Visión General Integral de los Trastornos

Alimentarios: Prevalencia, Tratamiento y Criterios

Diagnósticos

-Los trastornos psiquiátricos son los de la mortalidad más alta, incluso

superando el suicidio o si no pues me atrevería a decir que están muy
parejos.
-Es la enfermedad mental con más alta mortalidad.
-Son de larga evolución, Más o menos se demora dos años en salir de un
trastorno de la conducta alimentaria. (la literatura científica dice eso
promedio en el mundo se demoran dos años los tratamientos).

Son trastornos
Gran número de graves X8
Problema de
casos, y en mortalidad
SALUD PÚBLICA
aumento (Pronóstico
sombrío)

Gran repercusión Costoso Tto si Dx

Larga evolución
familiar ta

Interrelación
estrecha entre los
componentes
físicos y
psicopatológicos

- Tiene una gran repercusión familiar “porque recuerden pues no sólo en

Barranquilla y en Colombia todo se celebra alrededor de la comida, si a la
abuela le rechazan la comida, la mamá se deprime porque el niño no le
come la comida o por el contrario, si están contentos comen y al niño que
no come entonces lo obligan y no lo castigan si no se come la verdura y tal.
Y desde empieza a tener todo un tema la parte de la comida desde que son
muy pequeños y por temas de que nuestros papás no son psiquiatras ni
nada de eso, pues seguramente hicieron con nosotros cosas que hoy en día
nos siguen marcando en la relación con la comida, todos”.
Para sobrevivir. Y digamos que estas enfermedades, la familia juega un rol
bastante importante y es por eso que no es posible hacer una intervención
sin intervenir la familia.

-Son tratamientos extremadamente costosos. Y además si el diagnóstico se

hace tardío, pues se vuelve aún más costoso.
-Y hay una interrelación estrecha entre comportamientos físicos y el
componente físico, perdón, y psicopatológico. Digamos que en la medida
que la persona empieza a restringir lo que hace que adelgace.
“entre más delgado, o sea, en un índice de masa corporal más bajo, se ha
asociado a mayor inflexibilidad o menos flexibilidad cognitiva”, es decir que
la persona se vuelve más rígida mentalmente.
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Cuando estamos en la adolescencia tenemos un estado mayor de

vulnerabilidad. No es que en los hombres no dé, pero la relación es 10:1,
evidentemente es más en mujeres puede aparecer en cualquier momento
de la vida y puede arrancar con que le diagnosticaron un cáncer y le dijeron
no vuelva a comer carnes rojas y entonces de ahí se vuelve vegano,
vegetariana y empieza a cogerle miedo a ciertos grupos de alimentos y
esas restricciones alimentarias.

Bueno, ustedes saben que las complicaciones de la inanición, o sea,

alteraciones hidroelectrolíticas y todo esto puede ocasionar arritmias
cardíacas, alteraciones en el hígado y bueno.
El suicidio es una de las causas de muerte también en los trastornos de la
conducta alimentaria, porque es una de las enfermedades que más
desgaste energético genera, porque resulta que aquí se tiene que encontrar
con el problema por lo menos tres veces al día. Tres veces al día hay que
exponerse con la comida. Entonces todo el tiempo tengo el estresor, porque
estoy en contacto con el estresor que es la comida. Cada vez que voy a
poner la comida estoy en mi cabeza pensando me lo como, si me como esto
me voy a sentir mal, me voy a engordar, mejor voy a hacer ejercicio o si
tengo la comida voy a volver a perder el control, yo no puedo parar de
comer cuando como, cuando empiezo a comer papitas, me tengo que
comer la bolsa entera, no puedo parar.

Eso digamos que genera mucho disconfort y la gente se desespera y como

les dije, los tratamientos son largos, multidisciplinarios, entonces mientras
la persona se recupera, pues hay mucho sufrimiento.

La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición define los TCA

como una enfermedad mental caracterizada por la alteración en la forma en
que una persona percibe su propio peso o su constitución física, con una
influencia impropia del peso y de la constitución corporal en su
autoevaluación. Es decir, que lo que la persona está viendo en el espejo no
coincide con la realidad de lo que está viendo el resto del mundo. Eso en
psiquiatría se llama dismorfofóbico. Hay una ausencia persistente de
reconocimiento de la gravedad, del peso corporal bajo o de su pérdida, a
pesar de que todo mundo le dice a la mira, estás extremadamente delgada,
estás perdiendo mucho peso, eso la persona no lo logra ver y no es porque
no le dé la gana de verlo, sino porque no puede verlo.

