo

humano, para lo cual tenía que prescribir la diaita (dieta) adecuada. Ésta no sólo

se refería a la salud del cuerpo, sino también a la del alma, dada su estrecha

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relación con la educación o paideia: “Siguiendo una dieta adecuada las almas

adquirirán inteligencia y agudeza superiores a las que tenían por naturaleza”, nos

dice Platón en “Las Leyes” (Libro V, p. 1361). Pero si la dieta de los sanos estaba

orientada hacia la conservación de la salud, único estado que permitía alcanzar la

virtud y la sabiduría, la dieta para los enfermos pretendía restablecer “sin violencia

y con tino el orden de la divina naturaleza que el azar de la enfermedad había

alterado” (Laín Entralgo, 1986). A lo largo de la historia, entonces, las

representaciones que los médicos han tenido sobre la enfermedad han oscilado

entre esta dos visiones contrapuestas: la enfermedad como algo que falta o que

se agrega a un organismo (concepción ontológica) y la enfermedad como pérdida

de la armonía del todo (concepción dinámica o funcional). Las enfermedades

carenciales así como las infecciosas y parasitarias dan razón a la primera forma

de concebir la enfermedad, mientras las endocrinas y todas aquellas con prefijo

dis- se pueden comprender mejor desde la segunda. Pero ambas tienen en

común el considerar a la enfermedad como una lucha, ya sea entre el organismo y

un agente externo o entre fuerzas internas contrapuestas.

Normalidad y anormalidad: lo común y lo diferente

Ahora, ¿cuál es la relación entre la anormalidad y la normalidad, entre la

enfermedad y la salud? Según el principio de Broussais (1822) - que va a servir

luego de base a las incursiones del filósofo Auguste Comte en el campo de la

fisiología (1908, 1912) - existe una suerte de identidad entre los fenómenos

patológicos y los fisiológicos, de modo que las enfermedades consistirían “en el

exceso o defecto de la excitación de los diversos tejidos por encima o por debajo

del grado que constituye el estado normal” (p. 263). Comte explica este principio

con las siguientes palabras: “Hasta entonces el estado patológico era relacionado

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con leyes completamente diferentes de las que gobiernan el estado normal [...].

Broussais estableció que los fenómenos de la enfermedad coinciden

esencialmente con los de la salud, de los que que siempre difieren sólo por la

intensidad.” (1912, I, p. 651).

El gran fisiólogo Claude Bernard (1877) adhiere a la concepción de Broussais,

pero la apoya en experimentos y en el desarrollo de métodos de cuantificación.

Para él “Toda enfermedad tiene una función normal respecto de la cual sólo es

una expresión perturbada, exagerada, aminorada o anulada. Si actualmente no

podemos explicar todos los fenómenos es porque la fisiología no se encuentra

todavía suficientemente adelantada y porque aún existe una multitud de funciones

normales que nos son desconocidas.” (p. 56). Y un poco más adelante dice:

“Fisiología y patología se confunden y en el fondo son una sola y misma cosa”

(p.56). Pero a diferencia de Broussais, C. Bernard distingue alteraciones

cuantitativas y cualitativas de la fisiología: “(Unas veces el estado patológico es) el

desorden de un mecanismo normal que consiste en una variación cuantitativa, en

una exageración o atenuación de los fenómenos normales” (p. 360). Otras, en

cambio, el estado patológico está constituído por “la exageración, la

desproporción y la disarmonía de los fenómenos normales” (1876, p.391).

Una concepción muy diferente de las relaciones entre normalidad y anormalidad

es la que plantea Leriche (1936). Él toma en cuenta ante todo la subjetividad de

la persona enferma y entonces la salud es “la vida en el silencio de los órganos”

(p. 16), mientras que la enfermedad “es aquello que molesta a los hombres en el

normal ejercicio de su vida y en sus ocupaciones, y sobre todo, aquello que los

hace sufrir” (p. 22). Esto significa que la enfermedad es algo negativo, pero no por

la falta o exceso de algo, sino por la molestia que implica. La existencia de

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enfermedades silenciosas, de comienzo lento y que no producen síntomas, como

es el caso del adenoma de la hipófisis, parecieran darle la razón a los que

identifican la enfermedad con el hallazgo anátomo-patológico; pero el mismo

Leriche se hace cargo de este argumento al sostener que: “...la enfermedad del

hombre enfermo no es la enfermedad anatómica del médico. Una piedra en una

vesícula biliar atrófica puede no dar síntomas durante años [...] Quizás la lesión no

basta para convertir la enfermedad clínica en la enfermedad del enfermo. Ésta es

distinta a la del anátomo-patólogo.” (p. 676). La idea de Leriche ha sido

compartida por el teórico de la medicina Georges Canguilhem (1983), quien

afirma al respecto: “Existe una medicina porque hay hombres que se sienten

enfermos y no porque hay médicos que se enteran de sus enfermedades” (p. 65).

La dimensión social de la anormalidad

Karl Jaspers (1959) también se preocupa del problema, pero incorporando un

elemento novedoso al concepto de anormalidad en medicina: el papel que le

corresponde a “lo que se piensa” en un momento histórico determinado. Así, en su

Psicopatología General afirma: “El médico es quien menos se rompe la cabeza

pensando en lo que significa ‘sano’ o ‘enfermo’. Él tiene que ocuparse – y en

forma científica – de los procesos vitales y de las enfermedades; pero lo que sea

(realmente) el ‘estar enfermo’ depende menos del juicio de los médicos que del de

los pacientes o de las ideas predominantes en un ámbito cultural particular.” (p.

