Neuritis óptica: fisiopatología, características clínicas y diagnóstico
La neuritis óptica es una afección inflamatoria y desmielinizante que causa pérdida visual aguda, generalmente monocular.
Está altamente asociado con la esclerosis múltiple (EM). La neuritis óptica es la característica de presentación de la EM en
el 15 al 20 % de los pacientes y ocurre en el 50 % en algún momento durante el curso de su enfermedad. El término
"neuritis óptica" se aplica a veces a otras afecciones inflamatorias e infecciosas que afectan al nervio óptico.
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de los casos de neuritis óptica desmielinizante aguda ocurren en mujeres (dos tercios) y típicamente se
desarrollan en px entre las edades de 20 y 40 años. La incidencia de neuritis óptica es más alta en las poblaciones ubicadas
en latitudes más altas, en el norte de los EEUU y Europa occidental, y es más baja en las regiones más cercanas al ecuador.
En los EEUU, la incidencia anual de neuritis óptica es tan alta como 6,4 por 100 000, ocurre con más frecuencia en los
blancos que en los negros.
FISIOPATOLOGIA
La base patológica más común para la neuritis óptica es la desmielinización inflamatoria del nervio óptico. La patología es
similar a la de las placas de esclerosis múltiple (EM) aguda en el cerebro, con manguitos perivasculares, edema en las
vainas nerviosas mielinizadas y ruptura de la mielina. La inflamación del endotelio vascular de la retina puede preceder a
la desmielinización y, a veces, se manifiesta visiblemente como un revestimiento de las venas de la retina. La pérdida de
mielina supera la pérdida axonal.
Se cree que la desmielinización en la neuritis óptica está mediada por el sistema inmunitario, pero se desconocen el
mecanismo específico y los antígenos diana. La activación sistémica de las células T se identifica al inicio de los síntomas y
precede a los cambios en el (LCR). Los cambios sistémicos también se normalizan antes (dentro de dos a cuatro semanas)
que los cambios centrales. La activación de las células T conduce a la liberación de citoquinas y otros agentes inflamatorios.
La activación de las células B contra la proteína básica de la mielina no se observa en la sangre periférica, pero puede
demostrarse en el LCR de pacientes con neuritis óptica.
Al igual que con la EM, se sospecha una susceptibilidad genética a la neuritis óptica. Esto está respaldado por una
sobrerrepresentación de ciertos tipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA) entre los pacientes con neuritis óptica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Características agudas : la neuritis óptica suele ser monocular en su presentación clínica. En aproximadamente el 10 % de
los casos, los síntomas ocurren en ambos ojos, ya sea simultáneamente o en rápida sucesión. La neuritis óptica bilateral
es más común en niños menores de 12 a 15 años; Debido a que los síntomas bilaterales son relativamente poco frecuentes,
deberían sugerir una causa alternativa de neuropatía óptica. Sin embargo, los déficits visuales subclínicos en la agudeza,
la sensibilidad al contraste, la visión del color y el campo visual en el ojo contralateral a menudo pueden obtenerse
mediante pruebas visuales detalladas en pacientes con enfermedad clínicamente monocular. Debido a que estos déficits
suelen resolverse junto con los déficits clínicos en el ojo sintomático, es poco probable que estos hallazgos representen
episodios previos de neuritis óptica.
Otras características clínicas de la neuritis óptica se caracterizaron sistemáticamente en el Ensayo de tratamiento de la
neuritis óptica (ONTT), que inscribió a 457 pacientes, de 18 a 46 años, con neuritis óptica unilateral aguda. Los dos síntomas
más comunes de la neuritis óptica son la pérdida de la visión y el dolor ocular:
● La pérdida de la visión generalmente se desarrolla durante un período de horas a días, y alcanza su punto máximo
en una o dos semanas. El deterioro continuado después de ese tiempo sugiere un diagnóstico alternativo. Más del
90 % de los px tuvieron una disminución significativa en la agudeza visual central. En la mayoría, las agudezas
visuales oscilaron entre 20/25 y 20/190 (agudeza visual mediana 20/60). Sin embargo, algunos pacientes tenían
una agudeza de 20/20 (11 por ciento) y, en el otro extremo, unos pocos no tenían percepción de la luz (3 por ciento).