DATOS IMPORTANTES:
ETIOLOGÍA:
 Factores biológicos y genéticos
• Herencia genética (50–80% de heredabilidad)
• Alteraciones neuroquímicas: serotonina,
dopamina, noradrenalina
• Factores hormonales/metabólicos: pubertad,
leptina, grelina
• Comorbilidad: ansiedad, depresión, TOC, TDAH
 Factores psicológicos
• Perfeccionismo, rigidez cognitiva
• Baja autoestima y autocrítica
• Dificultad en regulación emocional y alexitimia
• Historia de trauma, abuso o bullying
NOTA:

Hay alteraciones neuroquímicas como todo en psiquiatría, han visto

serotonina y dopamina y noradrenalina, son los neurotransmisores por
excelencia.
Recuerden que la serotonina y la dopamina también son reguladores
de saciedad, por eso los pacientes con depresión a veces no comen o
comen mucho o la ansiedad, cuando uno está estresado come mucho,
entonces digamos que esa es la conexión que hay con los
neurotransmisores.
-También hay un tema de un factor hormonal y metabólico, recuerden
también la leptina y la grelina que son las reguladoras del hambre
y la saciedad y si yo tengo una alteración en identificar cuando tengo
hambre y cuándo tengo saciedad, probablemente porque están
birreguladas estas hormonas.

La dificultad en la regulación emocional y la lexitimia, ¿Saben qué es la

lexitimia?
Una alteración en la que los pacientes tienen dificultad para reconocer sus
emociones.
Y como no sé lo que siento, entonces no sé cuándo tengo hambre y cuándo
es ansiedad.

 Factores familiares y sociales

• Dinámica familiar disfuncional
(sobreprotección, comunicación deficiente)
• Modelado parental: dietas frecuentes,
comentarios sobre el cuerpo
• Críticas externas sobre el peso
• Eventos vitales estresantes (pérdidas,
separaciones, presión académica/deportiva)
 Factores socioculturales
• Presión estética: ideal de delgadez/fitness
extremo
• Influencias de medios y redes sociales
• Estigmatización del peso y gordofobia
Mayor riesgo en deportes/profesiones que exigen
control corporal (ballet, gimnasia, modelaje)

Principales
neurotransmisores
implicados en los TCA
• 1. Serotonina (5-HT)
• Relacionada con: saciedad, ansiedad y control de
impulsos.
• Anorexia nerviosa: hiperactividad
serotoninérgica → ansiedad, obsesividad,
restricción como intento de calmar.
• Bulimia nerviosa / TCANE con atracones:
déficit en receptores → impulsividad, atracones
como autorregulación.
• 2. Dopamina (DA)
• Relacionada con: motivación, recompensa, placer
por la comida.
• Anorexia: hipersensibilidad dopaminérgica →
comer no produce placer, sino ansiedad.
• Bulimia / atracones: hipoactividad
dopaminérgica → búsqueda repetida de
atracones para estimular el sistema de
recompensa.

• 3. Noradrenalina (NA)
• Relacionada con: alerta, respuesta al
estrés, regulación del hambre.
• Alteraciones → cambios en la percepción
de saciedad y en la motivación para
comer.
• 4. Otros moduladores
• Endorfinas: aumentan con la restricción
y el ejercicio → sensación de control y
euforia.
• Grelina y leptina (hormonas, pero
interactúan con neurotransmisores):
 afectan circuitos de hambre y
recompensa.

Señales de
alarma
Salud física, donde los síntomas más
habituales son:
• Astenia.
• Baja temperatura corporal; sensación de
frío continuo.
• Baja presión sanguínea.
• Estreñimiento, dolor de estómago, acidez,
reflujo y otras molestias digestivas.
• Mareos, desmayos o síncopes.
• Problemas de sueño.
• Retraso de la primera menstruación
(menarquía), la desaparición de la regla
(amenorrea).

