GLÁNDULAS ADRENALES
Andrea Jessica Ospina López
Médico Veterinario UDCA
Esp. Laboratorio Clinico Veterinario UDCA
Esp. Medicina Interna de Pequeños animales ULS
Msc. Fisiología UNAL
FISIOLOGIA DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES
FISIOLOGIA DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES
(15%) produce Aldosterona
(mineralocorticoides)
(75%) produce cortisol,
corticosterona y andrógenos
(glucocorticoides)
(10%) andrógenos y
glucocorticoides
(sexocorticoides)
FUNCIONES DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES
Catecolaminas Médula Corteza Mineralocorticoides
Glucocorticoides
Andrógenos
Regular nivel extracelular del ion
potasio (secreción y eliminación renal)
Aumento de la Reabsorción tubular
FUNCIÓN DE LOS
presión arterial renal de Na y Cl
MINERALOCORTICOIDES
Aumento LEC Absorción de agua a
nivel tubular renal
Absorción intestinal
de Na, Cl Y H2O
vEstimulación de gluconeogénesis y glucogenolisis
vDisminución del uso celular de glucosa
Inmunosupresión
vIncremento de glicemia
Mantenimiento de la vSíntesis de proteínas hepáticas
mucosa gástrica FUNCIÓN DE LOS vMovilización de proteínas extra
GLUCOCORTICOIDES hepáticas
Efecto antiinflamatorio vReducción de proteínas celulares
Resistir al estrés Movilización de ácidos grasos
(lipolisis)
Catabolismo de proteínas
EJE HIPOTALAMO- HIPOFISIARIO-ADRENAL
CRH: hormona liberadora de
corticotropina
ACTH: corticotropina/
hormona corticotropica
HIPERADRENOCORTICISMO/
HIPERCORTISOLISMO
(Enfermedad de Cushing)
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
[Link] dependiente de adrenales o Primario.
2. Hiperadrenocorticismo dependiente de hipófisis o Secundario
3. Hiperplasia adrenal
4. Hiperadrenocorticismo iatrogénico
5. Hipercortisolismo concurrente (3%)
6. Secreción ectópica de ACTH
7. Hipercortisolismo dependiente de la alimentación
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
1. HIPERADRENOCORTICISMO DEPENDIENTE DE ADRENALES
Adenoma Adrenal Carcinoma Adrenal
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
1. HIPERADRENOCORTICISMO DEPENDIENTE DE ADRENALES
v12 a 25% de los casos en caninos .
vNeoplasia a nivel de la corteza adrenal
vNeoplasias aumentan síntesis de cortisol de forma autónoma a la ACTH
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
1. HIPERADRENOCORTICISMO DEPENDIENTE DE ADRENALES
Hipotálamo
i vo ACTH
gat
n e Hipófisis
k
b ac
e d
Fe
CORTISOL
Glándulas Adrenales
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
2. HIPERADRENOCORTICISMO DEPENDIENTE DE HIPOFISIS
v>80-85 % de los casos en caninos
vNeoplasia a nivel hipofisario
/hiperplasia/mutación somatica
vMicroadenomas < 3mm
v Adenoma > 3-10 mm
vAdenoma > 10mm
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
2. HIPERADRENOCORTICISMO DEPENDIENTE DE HIPOFISIS
Hipotálamo
i vo ACTH
gat
n e Hipófisis
k
b ac
e d
Fe
CORTISOL
Glándulas Adrenales
(HIPERTROFIA)
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
3. HIPERPLASIA NODULAR ADENOCORTICAL
v5- 10 % de los casos en caninos vDescartar otras causas de HAC
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
4. HIPERADRENOCORTICISMO IATROGENICO
Hipotálamo
Feed back negativo
CORTISOL ACTH
EXOGENO
Hipófisis