● El dolor ocular ocurrió en el 92 % y, a menudo, empeoró con el movimiento de los ojos. El inicio del dolor
generalmente coincidió con la pérdida de agudeza visual y mejoró junto con ella.
Otros síntomas y signos visuales comunes incluyen:
• En la neuritis óptica siempre se produce un defecto pupilar aferente si el otro ojo no está afectado y por lo demás
está sano. Esto se demuestra al encender una luz alternativamente en un ojo y luego en el otro y encontrar que la
respuesta directa a la luz es más lenta en el ojo afectado. La habitación debe estar oscura y el paciente debe fijarse
en un objetivo distante para evitar la miosis por acomodación.
• El defecto del campo visual en la neuritis óptica se caracteriza típicamente como un escotoma central. Sin
embargo, en la ONTT se observaron casi todos los tipos de defectos del campo visual, incluida la pérdida de visión
difusa y los defectos altitudinales, arqueados, hemianópicos y cecocentrales. No obstante, un defecto que se
extiende a la periferia debe sugerir una lesión compresiva, mientras que un defecto altitudinal, particularmente
un defecto altitudinal inferior, es más común en la neuropatía óptica isquémica anterior. Los defectos del campo
visual generalmente se resuelven; en la ONTT, el 56 % se había normalizado al año y el 73 % se había normalizado
a los 10 años.
• En un tercio de los px se observa papilitis con hiperemia e inflamación del disco, desenfoque de los márgenes del
disco y distensión de las venas. Dos tercios de estos pacientes tienen neuritis retrobulbar con un examen de fondo
de ojo normal. La papilitis es más común en niños menores de 14 años y en ciertas poblaciones étnicas, incluidos
los sudafricanos negros y los pacientes de Corea y Singapur. Las hemorragias peripapilares son raras en la neuritis
óptica, pero son un acompañamiento común de la papilitis debida a una neuropatía óptica isquémica anterior.
Los pacientes con neuritis óptica debido a la enfermedad asociada a anticuerpos de la glicoproteína de oligodendrocitos
de mielina (MOG) (MOGAD) con frecuencia tienen papilitis bilateral, que puede confundirse con papiledema.
• Las fotopsias (parpadeo o destellos de luz) a menudo se precipitan con el movimiento de los ojos y fueron
reportadas por el 30 % de los pacientes en la ONTT.
• La pérdida del color de la visión fuera de proporción con la pérdida de agudeza visual es específica de la patología
del nervio óptico. La visión anormal del color por las placas de Ishihara se encontró en el 88 por ciento de los ojos
involucrados en el ONTT; esto aumentó al 94 % con la prueba Farnsworth-Munsell 100 hue más sensible.
• El oftalmólogo puede observar otros signos de inflamación ocular en el examen de fondo de ojo o con lámpara de
hendidura. La vaina perivenosa o periflebitis retinae se puede ver en aproximadamente el 12% de los pxcon
neuritis óptica e implica un alto riesgo de esclerosis múltiple. La uveítis, las células en la cámara anterior y/o la
pars planitis se observan con poca frecuencia en la neuritis óptica y son más típicas de infecciones y otras
enfermedades autoinmunes.
Características crónicas: incluso después de la recuperación clínica, los signos de neuritis óptica pueden persistir. Estos
signos en un px sin antecedentes de neuritis óptica pueden sugerir un ataque subclínico previo. Cuando un paciente
presenta un posible primer ataque de EM en otra parte del sistema nervioso central, a menudo se buscan estos signos
porque la evidencia de otros episodios desmielinizantes separados en "tiempo y espacio" puede afectar el pronóstico y
las decisiones de tratamiento. Los signos crónicos de la neuritis óptica pueden incluir:
• Pérdida visual persistente. La mayoría de los pacientes con neuritis óptica recuperan la visión funcional en el plazo
de un año. Sin embargo, en las pruebas, los déficits en la visión del color, la sensibilidad al contraste, la agudeza
estereoscópica y el brillo de la luz son detectables en la mayoría de los px hasta 2 años.