Cambios en el peso e imagen corporal

• Pérdida o aumento brusco de peso sin
justificación.
• Retraso del crecimiento, detención del
desarrollo puberal.
 • Interés obsesivo o repentino por controlar el
peso.
• Negación, dificultad o angustia ante la
indicación de retirar la báscula.
• Rechazo ante la posibilidad de un incremento
de peso.
• Percepción irreal del propio cuerpo.
• Usar ropa de gran tamaño para esconder el
cuerpo.
• Rechazo a su propio cuerpo.

Principales alertas en la actitud hacia la comida

• A pesar de que este tipo de trastornos están relacionados
directamente con la comida, no siempre somos capaces de
identificar las señales
• Insistencia en comer de forma saludable.
• Eliminar de la dieta determinados alimentos que siempre habían
comido.
• Rituales y obsesiones alrededor de la comida.
• Saltarse comidas, no tomar postre, poner excusas para evitar
comidas.
• Ir al baño siempre justo después de comer (vomitos, consumo
de laxantes o diuréticos).
• Comprar y consumir comida de forma compulsiva, en público o a
escondidas.
• Aumentar el consumo de líquidos (agua, té, café) o de chicles o
caramelos sin azúcar.
• Fumar de forma compulsiva.

Ejercicio físico
• Lo sabemos de memoria: el ejercicio físico es esencial para
mantener un buen estado de salud. Pero, mal entendido puede
ser perjudicial. Esto es lo que ocurre en los casos de trastornos
de conducta alimentaria, cuando se producen alteraciones
como:
• La paciente comienza a aumentar el tiempo que dedica al
deporte.
• Hacer de pie tareas que normalmente se realizan sentado
(comer, estudiar, trabajar al ordenador, etc.), porque entienden
que estar sentado es ‘malo’.
• Preocupación excesiva por el ejercicio, aunque no se practique.
• Hacer ejercicio con el único fin de compensar lo que se ha
comido o para adelgazar.
• Enfado y culpa en el caso de no poder realizar actividad física.

Aspectos psicológicos
que predisponen a un
TA:
• La baja autoestima , las alteraciones de la imagen corporal , los temores de la separación
–individuación ,el humor depresivo , las distorsiones cognitivas y una clara tendencia al
perfeccionismo.

• Conflictos de identidad (individuación-autoafirmación) así como con la apariencia

sexual del cuerpo que aparece con la pubertad dan lugar a la sobrevaloración de la
delgadez en un periodo de frustración y crisis.
• Características en la personalidad de estos pacs suelen ser perfeccionistas con tendencia
a la obediencia y a la sumisión pero con actitudes competitivas y una búsqueda de
ideales elevada.

• Estudios psicométricos han vinculado rasgos de personalidad y de temperamento que

son moderadamente hereditarios , tales como el obsesionismo y el perfeccionismo ,fobia

Las familias
alrededor de la
mesa:
• Existe una diversidad de patrones de
interacción en el seno de familias que tienen
un integrante que padece trastorno de
alimentación.
• La indiferenciación , la sobreprotección, la
rigidez, la evitación del conflicto, la
implicación de la paciente en el conflicto
conyugal….características comunes en
familias de chic@s con anorexia nerviosa.
• El aislamiento, la preocupación por las
apariencias – “detrás de la honorable
fachada”, el extremado interés por la comida.
• presión de padres a hijas para controlar el peso se
asocia a sintomatología TCA desde temprana edad.

• El papel de la familia en la Transmisión de conductas

de riesgo podría explicarse por la transmisión de
normas, aprendizaje social o modelado de las
actitudes de los padres.
• El papel de la presión social hacia la delgadez : el
criticismo por parte de la familia en relación al peso,
predicen problemas alimentarios en adolescentes.

• Burlas de familiares, compañeros y amigos se

asocian a insatisfacción corporal, baja autoestima y
síntomas depresivos.

ASPECTOS
COMUNES:
Son patologías mentales.
Temor a engordar (crecer).
Insatisfacción corporal.
Temor al descontrol (alimentario)
Ideación Anoréxica o Alimentaria.
Negación de enfermedad.
Afectación Vincular.
Respuestas Fisiopatológicas.
Complicaciones Psiquiátricas.
Tendencia a la cronificación

Ideación Anorexica
es la invasión del campo mental por ideas
insoportables sobre la alimentación y el cuerpo.

