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TEMA 35: ENDOSCOPIA POSTERIOR DE TOBILLO. PASO A PASO
Módulo III E. Iglesias Durán(1,2,3,4,5), M. Dalmau(4,5), J. Vilá y Rico(2,6,7)
ARTROSCOPIA DEL PIE Y (1)
Hospital Monográfico ASEPEYO. Coslada. Madrid.
(2)
Complejo Hospitalario Quirón Ruber Juan Bravo. Madrid.
TOBILLO (3)
Profesor Asociado. Universidad Europea. Madrid.
(4)
Unidad de Anatomía Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental. Facultad de Medicina.
Universidad de Barcelona. Barcelona
(5)
GRECMIP (Groupe de Recherche et d'Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied). Merignac, Francia.
(6)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
(7)
Profesor AsociadoUniversidad Complutense. Madrid.
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1. Introducción
El acceso a la cámara posterior del tobillo a través de los portales anteriores es complicado debido a la convexidad talar(1) y la posibilidad de lesión
del cartílago articular(1,2).
La descripción de los portales endoscópicos posteriores por van Dijk en el año 2000(3) ha permitido una excelente visualización de las estructuras
posteriores tibiotalares y subtalares ampliando las indicaciones y técnicas quirúrgicas a desarrollar(4,5).
2. Indicaciones
Patología tibiotalar(6,7,8,9)
a. Osteofitos
b. Lesiones osteocondrales (LOC) talares y tibiales posteriores
c. Extracción de cuerpos libres
d. Calcificaciones
e. Condromatosis
f. Sinovitis crónica
g. Impingment posterior en prótesis total de tobillo
h. Tratamiento patología degenerativa del tobillo
Desbridamiento
Artrodesis tibiotalar
Patología subtalar(10,11,12)
a. Síndromes de pinzamiento posterior
Óseo (os trigonum o proceso de Stieda)
Blando (ligamentario)
Lesiones tumorales o pseudotumorales(13)
b. Extracción de cuerpos libres
c. Osteofitos
d. LOC(14,15)
(16)
:
e. Reducción fracturas de calcáneo(16)
f. Inestabilidad subtalar
g. Fibrosis postraumática
h. Artrodesis subtalar(17)
Patología extrarticular
a. Patología de los tendones peroneos (tenosinovits, roturas parciales, inestabilidad, luxación recidivante)(18).
b. Patología tendón calcáneo (tendinopatía, paratendinopatía. patología insercional, bursitis retrocalcánea…)(19,20).
3. Aspectos generales previos a la artroscopia posterior de tobillo
Cualquier técnica quirúrgica sobre el compartimento posterior comienza con un correcto diagnóstico y evaluación del paciente. Recomendamos
dibujar todas las referencias anatómicas: el maléolo fibular, maléolo tibial, tendón calcáneo y la línea que correspondería a la superficie plantar del
calcáneo.
En cuanto al marcado de la extremidad que se va a intervenir existen unas normas al respecto en cada centro. En el caso concreto de la artroscopia
posterior de tobillo se recomienda que la marca la haga el propio paciente y que sea circular para que pueda ser fácilmente visible al hacer la
isquemia en decúbito supino y también cuando el paciente esté en decúbito prono.
Utilizamos preferiblemente la anestesia raquídea con manguito de isquemia en el muslo aunque si el procedimiento que vamos a realizar es corto
podemos utilizar el bloqueo poplíteo con manguito de isquemia en pantorrilla.
La antibioterapia profiláctica, como en el resto de los procedimientos artroscópicos dependerá de la necesidad o no de usar implantes.
3.1. Empleo de distracción
Al revés de lo que ocurre en la cámara anterior del tobillo, el receso articular posterior es de menor tamaño. Existen además estructuras anatómicas
que refuerzan la cápsula posterior del tobillo como el ligamento intermaleolar posterior que genera múltiples recesos posteriores dificultando la
entrada desde el portal posterolateral. La utilización de distracción en el caso de la artroscopia posterior reduce el espacio debido al aumentar la
tensión capsular por lo que no creemos indicada su utilización(21,22,23).
3.2. Instrumentación
Para la artroscopia posterior de tobillo utilizamos el instrumental estándar de 4,5 mm y 30º e instrumental motorizado habitual (fresas y sinoviotomos
de 3,5 y 4,5 mm). No utilizamos la óptica de 2,7 mm. Recomendamos el empleo de una bomba de perfusión continua a 15 mm de Hg para
asegurarnos una irrigación constante.
