1
INDICE
INTRODUCCIÓN
FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN Y COMPOSICIÓN
DE LOS CÁLCULOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
DEFINICIÓN
Engloba la formación de todo tipo de cálculos urinarios en el riñón, que pueden
depositarse a lo largo de todo el tracto urogenital, desde la pelvis renal hasta la uretra.
Enfermedad frecuente y poco homogénea.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia estimada de litiasis renal es de 1-3%, se encuentra en aumento.
Constituye una causa de morbilidad, más que de muerte o falla renal. Considerada la
tercera patología más frecuente de las vías urinarias, tras las infecciones urinarias y la
patología prostática. Los factores genéticos y los hábitos dietéticos influyen más que
la geografía.
Se estima que un 12 % de los varones y un 6% de las mujeres sufrirán algún episodio
de litiasis urinaria a lo largo de su vida, y más del 80% serán cálculos de calcio, oxalato
de calcio.
El 80 al 90% de los episodios se solucionan espontáneamente con la expulsión del
cálculo. Se destaca el predominio masculino (3:1), generalmente se presenta entre los
30 y 50 años.
FISIOPATOLOGÍA
Los cálculos renales son depósitos minerales formados en los túbulos o en el sistema
colector por la precipitación de materiales excretados en la orina.
La formación de un cristal y su crecimiento en la orina es un proceso dinámico y
complejo influido por diversos factores en el que están implicados las distintas teorías
existentes:
• Sobresaturación-cristalización
• Iniciación matricial
• Disminución de inhibidores.
• Limitación del flujo urinario normal (obstrucción, alteraciones anatómicas, etc)
El origen de la litiasis urinaria es multicausal, pero en la mayoría de los casos aparece en
individuos sanos, siendo el factor principal la concentración de los diferentes solutos
urinarios. Esto genera un mayor énfasis en la dieta, ingesta de líquidos y el volumen
de orina.
• Factores extrínsecos relacionados con aumentar el riesgo de litiasis:
- Dieta rica en proteínas, carbohidratos, sodio
- Estilos de vida
- Suplementos de calcio oral
- Clima cálido
- Baja ingesta de líquidos
1
- Diuresis menor de 1 litro por día
- Factores de riesgo cardiovascular (Diabetes, Hipertensión arterial, la obesidad y el
síndrome metabólico)
• Factores intrínsecos relacionados con aumentar el riesgo de litiasis:
- Predisposición genética (raza blanca, sexo masculino)
- Edad
- Ciertas enfermedades hereditarias o adquiridas (cistinuria, hiperparatiroidismo
primario o infecciones del tracto urinario)
Factores de riesgo: edad, sexo masculino (< 50 años ), geografía, dieta,
temperatura (estacional), exposición al sol, escasa ingesta de líquidos, ocupación.
COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS
Cálculos de Oxalato de Calcio (80%)
Pueden ser pequeños, de color marrón oscuro y lisos, o bien de mayor tamaño, de
color ambar y con múltiples espículas.
Los principales factores para la formación de cálculos de oxalato cálcico incluyen
factores urinarios (destacando la hipercalciurias, la hiperoxaluria, la hipocitraturia, la
hiperuricosuria, la hipomagnesiuria y el bajo volumen urinario), factores dietéticos
(Ingesta aumentada de proteínas animales, sodio, azúcares, suplementos de calcio),
predisposición genética, enfermedades sistémicas asociadas (obesidad, hipertensión,
enfermedades intestinales y síndromes de malabsorción, gota, hiperparatiroidismo
primario, acidosis tubular renal completa o incompleta).
Cálculos de Acido Úrico (10%)
La hiperuricosuria y la acidez de la orina predisponen a la formación. Generalmente
sucede en pacientes masculinos que ingieren escasa cantidad de líquido y padecen
gota.
Los cálculos de ácido úrico pueden alcanzar un tamaño muy grande, obstruir todo
el sistema colector y bloquear los uréteres, produciendo anuria. Generalmente se
disuelven al incrementar el pH urinario.
Cálculos de Estruvita (cálculos de fosfato amónico y magnésico) (5-10%)
Se forman únicamente en presencia de infecciones por bacterias que desdoblan
la urea para formar amoniaco y dióxido de carbono como por ejemplo: Proteus,
Pseudomonas, Staphylococcus y Klebsiella. Escherichia coli nunca forma estruvita.
