NOTA CORRIENTE:
1-subjetivo: como se describe como se recibe el usuario:
Refiere profesional del turno anterior que usuario paso: inquieto, con dolor, tranquilo,
demandante, disociado con el ventilador, alerta, acata indicaciones de enfermería, mal
pronostico, taquipneico, poco cooperador, con indicación medica de no movilizar, bajo
sedación y analgesia y con tubo endotraqueal conectado a ventilador mecánico.
Kgonzalezh [Link] :82 123456
2-(OBJETIVO)
SE RECIBE USUARIO EN SU UNIDAD EN CAMA # DE CUIDADOS INTENSIVOS en
posición decubito supino,con aislamiento estricto CON DIAGNÓSTICO DE: MASCULINO
DE AÑOS, DE NOMBRE: CON SIGNOS VITALES: FC: FR: PA: SAT: T: BAJO
SEDACIÓN Y ANALGESIA, CON PERROCA DE 33, CON PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS A LA LUZ, CON SONDA OROGASTRICA POR LA CUAL LE ESTÁ PASANDO
DIETA A 80CC POR HORA, RESPIRANDO POR TUBO ENDOTRAQUEAL CONECTADO
BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA CON MODO Y PARÁMETROS INDICADOS
POR PERSONAL MÉDICO, CON VÍA CENTRAL SUBCLAVIA DERECHA SIN SIGNO DE
INFECCIÓN Y CUBIERTA CON TEGADERM POR LA CUAL LE ESTÁ PASANDO:
FENTANIL 10 ampollas + 80 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
MIDAZOLAM 8 ampollas + 96 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
SOLUMEDROL 80 mg + 250 cc de suero fisiológico a 11 cc por hora.
PAVULÓN 10 ampollas + 20 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
NOREPINEFRINA 4 ampollas + 250 cc de suero glucosado a 8 cc por hora.
USUARIO MOVILIZA POCO LAS CUATRO EXTREMIDADES LAS CUALES TIENE
EDEMATOSAS, CON LÍNEA ARTERIAL RADIAL izquierda SIN SIGNOS DE INFECCIÓN Y
CUBIERTA CON TEGADERM MONITORIZADA DANDO CURVA REGULAR , PULSOS
PEDIOS PRESENTES CON IRRIGACIÓN VASCULAR DE MENOS DE SEIS SEGUNDOS,
CON MONITORIZACIÓN CARDIACA NO INVASIVA DANDO CURVA SINUSAL
NORMOCARDICO , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACIÓN,
ÓRGANOS GENITALES ÍNTEGROS CON SONDA VESICAL CONECTADA A BOLSA
RECOLECTORA DRENANDO ORINA COLOR ÁMBAR, SEMIFOWLER, SE UTILIZAN LOS
NIN 003,NIN 004,NIN 005, QUEDA EN CAMA CON BARANDAS ALTAS.
SE LE REALIZO BAÑO EN CAMA AL USUARIO, SE LE LAVA CAVIDAD ORAL, SE LE
HIDRATA LA PIEL, SE LE REALIZA ASEO PERINEAL, SE LE DA CONFORT, POSICIÓN
SEMIFOWLER, NO SE EDUCO AL USUARIO ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO A
EFECTUAR POR SU CONDICIÓN MUY DELICADA, USUARIO CON PIEL INTEGRA ,
QUEDA EN CAMA CON BARANDAS ALTAS.
3-APRECIACIÓN:
1-ALTERACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO RELACIONADO CON MAL INTERCAMBIO
ALVÉOLO CAPILAR MANIFESTADO POR ALTO REQUERIMIENTO DE OXIGENO,SIGNOS
Y SÍNTOMAS DE DESATURACIÓN Y TAQUICARDIA.
2-DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, BAÑO Y ALIMENTACIÓN RELACIONADO A DEBILIDAD
MANIFESTADO POR DEPENDENCIA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA VIDA
DIARIA.
3-RIESGO DE PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL FACTOR RIESGO
MOVILIZACIÓN PRESCRITA.
4-RIESGO DE INFECCIÓN FACTOR RIESGO DISPOSITIVOS INVASIVOS.
4-Plan de seguimiento:
1-APLICAR NIN 003 (LAVADO DE MANOS), NIN 004 (TAM Y TAQ), NIN 005 (AISLAMIENTO),
APLICAR NIN 012 (TERAPIA RESPIRATORIA), MANTENER VÍA AÉREA PERMEABLE,
REALIZAR CUIDADOS DE VÍA AÉREA, ASPIRAR SECRECIONES BRONQUIALES PRN,
VIGILAR SATURACIÓN DE OXIGENO, VIGILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA, VIGILAR
PATRÓN RESPIRATORIO, CONTROLAR PARÁMETROS VENTILATORIOS, CONTROLAR
SATURACIÓN DE OXIGENO.
2-REALIZAR ASEO BUCAL, APLICAR NIN 007 (MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA),
APLICAR NIN 013 (NUTRICIÓN ENTERAL), REALIZAR CONTROL DE SIGNOS VITALES
HORARIOS, REALIZAR INGESTA Y EXCRETA, VIGILAR CARACTERÍSTICAS DE LA
DIURESIS, TOMAR SIGNOS VITALES HORARIOS, MEDIR RESIDUO GÁSTRICO, TOMAR
GLUCEMIA POR MICRÓMETRO, ASISTIR EN NECESIDADES BÁSICAS, REPORTAR
CAMBIOS, MANTENER MONITOREO CONTINÚO, MANTENER EN AISLAMIENTO
PROTECTOR, VIGILAR FRECUENCIA CARDÍACA, CAMBIAR FILTRO DEL CIRCUITO DE LA
VMA PRN, CUMPLIR TRATAMIENTO COMO INDICADO, CUMPLIR INFUSIONES COMO
INDICADAS, BRINDAR MEDIDAS DE COMODIDAD Y DE CONFORT.
3-LUBRICAR PIEL, ELEVAR PROMINENCIAS ÓSEAS, REALIZAR CAMBIOS DE POSICIÓN A
TOLERANCIA, REALIZAR REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE LPP.