• Un defecto pupilar aferente relativo permanece en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes dos años
después de la presentación.
● La desaturación de color se refiere a una diferencia cualitativa entre ojos en la percepción del color que se puede
probar comparando la visión de un objeto rojo con cada ojo. Un paciente con "desaturación roja" monocular puede
informar que el color rojo parece "lavado", rosa o naranja cuando se ve con el ojo afectado.
● Las exacerbaciones temporales de los problemas visuales en los px pueden ocurrir con el aumento de la
temperatura corporal (fenómeno de Uhthoff). Las duchas calientes y el ejercicio son precipitantes clásicos.
● La atrofia óptica, al menos en cierto grado, casi siempre sigue a un ataque de neuritis óptica, a pesar del retorno de
la agudeza visual. La agudeza visual normal de 20/20 requiere menos de la mitad de los axones foveales normales.
El disco aparece encogido y pálido, particularmente en su mitad temporal (palidez temporal). La palidez del disco
se extiende más allá de los márgenes del disco hacia la capa de fibras nerviosas peripapilares de la retina.
● La respuesta evocada visual (VER) de cambio de patrón permanece retrasada en la mayoría de los pacientes, incluso
con recuperación visual. Aunque las latencias continúan acortándose (mejorando) hasta dos años después de la
presentación, se observan anomalías en la mayoría (80 por ciento) a los dos años.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En un niño pequeño, las causas infecciosas y posinfecciosas de deterioro del nervio óptico deben considerarse como
alternativas a la neuritis óptica, mientras que en un paciente mayor (>50 años), la neuropatía óptica isquémica (debido,
por ejemplo, a diabetes mellitus o arteritis de células gigantes) es un dx más probable que la neuritis óptica.
En los casos de neuritis óptica recurrente que no se deban a neuromielitis óptica (NMO), enfermedad asociada a
anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) (MOGAD) o esclerosis múltiple (MS), se deben
investigar a fondo otras causas de neuritis óptica recurrente (como como sarcoidosis, lupus, neuropatía óptica inflamatoria
crónica recidivante [CRION] o neuropatía óptica paraneoplásica [anticuerpo sérico CRMP5/CV2]).
El dx diferencial de las enfermedades del nervio óptico se resume en las tablas y se analiza por separado ( tabla 1 y
tabla 2 ).
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Diagnóstico : en general, la neuritis óptica es un diagnóstico clínico basado en la historia y los hallazgos del examen.
Debido a que los hallazgos importantes en el examen de fondo de ojo ayudan a diferenciar los casos típicos de neuritis
óptica de los atípicos, un examen oftalmológico debe considerarse una característica esencial de la evaluación clínica. El
estudio de imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro y las órbitas con contraste de gadolinio proporciona la
confirmación del dx en la mayoría de los casos y también proporciona una evaluación del riesgo de esclerosis múltiple
(EM) posterior.
Los pacientes con neuritis óptica recurrente o bilateral y aquellos que presentan signos o síntomas neurológicos
adicionales deben someterse a una evaluación adicional para determinar si la neuritis óptica se debe a una enfermedad
neurológica más amplia, como el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) o la glicoproteína de
oligodendrocitos de mielina (MOG) enfermedad asociada a anticuerpos (MOGAD).
Imágenes por resonancia magnética : un estudio de resonancia magnética del cerebro y las órbitas con contraste de
gadolinio proporciona la confirmación del dx de neuritis óptica desmielinizante aguda e información pronóstica importante
sobre el riesgo de desarrollar EM.
Las innovaciones en la tecnología de resonancia magnética (p. ej., recuperación de inversión de tau corta [STIR], eco de
espín rápido [FSE] y recuperación de inversión atenuada por líquido con técnicas de supresión de grasa [FLAIR], imágenes
de tensor de difusión [DTI]) han mejorado las imágenes del nervio óptico. La inflamación del nervio óptico se puede
demostrar en aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con neuritis óptica mediante resonancia magnética del
cerebro y las órbitas con contraste de gadolinio. La extensión longitudinal de la afectación nerviosa vista en la RM se
correlaciona con la discapacidad visual en el momento de la presentación y con el pronóstico visual. El realce con gadolinio
persiste durante una media de 30 días desde el inicio. La anomalía de la señal en el nervio todavía se puede ver después
de recuperar la visión y también está presente en hasta el 60 % de los pacientes con EM que no tienen antecedentes
clínicos de neuritis óptica.
