UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACIÓN DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA:
PRÁCTICAS DE CUIDADO DE URGENCIAS
ACTIVIDAD:
INVESTIGACIÓN SOBRE EL TRIAGE
SUPERVISOR A CARGO:
MIGUEL GREGORIO BASTAR SASTRÉ
TURNO: SÁBADOS Y DOMINGOS
ALUMNO: PAOLA KRISTHELL PÉREZ VALIER
VILLAHERMOSA, TABASCO. 06 DE MAYO DEL 2023
TRIAGE
La palabra “Triage” es un neologismo que procede del vocablo francés (trier) que
significa “elegir o seleccionar” y se ha aceptado para la acción de clasificación de
los enfermos.
Antecedentes
El término triage surgió del neologismo francés trier, término que se empezó a
utilizar desde las primeras batallas napoleónicas, cuando los jefes médicos de las
tropas, bajo la orden de que los soldados que no tuvieran la capacidad de
recuperarse debían dejarse en el frente de batalla y solo se asistirían y se llevarían
al hospital a los que pudieran recuperarse y volver al campo de batalla. El primero
en utilizar el término en el ámbito médico fue el barón Dominique-Jean Larrea (1766-
1842), cirujano militar. En las guerras napoleónicas creó el transporte en ambulancia
e introdujo los principios de la sanidad militar moderna, realizó los primeros “triages”
como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.
Este sistema de clasificación en la historia contemporánea se utilizó durante la
primera guerra mundial, en donde los heridos en el campo eran enviados a
hospitales en ambulancias motorizadas. Durante la segunda guerra mundial se crea
una división para actividades de selección y utilización de hospitales móviles en
campo, este sistema se perfecciona durante las guerras de Corea y Vietnam donde
se emplea por primera vez la evacuación a través de helicóptero. Este sistema fue
mejorando con el paso del tiempo hasta ser implementado como todo un sistema
de selección y priorización de pacientes heridos en la primera Guerra Mundial y en
otros conflictos mundiales de los siglos XIX y XX, para así convertirse en un sistema
médico organizado a finales del siglo XX en el Reino Unido, Estados Unidos y
Europa. Hoy en día se define como un sistema de clasificación médica de pacientes
según su estado de salud orientada a su posibilidad de supervivencia. Consiste en
una breve evaluación clínica que determina el tiempo y la secuencia en la que el
paciente será atendido, ya sea en el ámbito prehospitalario o en el servicio de
Urgencias
La meta del triage es identificar rápidamente las condiciones serias y con
compromiso de vida y ajustarlas para el área más apropiada de tratamiento
reduciendo la congestión en la sala de urgencias.
En la actualidad existen 5 sistemas, escalas o modelos de Triage que
incluyen:
1-. La escala Australiana de Triage (ATS).
2-. La Escala Canadience de Triage y agudeza (Canadian Emergency Departement
Triage and Acuity Scale “CTAS”)
3-. El sistema Manchester de Triage (Manchester Triage System, MTS)
4-. El índice de severidad de urgencia de 5 niveles de Triage (Emergency Severity
Index 5 level Triage, ESI).
5-. Sistema Español de Triaje (SET) adoptado por la Sociedad Española de
Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del modelo andorrano de Triage (Model
andorra de Triage, MAT).
Los objetivos de los sistemas de Triage son:
1) Identificar a los pacientes en situación de riesgo de vida.
2) Categorizar la atención del paciente en una urgencia calificada.
3) Priorizar al paciente para asignar el área correspondiente para su atención: sala
de reanimación, sala de observación o primer contacto (consultorios).
4) Permitir la evaluación continua de los pacientes mediante reevaluaciones
periódicas, asegurando la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan
condiciones de riesgo vital.
5) Disponer información sobre el proceso asistencial.
6) Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
Proceso de asignación de prioridad
El proceso de asignación de la prioridad cuenta con las siguientes acciones que no
deben consumir más de 5 minutos.
• Primero: Realizar evaluación rápida de vía aérea, ventilación y circulación.
• Segundo: Motivo de la urgencia. Debe ser una anamnesis dirigida, específica
que identifique de manera oportuna e inmediata la causa principal de solicitud
de consulta.
• Tercero: Evaluar los signos vitales del paciente.
• Cuarto: Asignación del área de tratamiento dentro del servicio de urgencias
de acuerdo con la prioridad del paciente.
RESPONSABLE ACTIVIDAD
1.- Recibe y saluda al paciente y/o familiar o persona
legalmente responsable.
Médico en el área de clasificación 2.- Realiza el interrogatorio directo al paciente o indirecto
(Triage) del servicio de urgencias al familiar o persona legalmente responsable y la
inspección del habitus exterior del paciente para clasificar
la urgencia y establecer el motivo de consulta
Saluda al paciente y realiza la toma de signos vitales
Enfermera General o auxiliar de
(tensión arterial, temperatura corporal, frecuencia
enfermería general
respiratoria y cardiaca).