Glándulas Adrenales
(ATROFIA)
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
5. SINDROME DE ACTH ECTÓPICO
vCélulas hipofisarias que migran a otras zonas del cuerpo en etapa
embrionaria
vEstas células liberan ACTH ectópico aumentando cortisol
vSx clínicos de HAC sin respuesta a pruebas de supresión
vCarcinoma pulmonar
vTimoma
vTumores en islotes pancreáticos
vFeocromocitoma
SIGNOS CLINICOS DEL HIPERADRENOCORTICISMO
vPoliuria-polidipsia ( ADH) vAlopecia
vPolifagia vSeborrea
vObesidad central ( abdominal) vPelo hirsuto
vAbdomen abalonado vAtrofia muscular
vPiel fina, seca e inelástica vCeguera
vPioderma recurrente vTemblores por debilidad muscular
vOtitis recurrentes vAtrofia testicular
vSub-fertilidad /anestro vDificultad respiratoria
vCalcinosis cutis (depósito de Ca) v Hipertensión sistémica
SIGNOS CLINICOS DEL HIPERADRENOCORTICISMO
SX COMUNES SX MENOS FRECUENTES SX POCO FRECUENTES
• PD/PU • Letargia • Hematomas
• Polifagia • Hiperpigmentación • Tromboembolismo
• Jadeo • Comedones • Ruptura de ligamentos
• Distension abdominal • Pioderma • Paralisis del nervio facial
• Alopecia endocrina • Piel delgada • Atrofia testicular
• Hepatomegalia • Pobre crecimiento del pelo • Anestro persistente
• Debilidad muscular • Incontinencia urinaria
• Hipertensión sistémica • Resistencia a la insulina (DM)
• Atrofia muscular
• Calcinosis cutis
COMPLICACIONES DEL HIPERADRENOCORTICISMO
HTA
TROMBOEMBOLISMO HIPOTIROIDISMO
MUCOCELE
DM tipo II
BILIAR
¿COMO DEBE REALIZARSE EL Dx DE UNA ENDOCRINOPATIA?
Reconomiento
de Sx clinicos
Anormalidades
Anamnesis al examen
clínico
Ensayos de
Exclusión de
concentración
comorbilidades
hormonal
Todas las pruebas diagnósticas del HAC tienen
limitaciones y pueden arrojar resultados falsos
positivos cuando se realizan en pacientes con
enfermedades no suprarrenales concurrentes o estrés
HALLAZGOS DE LABORATORIO ASOCIADOS A HIPERADRENOCORTICISMO
HEMOGRAMA BIOQUIMICA SANGUINEA URIANALISIS
Leucograma de estrés Hiperglucemia moderada vGlucosuria
persistente
vDU: ≤ 1.018-1.020
Aumento de FAS (80-90%)
Aumento de ALT
Eritrocitosis relativa vInfección urinaria
Aumento de AST
(bacteriuria)
Hipercolesterolemia (LDL)
Hipertrigliceridemia vProteinuria
Trombocitosis
Hipofosfatemia
Azotemia pre renal
Hipocalcemia
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. ¿ Mi paciente tiene o no tiene hiperadrenocorticismo?
2. ¿ Cual hiperadrenocorticismo tiene mi paciente ?
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
vCortisol basal
vRelación Cortisol: Creatinina en orina
vPrueba de Estimulación con ACTH
vSupresión con dosis bajas con Dexametasona
¿ Mi paciente tiene hiperadrenocorticismo?
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
[Link] BASAL
vSuero o plasma
vEn suero esta estable hasta por 1 semana a 4C
vNo administrar glucocorticoides 12-24 h antes de la prueba
vNunca medir solo
vVR: 14- 160 nmol/L
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
2. RELACIÓN CORTISOL: CREATININA EN ORINA
vPrueba muy sensible
vSensibilidad del 95-99% / especificidad del 23%
vEvalúa el efecto acumulativo de la secreción de cortisol por un periodo de
tiempo (CAPACIDAD SECRETORA DE CORSTISOL POR LA GLANDULA
ADRENAL.)