4-REALIZAR CURVA FEBRIL, VIGILAR POR SANGRADO O SEPSIS EN ACCESOS
VASCULARES, REPORTAR CAMBIOS.
realizar baño en cama, realizar lavado de tubo endotraqueal, realizar lavado de boca
realizar cambios de posición cada dos horas, realizar hidratacion de la piel,medir
signos vitales cada hora,medir diuresis cada hora, medir residuo gástrico, vigilar por
dolor, realizar curación de vía central, realizar curación de linea arterial, colocar
soluciones en infusión al usuario, cumplir medicamentos correspondientes al usuario,
colocar o asistir en dieta al usuario ,educar al usuario si su condición se lo permite,
realizar aseo perineal al usuario,colocar medidas de seguridad al usuario, brindar
apoyo emocional, proteger prominencias oseas,realizar ingesta y excreta,vigilar patrón
respiratorio, vigilar por hipertensión arterial. vigilar ritmo cardíaco. reportar cambios.
cuantificar deposiciones fecales. brindar manejo de la ventilación mecánica asistida.
controlar curva febril. observar efectos adversos de los tratamientos. cumplir
indicaciones, reportar cambios hemodinamicos del usuario al medico tratante. cumplir
con los nin. nin 003 - norma para el lavado de manos. nin 004 - norma para el uso de
técnica aséptica médica y quirúrgica. nin 005 - norma para el aislamiento hospitalario
nin 008 - norma para el manejo de catéteres de acceso venoso. nin 009 - norma para el
manejo de usuarios con sonda vesical, cateterismo vesical y circuito cerrado.
5- Evaluación:
USUARIO CON ADECUADA RESPUESTA A TRATAMIENTO MEDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA.
PREVIA APLICACIÓN DE NIN 003 (LAVADO DE MANOS), NIN 004 (TAM Y TAQ) Y 005
(AISLAMIENTO) SE INGRESÓ A CUBÍCULO DE USUARIA:
1-SE APLICÓ NIN 012 (TERAPIA RESPIRATORIA) Y SE MANTUVO VÍA AÉREA
PERMEABLE, SE REALIZÓ CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN VÍA AÉREA, SE ASPIRO
SECRECIONES BRONQUIALES CON EVIDENCIA DE SECRECIONES POCA CANTIDAD
BLANQUECINAS, SE VIGILO SATURACIÓN DE OXIGENO, SE VIGILÓ FRECUENCIA
RESPIRATORIA, SE VIGILÓ PATRÓN RESPIRATORIO, SE CONTROLÓ PARÁMETROS
VENTILATORIOS, SE CONTROLÓ SATURACIÓN DE OXIGENO;
2-SE REALIZÓ ASEO BUCAL, SE APLICÓ NIN 007 (MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA),
SE APLICÓ NIN 013 (NUTRICIÓN ENTERAL), SE CUMPLIÓ DIETA COMO INDICADA, SE
REALIZÓ CONTROL DE SIGNOS VITALES HORARIOS, SE REALIZÓ INGESTA Y
EXCRETA,SE VIGILÓ CARACTERÍSTICAS DE LA DIURESIS, SE TOMÓ SIGNOS VITALES
HORARIOS, SE MEDIÓ RESIDUO GÁSTRICO, SE TOMÓ GLUCEMIA POR
MICRÓMETRO, SE ASISTIÓ EN NECESIDADES BÁSICAS, NO HUBO NECESIDAD DE
REPORTAR CAMBIOS, SE MANTUVO MONITOREO DE SIGNOS VITALES CONTINÚO,
SE MANTUVO EN AISLAMIENTO PROTECTOR, SE VIGILÓ FRECUENCIA CARDÍACA, NO
HUBO NECESIDAD DE CAMBIAR FILTRO DEL CIRCUITO DE LA VMA, SE CUMPLIÓ
TRATAMIENTO COMO INDICADO, SE CUMPLIÓ INFUSIONES COMO INDICADAS, SE
BRINDÓ MEDIDAS DE COMODIDAD Y DE CONFORT.
3-SE LUBRICÓ PIEL, SE ELEVÓ PROMINENCIAS ÓSEAS, SE REALIZÓ CAMBIOS DE
POSICIÓN.
4-SE REALIZÓ CURVA FEBRIL, SE VIGILÓ POR SANGRADO O SEPSIS EN ACCESOS
VASCULARES SIN EVIDENCIA DE UNA U OTRA, NO HUBO NECESIDAD DE REPORTAR
CAMBIOS, NO HUBO NECESIDAD DE REALIZAR CURACIÓN PREVIO NIN 003-004, SE
APLICÓ NIN 008 (MANEJO DE CVC), SE APLICÓ NIN 009 (MANEJO DE SONDA
VESICAL).