La resonancia magnética del cerebro a menudo muestra anomalías en la sustancia blanca características de la EM . Las
lesiones típicas son ovoides, periventriculares y mayores de 3 mm. La prevalencia notificada de anomalías de la sustancia
blanca varía sustancialmente entre los pacientes con neuritis óptica (23 a 75 %). En la ONTT, casi el 40 % de los px tenían
lesiones de resonancia magnética, pero este ensayo representa un grupo de pacientes seleccionado. Pequeñas series de
casos de pacientes no seleccionados han notado una mayor coincidencia de lesiones cerebrales por resonancia magnética
Las personas con anomalías en la sustancia blanca tienen un mayor riesgo de desarrollar EM.
El rendimiento de las imágenes de la médula espinal es bajo en px no seleccionados. Entre 115 px que presentaban neuritis
óptica, se observaron anomalías en la resonancia magnética de la médula espinal en solo cuatro pacientes con una
resonancia magnética cerebral normal.
Punción lumbar : la punción lumbar no es una prueba diagnóstica esencial en la neuritis óptica, pero debe considerarse
en casos atípicos (p. ej., aquellos con presentación bilateral, <15 años de edad o síntomas que sugieren infección)
Aproximadamente del 60 al 80 por ciento de los pacientes con neuritis óptica aguda tienen anomalías inespecíficas en el
(LCR), incluidos linfocitos (10 a 100) y proteínas elevadas.
Otros hallazgos del LCR en la neuritis óptica pueden incluir:
● Proteína básica de mielina en aproximadamente el 20 por ciento
● Síntesis de inmunoglobulina G (IgG) en 20 a 36 por ciento
● Bandas oligoclonales (OCB) en 56 a 69 por ciento
La presencia de OCB implica un mayor riesgo de desarrollar EM. Sin embargo, dado que la OCB también se asocia con
lesiones de la sustancia blanca en la resonancia magnética cerebral, su presencia no tiene una importancia pronóstica
independiente clara.
Otras pruebas: cuando hay pistas relevantes para un diagnóstico alternativo, se debe obtener la medición de la velocidad
de sedimentación de eritrocitos, los anticuerpos antinucleares y los niveles de enzima convertidora de angiotensina y
pruebas serológicas y de LCR para la enfermedad de Lyme y la sífilis.
Angiografía con fluoresceína: la angiografía con fluoresceína no se realiza de forma rutinaria en la evaluación de la
neuritis óptica y, a menudo, es normal. Hasta el 25 % demuestra fuga de colorante o vaina perivenosa. Estos hallazgos
pueden identificar a los px con un riesgo algo mayor de desarrollar EM.
Respuesta evocada visual: un retraso en el P100 de la respuesta evocada visual (VER) es la manifestación
electrofisiológica de una conducción más lenta en el nervio óptico como resultado de la desmielinización axonal. Esta
prueba no suele ser útil en el diagnóstico de la neuritis óptica aguda, a menos que exista la sospecha de que la pérdida
visual es funcional.
Las anomalías en el VER pueden persistir después de la recuperación de la visión completa. Al cabo de un año, del 80 al 90
% serán anormales; El 35 % volverá a la normalidad a los dos años. El VER se emplea a menudo para encontrar evidencia
de episodios previos asintomáticos de neuritis óptica, pero la sensibilidad y la especificidad son imperfectas.
El VER multifocal es un avance técnico que parece ser más sensible y específico para identificar la neuritis óptica, pero esta
tecnología generalmente no está disponible.