1.- Clasifica al paciente de acuerdo a la prioridad con que
requiere la atención médica, asigna un nivel y color:
Médico en el área de clasificación
Emergencia= rojo
del servicio de Urgencias
Urgencia calificada= amarillo
Urgencia no calificada= verde
Clasificación del paciente
1) Evaluación rápida de las funciones básicas (Vías aéreas, ventilación y
circulación).
2) Causa del evento. Incluye una anamnesis.
3) Evaluar los signos vitales del paciente.
4) Decidir el TRIAGE a asignar en base a la urgencia y gravedad del evento.
PACIENTE CLASIFICADO EN ROJO
Médico en el área de clasificación del Activa la alerta roja e ingresa en forma directa al
Servicio de Urgencias paciente al área de reanimación
Avisa al personal de admisión y/o trabajo social e
inicial el procedimiento para el control de valores y
ropa así como registro de pacientes que son
atendidos en los Servicios de Urgencias y
Hospitalización.
PACIENTE CLASIFICADO EN AMARILLO
Informa al paciente, familiar o persona legalmente
Médico en el área de clasificación del responsable, sobre su estado de salud y el tiempo de
Servicio de Urgencia probable espera para recibir su consulta o lo pasa al
área de observación.
Indica al familiar o persona legalmente responsable
para proporcionar datos en admisión de urgencias
para su registro
PACIENTE CLASIFICADO EN VERDE
Informa al paciente, familiar o persona legalmente
Médico en el área de clasificación del
responsable, de su estado de salud y el tiempo de
Servicio de Urgencia
probable de espera para recibir su consulta.
Fin del procedimiento
Triage en paciente adulto:
Prioridad I (En color Rojo): Pacientes con una situación evidente que amenaza la
vida o la funcionalidad o integridad de un órgano o extremidad, que de no prestarle
atención médica inmediata podría ocasionar una lesión permanente o incluso la
muerte; es aplicable a todo paciente con una
situación grave o descompensada.
Manifestaciones:
o Paro cardiaco o respiratorio (pacientes
con insuficiencia cardiaca o respiratoria)
o Pacientes que a su llegada viene en RCP.
o Pérdida del estado de alerta(intoxicaciones, sobredosis, enfermedades del
SNC, trastornos metabólicos y padecimientos que requieran protección de la
vía aérea y tratamiento del paciente crítico.).
o Focalización neurológica (Traumatismo craneoencefálico).
o Pérdida aguda de la visión.
o Dificultad respiratoria aguda y/o en reposo.
o Dolor torácico y diaforesis (Síndromes coronarios que se pueden asociar a
infarto agudo de miocardio, angina inestable.).
o Palidez, diaforesis, taquicardia e hipotensión.
o Pulso en extremidad ausente, fría, dolor con cambios de coloración.
o Trauma mayor (daño grave a un sistema o politraumatismo).
o Hemorragia profusa.
o Quemadura > 20% de la SCT o eléctrica o áreas especiales.
o Estados de choque: carcinogénico, insuficiencia pulmonar, hemorrágica,
alteraciones en la demanda de oxígeno, estados hiperdinámicos, síndrome
séptico.
o Enfermedad respiratoria grave: neumotórax, estado asmático, anafilaxia,
cetoacidosis diabética.
o Hipo e hiperglucemia y acidosis metabólica
Prioridad II (Amarillo): Pacientes con estabilidad funcional básica (respiratoria,
hemodinámica y neurológica), cuya situación no es una emergencia, pero de no ser
atendido en un tiempo prudencial, esta condición podría llegar a ser inestable y
complicarse debido a sus factores de riesgo.
Manifestaciones:
o Cefalea sin signos neurológicos.
o Traumatismo de cráneo
(generalmente alertas, con escala de
coma de Glasgow igual a 15 o déficit
neurológico > 6 hrs).
o Traumatismo menor (fracturas o luxaciones).
o Obstrucción de la vía aérea incompleta.
o Dificultad respiratoria moderada (disnea moderada, asma leve a moderada).
o Dolor torácico atípico.
o Dolor abdominal agudo.
o Hematuria franca.
o Convulsiones (síndrome convulsivo conocido, con duración menor a cinco
minutos, llega alerta y con signos vitales estables)
o Deshidratación moderada.
o Hemorragia moderada sin repercusión hemodinámica.
o Paciente con quemadura < 20% de SCT.
o Efectos secundarios leves a absorción de fármacos y/ o sustancias.
Prioridad III (Verde): Paciente con estabilidad funcional básica (respiratoria,
hemodinámica y neurológica) y sin riesgo de complicaciones.