652). Y más adelante agrega: “En las enfermedades somáticas la cosa es

relativamente simple. Lo que se desea es vida, larga vida, capacidad reproductiva,

capacidad de rendimiento físico, fuerza, resistencia a la fatiga, ausencia de dolor,

un estado en el cual se note lo menos posible el cuerpo...” (p. 652). Al médico le

interesa diagnosticar y curar, aunque habitualmente tome prestada la norma de la

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fisiología; pero la norma no es nunca un promedio, sino siempre un ideal. Un

ejemplo que demuestra la imposibilidad de identificar la normalidad con el

promedio es el caso de las caries dentales. Éstas les ocurren a todos los hombres

y sin embargo, no pueden ser consideradas como algo sano, porque lo saludable,

la norma ideal es no tenerlas. Las ideas de Jaspers son interesantes por varias

razones. En primer lugar, porque nos recuerdan que la medicina es ante todo una

techné, una práctica orientada hacia el alivio del enfermo. En segundo lugar,

porque hacen converger esas dos ideas de enfermedad expuestas más arriba, la

de Broussais y Bernard, para quienes ésta se define desde el hallazgo anátomo-

patológico y la de Leriche, que pretende, por el contrario, que la enfermedad hay

que definirla desde la subjetividad del enfermo. Para Jaspers ambos elementos

son válidos, pero siempre que no se olvide el factor social. La relación entre la

anorexia nerviosa y el ideal de delgadez imperante en la sociedad post moderna o

la existente entre la alta frecuencia de obesidad en los Estados Unidos y la

filosofía de vida del consumismo desenfrenado y del “fast food”, representan

ejemplos impresionantes del importante papel que juega en la génesis de una

enfermedad el modo cómo el ser humano se autocomprende en cada momento

histórico. De cualquier manera, en la medicina somática el conflicto entre el

hallazgo anátomo-patológico y la conciencia de estar enfermo se presenta sólo en

los extremos: un caso de hallazgo sin conciencia sería el de un cáncer incipiente

que se descubre por azar, mientras que lo contrario, es decir, el caso de la

conciencia de enfermedad sin hallazgo somático, se daría en esa multiplicidad de

pacientes con cuadros psicogénicos o “psicosomáticos” que consultan diariamente

en los policlínicos de medicina general. Muy distinto es, como veremos, el caso

en la psiquiatría, donde la mayor parte de las enfermedades carece de

fundamento somático.

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El problema del diagnóstico de una anormalidad

Con el objeto de entender mejor la profunda diferencia que existe entre ambos

tipos de anormalidades, las que tienen fundamento orgánico y las que no,

haremos una digresión sobre lo que significa el diagnóstico en la medicina en

general y en la psiquiatría en particular, porque es en esta parte del acto médico

donde más claramente se muestra la necesidad de aunar la actitud teórica y la

actitud práctica en medicina, aquella que se pregunta por lo que significa el “estar

enfermo” y la que se limita a curar al enfermo.

Diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada y está

por ende íntimamente ligado a un conocimiento previo de aquello que se

diagnostica. Puedo diagnosticar una hepatitis, porque he apredido antes en qué

consiste: un proceso inflamatorio hepático provocado por la acción de un virus; y

puedo emitir un pronóstico sobre la evolución por experiencia ya sea propia o

transmitida. Pero lo que el médico constata empíricamente no es la enfermedad

misma, que en cierto modo no se “ve”, sino los síntomas, sus manifestaciones.

Yo no “veo” la hepatitis, sino el color amarillo de la piel, el malestar que el enfermo

me comunica y luego los exámenes de laboratorio. Se podría afirmar que éstos

han contribuido decisivamente al conocimiento de las enfermedades, porque han

permitido sacar a luz nuevos eslabones de este proceso fisiopatológico que es la

enfermedad. En suma y si consideramos al síntoma en su acepción más general

como “manifestación", como algo que aparece, en contraposición a la

enfermedad, que nunca se muestra en su totalidad, podríamos decir que el

diagnóstico consiste en el acto de inferir un proceso morboso conocido

previamente desde una serie de síntomas constatados en forma empírica

(Haefner, 1959).

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La psiquiatría clásica y la actual psiquiatría moderna de corte norteamericano,

influida por la medicina somática, también han querido aplicar el mismo proceso

diagnóstico a las perturbaciones psiquiátricas. El psiquiatra constata síntomas

como delirios, alucinaciones o rasgos de personalidad e infiere la existencia de un

proceso morboso hipotético (en el caso de las psicosis endógenas) o de una

determinada disposición (en el caso de los trastornos de personalidad). Pero

ocurre que para que sea válida esta pretensión de poder concluir la existencia de

un proceso morboso desde la constatación empírica de síntomas, es necesario

que el síntoma esté tomado en su "sentido causal" (Hofer, 1954), vale decir, que

entre el síntoma y el proceso psico- o neuro-fisiopatológico subyacente exista una

conexión causal claramente determinada, como la que hay entre la ictericia y el

daño celular hepático provocado por el virus. Este tipo de comprensión causal del

síntoma psiquiátrico se encuentra en la raíz de la descripción de los síntomas

fundamentales de Bleuler (1911) y de los síntomas de primer orden de Schneider

(1962), pero también en los criterios diagnósticos del DSM IV (1995). El otro

supuesto de este tipo de psiquiatría es el carácter en último término orgánico de

todos los trastornos psíquicos, postulado comprensible dentro de una antropología

cartesiana, con su separación absoluta entre la res cogitans y la res extensa.