Factores de riesgo
• Alteraciones anatómicas de la vía urinaria
2
• Cuerpos extraños en vía urinaria
• ITUs recurrentes o persistentes
• Vejiga neurógena
• Instrumentación
Los cálculos de estruvita son grandes, coraliformes y ocupan toda la pelvis, su curso
es tórpido y pueden provocar cuadros de sepsis e insuficiencia renal.
Cálculos de Cistina (< 5%)
Los pacientes con cálculos de cistina tienen una enfermedad genética autosómica
recesiva (cistinuria) en el que se produce una alteración del metabolismo de 4
aminoácidos: Cistina, Ornitina, Lisina y Arginina. Inicio en la infancia. Curso agresivo
que puede llevar a la insuficiencia renal. El diagnóstico se realiza por la presencia
patognomónica de sus cristales hexagonales en el sedimento urinario o por niveles
elevados de cistina en orina.
PRESENTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas se relacionan con la presencia, el tamaño y localización
de los cálculos. Con frecuencia se quedan atrapados en lugares donde cambia el
calibre de la vía urinaria: unión ureteropélvica y ureterovesical.
Existen generalmente 5 maneras de presentación de la litiasis renal:
1. Cólico Renal/Cólico nefrítico (presentación aguda más frecuente): dolor que varía
desde leve y apenas perceptible que generalmente se resuelve rápidamente después
de la expulsión del cálculo hasta un malestar tan intenso que requiere analgésicos
parenterales. El dolor generalmente aumenta y disminuye en intensidad y se desarrolla
en ondas o paroxismos. Los paroxismos de dolor intenso suelen durar de 20 a 60
minutos. El sitio de obstrucción determina la localización del dolor. Típicamente se
caracteriza por la aparición de un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, unilateral,
lancinante, con exacerbaciones y remisiones, irradiado a ingle o los genitales; no
relacionado a acontecimientos precipitantes ni alivia con cambios posturales. La
obstrucción ureteral superior o renal pélvica produce dolor o sensibilidad en el flanco
abdominal, mientras que la obstrucción ureteral inferior causa dolor que puede
irradiarse al testículo o al labio ipsilateral. La ubicación del dolor puede cambiar a
medida que el cálculo migra. Se cree que el dolor se produce principalmente por
obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal. Puede acompañarse de disuria
y urgencia miccional, ausencia de posición antálgica, síntomas vegetativos como
náuseas, vómitos, sudoración e íleo paralítico.
La presencia de macro o microhematurias se detecta en las tirillas reactivas en el 70
a 90 % de los casos, pero la ausencia de sangre no descarta el diagnóstico.
Diagnósticos diferenciales: pielonefritis, trombosis de la vena renal, abscesos,
epididimitis, prostatitis, apendicitis aguda, diverticulitis aguda, cólico biliar, pancreatitis
aguda, úlcera duodenal, embarazo ectópico, salpingitis, torsión de quistes ováricos,
3
rotura o disección de aneurismas, herpes zóster y con patologías osteomuscular.
2. Hematuria (microscópica o macroscópica)
3. Infecciones urinarias recurrentes o persistentes.
4. Hallazgo casual en paciente asintomático por estudios de imágenes.
5. Síntomas dudosos o inespecíficos (dolor lumbar, inguinal o genital).
DIAGNÓSTICO
El estudio básico consiste en una historia clínica y una exploración física dirigida,
analítica en sangre y orina, prueba de imagen.
• Historia clínica: edad de inicio de los síntomas, número y gravedad de las recurrencias,
existencia de anormalidades anatómicas de la vía urinaria, cirugía genitourinaria en
la mujer, ingesta de fármacos, enfermedades concurrentes, historia familiar de litiasis,
tipo de dieta.
• Examen físico: la puño-percusión positiva en un paciente que se muestra inquieto,
sin encontrar una postura que alivie el dolor.
• Sedimento urinario + Urocultivo (en casos de piuria o bacteriuria): microhematuria
(episodio agudo), el ph y la presencia de cristales nos orienta hacia el tipo de cálculo
(forma de pirámide en cálculos de oxalato cálcico), leucocituria, nitritos positivos
(infección urinaria).