PREVIO NIN 003 SE INGRESÓ A CUBICULO DE USUARIO Y 1-SE APLICO NIN 003
(LAVADO DE MANOS), NIN 004 (TAM Y TAQ), NIN 005 (AISLAMIENTO) PROTECTOR
ESTRICTO, SE MANTUVO VÍA AÉREA PERMEABLE, SE VIGILO SATURACIÓN DE
OXIGENO, SE VIGILO FRECUENCIA RESPIRATORIA, SE VIGILO PATRÓN
RESPIRATORIO, SE CONTROLO SATURACIÓN DE OXIGENO, SE REALIZO ASEO
BUCAL, SE APLICO NIN 007 (MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA), REALIZAR CONTROL
DE SIGNOS VITALES HORARIOS, SE REALIZO INGESTA Y EXCRETA, SE ASISTIO EN
NECESIDADES BÁSICAS, SE REPORTÓ GLICEMIAS A RESIDENTE DE UCI, SE
MANTUVO MONITOREO CONTINÚO, SE VIGILO FRECUENCIA CARDÍACA, SE CUMPLIO
TRATAMIENTO COMO INDICADO PREVIO 10 CORRECTOS, SE CUMPLIO INFUSIONES
COMO INDICADAS PREVIO 10 CORRECTOS, SE BRINDO MEDIDAS DE COMODIDAD Y
DE CONFORT, SE ACOMPAÑO USUARIO A SANITARIO DEFECÓ Y ORINÓ EN
SANITARIO SIN MOLESTIAS; 2-SE LUBRICÓ PIEL CON CREMA DE ROSAS, SE ELEVÓ
PROMINENCIAS ÓSEAS, SE REALIZAR CAMBIOS DE POSICIÓN A TOLERANCIA, SE
REALIZAR REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE LPP EN TURNO ANTERIOR. 3-SE REALIZÓ
CURVA FEBRIL, SE VIGILAR POR SANGRADO O SEPSIS EN ACCESOS VASCULARES
SIN EVIDENCIA DE UNA U OTRA, SE LE BRINDÓ EDUCACIÓN EN PROCEDIMIENTOS,
NORMAS DEL SERVICIO, NIN 003/007 CON RETROALIMENTACIÓN POSITIVA, HOY NO
RECIBIÓ VISITA DE FAMILIARES RESIDENTE DE UCI DA INFORMACIÓN A USUARIO
SOBRE EVOLUCIÓN CLÍNICA; SIN MÁS CAMBIOS ESPERA UNA NUEVA VALORACIÓN
MEDICA.
USUARIA SE INGRESA AL CUBÍCULO CON TODO EL EQUIPO DE BIO-SEGURIDAD Y MANTENIENDO LA TÉCNICA SE CUMPLEN ACCIONES DE LOS
PLANES DE ATENCIÓN ANTERIORMENTE DESCRITOS DE LA SIGUIENTE MANERA:
1) SE OBSERVAN SITIOS DE INSERCIÓN DE LAS INVASIONES LOS CUALES NO PRESENTAN SIGNOS NI SÍNTOMAS DE SEPSIS EN
ESTOS MOMENTOS, SE OBSERVA POR SANGRADO EL CUAL NO PRESENTA EN ESTOS MOMENTOS, SE CONTROLAN SIGNOS
VITALES CADA HORA LOS CUALES QUEDAN REGISTRADOS EN EL SISTEMA, CURSA NORMOTÉRMICA, CON TENDENCIA A LA
HIPOTENSIÓN.
2) SE PROTEGEN PROMINENCIAS OSEAS DE LA USUARIA, SE COLOCAN EN POSICIÓN SEMI-FOWLER, SE LE REALIZAN CAMBIOS
DE POSICIÓN A TOLERANCIA CADA 2 HORAS, SE OBSERVA COLORACIÓN DE LA PIEL, SE LE COLOCA TERAPIA PERCUTORA A LA
CAMA, PRESENTA LESIÓN POR PRESIÓN EN ESTOS MOMENTOS EN TALÓN DERECHO E IZQUIERDO GRADO IV, ZONA
INTERGLUTEA GRADO II, USUARIA SIN PERTENENCIAS DE VALOR.
3) SE LE BRINDA A LA FAMILIA LA CONDICIÓN DE LA USUARIA CUANDO ESTA MISMA LLAMA AL SERVICIO.
4) A LA USUARIA SE LE MANTIENE VÍA AÉREA PERMEABLE, SE LE ASPIRA BOCA CON MODERADA CANTIDAD SECRECIONES
AMARILLAS ESPESAS, SE UTILIZA LA TÉCNICA AL REALIZAR EL ASPIRADO, SE REALIZAN LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PERTINENTES, SE OBSERVA LA SATURACIÓN DE OXIGENO Y LA COLORACIÓN A NIVEL DISTAL.
5) CON RESPECTO AL DÉFICIT QUE PRESENTA LA USUARIA DEL AUTO-CUIDADO POR SU CONDICIÓN ACTUAL DE SALUD: SE
REALIZA BAÑO EN CAMA, ASEO BUCAL Y ASEO PERINEAL, NO SE LE PUEDE BRINDAR EDUCACIÓN POR LA CONDICIÓN ACTUAL
DE SALUD DE LA MISMA, NO PRESENTA ACOMPAÑAMIENTO POR PARTE DE FAMILIAR POR LO QUE NO SE LE EDUCA SOBRE
HORARIOS DE VISITA, SOLICITUD DE PERMISOS ESPECIALES, NORMAS DEL SERVICIO, SE LE ASISTE EN LAS NECESIDADES, SE
LE ADMINISTRA EL TRATAMIENTO SEGÚN INDICACIÓN MÉDICA, NO PRESENTA EFECTOS ADVERSOS AL MISMO, SE MANTIENE
CON SOLUCIÓN DE MANTENIMIENTO, SE OBSERVA HEMODINAMIA DE LA USUARIA, SE TRABAJA CUMPLIENDO LAS NORMAS NIN
003, 004, 007, 008, 009, 010, 012, 013 Y LOS ESTÁNDARES DE ENFERMERÍA III, V, VI, XIV, XVII, XXI, SE MANTIENE CON LA
ALIMENTACIÓN POR SONDA, SE MIDE RESIDUO GÁSTRICO, NO DEFECA, SE OBSERVA POR VÓMITO, SE LE CUANTIFICA LA
DIURESIS, SE LE REALIZA GLUCEMIA EN EL TURNO QUEDA REGISTRADA EN EL SISTEMA, SE MANTIENE CON BARANDAS EN
ALTO, SE LE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT.
USUARIA QUEDA EN CONDICIONES DESCRITAS ANTERIORMENTE EN ESPERA DE NUEVAS INDICACIONES MEDICAS.
SE LE REALIZO BAÑO EN CAMA AL USUARIO, SE LE LAVA CAVIDAD ORAL, SE LE
HIDRATA LA PIEL, SE LE REALIZA ASEO PERINEAL, SE LE DA CONFORT, POSICIÓN
SEMIFOWLER, SE EDUCO AL USUARIO ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO A
EFECTUAR, USUARIO CON PIEL INTEGRA, QUEDA EN CAMA CON BARANDAS
ALTAS.