Llevando al espíritu - concebido como conciencia reflexiva - a una verdadera

“extramundaneidad" (E. Straus, 1963) no podía concebir Descartes la posibilidad

de su alienación y pensó que un hombre sólo podía enfermar psíquicamente si su

cerebro estaba alterado de alguna manera (Meditaciones, Cap. 1, § 6).

El psicoanálisis y en general todas las llamadas psicologías profundas prescinden

del postulado de la enfermedad orgánica basal, desviando la causalidad hacia lo

psíquico. En lugar de enfermedades se habla aquí de conexiones dinámicas, de

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regiones o instancias de lo psíquico sometidas a principios energéticos

reguladores. En este juego dinámico en permanente evolución se esconde la

posibilidad del fracaso, de la perturbación del “equilibrio psíquico” en el

enfrentamiento con el mundo y con los otros. Un nuevo equilibrio logrado sobre la

base de “compromisos” y "concesiones" entre las diferentes instancias será el

origen de los síntomas neuróticos. Estas conexiones están también sometidas al

principio de la causalidad, tomado en su sentido más amplio. Y por eso en el

contexto del psicoanálisis el síntoma sigue siendo el único elemento “visible" de

una conexión funcional oculta que permite sacar conclusiones sobre el acontecer

patológico, puesto que las legalidades de este proceso son previamente

conocidas en el marco de la teoría psicoanalítica.

Como vemos, en los dos tipos de psiquiatría, tanto en la que sigue el paradigma

médico como en la dinámica, el síntoma o rasgo es el elemento externo, visible,

de un proceso invisible y el diagnóstico consiste en establecer la conexión entre

ambos. Pero ocurre que este procedimiento diagnóstico se basa en dos

presupuestos que no se cumplen en la mayoría de las perturbaciones psíquicas,

con excepción de los cuadros orgánico-cerebrales: que tanto la legalidad de la

conexión funcional como la enfermedad en su contenido material tienen que ser

previamente conocidos, al menos en parte. Con el objeto de salvar este

inconveniente creó Kurt Schneider (1951) eso que Hofer (1954) llamara “el

concepto lógico-racional de síntoma”, en el cual se afirma una relación puramente

empírica y estadística entre, por ejemplo, los síntomas de primer orden y la

supuesta enfermedad orgánica subyacente. Según Müller-Suur (1958), este

concepto de síntoma de la psiquiatría schneideriana y que han seguido los DSM a

partir del número III, tiene el serio inconveniente de caer en permanentes

tautologías. Pues, al desconocer la enfermedad basal y los eslabones que la

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vinculan al síntoma, el psiquiatra tiene que diagnosticar, v. gr., una esquizofrenia

por el "carácter esquizofrénico" de sus síntomas y no por la mera presencia de

uno o de varios de ellos, como ocurre con la hepatitis. Ésta se diagnostica una

vez por los pródromos, otra por el color de la piel, otra por los exámenes de

laboratorio y la mayor parte de las veces por varios de estos elementos, todos

objetivos y captables empíricamente y en ningún momento el médico se ve

obligado a diagnosticarla por el carácter "hepatítico" de algunas de sus

manifestaciones.

La anormalidad en las psicosis endógenas

Hemos hecho esta digresión con el objeto de mostrar las complejidades del

proceso diagnóstico en psiquiatría y lo cuestionables que aparecen los llamados

diagnósticos operacionales, como ha sido señalado certeramente por Schwartz y

Wiggins (1987). Pero, a pesar de las dificultades inherentes al proceso de

establecer el límite entre lo normal y lo anormal en el campo de los cuadros

endógenos, los psiquiatras debemos enfrentar a diario el problema de determinar

si alguien está o no “psicótico”, vale decir, si es psíquicamente anormal o no. La

pregunta es: ¿cuál es la norma que se altera o desvía en las psicosis o, más

concretamente en las esquizofrenias? Porque en el caso de las enfermedades del

ánimo, pareciera ser más fácil localizar la anormalidad en una desviación

cuantitativa del nivel del ánimo, pero en la esquizofrenia, ¿qué es lo que se ha

desviado?: ¿la percepción?, ¿la cognición?, ¿el rendimiento?, ¿la conducta? Es

cierto que hay pacientes que presentan alucinaciones auditivas y delirios, algo

poco habitual entre la gente corriente. Pero también es cierto que se diagnostica

la esquizofrenia “simple”, la “pseudoneurótica”, la “larvada”, la esquizofrenia

“residual” o el “defecto esquizofrénico” y en ninguna de estas formas de

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presentación hay síntomas “objetivos”. ¿Significa entonces que frente a las

psicosis endógenas no podemos librarnos de la tautología, como decía Müller-

Suur (1958)?. En todo caso, ello no nos exime de reflexionar sobre lo que pueda

ser “lo esquizofrénico”.