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
3. RELACIÓN CORTISOL: CREATININA EN ORINA
vMedición de cortisol en orina x 24 horas
vTomar orina de manera no invasiva
No tomar primera orina de la mañana
Tomar 3-5 ml de orina por micción del día y la primera
orina del día siguiente
Mezclar toda la orina y refrigerar
Hacer medición de cortisol y creatinina en el
sobrenadante de orina
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. RELACIÓN CORTISOL: CREATININA EN ORINA
Valor normal de cortisol en orina : < 100-6
vResultado negativo descarta HAC
v Resultado positivo puede indicar:
§ HAC
§ Diabetes Mellitus
§ Procesos inflamatorios
§ Proceso infeccioso
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
4. PRUEBA DE ESTIMULACION CON ACTH
• Sensibilidad 60%
• Especificidad 85-95%
• Evalúa la reserva adrenal de cortisol
Prueba pocamente influenciada por medicamentos o pacientes enfermos.
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
4. PRUEBA DE ESTIMULACION CON ACTH
Administrar ACTH
Tomar muestra
ACTH de acción 5 µg / Kg IV
de sangre y
corta
medir cortisol
basal ACTH de acción Perro ≥ 5 Kg 0,250 mg/perro IM
larga Perro < 5 Kg 0,125 mg/perro IM
Medir cortisol 1 hora post
VALORES NORMALES DE CORTISOL:
ACTH
vPERRO:0,5-5,5 μg/dl
vGATO: 0,8-5,0 μg/dl
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
4. PRUEBA DE ESTIMULACION CON ACTH
PACIENTE SANO
Hipotálamo
ACTH
Hipófisis ACTH EXOGENO
CORTISOL
Glándulas Adrenales
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
4. PRUEBA DE ESTIMULACION CON ACTH
DEPENDIENTE DE HIPOFISIS
Hipotálamo
ACTH
Hipófisis ACTH EXOGENO
CORTISOL
> 22 μg/dl
Glándulas Adrenales
(HIPERTROFIA)
CLASIFICACIÓN DEL HIPERADRENOCORTICISMO
4. PRUEBA DE ESTIMULACION CON ACTH
DEPENDIENTE DE ADRENAL
Hipotálamo
ACTH
Hipófisis ACTH EXOGENO
CORTISOL
>22 μg/dl
Glándulas Adrenales
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
4. PRUEBA DE ESTIMULACION CON ACTH
INTERPRETACION VALORES CORTISOL POSTESTIMULACION ACTH :
VALORES NORMALES < 17 µg/dl (470 nmol/L)
PACIENTE DUDOSO 17-22 µg/dl (470- 610 nmol/L)
(repetir 3-4 sem)
PACIENTE CON HAC > 22 µg/dl (610 nmol/L)
HAC IATROGENICO < 6 µg/dl (165 nmol/L)
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
5. TEST DE SUPRESIÓN CON BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONA
• Sensibilidad 85-100% /. Especificidad 95%
• Evalúa la capacidad de supresión del eje hipotálamo-
hipófisis-adrenal (eválua feedback negativo).
• La sensibilidad depende del tamaño de la neoplasia
• Se requiere mucho tiempo para su realización y se ve
afectada por el estrés
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
5. TEST DE SUPRESIÓN CON BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONA
Tomar muestra de Inyectar:
Medir cortisol basal a
sangre y medir 0,01 mg/Kg (C)
las 4 y 8 horas post
cortisol basal 0,1 mg/kg (F)
inyección
dexametasona IV
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
5. TEST DE SUPRESIÓN CON BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONA
INTERPRETACION VALORES CORTISOL A LAS 8 HORAS POSTESTIMULACIÓN
< 1 µg/dl (30-45 nmol/L)
PACIENTE SANO
PACIENTE CON HAC >1,4 µg/dl (45 nmol/L)
PACIENTE CON HAC Cortisol < 50% del basal
HIPOFISIARIO
PACIENTE CON HAC Cortisol >50% del basal
ADRENAL
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
5. TEST DE SUPRESIÓN CON BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONA
INTERPRETACION VALORES CORTISOL A LAS 8 HORAS POSTESTIMULACION
SON LOS IMPORTANTES !!!!!