CIERRE:
USUARIO SE LE ADMINISTRAN LOS TRATAMIENTOS COMO INDICADOS Y NO TIENE
REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS, NO DEFECO, NO RESIDUO
GÁSTRICO, SE LE LAVA LA BOCA, SIN SECRECIONES POR EL TUBO
ENDOTRAQUEAL, AFEBRIL, TOLERA LA DIETA, SE LE DA CAMBIO DE POSICIÓN DE
NADADOR COMO INDICADOS CADA DOS HORAS, SE LE REALIZA ASEO PERINEAL, SE
LE DA COMFORT, POSICIÓN SEMIFOWLER, NO SE EDUCA AL USUARIO POR SU
CONDICIÓN MUY DELICADA , PASA DELICADO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
DURANTE EL TURNO, PIEL CON ULCERAS GRADO II EN FRENTE LADO DERECHO,
TÓRAX Y ABDOMEN ,DIURESIS DE 400 CC ORINA COLOR AMBAR, NO SE LE
ADMINISTRAN LOS 26 UNIDADES DE INSULINA SIMPLE SUBCUTÁNEA YA QUE
GLICEMIA POR MICROMETODO ESTABA EN 137 MG\DL, SE LE CUMPLEN
NEBULIZACIONES COMO INDICADAS DURANTE EL TURNO CURSO CON SIGNOS
VITALES COMO REGISTRADOS SE BRINDA HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO
APLICANDO LA POLÍTICA DEL BUEN TRATO AL USUARIO OFRECIENDO UN TRATO
DIGNO, RESPETUOSO, HUMANITARIO Y PERSONALIZADO EN LA ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA, DE MOMENTO SIN MÁS CAMBIOS ESPERA UNA NUEVA VALORACIÓN
MÉDICA. SE UTILIZAN LOS NIN 003,NIN 004,NIN 005, QUEDA EN SU UNIDAD EN CAMA
CON BARANDAS ALTAS.
DIURESIS:
Diuresis 6am: Diuresis 2pm: Diuresis 10pm:
Diuresis 7am: Diuresis 3pm: Diuresis 11pm:
Diuresis 8am: Diuresis 4pm: Diuresis 12am:
Diuresis 9am: Diuresis 5pm: Diuresis 1am:
Diuresis 10am: Diuresis 6pm: Diuresis 2am:
Diuresis 11am: Diuresis 7pm: Diuresis 3am:
Diuresis 12pm: Diuresis 8pm: Diuresis 4am:
Diuresis 1pm: Diuresis 9pm: Diuresis 5am:
- CIRUGÍA CARDÍACA:
se recibe usuario proveniente del servicio de sala de operaciones en compañía de
profesionales médicos y de enfermería,en cama de cuidados intensivos,respirando por medio
de tubo endotraqueal, bajo respiración asistida con bolsa autoinflable, el cual se pasa al
cubículo # con diagnóstico de: masculino de años, de nombre: con signos vitales:
FC: FR: PA: SAT: bajo efectos de la anestesia, con perroca de 33, con pupilas
isocoricas reactivas a la luz, con sonda orogastrica la cual se pone a drenaje libre, respirando
por medio de tubo endotraqueal se conecta bajo ventilación mecánica invasiva con modo y
parámetros indicados por personal médico, con vía central subclavia derecha sin signo de
infección y cubierta con tegaderm por la cual le está pasando: solución electrolítica
balanceada 1000 cc a 84 cc por hora, usuario no moviliza las cuatro extremidades las cuales
tiene edematosas, con línea arterial radial derecha sin signos de infección y cubierta con
tegaderm monitorizada dando curva regular, pulsos pedios presentes con irrigación vascular
de menos de seis segundos, con monitorización cardiaca no invasiva dando curva sinusal
normocardico,con esternectomia cerrada con apósito especial,con dos sellos de tórax
bilaterales los cuales se colocan a succión continua los cuales le drenan poco liquido
serosanguinolento,con cable de marcapaso en abdomen superior cubiertos por apósito
limpio, abdomen blando depresible con leve dolor a la palpación, órganos genitales íntegros
con sonda vesical conectada a bolsa recolectora drenando orina color ámbar, se coloca
semifowler, se le da confort,se utilizan medidas de sujeción por seguridad del usuario,no se
educa al usuario por su condición delicada,viene con expediente actual sin carpeta, Y PIEL
integra, se utilizan los nin 003,004,005 queda en cama con barandas altas.
TRANSFUSIÓN:
-se le inicia transfusión de primera unidad de glóbulos rojos empacados al usuario a las: ,
con numero de unidad: numero de muestra: volumen a transfundir: , con signos
vitales: FC: FR: PA: SAT: T: , grupo Rh: , se utilizan la técnica aséptica medica
para colocar el hemoderivado y los nin 003,nin 004,nin 005, se educa al usuario sobre
posibles reacciones adversas a la transfusión del hemoderivado. No se toma vía periférica
ya que usuario tiene vía central subclavia derecha por la cual se le pasa el hemoderivado en
un solo lumen.
-se le termina de transfundir primera unidad de glóbulos rojos empacados al usuario a las: ,
con numero de unidad: numero de muestra: volumen transfundido: ,con signos
vitales: FC: FR: PA: SAT: T: grupo Rh: , sin reacciones adversas a la transfusión,
ni cantidad residual, se utilizan los nin 003,nin 004,nin 005, se educa al usuario sobre
posibles reacciones adversas a la transfusión del hemoderivado. Se lava vía por donde se
paso el hemoderivado para que no queden residuos ni se obstruya la vía.