En nuestra opinión, quien hizo los aportes más fundamentales a esta cuestión no

fue un psiquiatra, sino un filósofo y no precisamente contemporáneo: Immanuel

Kant. Éste describió a fines del Siglo XVIII tres tipos de locura con los nombres de

dementia, insania y vesania, todas las cuales corresponden a distintas formas de

lo que hoy conocemos como esquizofrenia y en su intento de determinar sus

rasgos esenciales y comunes, dice textualmente: “La única característica general

de la locura es la pérdida del sentido común y la consiguiente arbitrariedad de su

lógica". Y luego agrega: "Por cuanto es una prueba subjetiva necesaria de la

rectitud de nuestros juicios y por ende también de la salud de nuestro

entendimiento el que lo mantengamos siempre en referencia al otro, sin aislarnos

con él ni empezar a emitir juicios públicos desde nuestras representaciones

propias". Si uno sigue rigurosamente la sistemática de Kant se encuentra

también con una clara diferenciación entre lo que hoy llamamos psicosis

exógenas y endógenas, obedeciendo cada una de ellas a la ruptura de normas

diferentes. Las primeras consistirían en desviaciones con respecto a estructuras a

priori y serían la condición de posibilidad del percibir, de la conciencia y

secundariamente de las cogniciones y de la memoria: vale decir, en ellas estaría

alterada la relación cuerpo-alma o psique. En cambio, en las psicosis endógenas

la norma perdida sería entonces aquella vinculada a la relación psique-mundo,

expresada en la pérdida del sentido común. Famoso es el ejemplo de Bumke

(1948) de aquel padre que para Navidad le regaló a su hija enferma de cáncer un

ataúd. Este caso, visto por Binswanger (1956) como un extremo de la

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extravagancia, correspondería a una alteración cualitativa del sentido común, por

cuanto Kant también hizo otra distinción de alto interés para nosotros: entre

perturbaciones cualitativas y cuantitativas del sentido común. Las primeras, como

vimos, corresponderían a las psicosis que hoy conocemos como esquizofrenias.

Las segundas, en cambio, serían la base de lo que hoy entenderíamos como

trastorno de personalidad. En la línea de lo planteado por Kant habría que

considerar los interesantes aportes de Blankenburg (1971) acerca de la “pérdida

de la evidencia natural” en la esquizofrenia.

La anormalidad en los trastornos de personalidad

Dentro de las categorías nosológicas de la psiquiatría es sin duda el trastorno de

personalidad la más discutida. La falta de confiabilidad del diagnóstico en estos

cuadros ha sido demostrada una y otra vez desde la década del 50 hasta nuestras

días (Schmidt y Fonda, 1956; Beck et al, 1962; Schwartz y Wiggins, 1989). La

razón es muy simple: este tipo de trastornos cumplen aún menos que las psicosis

endógenas con los requisitos del proceso diagnóstico en medicina. Pero la mayor

dificultad se encuentra a nivel de las transiciones y/o relaciones entre los

trastornos de personalidad y otras categorías nosológicas de uso habitual. ¿En

qué relación se encuentra un trastorno de personalidad con respecto a las

clásicas neurosis histérica, fóbica y obsesiva? ¿Se trata de una perturbación más

profunda que está en la base de toda neurosis, como cuando se hablaba de

"neurosis del carácter"? ¿O se trata más bien de un diagnóstico alternativo o

paralelo? Algo parecido ocurre con las transiciones entre trastorno de

personalidad y psicosis. Muy evidente es la presencia de transiciones entre las

personalidades limítrofes y esquizotípica y la esquizofrenia. Pero donde el

problema se hace extremo es en el caso de las transiciones hacia la normalidad.

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Para Kurt Schneider (1959) las personalidades psicopáticas eran meras

desviaciones con respecto a una supuesta personalidad normal promedio y sólo

se transformaban en pacientes si empezaban a sufrir o a hacer sufrir a los demás

con su modo de ser. ¿Pero cómo distinguir el sufrimiento de un sujeto con

trastorno de personalidad del de un normal? Las últimas versiones del DSM, la III

(1980) y la IV (1995), siguen en lo fundamental a Schneider, aunque poniendo

énfasis en la adaptación social y en la inflexibilidad de los rasgos anormales. El

criterio de la adaptación social nos parece tan discutible como el del sufrimiento

de Schneider. Sí, en cambio, y de acuerdo con Kraus (1991), pensamos que el

criterio de la inflexibilidad podría ser más confiable, por apuntar a algo más

específico y esencial. En todo caso, es en el campo de los trastornos de

personalidad donde el criterio estadístico o del promedio es menos aplicable.

Pues, ¿qué significa personalidad promedio? El Profesor de Psiquiatría de

Heidelberg durante el período en que Jaspers escribía su famosa Psicopatología

General, K. Wilmanns, solía decir irónicamente: “Ser normal es ser levemente

oligofrénico” (cit. por Jaspers, 1959, p. 655). Y tenía razón, porque según el

concepto de la norma promedio la capacidad intelectual de la mayoría es bastante

modesta.