Es importante contar con sinoviotomos sin dientes en un primer momento para extirpar el tejido graso periarticular posterior y una vez identificadas
las estructuras anatómicas utilizaremos el sinoviotomo con dientes y el vaporizador de 90º.
Utilizaremos siempre un mosquito recto sin dientes para la apertura de la cápsula. Son muy útiles los osteotomos y curetas curvos.
El uso de bomba de irrigación o no, depende de las preferencias del cirujano. Un sistema de irrigación por gravedad suele ser suficiente para una
correcta visión ya que el procedimiento se realiza con isquemia. En caso de utilizar bomba de irrigación utilizaremos baja presión (40-50 mm)(24).
3.3. Posición del paciente
La posición en decúbito prono nos permite acceder a la articulación posterior del tobillo y articulación subtalar posterior, además de tener acceso a
estructuras extrarticulares como ligamentos sindesmales posteriores, la porción profunda del ligamento deltoideo, seno del tarso, tendón
calcáneo,tendones peroneos…
Generalmente el paciente se coloca en decúbito prono una vez que se le haya hecho la isquemia sobre un pequeño soporte que nos permite tener
mayor movilidad en el tobillo (Figura 1 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
y Figura 2). (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
:
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 1. Colocación del paciente en quirófano.
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
Figura 2. Colocación del paciente en quirófano.
Se coloca con la rodilla en ligera flexión y el pie a 90º colgando del borde de la mesa de quirófano. La tendencia del paciente en esta situación es de
tener cierta rotación externa de la pierna con lo que es útil la colocación de una pequeña almohada debajo de la cadera contralateral. Esto nos
mantendrá el tobillo en rotación neutra lo que nos facilitará la cirugía y en caso de que nos hiciera falta acceder a la cara lateral del tobillo lo
conseguiremos simplemente quitando la almohada.
Al igual que en la artroscopia anterior, esta posición permite que el cirujano pueda realizar flexión dorsal o plantar simplemente haciendo presión con
su abdomen.
Si vamos a realizar una artroscopia anterior previa, colocaremos al paciente en decúbito supino con la rodilla en extensión y el pie fuera de la mesa
y luego sin necesidad de cambiar campo haremos una traslación del paciente en la mesa en la dirección contraria a la dirección en la que luego
deberemos voltearlo para que nos quede en decúbito prono con la rodilla en extensión y el pie en 90º fuera de mesa.
3.4. Referencias cutáneas
Una vez colocado el paciente nos disponemos a dibujar las marcas y las referencias anatómicas: maléolo fibular, maléolo tibial, borde lateral y
medial de tendón calcáneo (Figura 3 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link]) y
Figura 4 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])). Marcamos una línea recta
desde el maléolo peronéo hasta el tendón calcáneo paralela al suelo y dibujamos los portales justo encima de esta línea adyacente al tendón de
Aquiles(25,3,26).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
Figura 3. Marcas de piel.
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
Figura 4. Marcas de piel campo estéril.
:
Podemos también marcar el paquete neurovascular tibial posterior.
Si vamos a realizar algún gesto sobre los peroneos marcaremos el resalte que estos producen.
4. Portales (Vídeo 1 ([Link]
([Link]
pieytobillo-video-01.mp4)
Vídeo 1. Paso a paso de artroscopia. Cámara posterior de tobillo.
Realizaremos los portales posterolateral y posteromedial de tobillo descritos por van Dijk en 2000(3). Es importante ser cuidadoso y protocolarizado
a la hora de establecer los portales(7,28).
Para ello, es imprescindible un perfecto conocimiento anatómico de las estructuras que podemos visualizar y aquellas que podemos dañar mediante
la introducción de instrumental punzante y motorizado, sobre todo las estructuras vasculonerviosas.
4.1. Portal posterolateral
Se realiza al mismo nivel o ligeramente superior a la punta del maléolo lateral justo adyacente al tendón calcáneo. Se realiza una incisión vertical
sólo de la piel con bisturí del n.º 15 (Figura 5 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figura-
[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 5. Portal posterolateral. Incisión de piel con bisturí.
Se realiza disección roma mediante un mosquito sin dientes y se introduce en dirección anterior y craneal hacia el espacio entre el 1.º y 2.º dedo del
pie hasta que tocamos hueso (Figura 6 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figura-
[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
Figura 6. Dirección de la vaina del artroscopio hacia primer espacio.
Es entonces cuando sustituimos el mosquito por la vaina del artroscopio usando preferiblemente un trocar romo de 4,5 mm y teniendo cuidado de
no lesionar el cartílago articular del cuerpo del astrágalo. El trocar debe llevar la misma dirección e inclinación del mosquito que ha abierto la
cápsula (de caudal a craneal y de posterior a anterior con 30º desde el portal posterolateral hacia el 1.º espacio interdigital) (Figura 7
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])). La cámara se sitúa siempre
extraarticular.