-INGRESO:
se recibe usuario proveniente del servicio de: en compañía de profesionales médicos y
de enfermería,respirando por medio tubo endotraqueal, bajo respiración asistida con bolsa
autoinflable,en camilla,se pasa a la cama, el cual se pasa al cubículo # con diagnóstico de:
masculino de años, de nombre: ,se monitoriza usuario, con signos vitales: FC: FR:
PA: SAT: bajo sedición y analgesia, con perroca de 33, con pupilas isocoricas reactivas
a la luz, con sonda orogastrica por la cual le está pasando dieta a 30cc por hora, respirando
por tubo endotraqueal el cual se conecta bajo ventilación mecánica invasiva con modo y
parámetros indicados por personal médico, con vía central subclavia derecha sin signo de
infección y cubierta con tegaderm por la cual le está pasando:
SUERO FISIOLÓGICO 1000cc a 125cc por hora
FENTANIL 10 ampollas + 80 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
MIDAZOLAM 8 ampollas + 96 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
SOLUMEDROL 80 mg + 250 cc de suero fisiológico a 11 cc por hora.
PAVULON 4 ampollas + 20 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
NOREPINEFRINA 4 ampollas + 250 cc de suero glucosado a 8 cc por hora.
usuario no moviliza las cuatro extremidades las cuales tiene edematosas, con línea arterial
radial derecha sin signos de infección y cubierta con tegaderm monitorizada dando curva
regular, pulsos pedios presentes con irrigación vascular de menos de seis segundos, con
monitorización cardíaca no invasiva dando curva sinusal normocardico, abdomen blando
depresible sin dolor a la palpación, órganos genitales íntegros con sonda vesical conectada a
bolsa recolectora drenando orina color ámbar, semifowler, se le da comfort, usuario con piel
integra,trae hoja de puerta,no trae pertenencias personales del salón,se utilizan los nin
003,nin 004,nin 005 queda en cama con barandas altas.
-PLAN DE CUIDADOS.
-PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO A PROCESOS VIRAL PULMONAR
MANIFESTADO POR DEPENDENCIA DE VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA.
-OXIMETRIA DE PULSO.
-CONTROLAR SIGNOS VITALES.
-CONTROLAR PATRÓN RESPIRATORIO.
-ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL RELACIONADA A INMOVILIZACION
PRESCRITA MANIFESTADO POR LPP.
-MANTENER CAMA EN TERAPIA
-EVIDENCIAR EN LA NOTA DE ENFERMERÍA LA CONDICION DE LA PIEL DEL PACIENTE
-PROTEGER PROMINENCIAS OSEAS, LUBRICAR Y HUMECTAR PIEL.
-RIESGO DE INFECCIÓN FACTOR RIESGO DISPOSITIVOS INVASIVOS (CVC, TRAQ +
VMA, SONDA VESICAL)
- CONTROLAR CURVA FEBRIL.
- ASPIRAR SECRECIONES, CAMBIAR FILTRO.
- MANEJO DE SONDA URETRAL NIN 009
-REALIZAR ASEO PERINEAL
- MANEJO DE CATÉTER CENTRAL NIN 008
[Link] DEL INTERCAMBIO GASEOSO DEL ORGANISMO CON EL MEDIO
AMBIENTE RELACIONADO CON LA VENTILACION MECANICA MANIFESTADO POR
SIGNOS, SINTOMAS DE DESATURACION Y TAQUICARDIA.
REALIZAR LAVADO DE MANOS ( NIN 003).
VALORAR ESTADO DE CONCIENCIA.
MANTENER VÍA AÉREA PERMEABLE.
REALIZAR CUIDADOS DE VÍA AÉREA.
ASPIRAR SECRECIONES BRONQUIALES PRN.
REALIZAR MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES.
LLEVAR REGISTRO DE SIGNOS VITALES CADA HORA.
CONTROLAR PARÁMETROS VENTILATORIOS.
2.DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, BAÑO Y ALIMENTACIÓN RELACIONADO A DEBILIDAD
MANIFESTADO POR DEPENDENCIA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA VIDA
DIARIA.
ASISTIR EN DIETA.
MEDIR SONDA GASTRICA POR TURNO.( RESIDUO GASTRICO).
REALIZAR ASEO BUCAL.
REALIZAR ASEO PERINEAL.
MEDIR DIURESIS HORARIA. APLICAR NIN 009 ( MANEJO DE SONDA VESICAL).
LLEVAR REGISTRO DE INGESTA Y EXCRETA.
VIGILAR CARACTERÍSTICAS DE LA DIURESIS.
REGISTRAR NUMERO Y CONSISTENCIA DE LAS DEPOSICIONES.
REALIZAR GLICEMIA POR MICROMETODO.
1-DÉFICIT DE AUTODIDACTO BAÑO Y ALIMENTACIÓN RELACIONADO A DEBILIDAD MANIFESTADO POR
DEPENDENCIA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA.
2-RIESGO DE PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL FACTOR RIESGO IN-MOVILIZACIÓN PRESCRITA.
3-RIESGO DE INFECCIÓN FACTOR RIESGO DISPOSITIVOS INVASIVOS.
1APLICAR NIN 003 (LAVADO DE MANOS), NIN 004 (TAM Y TAQ), VIGILAR SATURACIÓN DE OXIGENO, VIGILAR
FRECUENCIA RESPIRATORIA, VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO, REALIZAR TOMA DE PESO Y TALLA, CONTROLAR
SATURACIÓN DE OXIGENO, COLOCAR MONITOREO CARDÍACO NO INVASIVO, REALIZAR ASEO BUCAL, APLICAR
NIN 007 (MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA), REALIZAR CONTROL DE SIGNOS VITALES HORARIOS, REALIZAR
INGESTA Y EXCRETA, VIGILAR CARACTERÍSTICAS DE LA DIURESIS, REALIZAR DIURESIS HORARIA, ASISTIR EN
NECESIDADES BÁSICAS, REPORTAR CAMBIOS, MANTENER MONITOREO CONTINÚO, VIGILAR FRECUENCIA
CARDÍACA, CUMPLIR TRATAMIENTO COMO INDICADO PREVIO 10 CORRECTOS, CUMPLIR INFUSIONES COMO
INDICADAS PREVIO 10 CORRECTOS, BRINDAR MEDIDAS DE COMO.
-TRASLADO:
usuario se traslada al salón en camilla en compañía de profesional de enfermería y asistente
de pacientes, a la cama# del salón: lleva medicamentos,se educa al usuario, lleva
objetos personales, se le suspende linea arterial, se le suspende sonda vesical, con piel
integra hidratada, lleva expediente anterior y actual con carpeta.