Anormalidad y genialidad

El caso de los genios termina por cuestionar, en nuestra opinión, el criterio de la

norma promedio. Jaspers mismo afirmó tempranamente al respecto: “El análisis

patográfico de personalidades extraordinarias muestra cómo la enfermedad no

sólo no interrumpió ni destruyó sus vidas, sino cómo ellos pudieron crear a pesar

de la enfermedad y más allá de eso, cómo a través de ella lograron mostrar los

abismos y profundidades de la condición humana” (op. cit., p. 656). Continuando

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investigaciones anteriores (Dörr-Zegers, 1986, 1997, 1998), nos detendremos en

este punto en un intento de hacer un aporte personal. Los genios se salen por

cierto de la norma promedio desde muchos puntos de vista, empezando por su

capacidad intelectual y su creatividad. Pero ocurre que la mayoría de ellos ha

mostrado además rasgos de personalidad muy anormales y no costaría mucho

clasificarlos en algunos de los tipos de trastorno de personalidad en boga. Otros

han sufrido de cuadros angustiosos severos que los norteamericanos

diagnosticarían como “desorden de ansiedad generalizada” o de francos cuadros

depresivos. Y sin embargo, cuesta sindicarlos como “psicópatas” o “neuróticos”,

puesto que muchas veces se puede demostrar que esa misma anormalidad o ese

sufrimiento derivado de los síntomas fue el estímulo que los empujó hacia una

dimensión superior del espíritu (religión, filosofía, literatura o arte), con el resultado

de una obra genial.

En nuestro desarrollo tomaremos dos ejemplos, uno el del filósofo danés Soeren

Kierkegaard y otro, el del poeta alemán Rainer Maria Rilke. El primero

correspondería a un “trastorno de personalidad” y el segundo, a una “neurosis” o

quizás a una “depresión neurótica”.

1. El caso Soeren Kierkegaard (1803-1855):

La obra de Kierkegaard fue en el siglo XIX verdaderamente revolucionaria y

en el siglo XX, fuente de inspiración de toda la filosofía existencialista. Un

somero análisis de su biografía y de su Diario Íntimo permite colegir la

existencia en él de marcados rasgos de una personalidad anancástica, dentro

de los cuales destacan la escrupulosidad, el horror al azar y al riesgo, la

angustia ante las posibilidades abiertas, el egocentrismo y una permanente y

sorda lucha con el lado oscuro de su existencia. Cuán atormentado vivía por

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la culpa se desprende de todo su libro "La enfermedad mortal o

desesperación" (1969), donde en un momento dado dice:

"...por eso, cualquier pecado del que uno no se haya arrepentido constituye
un nuevo pecado y cada momento que pasemos sin arrepentirnos, estamos
cometiendo otro pecado más". (p. 199)

Su noviazgo con Regina Olsen nos muestra hasta qué punto vivía

Kierkegaard atormentado por contradicciones irreconciliables entre amor y

odio, admiración y desprecio hacia la mujer, entre aceptación y rechazo de la

sexualidad; pero al mismo tiempo, con qué claridad empleaba él estos

mecanismos de defensa del Yo que hoy llamamos "neuróticos": la represión, la

idealización, la negación o la escisión. Jamás pudo Regina comprender las

razones que tuvo su novio para romper el noviazgo, ni tampoco el que haya

huido de su lado 8 años más tarde, cuando ella intentó un nuevo

acercamiento. La total incapacidad de Kierkegaard para comprender el alma

femenina se desprende claramente de los siguientes párrafos de su Diario:

"En cierto sentido la mujer es un ser tremendo, pues hay en ella una forma
de abandono al otro que me espanta, porque es por completo contraria a mi
naturaleza. El abandono femenino es tremendo y es femeninamente sin
reparos..." (P. 308).

El comportamiento de Kierkegaard con Regina alcanzó momentos de

verdadera crueldad, como cuando escribe en el mismo Diario:

"¡Qué felicidad sería para mí poder contentarla! ¡Sobre todo a ella que tanto
ha sufrido por mi causa! Casi ha habido de mi parte una trama de insidias al
comportarme así, con el objeto de ligarla a un matrimonio y luego abandonarla
a sí misma." (P. 388).

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Y difícilmente puede evitarse un sentimiento de rechazo hacia el genio

cuando uno imagina esa última escena entre los dos, cuando ella responde a

sus crueles razonamientos con una frase tan dulce, abnegada y femenina:

“Al fin y al cabo, tú no puedes saber si no sería (a la larga) también un bien

para ti, si yo (a pesar de todo) permaneciera a tu lado" (P. 395).

Kierkegaard no volvió a tener una novia y en los años siguientes al

rompimiento se enredó en una disputa teológica con un antiguo contendor, de

apellido Martensen, la que luego se generalizó hacia toda la iglesia

dinamarquesa oficial, lucha en la cual se percibe claramente un halo

paranoídeo. En suma, se trata de un trastorno severo de la personalidad, con

elementos anancásticos y narcisistas. Y sin embargo, ¡qué ejemplo más

grande de superación de limitaciones y sombras que la obra de un genio y muy

en particular la suya, tan llena de profundidad y de humanidad! En este caso,

como en tantos otros, vemos cómo la enfermedad - un supuesto trastorno de

personalidad - se transforma en la condición de posibilidad de la obra genial y

por ende, de la mayor normalidad alcanzable por el hombre. Otros ejemplos

ampliamente conocidos donde también la anormalidad permite la

manifestación de la gran salud, a la que se accede a través de la santidad o

del arte, son los de Miguel de Cervantes, Ignacio de Loyola, Teresa de Ávila,

Fedor Dostoievsky y Rainer Maria Rilke. Nos detendremos en este último.