Por su intensidad pueden interferir en la

alimentación en el estudio, las actividades sociales,
de ocio, incluso en el dormir.

A mayor insatisfacción corporal, mayor obsesión por

adelgazar, sufrimiento y temor al descontrol
compulsivo mediante maniobras compensatorias
(vómitos, ejercicio, laxantes, ayuno)

La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a

mantener el peso corporal en los valores mínimos
normales.

La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios

repetidos en los que se come una gran cantidad de
comida seguidos por conductas de purga
compensatorias inapropiadas

El trastorno por atracón se caracteriza por la

presencia de episodios recurrentes de atracones sin
En hombres da más severo, entonces aunque da más en mujeres, cuando
les da a los hombres les da más severo que a las mujeres y siempre hay
una tendencia a la cronificación.

Ortorexia
El término ortorexia proviene del griego, orthos (recto, correcto,
derecho) y orexia (apetito, deseo), definiéndolo como una
fijación patológica hacia una alimentación equilibrada y
saludable.

puede volverse patológico cuando las ideas y las preocupaciones llevan a

que los alimentos tienen que ser demasiado precisamente seleccionados. Si
no hay la lechuga orgánica kosher de Carulla, la éxito. Si no, porque es que
esa viene contaminada. Y ya no solo es por comer saludable, sino que ya
empieza a ser una selección cada vez más rigurosa. Obviamente los
restaurantes FIT favorecen mucho más esto porque, no se, te cobran
ochenta mil pesos por un pedacito de arroz, porque ese arroz fue cosechado
donde no había cosas artificiales y no sé qué. Esto todavía no está en el
DCM cinco, pero lo traigo porque cada vez hay más publicaciones y estoy
segura que en el próximo DCM va a estar incluido. Hoy en día, hoy,
literalmente hace un año, la discusión es si esto se incluye dentro de un
trastorno obsesivo compulsivo, como en el Espectro del Obsesivo
Compulsivo, o dentro de los DCA.
Pero aquí el interés se centra más en la calidad de los alimentos que en el
placer de consumir. Así el pescado esté horrible.

• El paciente con ortorexia nerviosa, inicialmente desea

mejorar su salud, tratar una enfermedad o perder peso,
convirtiéndose finalmente la dieta, en el centro de su
existencia: las actividades cotidianas están dominadas
por la planificación, la compra y la preparación de
comidas “adecuadas”, con extrema rigidez respecto a
los estándares de nutrición auto-impuestos.
 • Atribuye características que muestran sus sentimientos
específicos hacia los alimentos: “peligrosos” (para
describir un producto conservado), “artificiales” (para
aquellos producidos industrialmente), “saludables”
(para los biológicos) y demuestra un fuerte o
incontrolable deseo de comer cuando se siente
nervioso, emocionado, feliz o culpable.

Entrevista inicial:
• Historia Clínica
• Historia Nutricional, hábitos
dietéticos
• Exploración psicopatológica
• Exploración física
• Exploraciones
complementarias
• Diagnóstico Diferencial
• Juicio Clínico
• Evaluación Familiar
En la historia nutricional y hábitos dietéticos, hay que preguntarle al
paciente ¿Cómo comes, Dime un día exacto de qué come, No, tres arepas?
Bueno, ¿Cuál arepa? La mini, la grande, o sea, siempre hay que dejarlo
escrito porque uno se da cuenta, le echaba el cuento de los pacientes que
dicen no.
 ¿Que es un atracón? Si usted pone en atracón y es una anorexia, el atracón
para una anorexia es comerse un Dorito, no la bolsa de Dorito, sino un
Dorito con un pedacito de dedito, con una lechuga, eso no es un atracón. El
atracón, el DCM cinco, ahí está descrito, “es que ingiere cantidades extra
extremadamente superiores a las que alguien con mis características sea
capaz de consumir en un periodo determinado”.