• Evaluación metabólica: dada la alta prevalencia de la urolitiasis, el escaso número
de complicaciones, la baja adherencia a los tratamientos recomendados y el hecho de
que muchos de los pacientes no tendrán una recurrencia se aconseja que la solicitud
de estudio metabólico sólo se realice a los pacientes con litiasis recidivante, con cálculos
únicos en situaciones especiales (ej monorreno) o en pacientes con litiasis bilaterales.
La evaluación metabólica incluye: calcio, fosfato, ácido úrico, creatinina y electrólitos.
En orina, la medición del volumen en 24 hrs y la determinación del pH urinario, calcio,
ácido úrico, oxalato, citrato, fosfato, creatinina, sodio y magnesio. La recogida de la orina
de 24 hrs debe realizarse varias semanas después del episodio agudo, sin cambios en
la dieta habitual del paciente.
• Radiografía simple de abdomen: puede identificar hasta el 80% de las litiasis cálcicas,
tamaño y forma del cálculo. Visualiza cálculos > 2mm.
• Ecografía urológica: útil para detectar cálculos en la pelvis y en los cálices, y
principalmente hidronefrosis secundario a la obstrucción. Detecta cálculos > 4mm.
Se visualizan de forma hiperecogénicas con sombra acústica posterior. La vejiga debe
estar llena para permitir identificar piedras en la unión vesicoureteral. Con la ecografía
también se pueden detectar elementos indirectos de obstrucción como hidronefrosis,
y valorar el grosor del parénquima renal. Es la técnica diagnóstica inicial en mujeres
embarazadas o cuando una colecistitis, un proceso ginecológico o un aneurisma de
aorta entran en los diagnósticos diferenciales.
4
• TC abdominopélvica sin contraste es actualmente el gold standard, ya que tiene
una alta precisión diagnóstica (especificidad del 100% y sensibilidad del 96 %),
detecta de manera confiable la hidronefrosis y describe con precisión el tamaño,
densidad (unidades Hounsfield) y la ubicación de los cálculos para la planificación
del tratamiento. Se debe descartar previamente la condición de gestante.
• Urografía intravenosa: está indicada cuando no se han podido visualizar los cálculos
por los métodos anteriores, tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía
y la radiografía.
• Resonancia magnética (RM): solo estaría indicada para la evaluación de litiasis en
embarazadas.
La hidronefrosis y/o el hidrouréter sin cálculos pueden sugerir un cálculo renal
eliminado recientemente.
La TC sin contraste es la prueba con más precisión diagnóstica, pero su baja
accesibilidad en la atención primaria hacen que la combinación de la radiografía
simple de abdomen y la ecografía abdominal sean la opción más eficiente en la
atención primaria en una primera instancia de valoración.
La adición de contraste intravenoso en la TC puede ayudar a diferenciar los cálculos
ureterales de los flebolitos (calcificaciones idiopáticas de los trombos) y aumentar la
probabilidad de detectar otras causas como apendicitis o diverticulitis. Sin embargo, el
contraste intravenoso reduce la sensibilidad de los cálculos renales a aproximadamente
en un 80% en comparación con > 95% en la TC sin contraste.
Los cálculos de ácido úrico, xantinas, sulfamidas e indinavir son radiolúcidos
(radiografía negativa).
Factores de riesgo susceptibles de evaluación metabólica completa:
• Criterios Clínicos: antecedentes familiares de litiasis, enfermedades óseas, gota
úrica, infecciones urinarias recidivantes, litiasis infantiles y juveniles ( < de 20 años),
pacientes monorrenos por litiasis, litiasis recidivantes.
• Criterios radiologicos: litiasis bilaterales o múltiples, litiasis de gran tamaño (mayor
a 10mm), litiasis en riñón único, nefrocalcinosis, fragmentos residuales tras litotricia,
litiasis coraliformes.
• Criterios analíticos: cistinuria, hipercalcemias y/o hipercalciurias, hiperoxalurias,
hiperuricemias y/o hiperuricosurias, hipocitraturias.
TRATAMIENTO
Episodio agudo (Cólico Nefrítico):
Objetivos de aliviar el dolor y facilitar la expulsión del cálculo, conservando la función
renal.
5
El alivio del dolor puede realizarse con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
(Ketoprofeno, ibuprofeno, indometacina,etc) o espasmolíticos (n-butilbromuro de
hioscina). Sin embargo en ocasiones pueden requerir de la utilización de opioides
como Tramadol, Morfina sobre todo en pacientes con contraindicaciones de AINEs.