2. El caso Rainer Maria Rilke (1875-1926):

Rilke fue un poeta total (Sämtliche Werke, Band I, 1955); además fue

conocedor de casi todos los idiomas europeos y traductor de poesía desde el

francés, el italiano, el latín, el ruso, el inglés, el danés, el holandés y el sueco

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(Sämtliche Werke, Band VII, 1997). Durante su juventud y primera madurez fue

un poeta lírico y en sus versos abarcó todos los temas imaginables, incluidos

los religiosos, usando metro y rima con un talento comparable al de los más

grandes poetas de la historia. A partir de 1912 y hasta su muerte en 1926 su

poesía tomó un giro que algunos han llamado metafísico, período durante el

cual escribió las Elegías del Duino y los Sonetos a Orfeo, obras consideradas

por muchos expertos entre las más grandes expresiones literarias del siglo XX.

Rilke padeció desde niño de estados de angustia, fatiga y melancolía que,

amén de hacerlo sufrir, interfirieron dramáticamente con la realización de su

obra. Además, desde joven el poeta mostró serias dificultades en sus vínculos

con las mujeres: tuvo una mala relación con su madre; sus grandes amores

fueron mujeres mucho mayores que él; su matrimonio sólo duró un año,

porque no resistió la convivencia y tampoco logró consolidar otra relación

estable. Impresionantes descripciones de sus síntomas psíquicos los

encontramos en su correspondencia. Así, en una carta a su amiga y ex

amante, Lou Andreas-Salomé del 28 de diciembre de 1911, Rilke escribe:

“Han pasado casi dos años y sólo tú podrás comprender cuán

penosamente los he pasado [...]. Despierto cada mañana con los hombros
helados, esperando una mano que me tome y me sacuda. ¿Cómo es posible
que yo, una persona preparada y educada para la expresión (artística), me
encuentre aquí sin vocación, (completamente) de sobra [...]? ¿Son estos los
síntomas de esta larga convalecencia que es mi vida o son los síntomas de
una nueva enfermedad?” (Briefe, Band I, p. 369).

Pocos días más tarde (10 de Enero de 1912), en otra carta dirigida a Lou
Andreas-Salomé, intenta describir una vez más este estado, que lo tiene
reducido por largas horas a la cama, sin poder crear:

“Lo que más me angustia no es tanto lo largo de la pausa (creativa), sino

quizás una suerte de embotamiento, de envejecimiento (general) [...] Me

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levanto cada día con la duda si me resultará hacer algo y esta desconfianza
crece ante el hecho que pueden pasar semanas y meses en los cuales yo, y
con el mayor esfuerzo, apenas soy capaz de escribir cinco líneas de una carta
indiferente.” (op. cit., p. 373).

Lou Andreas-Salomé, amiga y discípula de Freud, le sugirió someterse a un

psicoanálisis y superar así sus estados de angustia y de incapacidad. En un
primer momento él se entusiasmó con la idea y le escribió a un amigo de
juventud, el Barón Viktor von Gebsattel, conocido psiquiatra y psicoanalista,
con el objeto de averiguar si él podía tratarlo. En una parte de la carta del 14
de Enero de 1912 le dice:

“Usted está enterado de cómo yo, desde hace dos años, estoy aquí tendido
y no hago nada, como si intentara incorporarme, agarrándome de uno o de
otro que pasa por mi lado [...] Es propio de este estado el que se transforme en
una total enfermedad si es que dura demasiado. Yo me pregunto cada día si
no estoy obligado a acabar con él a cualquier precio y de cualquier manera [...]
Permítame saber qué piensa usted de esta criatura frente al psicoanálisis.” (op.
cit., p. 383).

En esta carta hay una solicitud desesperada de ayuda y de tratamiento,

pero al mismo tiempo el poeta confiesa su ideación suicida, tal era el nivel de
desesperanza en la que se hallaba sumido. Y antes de esperar la respuesta
del psiquiatra le vuelve a escribir a su amiga Lou el día 20 de Enero de 1912,
explicándole sus angustias y temores:

“Sigue existiendo el hecho que incluso corporalmente me siento muy mal

[...] Basta algo de gimnasia o alguna postura exagerada, por ejemplo al
afeitarme, para que tenga consecuencias inmediatas, como dolores,
hinchazones, etc., fenómenos a los que luego vuelven a asociarse angustias,
temores y sensaciones de todo tipo...” (op. cit., p. 384-385).

Y sin embargo, con ese nivel de sufrimiento, el poeta rechazó la ayuda por
temor a que el tratamiento pudiese interferir en su labor creativa. En las cartas
en que se refiere al psicoanálisis se percibe también cuán consciente estaba el

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poeta de lo importante que era su neurosis para la realización de su obra. En

otra carta a Lou Andreas-Salomé del 28 de Diciembre de 1911, dice:

“El psicoanálisis sería una ayuda demasiado profunda para mí, (porque) él
ayuda de una vez para siempre, limpia y ordena y el encontrarme yo un día
(totalmente) limpio sería quizás peor que este completo desorden en que vivo”
(op. cit., I, p. 370).