Tomografía de coherencia óptica: la tomografía de coherencia óptica (OCT) mide el grosor de la capa de fibras nerviosas
de la retina y detecta el adelgazamiento en la mayoría (85 por ciento) de los pacientes con neuritis óptica. Estas anomalías
también son comunes en pacientes con EM que no tienen antecedentes clínicos de neuritis óptica. Si bien los valores más
bajos se correlacionan con un resultado visual deteriorado, la utilidad de la OCT como herramienta de pronóstico es
limitada porque los valores anormales no aparecen hasta que desaparece la inflamación temprana. En un estudio, la OCT
fue menos sensible que la VER para detectar la neuritis óptica subclínica.
Varios estudios han encontrado que una mayor gravedad de la lesión del nervio óptico observada en la OCT sugiere
neuromielitis óptica (NMO) en lugar de neuritis óptica asociada con la EM.
Prueba de anticuerpos: se sugiere la prueba de anticuerpos séricos NMO (tanto el autoanticuerpo acuaporina-4 como
el anticuerpo MOG) para personas con neuritis óptica recurrente, particularmente si la resonancia magnética del cerebro
es negativa para cualquier lesión T2/FLAIR anormal fuera del nervio óptico afectado.
Los px con neuritis óptica recurrente parecen tener un riesgo particular de NMOSD o MOGAD. Esto es particularmente
cierto para los pacientes con una resonancia magnética cerebral normal y aquellos con eventos de neuritis óptica en rápida
sucesión o con una presentación de pérdida severa de la visión. En una serie de 51 pacientes con neuritis óptica grave o
recurrente, seis pacientes fueron seropositivos para el autoanticuerpo sérico específico de acuaporina-4, un biomarcador
sensible para NMO, mientras que 10 pacientes fueron seropositivos para anticuerpos contra MOG, que también se ha
asociado con NMO. En otros estudios, la seropositividad para el autoanticuerpo sérico específico de acuaporina-4 fue
predictivo de NMO posterior entre pacientes con neuritis óptica recurrente. Se recomienda la prueba de anticuerpos MOG
para pacientes con neuritis óptica recurrente que dan negativo para autoanticuerpos séricos específicos de acuaporina-4.
Otras características de la neuritis óptica que sugieren MOGAD son la papilitis y el realce extensivo longitudinal bilateral
de los nervios ópticos (especialmente los segmentos anteriores) y las vainas del nervio óptico en la MRI con contraste.
Los pacientes raros deben someterse a una prueba de proteína ácida fibrilar glial (GFAP) midiendo los anticuerpos GFAP
en el suero y el LCR. La astrocitopatía por GFAP puede causar neuritis óptica (con frecuencia papilitis). Además, los
pacientes pueden presentar encefalopatía, cefalea o mielitis transversa. La resonancia magnética cerebral con contraste a
veces muestra un patrón único de realce radial lineal a lo largo de los vasos perivasculares, perpendicular a los ventrículos
laterales.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Características clínicas: la neuritis óptica es una lesión desmielinizante inflamatoria aguda del nervio óptico. En los
casos típicos, la pérdida visual monocular dolorosa evoluciona durante varias horas a unos pocos días. Un tercio de
los pacientes tienen inflamación del nervio óptico visible en el examen de fondo de ojo (papilitis); en el resto, la
inflamación es retrobulbar.
Los signos crónicos de neuritis óptica incluyen un defecto pupilar aferente relativo, desaturación del color y atrofia
óptica. Estos a menudo persisten a pesar de la recuperación de la visión normal.
Evaluación y diagnóstico : el diagnóstico de neuritis óptica se realiza en el contexto de una pérdida de visión dolorosa
unilateral en un adulto menor de 50 años. Un examen oftalmológico es una característica esencial de la evaluación
clínica. El estudio de imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro y las órbitas con contraste de gadolinio
proporciona la confirmación del diagnóstico en la mayoría de los casos y también proporciona una evaluación del
riesgo de esclerosis múltiple (EM) posterior. En los casos atípicos se utilizan otras pruebas, como la punción lumbar,
la angiografía con fluoresceína y los potenciales evocados visuales. Se recomienda la prueba de anticuerpos para
pacientes con neuritis óptica recurrente y aquellos con características neurológicas o de resonancia magnética que
sugieran un trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) u otra enfermedad asociada con anticuerpos.
Diagnóstico diferencial – Las entidades comunes en el diagnóstico diferencial de la neuritis óptica se presentan en
las tablas ( tabla 1 y tabla 2 ).
