Universidad Indoamérica

FACSBH

Escuela de medicina

Cátedra de Neurología

Tutor: Dr. Jorge Robayo

Integrantes: Borja Juliza, Méndez Debbie y Quintuña Evelyn

Tema: Historia clínica neurológica Nº2

B25
Datos de filiación

− Nombres completos: Trujillo Manosalvas Clelio Iván

− Edad: 56 años
− Lugar de nacimiento: Carchi, San Isidro
− Lugar de residencia: Ambato, mocha
− Estado civil: Casado
− Orientación sexual: Heterosexual
− Autoidentificación: Masculino
− Instrucción: Primaria
− Ocupación: Administrador de hacienda
− Lateralidad: Diestro
− Religión: Católico
− Tipo de sangre: Desconoce
Antecedentes
- Antecedentes /patológicos personales
o Diabetes mellitus tipo 2 (diagnosticado hace 8 meses), en tratamiento
con glimepirida 4 mg.
o No antecedentes quirúrgicos
o Alergias: no refiere
- Antecedentes patológicos familiares
o Madre: diabetes mellitus tipo 2
Hábitos y estilo de vida
- Alimentación: 3 - 4 veces al día
- Micción: 4 veces al día
- Deposición: 2 veces al día
- Actividad física: Camina durante su trabajo todos los días
- Hábitos tóxicos: No refiere
Motivo de consulta
Perdida de sensibilidad y tono en hemicuerpo izquierdo
Enfermedad actual
Familiar refiere que desde hace un mes presenta pérdida progresiva de sensibilidad en
miembro superior izquierdo, sin causa evidente. La sintomatología evolucionó a
disminución del tono y fuerza del miembro inferior izquierdo. Hace 24 horas ocurre un
empeoramiento significativo con pérdida completa de sensibilidad en hemicuerpo
izquierdo y desviación de la comisura labial izquierda, motivo por el cual acude a
emergencias siendo derivado al área de neurología.
Revisión de aparatos y sistemas
Examen físico
- Signos vitales:
 o Temperatura: 36,5 °c
o Frecuencia cardiaca: 76 lpm
o Frecuencia respiratoria: 20 rpm
o Tensión arterial: 129/84 mmhg
o Saturación: 97%
− Cabeza: normocefálica, sin lesiones presentes.
− Ojos: pupilas normoreactivas a la luz y acomodación.
− Oídos: pabellones auriculares de implantación normal.
− Nariz: pirámide nasal de implantación normal; fosas nasales permeables.
− Boca: mucosas orales semihúmedas.
− Cuello: normosómico.
− Tiroides: 0a.
− Tórax: simétrico; normosómico.
− Pulmones: expansibilidad conservada; murmullo vesicular conservado; ruidos
pulmonares normofoneticos.
− Corazón: rítmico sin presencia de soplos.
− Abdomen: depresible; no doloroso a la palpación.
− Extremidades: simétricas con pulsos distales presentes, no edemas. Hemiparesia
de lado izquierdo.
Examen físico neurológico
- Estado mental
o Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
o Glasgow: 15/15
- Funciones cognitivas superiores:
o Atención: el paciente demuestra capacidad de concentrarse al momento
de la entrevista.
Memoria: paciente reconoce a familiar y recuerda eventos pasados de su
vida.
o Lenguaje: disartria, secundaria a desviación de comisura labial izquierda.
o Percepción: paciente reconoce su entorno y reacciona a los estímulos del
medio
o Praxias: paciente presenta dificultad para la ejecución de movimientos
voluntarios y coordinados con sus extremidades izquierdas.
o Gnosias: paciente al momento de la anamnesis pudo reconocer a los
estudiantes durante todo el proceso por lo que su función está
conservada.
- Evaluación de pares craneales:
o I: Percibe olores adecuadamente.
o II: Presenta agudeza visual y fondo de ojo no valorable y campos
visuales completos
o III, IV y VI: Simetría ocular conservada, pupilas reactivas a la luz y
conserva movimientos oculares, no hay evidencia de parálisis del recto
lateral ni diplopía horizontal al momento de realizarle la evaluación de
los movimientos oculares en h.
o V: Disminución de sensibilidad táctil y dolorosa en hemicara izquierda.
 o VII: Paresia facial izquierda.
o VIII: Audición y equilibrio conservados.
o IX y X: Reflejo nauseoso conservado; voz y deglución sin alteraciones.
o XI: Movimientos de cuello y hombros conservados.
o XII: Movilidad lingual, praxia y deglución conservadas.
- Examen de la pupila:
- Reflejo fotomotor directo y consensual: conservados (ligeramente más lento
en ojo izquierdo).
- Reflejo de acomodación: positivo (contracción ante objeto cercano y
dilatación al mirar lejos).
- Examen de la motilidad voluntaria
o Cabeza:
▪ Flexión: conservada pero lenta.
▪ Extensión: no completa.
▪ Rotación e inclinación: conservadas parcialmente, pero lentas.
o Hombro:
▪ Abducción: conservada derecha; izquierda no completa.
▪ Aducción: izquierda retardada.
▪ Elevación: derecha con dificultad; izquierda no completa.
o Mano-dedos
▪ Flexión: conservada; izquierda con dificultad.
▪ Extensión: izquierda incompleta.
o Miembros inferiores: no se evaluó por decisión del paciente (refirió
encontrarse cansado).
- Examen motor
o Tono muscular:
▪ Derecho: conservado
▪ Izquierdo: disminuido
- Trofismo:
▪ Conservado en lado derecho
▪ Disminuido en izquierdo
- Fuerza muscular:
- Miembro superior derecho:
o Distal: extensores 4/5, flexores 4/5
o Proximal: 4/5
- Miembro superior izquierdo:
o Distal: extensores 2/5, flexores 2/5
o Proximal: 3/5
- Miembro inferior derecho:
o Distal flexores y extensores: 4/5
- Miembro inferior izquierdo:
o Distal: flexores y extensores 3/5
- Reflejos:
o Osteotendinosos: Conservados 2/4 en miembros superiores e inferiores
o Cutáneo plantar: Babinski en miembro inferior izquierdo.
- Marcha
- Ritmo: lento y torpe
- Dirección: titubeante
- Mirada: al piso
- Pruebas de taxia (coordinación cerebelosa):
• Prueba dedo-nariz:
o Lado izquierdo: No logra dirigir adecuadamente el movimiento hacia
la punta nasal, evidenciándose dismetría e incoordinación.
o Lado derecho: Ejecuta el movimiento con mejor orientación, aunque
presenta algunos errores leves.
- Signos meníngeos:
• Rigidez nucal: no presenta
• Signo de Kernig: no presenta
• Signo de Brudzinski: no presenta