Pero el argumento definitivo de por qué renunciaba al tratamiento médico

se lo da al mismo von Gebsattel en una carta del 14 de Enero de 1912:

“Yo sé que no estoy bien y usted, querido amigo, lo ha observado; pero

créame que a pesar de todo, de nada estoy tan impresionado como de esa
maravilla inconcebible e inaudita que es mi existencia, la que desde un
principio fue dispuesta de una manera tan imposible y que sin embargo, ha
venido avanzando de salvación en salvación [...] ¿Puede entender, amigo mío,
que ante cualquier tipo de categorización [...] por aliviadora que sea, yo tema
alterar un orden muy superior, al que después de todo lo que ha pasado
tendría que darle la razón, aunque eso signifique mi ruina?” (op. cit., p. 383).

A pesar del dolor sufrido, el poeta tiene la sensación de haber sido

“salvado” una y otra vez (¿por su obra?) y que él sólo puede admirarse de todo
ello y agradecerlo. Con el concepto de “categorización” se refiere al acto
médico de diagnosticar, hacer un pronóstico y tratar, algo que él teme porque
puede “alterar un orden muy superior”. Éste es sin duda su destino de artista,
que Dios ha puesto en sus manos y frente al cual no cabe deslealtad alguna.
Es difícil encontrar un caso más impresionante de relación entre anormalidad
psíquica y genialidad que ésta del poeta Rilke, contexto que hemos podido
desarrollar aquí sólo muy sucintamente. En nuestra opinión el caso de los
genios cuestiona definitivamente la idea de normalidad como promedio.

Hacia una perspectiva dialéctica del binomio normalidad-anormalidad

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El caso de los genios podría ser visto, desde una perspectiva dialéctica, como la
“positividad de lo negativo”, frente a lo cual uno podría preguntarse si se da en el
ámbito de la psicopatología el fenómeno contrario, vale decir, la “negatividad de lo
positivo.” Tellenbach (1980)) fue el primero que habló de esta posibilidad a
propósito de su concepto de “normopatía”, que significa que la normalidad o más
bien el exceso de normalidad puede llegar a ser un factor generador de patología.
El ejemplo más característico es el caso de la personalidad premórbida de los
depresivos monopolares, descrita por el mismo Tellenbach (1983) con el nombre
de "Typus melancholicus" en 1961. Todos los rasgos de esta personalidad
corresponden a valores positivos y adaptativos en nuestra sociedad occidental:
orden, responsabilidad, diligencia, planificación, preocupación por el otro, olvido
de sí mismo, fidelidad, lealtad, etc. Sin embargo, esta constelación
caracterológica es la conditio sine qua non de la depresión mayor o endógena,
como ha sido demostrado por estudios empíricos (von Zerssen, 1969 y 1982;
Dörr-Zegers, 1971; Dörr-Álamos, 1991) y transculturales (Kimura, 1966;
Pfeiffer, 1968). Otro ejemplo clásico de "normopatía" es el fenómeno de la
"normalización forzada" del EEG (Landolt, 1955) en un tipo de psicosis
epilépticas, las formas alternantes. En este caso la excesiva normalidad de una
función determinada (la responsable del trazado electroencefalográfico) es
condición de posibilidad de una psicosis paranoídea lúcida.

Fue justamente la existencia de este fenómeno de la normopatía lo que llevó a

Blankenburg en 1981 a resucitar el antiguo concepto de Henry Ey de una
“psicopatología de la libertad”: lo que debe preocupar a esta ciencia no es en rigor
el déficit o la negatividad en el vivenciar a comportarse de nuestros enfermos, sino
los menoscabos del poder-comportarse y del poder-vivenciar. No es la vivencia o
el comportamiento mismo lo que debería interesar primeramente al psicopatólogo,
sino la capacidad (o libertad) de vivenciar o comportarse de tal o cual manera, por
cuanto el no-poder-sino-comportarse-en-forma-desviada (un estado de agitación,
por ejemplo) puede ser tan patológico como el no-poder-comportarse-en-forma-
desviada, como sucede en las normopatías. Y así, el criterio de la inflexibilidad

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que mencionábamos más arriba como el único más confiable para definir un
trastorno de personalidad puede ser visto como una limitación de la libertad
personal, en el sentido de la capacidad de un sujeto para vivenciar y/o
comportarse de una determinada manera. Este criterio permitiría diferenciar los
trastornos de personalidad propiamente tales con respecto a todas aquellas
personas que tienen rasgos fuera de lo común, pero que ni sufren ni hacen sufrir a
otros por ello.