Nota. COVID.
SE RECIBE USUARIO EN SU UNIDAD EN CAMA # DE CUIDADOS INTENSIVOS en
posición decubito supino,con aislamiento estricto, CON DIAGNÓSTICO DE: COVID-19
MASCULINO DE AÑOS, DE NOMBRE: CON SIGNOS VITALES: FC: FR: PA: SAT:
T: BAJO SEDACIÓN Y ANALGESIA, CON PERROCA DE 33, CON PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS A LA LUZ, CON SONDA OROGASTRICA POR LA CUAL LE ESTÁ PASANDO
DIETA A 80CC POR HORA, RESPIRANDO POR TUBO ENDOTRAQUEAL CONECTADO
BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA CON MODO Y PARÁMETROS INDICADOS
POR PERSONAL MÉDICO, CON VÍA CENTRAL SUBCLAVIA DERECHA SIN SIGNO DE
INFECCIÓN Y CUBIERTA CON TEGADERM POR LA CUAL LE ESTÁ PASANDO:
FENTANIL 10 ampollas + 80 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
MIDAZOLAM 8 ampollas + 96 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
SOLUMEDROL 80 mg + 250 cc de suero fisiológico a 11 cc por hora.
PAVULÓN 10 ampollas + 20 cc de suero fisiológico a 4 cc por hora.
NOREPINEFRINA 4 ampollas + 250 cc de suero glucosado a 8 cc por hora.
USUARIO MOVILIZA POCO LAS CUATRO EXTREMIDADES LAS CUALES TIENE
EDEMATOSAS, CON LÍNEA ARTERIAL RADIAL izquierda SIN SIGNOS DE INFECCIÓN Y
CUBIERTA CON TEGADERM MONITORIZADA DANDO CURVA REGULAR , PULSOS
PEDIOS PRESENTES CON IRRIGACIÓN VASCULAR DE MENOS DE SEIS SEGUNDOS,
CON MONITORIZACIÓN CARDIACA NO INVASIVA DANDO CURVA SINUSAL
NORMOCARDICO , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACIÓN,
ÓRGANOS GENITALES ÍNTEGROS CON SONDA VESICAL CONECTADA A BOLSA
RECOLECTORA DRENANDO ORINA COLOR ÁMBAR, SEMIFOWLER, SE UTILIZAN LOS
NIN 003,NIN 004,NIN 005, QUEDA EN CAMA CON BARANDAS ALTAS.
3-APRECIACIÓN:
1-ALTERACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO RELACIONADO CON MAL INTERCAMBIO
ALVÉOLO CAPILAR MANIFESTADO POR ALTO REQUERIMIENTO DE OXIGENO,SIGNOS
Y SÍNTOMAS DE DESATURACIÓN Y TAQUICARDIA.
2-DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, BAÑO Y ALIMENTACIÓN RELACIONADO A DEBILIDAD
MANIFESTADO POR DEPENDENCIA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE LA VIDA
DIARIA.
3-RIESGO DE PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL FACTOR RIESGO
INMOVILIZACION PRESCRITA.
4-RIESGO DE INFECCIÓN FACTOR RIESGO DISPOSITIVOS INVASIVOS.
4-Plan de seguimiento:
1-APLICAR NIN 003 (LAVADO DE MANOS), NIN 004 (TAM Y TAQ), NIN 005 (AISLAMIENTO),
APLICAR NIN 012 (TERAPIA RESPIRATORIA), MANTENER VÍA AÉREA PERMEABLE,
REALIZAR CUIDADOS DE VÍA AÉREA, ASPIRAR SECRECIONES BRONQUIALES PRN,
VIGILAR SATURACIÓN DE OXIGENO, VIGILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA, VIGILAR
PATRÓN RESPIRATORIO, CONTROLAR PARÁMETROS VENTILATORIOS, CONTROLAR
SATURACIÓN DE OXIGENO.
2-REALIZAR ASEO BUCAL, APLICAR NIN 007 (MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA),
APLICAR NIN 013 (NUTRICIÓN ENTERAL), REALIZAR CONTROL DE SIGNOS VITALES
HORARIOS, REALIZAR INGESTA Y EXCRETA, VIGILAR CARACTERÍSTICAS DE LA
DIURESIS, TOMAR SIGNOS VITALES HORARIOS, MEDIR RESIDUO GÁSTRICO, TOMAR
GLUCEMIA POR MICRÓMETRO, ASISTIR EN NECESIDADES BÁSICAS, REPORTAR
CAMBIOS, MANTENER MONITOREO CONTINÚO, MANTENER EN AISLAMIENTO
PROTECTOR, VIGILAR FRECUENCIA CARDÍACA, CAMBIAR FILTRO DEL CIRCUITO DE LA
VMA PRN, CUMPLIR TRATAMIENTO COMO INDICADO, CUMPLIR INFUSIONES COMO
INDICADAS, BRINDAR MEDIDAS DE COMODIDAD Y DE CONFORT.
3-LUBRICAR PIEL, ELEVAR PROMINENCIAS ÓSEAS, REALIZAR CAMBIOS DE POSICIÓN A
TOLERANCIA, REALIZAR REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE LPP.