Fondo de neuritis óptica
Papilitis: Nótese la ausencia de hemorragias y exudados en
el contexto de la neuritis óptica.
Aspecto normal del fondo de ojo
Edema de disco óptico asociado a engrosamiento de fibras nerviosas
retinianas con MOGAD
Durante el primer ataque de neuritis óptica bilateral en
un paciente con MOGAD, hay evidencia de edema d (A1)
y el ojo izquierdo (A2) en las fotografías de fondo de ojo
y engrosamiento de la pRNFL en la tomografía el
grosor promedio de pRNFL (sombreado en blanco) de 168
micrómetros en el ojo derecho (denominado O
izquierdo (denominado OS).
MOGAD: enfermedad asociada a anticuerpos contra
glicoproteínas de oligodendrocitos de mielina;
pRNFL: c peripapilares.
Causas de la neuropatía óptica
Neuropatía óptica isquémica
Neuropatía óptica isquémica arterítica
Neuropatía óptica isquémica no arterítica
Neuritis óptica
Infecciones
Neurorretinitis: virus, toxoplasmosis, Bartonella, otros
Meningitis (cualquier causa)
Sífilis, enfermedad de Lyme
Inflamatorio
Parainfeccioso
Enfermedad autoinmune sistémica: lupus eritematoso
sistémico, síndrome de Sjögren, otros
Paraneoplásico
Sarcoidosis
Genético
Neuropatía óptica hereditaria de Leber
Atrofia óptica autosómica dominante tipo Kjer
Neoplasias (compresivas, infiltrativas)
Glioma óptico
Meningioma
Metástasis
Linfoma
Características clínicas de las neuropatías ópticas más comunes
Neuropatía Neuropatía Neuropatía
óptica óptica óptica
Neuritis óptica Neurorretinitis
isquémica no isquémica hereditaria de
arterítica arterítica Leber
Años 20 a 50 años >50 años >70 años 25 a 40 años Niños
Sexo 2:1 hembra Igual 3,5:1 hembra 80 a 90 por Igual
ciento hombres
Dolor Presente en >90 por Presente en <10 Dolor de No presente Variable
ciento por ciento cabeza,
sensibilidad en
el cuero
cabelludo,
claudicación
mandibular
Comienzo Horas a dias Repentino Repentino Semanas a Horas a días
meses
Unilateral o Generalmente Generalmente Puede ocurrir Bilateral, pero A menudo
bilateral unilateral unilateral; baja en ambos ojos presentación a Bilateral
probabilidad en secuencia
menudo
puede rápida
unilateral
reaparecer en
otro ojo años
más tarde
Examen Papilitis presente en Papilitis presente Hiperemia del Papilitis, edema
funduscópico un tercio en la mayoría disco pero sin macular, exudados
Hinchazón pálida
hinchazón;
del telangiectasia
disco; el fondo peripapilar
de ojo también
puede ser
normal
(neuropatía
óptica
isquémica
posterior; indica
arteritis de
células gigantes)
Defecto del escotoma central Defecto Constricción Defecto central o Variable
campo visual altitudinal altitudinal o cecocentral
generalizada
(generalmente
inferior)
Resonancia Inflamación del A menudo Puede mostrar Normal Variablemente
magnética: nervio óptico en la normales mejora anormal
nervio óptico mayoría (de un
tercio a la mitad
tendrá otras lesiones
desmielinizantes)
Pronóstico Comienza dentro Durante varios Pobre una vez Un tercio logra La mayoría se
de 2 a 4 semanas, la meses, solo el 40 que se ha alguna mejora recupera
mayoría alcanza por ciento producido la completamente
20/40 o mejor mejora en 3 o pérdida de la
más líneas visión; puede
causar ceguera
rápida si no se
trata
Neuritis óptica resonancia magnética
La resonancia magnética del cerebro demuestra un realce
anormal del nervio óptico izquierdo (flecha), compatible
con neuritis óptica.
Resonancia magnética cerebral de un síndrome clínicamente
aislado sugestivo de esclerosis múltiple que se presenta
como neuritis óptica