:
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 7. Introducción de la vaina del artroscopio por el portal posterolateral.
Realizamos el portal de fuera adentro teniendo en cuenta la proximidad de las estructuras vasculonerviosas para evitar dañarlas(29,30,31,32).
El nervio sural y sus ramas se localizan a 6 mm (0-12 mm) de dicho portal y la vena safena a 9,5 mm (2-18 mm)(33).
Gracias a los estudios anatómicos de Golanó en 2002(34) se describió que el portal posterolateral se sitúa entre el ligamento transversal y el
ligamento intermaleolar posterior. En dorsiflexión estos ligamentos delimitan un triángulo de base tibial y extremo en el maléolo peronéo. Este
espacio forma un área de seguridad similar al de la cara anterior del hombro descrito por Mathews(35).
4.2. Portal posteromedial
Lo realizaremos a la misma altura que el portal posterolateral paraquíleo para evitar el daño de las estructuras neurovasculares mediales.
Hacemos la incisión vertical cutánea con un bisturí del n.º 15 y disección roma con un mosquito sin dientes curvo hasta que tocamos la vaina de la
artroscopia y vamos retirando el mosquito hasta que lo vemos con el artroscopio. Es importante que la triangulación sea a 90º para evitar incidir
directamente en las estructuras neurovasculares del tibial posterior (Figura 8
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 8. Portal posteromedial a 90º.
Una vez localizado el espacio, introducimos un sinoviotomo para limpiar el tejido graso y poder obtener mayor visibilidad (Figura 9
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])). En este punto debemos ser muy
cuidadosos en la utilización del sinoviotomo y siempre utilizar un sinoviotomo preferiblemente sin dientes, en dirección ligeramente plantar y lateral
de la articulación subastragalina y siempre trabajando de medial a lateral para evitar lesionar el FHL o estructuras neurovasculares(36,37,38,39,40).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 9. Sinoviotomo en portal medial.
La primera estructura que vamos a encontrar es la fascia crural de Rouvière y Canela-Lázaro (Figura 10
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])), es importante crear una ventana de
trabajo y desbridar parcialmente la fascia crural. Una vez desbridada, encontraremos el proceso posterior talar, articulación subtalar y ligamento
intermaleolar (Figura 11 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
:
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 10. Foto artroscópica de fascia crural.
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 11. Proceso posterior talar, articulación subtalar y ligamento intermaleolar.
Podremos entonces levantar el ligamento intermaleolar. Caudal al ligamento intermaleolar podemos abrir una ventana capsular que nos permite
acceder también a la articulación tibiotalar. Visualizamos el cartílago articular talar y del pilón tibial. Una vez desbridado el tejido blando y parte de la
cápsula posterior tenemos una visión completa de la articulación posterior del tobillo y articulación subastragalina (Figura 12
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 12. Foto artroscópica de articulación tibiotalar y subastragalina.
También tendremos que limpiar parte de las fibras de la fascia transversa fáciles de distinguir por la disposición transversal de las fibras(21,41). Estas
fibras son parte de la fascia crural profunda que a este nivel y debido a la intensa movilidad que presenta la articulación muchas veces son más
gruesas. A esta estructura es a lo que Lázaro y Canela y Rouviere llamaron ligamento fibulotalocalcáneo (Figura 13
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 13. Foto artroscópica del ligamento fibulotalocalcaneo.
Podemos inspeccionar la articulación subastragalina posterior. Para ello cambiaremos la dirección de la cámara tomando una dirección ligeramente
de craneal a caudal. Simplemente con este gesto pasaremos de visualizar la articulación tibioastragalina y pasaremos a ver la articulación
subastragalina. Reconocemos el ligamento tibiofibular posterior y el ligamento talofibular posterior, el proceso posterior del astrágalo (Figura 14
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])) y el FHL (Figura 15
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
:
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 14. Foto artroscópica del proceso posterior del astrágalo.
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 15. Foto artroscópica del FHL.
La visualización del FHL en la parte medial es de gran importancia debido a que hace de guía para poder orientarnos en la realización de la
artroscopia posterior. Es el faro dentro de la cámara posterior del tobillo. Además de hacernos de guía nos protege el paquete vaculonervioso que
se encuentra medial a él. Se debe evitar trabajar medial al tendón del FHL por el riesgo que conlleva de lesionar el nervio tibial posterior(42,43).