El reposo, la aplicación de calor local mejoran la sintomatología. En caso de náuseas
y/o vómitos se puede utilizar Metoclopramida.
Algunas guías recomiendan la utilización de fármacos espasmolíticos, como por
ejemplo, los alfabloqueantes (tamsulosina) o los antagonistas del calcio (nifedipino)
para favorecer la expulsión de cálculos ≤ 10 mm de diámetro durante 4 semanas.
No es recomendable la terapia hídrica durante el episodio agudo para reducir el
espasmo ureteral y disminuir la incidencia de náuseas y vómitos.
La mayoría de los cálculos renales se expulsan espontáneamente, esta probabilidad
disminuye a medida que aumenta su tamaño, siendo improbable la expulsión
espontánea de cálculos > a 6 mm.
La ureteroscopia transuretral permite acceder directamente a los cálculos y
extraerlos si son de pequeño tamaño. Se puede asociar a complicaciones como
estenosis ureteral y sepsis.
Criterios de gravedad e interconsulta con urología:
• Dolor no controlado
• Monorreno
• Anuria
• Insuficiencia Renal, creatinina mayor a 1.6 mg/dl o riesgo de lesión renal aguda
• Infección, síntomas de enfermedad sistémica
Post-episodio agudo
Casi todos los cálculos < 4mm de diámetro se eliminarán espontáneamente. Cálculos
entre 4 – 8mm lo harán en un 50%, mientras que los mayores a 8 mm difícilmente se
eliminarán solos.
Conducta:
• Cálculos < 4 mm: alta una vez calmado el dolor y descartado los criterios de gravedad.
• Cálculos renales entre 4 – 8mm: seguimiento clínico e imagenológico por parte de
urología para decir cuándo intervenir.
• Cálculos renales > 8mm: debe recibir tratamiento específico, el especialista focal será
quien decida cuál de los tratamiento siguientes es utilizado, basado en la localización
del cálculo, tamaño y grado de obstrucción que produce:
- Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC): la litotricia extracorpórea
constituye el tratamiento de elección en el 80 a 90% de los casos de litiasis renoureteral
no resuelta espontáneamente. Permite tratar cálculos de hasta 3 cm de diámetro. La
6
única contraindicación absoluta es el embarazo, aunque también está contraindicado
en infecciones urinarias, toma de anticoagulantes, pacientes con aneurisma de aorta
o alteraciones del drenaje renal.
- Endourología: Nefrolitotricia Percutánea indicada en cálculos de gran tamaño
(mayores de 2 a 3 cm de diámetro), personas obesas, en los de tipo coraliforme y en los
de cistina. También es el tratamiento de elección en casos de alteraciones anatómicas
de la vía urinaria, en el trasplante renal y en la obstrucción de la vía urinaria superior.
- Contraindicaciones: coagulopatías graves.
- Complicaciones: hemorragias (< 1%), perforación de la vía excretora y órganos vecinos
PREVENCIÓN
• Hidratación
• Dieta baja en sodio y rica en proteínas y potasio. No se debe restringir la ingesta
de calcio (la restricción aumenta el riesgo de hiperoxaluria y, por tanto, el riesgo de
osteoporosis)
• Quimioprofilaxis
- Cálculos de calcio: diurético tiazídico.
- Cálculos de ácido úrico: alopurinol.
- Cálculos de cistina: tiopronina.
Phyllanthus niruri, quiebra piedra. Planta con propiedades diuréticas, excreción
de sodio, ayuda a prevenir la recurrencia de cálculos renales. Se prepara en forma
de infusión, se colocan 20 gramos de hojas y tallo en 1L de agua y se toma antes
de las comidas.
7
Bibliografía:
• Medicina Familiar y Practica Ambulatoria Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos
Aires, Karin Kopitowski, Paula Carrete, Mariela Barani, Esteban Rubinstein, Sergio Terrasa, Miguel Zárate, Mercedes
Mutchinick, Valeria Vietto, Chu Yon Yoo. 3era edición, año 2016.
• Atención Primaria, problemas de salud en la consulta de Medicina de Familia, Martin Zurro, 8va edición. Barcelona,
España. 2019.
• Rozman, C., Cardellach, F. (2016). Medicina Interna de Farreras. v.2. 18 ed.. Barcelona, España: Elsevier 2016.
8
9