4-REALIZAR CURVA FEBRIL, VIGILAR POR SANGRADO O SEPSIS EN ACCESOS
VASCULARES, REPORTAR CAMBIOS.
realizar baño en cama, realizar lavado de tubo endotraqueal, realizar lavado de boca
realizar cambios de posición cada dos horas, realizar hidratacion de la piel,medir
signos vitales cada hora,medir diuresis cada hora, medir residuo gástrico, vigilar por
dolor, realizar curación de vía central, realizar curación de linea arterial, colocar
soluciones en infusión al usuario, cumplir medicamentos correspondientes al usuario,
colocar o asistir en dieta al usuario ,educar al usuario si su condición se lo permite,
realizar aseo perineal al usuario,colocar medidas de seguridad al usuario, brindar
apoyo emocional, proteger prominencias oseas,realizar ingesta y excreta,vigilar patrón
respiratorio, vigilar por hipertensión arterial. vigilar ritmo cardíaco. reportar cambios.
cuantificar deposiciones fecales. brindar manejo de la ventilación mecánica asistida.
controlar curva febril. observar efectos adversos de los tratamientos. cumplir
indicaciones, reportar cambios hemodinamicos del usuario al medico tratante. cumplir
con los nin. nin 003 - norma para el lavado de manos. nin 004 - norma para el uso de
técnica aséptica médica y quirúrgica. nin 005 - norma para el aislamiento hospitalario
nin 008 - norma para el manejo de catéteres de acceso venoso. nin 009 - norma para el
manejo de usuarios con sonda vesical, cateterismo vesical y circuito cerrado.
5-EVALUACIÓN:
PREVIA APLICACIÓN DE NIN 003 (LAVADO DE MANOS), NIN 004 (TAM Y TAQ) Y 005
(AISLAMIENTO) SE INGRESÓ A CUBÍCULO DE USUARIA:
1-SE APLICÓ NIN 012 (TERAPIA RESPIRATORIA) Y SE MANTUVO VÍA AÉREA PERMEABLE,
SE REALIZÓ CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN VÍA AÉREA, SE ASPIRO SECRECIONES
BRONQUIALES CON EVIDENCIA DE SECRECIONES POCA CANTIDAD BLANQUECINAS,
SE VIGILO SATURACIÓN DE OXIGENO, SE VIGILÓ FRECUENCIA RESPIRATORIA, SE
VIGILÓ PATRÓN RESPIRATORIO, SE CONTROLÓ PARÁMETROS VENTILATORIOS, SE
CONTROLÓ SATURACIÓN DE OXIGENO;
2-SE REALIZÓ ASEO BUCAL, SE APLICÓ NIN 007 (MANEJO DE ROPA HOSPITALARIA), SE
APLICÓ NIN 013 (NUTRICIÓN ENTERAL), SE CUMPLIÓ DIETA COMO INDICADA, SE
REALIZÓ CONTROL DE SIGNOS VITALES HORARIOS, SE REALIZÓ INGESTA Y
EXCRETA,SE VIGILÓ CARACTERÍSTICAS DE LA DIURESIS, SE TOMÓ SIGNOS VITALES
HORARIOS, SE MEDIÓ RESIDUO GÁSTRICO, SE TOMÓ GLUCEMIA POR MICRÓMETRO, SE
ASISTIÓ EN NECESIDADES BÁSICAS, NO HUBO NECESIDAD DE REPORTAR CAMBIOS, SE
MANTUVO MONITOREO DE SIGNOS VITALES CONTINÚO, SE MANTUVO EN
AISLAMIENTO PROTECTOR, SE VIGILÓ FRECUENCIA CARDÍACA, NO HUBO NECESIDAD
DE CAMBIAR FILTRO DEL CIRCUITO DE LA VMA, SE CUMPLIÓ TRATAMIENTO COMO
INDICADO, SE CUMPLIÓ INFUSIONES COMO INDICADAS, SE BRINDÓ MEDIDAS DE
COMODIDAD Y DE CONFORT.
3-SE LUBRICÓ PIEL, SE ELEVÓ PROMINENCIAS ÓSEAS, SE REALIZÓ CAMBIOS DE
POSICIÓN.
4-SE REALIZÓ CURVA FEBRIL, SE VIGILÓ POR SANGRADO O SEPSIS EN ACCESOS
VASCULARES SIN EVIDENCIA DE UNA U OTRA, NO HUBO NECESIDAD DE REPORTAR
CAMBIOS, NO HUBO NECESIDAD DE REALIZAR CURACIÓN PREVIO NIN 003-004, SE
APLICÓ NIN 008 (MANEJO DE CVC), SE APLICÓ NIN 009 (MANEJO DE SONDA VESICAL).
CIERRE COVID.
USUARIO SE LE ADMINISTRAN LOS TRATAMIENTOS COMO INDICADOS Y NO TIENE
REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS, NO DEFECO, NO RESIDUO
GÁSTRICO, SE LE LAVA LA BOCA, SIN SECRECIONES POR EL TUBO
ENDOTRAQUEAL, AFEBRIL, TOLERA LA DIETA, SE LE DA CAMBIO DE POSICIÓN DE
NADADOR COMO INDICADOS CADA DOS HORAS, SE LE REALIZA ASEO PERINEAL, SE
LE DA COMFORT, POSICIÓN SEMIFOWLER, NO SE EDUCA AL USUARIO POR SU
CONDICIÓN MUY DELICADA , PASA DELICADO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
DURANTE EL TURNO, PIEL CON ULCERAS GRADO II EN FRENTE LADO DERECHO,
TÓRAX Y ABDOMEN ,DIURESIS DE 400 CC ORINA COLOR AMBAR, NO SE LE
ADMINISTRAN LOS 26 UNIDADES DE INSULINA SIMPLE SUBCUTÁNEA YA QUE
GLICEMIA POR MICROMETODO ESTABA EN 137 MG\DL, SE LE CUMPLEN
NEBULIZACIONES COMO INDICADAS DURANTE EL TURNO CURSO CON SIGNOS
VITALES COMO REGISTRADOS SE BRINDA HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO
APLICANDO LA POLÍTICA DEL BUEN TRATO AL USUARIO OFRECIENDO UN TRATO
DIGNO, RESPETUOSO, HUMANITARIO Y PERSONALIZADO EN LA ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA, DE MOMENTO SIN MÁS CAMBIOS ESPERA UNA NUEVA VALORACIÓN
MÉDICA. SE UTILIZAN LOS NIN 003,NIN 004,NIN 005, QUEDA EN SU UNIDAD EN CAMA
CON BARANDAS ALTAS.