PACIENTE CON HAC >1,4 µg/dl (>45 nmol/L)
Si el paciente tiene los valores por debajo de 1,4 µg/dl
NO TIENE HAC
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
5. TEST DE SUPRESIÓN CON BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONA
PARA Dx DE CUSHING HIPOFISIARIO
MUESTRA DE 4 HORAS <1,4 µg/dl (45 nmol/L)
< 50% del basal
MUESTRA DE 8 HORAS < 50% del basal
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
vSupresión con dosis altas de dexametasona
vConcentración plasmática de ACTH endógena
vImágenes Dx (Ecografia, Resonancia, TAC)
¿ Cual hiperadrenocorticismo tiene mi paciente ?
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. SUPRESIÓN CON DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA
Tomar muestra de Administrar Medir cortisol basal a
sangre y medir Dexametasona a las 4 y 8 horas post
cortisol basal dosis altas inyección
(Perro: 0,1mg/Kg)
(Gato:1,0 mg/Kg )
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. SUPRESIÓN CON DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA
vPACIENTE SANO
ACTH
CORTISOL
Hipotálamo
ACTH
Hipófisis
CORTISOL
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. SUPRESIÓN CON DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA
HAC dependiente de adrenal
ACTH
CORTISOL
Hipotálamo
ACTH
Hipófisis
NO SUPRESION
CORTISOL
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. SUPRESIÓN CON DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA
vHAC dependiente de hipófisis
ACTH
CORTISOL
Hipotálamo
ACTH
Hipófisis SUPRESION
(Cortisol post 8 horas
< 50% al cortisol basal )
CORTISOL
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. SUPRESIÓN CON DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA
PACIENTE 1
CORTISOL BASAL
CORTISOL A LAS 4 HORAS
CORTISOL A LAS 8 HORAS 30 nmol / L
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. SUPRESIÓN CON DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA
PACIENTE 2
CORTISOL BASAL 150 nmol / L
CORTISOL A LAS 4 HORAS
120 nmol / L
CORTISOL A LAS 8 HORAS
140 nmol / L
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
1. SUPRESIÓN CON DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA
PACIENTE 3
CORTISOL BASAL 200 nmol / L
CORTISOL A LAS 4 HORAS
70 nmol / L
CORTISOL A LAS 8 HORAS
45 nmol / L
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
2. CONCENTRACIÓN PLASMATICA DE ACTH
HAC DEPENDIENTE DE ADRENALES (ACTH < 5 pg/ml)
VALORES NORMALES
Hipotálamo DE ACTH:
4.4-22 Pmol/L
< 10 pg/ml
i vo ACTH
gat
n e Hipófisis
k
b ac
e d
Fe
CORTISOL
Glándulas Adrenales
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
v2. CONCENTRACIÓN PLASMATICA DE ACTH
HAC DEPENDIENTE DE HIPOFISIS (ACTH >5 pg/ml) (>40 pg/ml )
VALORES NORMALES
DE ACTH:
4.4-22 Pmol/L
Hipotálamo > 15 pg/ml
ACTH
i vo Hipófisis
at
n eg
k
bac
e d
Fe
CORTISOL
Glándulas Adrenales (HIPERTROFIA)
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
v3. ECOGRAFIA DE LAS GLANDULA ADRENALES
vMedir las glándulas adrenales a nivel de su polo
vEl tamaño depende del peso que tenga el paciente
PESO PACIENTE TAMAÑO NORMAL GLANDULAS
ADRENALES
≤ 10 Kg ≤ 5,4 mm
10- 30 Kg ≤ 6,8 mm
> 30 Kg ≤ 8,0 mm
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
v3. ECOGRAFIA DE LAS GLANDULA ADRENALES
• La Rta estructural lleva tiempo
• No todo nódulo es neoplásico
• No todo nódulo es funcional
• No todo nódulo es secretor de cortisol
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DIAGNOSTICO DE HIPERADRENOCORTICISMO
v3. ECOGRAFIA DE LAS GLANDULA ADRENALES
vHipercortisolismo dependiente de ACTH:
Adrenomegalia bilateral
vHipercortisolismo independiente de ACTH :
Adrenomegalia unilateral