Si realizamos flexión plantar del pie o flexión del [Link] dedo veremos como el tendón se moviliza y se desliza por su vaina. Esta maniobra es de gran
utilidad cuando estamos tratando síndromes de pinzamiento posterior del tobillo, bien sean óseos o de partes blandas, para asegurarnos en la
exploración dinámica bajo visualización directa que hemos resuelto el conflicto mecánico.
En ocasiones y si tenemos que trabajar en el compartimento medial podremos pasar un vesseloop al FHL para poder traccionar de él y así tener
mejor campo de trabajo (Figura 16 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link]) y
Figura 17 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 16. Visualización del FHL en su vaina.
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 17. Uso de sutura de tracción para mejor visualización.
4.3. Portales accesorios
Principalmente podemos establecer dos portales accesorios:
4.3.1. Portal transaquíleo
:
Se establece a través del tendón calcáneo próximo a la inserción calcánea y en una dirección de aproximadamente 45º de caudal a craneal -
paralelo al proceso posterior del calcáneo(44). Este portal puede ser de gran ayuda a la hora de tratar la deformidad de Haglund, ya que aporta dos
grandes ventajas, permite mediante un efecto de “limpiaparabrisas” resecar el proceso posterior del calcáneo con una excelente orientación de
medial a lateral y permite la reparación de roturas parciales o área de degeneración intratendinosa en la tendinopatía insercional.
4.3.2. Portales accesorios
En ocasiones puede ser de utilidad modificar los portales endoscópicos posteriores cuando tratemos deformidades tipo Haglund. En estas
ocasiones recomendamos realizar los portales 1 cm distal a los convencionales para tener un mejor acceso a la tuberosidad posterior del calcáneo
(Figura 18 (/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/figu
[Link])
Figura 18. Portales posteriores accesorios.
5. Exploración artroscópica básica
Una vez establecidos los portales endoscópicos posteriores deberemos identificar los siguientes puntos (Figura 19
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link]) y Figura 20
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])).
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
Figura 19. Corte transversal a nivel del tobillo. 1: ligamento tibiofibular posterior; 2: tendón del peroneo corto; 3:
tendón del peroneo largo; 4: retináculo peroneo superior; 5: ligamento fibulotalocalcáneo posterior (Rouviere y
Canela); 6: nervio sural y vena safena menor; 7: tendón calcáneo; 8: tendón del plantar; 9: tendón del flexor largo
del hallux; 10: nervio tibial; 11: arteria tibial posterior y venas acompañantes; 12: tendón del flexor largo de los
dedos; 13: tendón del tibial posterior.
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35/images/[Link])
Figura 20. Visión posterior de una disección osteoarticular del tobillo. 1: surco retromaleolar medial; 2: ligamento
colateral medial del tobillo; 3: tendón del tibial posterior; 4: interlínea articular subtalar; 5: tubérculo posterolateral del
astrágalo; 6: tendón calcáneo; 7: ligamento calcaneofibular; 8: ligamento talofibular posterior; 9: ligamento
intermaleolar; 10: surco retromaleolar lateral; 11: ligamento tibiofibular posterior.
1. Fascia crural de Rouviére y Canela
2. Articulación subtalar
3. Ligamento fibulotalocalcáneo o fascia crural profunda
4. Ligamento talocalcáneo posterior
5. Proceso posterior talar
6. Tendón del FHL
7. Ligamento intermaleolar
8. Cápsula posterior del tobillo
:
9. Superficie articular tibiotalar posterior
10. Ligamento tibiofibular posteroinferior distal
11. Ligamento talofibular posterior
6. Tips & Tricks
1. Posición del paciente. Es importante para el buen desarrollo de la intervención. Podemos hacerlo sentados o de pie. Dejaremos el pie algo
fuera de la mesa para poder movilizar el tobillo a demanda.
2. Marcarnos todas las referencias anatómicas. Maléolo fibular, maléolo tibial y bordes medial y lateral del tendón calcáneo.
3. Posición del artroscopio siempre mirando a lateral. Comprobar varias veces la posición teniendo en cuanta debe estar dirigido hacia el [Link]
espacio.
4. Ser muy cuidadoso en el desbridamiento del tejido graso dirigiendo siempre el sinoviotomo y el vaporizador hacia la parte ósea y de medial
a lateral.
5. Localizar siempre el FHL que nos marca el límite de seguridad. Más medial a él no deberemos trabajar y si lo hacemos será con muy
buena visualización y teniendo en cuenta las posibilidades de lesionar el paquete neurovascular.
(/cursos/sites/default/files/contenidos/0203/temario/modulo_3/capitulo_35//undefined)
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