DIURESIS:
Diuresis 6am: Diuresis 2pm: Diuresis 10pm:
Diuresis 7am: Diuresis 3pm: Diuresis 11pm:
Diuresis 8am: Diuresis 4pm: Diuresis 12am:
Diuresis 9am: Diuresis 5pm: Diuresis 1am:
Diuresis 10am: Diuresis 6pm: Diuresis 2am:
Diuresis 11am: Diuresis 7pm: Diuresis 3am:
Diuresis 12pm: Diuresis 8pm: Diuresis 4am:
Diuresis 1pm: Diuresis 9pm: Diuresis 5am:
-se le inicia transfusión de primera unidad de glóbulos rojos empacados al usuario a las:4:00
pm , con numero de unidad: 230150171 numero de muestra: 032301609 volumen a
transfundir: 250 cc , con signos vitales: FC: 77 FR: 21 PA: 168\65(81) SAT: 96 T: 36
, grupo Rh: a+ , se utilizan la técnica aséptica medica para colocar el hemoderivado y los nin
003,nin 004,nin 005, se educa al usuario sobre posibles reacciones adversas a la transfusión
del hemoderivado. No se toma vía periférica ya que usuario tiene vía central subclavia
derecha por la cual se le pasa el hemoderivado en un solo lumen.
-se le termina de transfundir primera unidad de glóbulos rojos empacados al usuario a las: ,
con numero de unidad: numero de muestra: volumen transfundido: ,con signos
vitales: FC: FR: PA: SAT: T: grupo Rh: , sin reacciones adversas a la transfusión,
ni cantidad residual, se utilizan los nin 003,nin 004,nin 005, se educa al usuario sobre
posibles reacciones adversas a la transfusión del hemoderivado. Se lava vía por donde se
paso el hemoderivado para que no queden residuos ni se obstruya la vía.
NOTA ECMO.
SE RECIBE USUARIO EN SU UNIDAD EN CAMA # 5 DE CUIDADOS INTENSIVOS
en posición decubito supino,con aislamiento estricto CON DIAGNÓSTICO DE:
neumonia viral MASCULINO DE 57 AÑOS, DE NOMBRE: mainor quesada fonseca
CON SIGNOS VITALES: FC: 77 FR:11 PA:200\88(126) SAT:86 T: 36.3 BAJO
SEDACIÓN Y ANALGESIA, CON PERROCA DE 33, CON MONITORIZACION BISS,
CON PUPILAS con anisocoria derecha , CON SONDA OROGASTRICA POR LA
CUAL LE ESTÁ PASANDO DIETA A 60CC POR HORA, RESPIRANDO POR TUBO
ENDOTRAQUEAL CONECTADO BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA CON
MODO Y PARÁMETROS INDICADOS POR PERSONAL MÉDICO, CON VÍA
CENTRAL yugular izquierdo SIN SIGNO DE INFECCIÓN Y CUBIERTA CON
TEGADERM POR LA CUAL LE ESTÁ PASANDO:
FENTANIL 10 ampollas + 80 cc de suero fisiológico a 15 cc por hora.
PROPOFOL PURO a 10 cc por hora.
PAVULÓN 10 AMPOLLAS + 20 CC DE SUERO FISIOLOGICO a 6 cc por
hora.
NITROGLICERINA 1 FRASCO + 250 cc de suero FISIOLOGICO a 35 cc por
hora.
USUARIO NO MOVILIZA LAS CUATRO EXTREMIDADES LAS CUALES TIENE
EDEMATOSAS, CON LÍNEA ARTERIAL RADIAL DERECHA SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN Y CUBIERTA CON TEGADERM MONITORIZADA DANDO CURVA
REGULAR Y MONITORIZADO CON EL EV- 1000, PULSOS PEDIOS PRESENTES
CON IRRIGACIÓN VASCULAR DE MENOS DE SEIS SEGUNDOS, CON
MONITORIZACIÓN CARDIACA NO INVASIVA DANDO CURVA SINUSAL
NORMOCARDICO. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA
PALPACIÓ[Link] CATETER SHILLEY FEMORAL IZQUIERDO SIN SIGNO DE
INFECCIÓN Y CUBIERTA CON TEGADERM POR LA CUAL TIENE LA TERAPIA DE
REMPLAZO RENAL CONTINUA EN MODO HEMODIAFILTRACION VENOVENOSA
CONTINUA Y PARAMETROS : SUSTITUCIÓN 1600 CC, DIALIZADO 1600CC,
FLUJO 150 CC, BALANCE NEGATIVO 0 CC,CON CÁNULAS ARTERIAL
YUGULAR DERECHO SIN SIGNO DE INFECCION Y CUBIERTOS CON
TEGADERM Y CÁNULA VENOSA FEMORAL DERECHA SIN SIGNO DE
INFECCION Y CUBIERTOS CON TEGADERM, AMBAS CONECTADOS A LA
CONSOLA DE ECMO VENOVENOSA CON REVOLUCIONES POR MINUTO
EN 3200, INFUSION DE HEPARINA 25000 UNIDADES + 45 CC DE SUERO
FILOLÓGICO A 3.5 CC POR HORA Y CONECTADO AL ECMO EN SITIO DE
PREMEMBRRANA, ECMO CONECTADO AL OXIGENO DE PARED CON FIO2
EN 100% Y BARRIDO EN 6 LPM. ÓRGANOS GENITALES ÍNTEGROS CON
SONDA VESICAL CONECTADA A BOLSA RECOLECTORA USUARIO DRENANDO
POCA ORINA COLOR AMBAR , SE LE REALIZO BAÑO EN CAMA AL USUARIO,
SE LE LAVA CAVIDAD ORAL, SE LE HIDRATA LA PIEL, SE LE REALIZA ASEO
PERINEAL, SE LE DA CONFORT, POSICIÓN SEMIFOWLER, NO SE EDUCO AL
USUARIO ANTES DE CADA PROCEDIMIENTO A EFECTUAR POR SU
CONDICIÓN MUY DELICADA, USUARIO CON PIEL INTEGRA ,SE UTILIZAN LOS
NIN 003,NIN 004,NIN 005, QUEDA EN CAMA CON BARANDAS ALTAS.