Siguiendo el camino abierto por Blankenburg en 1981, intentamos nosotros por

primera vez en 1987 aplicar el pensamiento dialéctico a los trastornos de

personalidad. Para ello retomamos algunas ideas al respecto planteadas quince

años antes (Dörr-Zegers, 1972), aunque entonces no tuvimos conciencia de que

estábamos describiendo típicas polaridades dialécticas. Ahora, ocurre que el

carácter polar de estructuras como la esquizoide y la depresiva o la histérica y la

obsesiva se encuentra implícito desde las descripciones clásicas hasta las más

modernas. Lo que nosotros hicimos fue poner esto de relieve y extraer las

consecuencias. Porque es muy distinto aproximarse a un paciente desde la idea

o prejuicio de que se trata de un ser en algún sentido deformado o deficitario, que

llegar a él sin prejuicio alguno sobre normalidad y anormalidad o sobre salud y

enfermedad y abierto a la posibilidad de ver lo positivo de su negatividad o, en

otro momento, lo negativo de su positividad. Es el caso, respectivamente, de la

autenticidad, sensibilidad u originalidad de las estructuras esquizoides o de la

limitación que implica la sobreadaptación a las normas de las estructuras

depresivas. Al margen de unidades nosológicas y de distinciones tajantes entre

sano y enfermo o normal y anormal, las manifestaciones psicopatológicas se

presentan ante la mirada dialéctica como grados de condensación de una

estructura polar más o menos alejados de una norma, la que conservando su

sentido griego original sería la medida perfecta entre dos extremos imperfectos.

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Lo importante de esta perspectiva es que la desviación hacia un lado de la

alternativa no necesita ser vista como una carencia, sino, por el contrario, como

un desplazamiento dinámico de la existencia en contra del otro polo de la

alternativa. Un ejemplo paradigmático de esta dinámica es la polaridad manía-

depresión: el maníaco hace su euforia en contra de la depresión (es conocida la

frecuencia con que las manías surgen a raíz de dolores intolerables) y el

depresivo, su distimia en contra (o por temor) de la euforia. En rigor, la mayor

parte de las situaciones desencadenantes de depresión constituyen una causa de

alegría y no de tristeza para las personas corrientes: mudanza a una casa mejor,

nacimiento de un hijo esperado, matrimonio feliz de una hija, ascenso en el

trabajo, etc.

Esta misma dinámica se puede observar también en las personalidades

anormales. Tomemos el caso de la personalidad histérica. Desde hace décadas

que este tipo humano ha sido sobrecargado de connotaciones negativas, hasta el

punto que hoy la palabra es casi un insulto. Pero si nos acercamos a estas

personas sin prejuicios, sus rasgos pueden aparecérsenos en toda su positividad

y más bien como una defensa frente a la personalidad contraria, la anancástica u

obsesiva. Y así podemos admirar la libertad que ellos muestran frente a los roles

sociales o su facilidad para establecer contacto interpersonal o para adaptarse a

los más distintos ambientes. Mientras los obsesivos viven "hacia adentro",

atormentados por sus pulsiones sexuales y agresivas, preocupados de cada uno

de los procesos vegetativos, los histéricos viven fundamentalmente "hacia afuera".

Ellos no sienten su cuerpo interno ni son atormentados por sus instintos. Su vida

acontece en la superficie, en el mirar y ser mirado, dejándose ad-mirar, pero

también en la espontaneidad, en la ruptura de cualquier orden rígido, en la

versatilidad más total. ¡Y cómo son amados por sus parejas! ¿Será esto

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masoquismo solamente? ¿0 no se tratará más bien de que el histérico sabe

“entre-tener" (tenerse y tener al otro en el “entre") como ninguno y que ese teatro

permanente que tanto le reprochara Jaspers (1959, p. 370) es sólo una versión

más acentuada de ese juego de roles que es la vida, el mismo que hace dudar a

Calderón de la Barca de si "la vida es sueño"? Resulta entonces que la histeria es

la vertiente positiva de la obsesión y a la inversa, ésta lo es también con respecto

a la primera. Cuántos conductores del género humano han sido grandes

obsesivos, llenos de contradicciones, por cierto, pero qué capacidad de trabajo,

qué perseverancia, qué fuerza instintiva, qué creatividad. Vimos recién el caso de

Kierkegaard. Cómo se atormentaba, cómo cada decisión lo hacía transpirar,

cómo la sola posibilidad remota de un pecado lo hacía echar pie atrás en su

noviazgo con la dulce Regina. Sin embargo, en sus últimos años se fue "soltando"

y viajó y buscó la fama, se peleó con sus editores y no quiso dejar ni un solo

pensamiento suyo sin darlo a conocer al mundo. Es como si la maduración de su

genialidad hubiera sido posible a través de un cierto grado de "histerización" de su

persona. Ergo: el remedio para la histeria sería un poco de obsesividad y para los

obsesivos, un poco de histeria.

Las personalidades anormales conservan siempre un grado importante de

libertad, a la cual deberá recurrir el psiquiatra en sus afanes modificadores. Pero

será un error el pretender orientar al paciente hacia una mera adaptación a ese

inexistente "término medio". Por el contrario, habrá que mostrarle al paciente toda

la positividad de sus rasgos pretendidamente anormales y de tal manera que se le

haga claro el camino a recorrer en la dirección contraria, hacia su polo opuesto, el

que por lo demás no le es tan ajeno, porque de algún modo arrancó antes de él,

de algún modo está todavía en él. Y entonces esperar que los pasos madurativos

lo vayan acercando más y más al centro de la polaridad, a la medida, mesura o

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norma griega, que no es el término medio, sino, como decíamos, lo perfecto entre

dos extremos imperfectos. Normalidad y anormalidad no pueden ser términos

absolutos en la medicina y menos aún en la psiquiatría. Tampoco se trata de caer

en un relativismo total. A nosotros nos parece que una perspectiva dialéctica

podría evitar los excesos en que habitualmente caen ambas posiciones.

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