• Actitud del clínico: receptiva, empática,

comprensiva.
• Alianza Terapeutica Historia Clínica (III)
• Exploración psicopatológica:
• Psicopatología Específica
• Fobia a ganar peso
• Ideación anoréxica (intensa, moderada…)
• Distorsión de la imagen corporal
• Comorbilidad (Tr. Ansiedad, Tr. Depresivo…)
• Estudio Psicológico:
• EDI, BITE (BN), SCL90 (comorbilidad)
• Evaluación Familia

Exploración física
y praclínicos:
• Exploración de piel y faneras
• Exploración constantes vitales (pulso, TA)
• Auscultación cardíaca y pulmonar
• Palpación abdominal
• Bioquímica general con perfil electrolítico
completo (Na, K, Cl, Mg, Ca…)
• Proteínas totales, Albúmina, Proteína
transportadora del retinol
• Función renal y hepatica
• Individualizadas:
• Densitometría, T3,T4,TSH, ECO abd. y
pélvica, TAC craneal…

Criterios de Gravedad:
Médicos:
• Según el grado de malnutrición
• Complicaciones médicas
Psicológicos:
• Riesgo de suicidio
• Conductas disruptivas con imposibilidad
de control familiar

Complicaciones
médicas relacionadas
con la pérdida de
peso:
• ° Alteraciones en el electrocardiograma 11
 • Guía de prevención de TCA en adolescentes
• ° Arritmias: Bradicardia, taquicardia ventricular, muerte
súbita ° Hipotensión
• •• ¿Qué le puede pasar al aparato digestivo?
• Retraso del vaciado gástrico
• Hinchazón, dolor abdominal
• °Estreñimiento
• ° Amenorrea (pérdida del período menstrual)
° Lanugo (exceso de vello, semejante al de los bebés),
hipertricosis
• ° Edema (retención de líquidos) en miembros inferiores
• ° Acné
• ° Xerosis (piel seca)
• ° Leucocitopenia (disminución de leucocitos)

° Osteoporosis (pérdida de masa ósea que implica mayor

fragilidad y mayor probabilidad de padecer fracturas)

La recuperación
nutricional:
Una vez que se logra que la paciente, digamos, no sé, ya no está más
regulada, digamos que la ganancia de peso puede elevarse entre 0.5 a 1
kilo por semana, es decir, ----------No es bueno subir de peso súbitamente a
la paciente. Puede dar síndrome de realimentación  mata al PX.
Requiere un aumento progresivo hasta llegar a 2500-3000 kcal/ día.
El aporte inicial es de 30-40 kcal/kg/día y se va aumentando
progresivamente hasta alcanzar la ganancia de peso ideal
 Otra cosa importante, antes la gente creía pasar una sonda nasogastrica
era bueno, la evidencia científica dice que eso no sirve, o sea, solo lo
hacemos en la medida en que no podemos garantizarle una via oral, la
paciente es demasiad@ frí@, es cognitivo y no hemos podido lograr que
coma. Pero lo ideal es que todas estas ganancias de peso se hagan
con comida, no pasando sonda. Pues si se pone sonda, pero ojalá eso
sea por cortos periodos de tiempo y pasar rápidamente a la via oral.
 Tratamiento de
autoayuda:
El tratamiento de autoayuda en países como el nuestro es muy importante
porque no todo el mundo tiene acceso a una terapia cognitiva conductual,
que sería como la terapia de primera línea.

El tratamiento estándar de primera línea o el gold standard es psicoterapia,

no es la farmacoterapia.

La TCC en formato
de autoayuda, podría
Las revisiones han tener un papel
concluido El tratamiento primordial como
consistentemente estándar de primera forma de tratamiento
que la psicoterapia línea consiste en mucho más
sola es más psicoterapia, como la accesible, no solo
beneficiosa que la terapia cognitivo- para las personas
farmacoterapia sola conductual o la con problemas de
en el tratamiento del terapia ingesta compulsiva,
trastorno por interpersonal. como la BN, sino
atracón. para aquellas que
sufren TPA (elemento
de vergüenza)

Tratamiento:
• En pacientes con trastorno por atracón, se sugieren inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) (FLOXETINA MAS ESTUDIOS) debido a la
eficacia y la tolerabilidad. Las dosis son comparables o mayores que las que
generalmente se usan para la depresión mayor unipolar.
 pero también se puede utilizar unos antiepilépticos tipo
topiramato, tiene muy buena evidencia.

El entorno de tratamiento, pues casi siempre se hace de forma

ambulatoria. El tratamiento hospitalario se deja para los casos de
severidad, pues ya obviamente les di ahorita la pista, si tiene
riesgo suicida lo van a hospitalizar, si tiene desnutrición severa,
pues hay que mirar el grado de desnutrición.