Manifestaciones:
o Cefalea leve.
o Vómito y diarrea (sin datos de
deshidratación).
o Gastroenteritis sin deshidratación y con
tolerancia a la vía oral.
o Contusiones menores.
o Contusiones no recientes.
o Patología crónica no agudizada.
o Dolor torácico (sin antecedentes de cardiopatía, usualmente pleurítico,
muscular, debido a ejercicio).
o Patologías infecciosas que no requieren de hospitalización.
o Traumatismo menor (fracturas pequeñas, contusiones, abrasiones,
laceraciones que requieren curación, signos vitales estables).
o Dolor abdominal (apendicitis en etapas iniciales, signos vitales normales,
amerita vigilancia y evaluación periódica).
Triage en pacientes obstétricas
Cuando una paciente es identificada con alguna complicación o emergencia se
activa la ruta crítica para la vigilancia del embarazo, llamado “Código mater”
(sistema de atención de respuesta rápida, concebida como una estrategia
hospitalaria para la atención multidisciplinaria de la urgencia obstétrica como
hipertensión arterial, sangrado y sepsis).
Esta metodología de clasificación de pacientes está sustentada en el Proceso ABC.
A. Identificar (signos de alarma):
• Hipertensión o hipotensión arterial
• Convulsiones tónico-clónicas
• Alteraciones del estado de conciencia
• Sangrado vaginal o de otra vía.
• Taquicardia – taquipnea, cianosis, hipertermia
• Signos y síntomas de Choque
B. Estabilizar y Tratar
• (Seguir las Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia, IGSS
publicadas) para el manejo de patologías específicas.
C. Trasladar
• De acuerdo al caso ingresar a Labor y Partos, Sala de Operaciones, Unidad
de choque o cuidados intensivos obstétricos, o bien el traslado a unidades
de mayor complejidad.
La asignación del nivel de urgencia en función del motivo de consulta, se realiza de
la siguiente manera.
Prioridad I (rojo):
o Presentación de partes fetales por el canal vaginal.
o Prolapso, Procúbito o Procidencia de cordón umbilical.
o Hemorragia vaginal grave.
o Convulsiones.
o Trabajo de parto en curso.
o Hemorragia en embarazos > 22 semanas.
o Paciente en periodo postictal por convulsiones.
o Traumatismo Abdominal en embarazo > 22 semanas.
o Embarazada con Presión Sistólica > 160 mmHg o Presión Diastólica > 100
mmHg.
o Ausencia de movimientos fetales en embarazo > 25 semanas
o Óbito fetal documentado.
Prioridad II (amarillo):
o Dolor abdominal moderado en embarazos < 22 semanas.
o Dolor abdominal leve en embarazos > 22 semanas.
o Fiebre en embarazadas con < 22 semanas.
o Hemorragia leve en embarazos < 22 semanas.
o Traumatismo abdominal en embarazos < 22 semanas.
o Ausencia o disminución de movimientos en embarazo < 22 semanas.
o Sospecha de Restricción del Crecimiento Intrauterino o Feto Pequeño.
o Embarazada con Presión Sistólica > 140 mmHg o Presión Diastólica > 90
mmHg.
o Amenaza de aborto.
Prioridad III (verde):
o Dolor leve en embarazos < 22 semanas, sin hemorragia.
o Edema vulvar.
o Traumatismo vulvar.
o Vómitos leves.
o Dolor mamario puerperal.
o Dolor en sitio de episiotomía.
o Secreción de Sitio Operatorio.
o Otras sintomatologías no agudas
Triage pediátrico
Para la valoración inicial del paciente pediátrico, se debe de
empezar con el triángulo de evaluación pediátrica (TEP).
La finalidad de esta herramienta, es realizar una evaluación
rápida utilizando solo pistas visuales y auditivas.
La evaluación de la apariencia contempla:
La evaluación de las características respiratorias contempla:
Para la evaluación de las características de circulación, se debe considerar:
La integración de los tres componentes permite hacer el TRIAGE pediátrico, en el
cual:
➢ Si existe anormalidad en dos de los tres componentes se clasifica como
ROJO.
➢ Si existe anormalidad en uno de los tres componentes se clasifica como
AMARILLO.
➢ Si existe normalidad en los tres componentes se clasifica como VERDE.
La interpretación de la Relación del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) y sus
componentes.
Referencias bibliográficas
Guía de Práctica Clínica (SF) Triage Hospitalario de Primer Contacto en los
Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer nivel. Disponible
en: [Link]
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). (2014) Triage (Adultos, niños y
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en Evidencia (GPC-BE) GPC-BE 65 “TRIAGE”. Disponible en:
[Link]
be/medicina_interna/GPC-BE%20No%2065%20Triage%20-adultos-ninos-y-
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Albuja E. O. (2019) Triaje y Ruta de Atención del PACIENTE PEDIÁTRICO en la
pandemia COVID-19. Disponible en:
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Herrera-Almanza L, et al. (2022) El triage como herramienta de priorización en los
servicios de urgencias. Revisión narrativa Medicina Interna México.
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García-Regalado J., Arellano-Hernández J., Loría-Castellanos J. (2016) Triage
hospitalario. Revisión de la literatura y experiencia en México. Vol. 102 - Nº 4
Pren. Méd. Argent.