EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza por la obstrucción

crónica y recurrente del flujo de aire en las vías respiratorias pulmonares. La
obstrucción del flujo de aire generalmente es progresiva y se acompaña de
respuestas inflamatorias a partículas o gases nocivos. La EPOC es una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se ha
estimado que aproximadamente 30 millones de estadounidenses tienen algún
grado de EPOC, pero millones más podrían tener la enfermedad y no ser
conscientes de ello. La carga de la EPOC es mayor en las mujeres y los
residentes de las zonas rurales. En los Estados Unidos, la EPOC es la cuarta
causa principal de muerte después de las enfermedades cardíacas, el cáncer y
los traumatismos accidentales. De acuerdo con el COPD National Action Plan
de los Estados Unidos, los costos económicos (32100 millones de dólares)
estuvieron destinados a los costos directos relacionados con la atención de la
enfermedad, y se perdieron más de 16.4 millones de días de trabajo debido a la
incapacidad ocasionada por la EPOC.
La causa más frecuente de la EPOC es el hábito tabáquico. Un segundo factor
menos habitual es una insuficiencia hereditaria de antitripsina alfa, (AAT, a-
antitrypsin). Otros factores predisponentes son el asma y la hipersensibilidad
de las vías respiratorias. Aunque los hallazgos clínicos pueden estar ausentes
durante las primeras etapas de la EPOC, cualquier persona con tos crónica,
producción de esputo, disnea y antecedentes de exposición a factores de
riesgo, como el hábito tabáquico o la contaminación interior o exterior, deben
ser considerados para un diagnóstico de EPOC. Para cuando los síntomas
aparecen o se reconocen, la enfermedad suele estar muy avanzada. Para los
fumadores con signos tempranos de enfermedad respiratoria, existe la
esperanza de que el reconocimiento temprano, combinado con el tratamiento
adecuado y el abandono del hábito tabáquico, pueda prevenir o retrasar la
progresión generalmente implacable de la enfermedad.
Etiología y patogenia
Los mecanismos implicados en la patogenia de la EPOC suelen ser diversos e
incluyen inflamación y fibrosis de la pared bronquial, hipertrofia de las glándulas
submucosas e hipersecreción de moco, así como pérdida de fibras pulmonares
elásticas y de tejido alveolar. La inflamación y la fibrosis de la pared bronquial,
junto con la secreción excesiva de moco, obstruyen el flujo de aire y causan un
desajuste entre la ventilación y la perfusión. La destrucción del tejido alveolar
disminuye el área superficial para el intercambio gaseoso y la pérdida de fibras
elásticas deteriora el flujo espiratorio, aumenta el atrapamiento de aire y
predispone al colapso de las vías respiratorias.
La EPOC abarca dos tipos de enfermedad obstructiva de las vías respiratorias:
el enfisema, con agrandamiento del espacio de aire y destrucción del tejido
pulmonar, y la bronquitis obstructiva crónica, con aumento de la producción de
moco, obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y tos productiva crónica.
Las personas con EPOC suelen tener características superpuestas de ambas
entidades.
Enfisema. El enfisema se caracteriza por una pérdida de elasticidad pulmonar
y agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos
terminales, con destrucción de las paredes alveolares y de los lechos capilares.
El agrandamiento de los espacios aéreos conduce a la hiperinflación de los
pulmones y produce un incremento de la capacidad pulmonar total (CPT). Dos
de las causas reconocidas de enfisema son el hábito tabáquico, que produce
lesiones pulmonares, y una insuficiencia hereditaria de AAT, una enzima
antiproteasa que protege a los pulmones de las lesiones. La deficiencia de AAT
es un factor de riesgo genético para la EPOC. Las mutaciones en el gen
SERPINAI pueden causar deficiencia de AAT. El enfoque isoeléctrico se
considera el método de referencia para diagnosticar la insuficiencia de AAT.
Se cree que el enfisema es el resultado de la degradación de la elastina y otros
componentes de la pared alveolar por unas enzimas, llamadas proteasas, que
digieren proteínas. Por lo general, las enzimas antiproteasa, incluida la AAT,
protegen los pulmones. El humo del tabaco y otros irritantes estimulan el
movimiento de las células inflamatorias hacia los pulmones, lo que resulta en
una mayor liberación de elastasa y otras proteasas. En los fumadores en los
que se desarrolla la EPOC, la producción y la liberación de antiproteasa puede
ser insuficiente para neutralizar el exceso de producción de proteasa, de
manera que se produce una destrucción desregulada del tejido elástico.
El tipo y la cantidad de AAT que tiene una persona están determinados por un
par de genes codominantes denominados genes inhibidores de proteínas
(genes PI). La deficiencia de AAT se hereda como un trastorno autosómico
recesivo. La mayoría de las personas que reciben un diagnóstico clínico de
enfisema antes de los 40 años de edad tienen una insuficiencia de AAT. El
hábito tabáquico y las infecciones respiratorias recurrentes, que también
disminuyen las concentraciones de AAT, contribuyen al riesgo de desarrollar
enfisema en las personas con deficiencia de AAT. Existen pruebas de
laboratorio que miden las concentraciones de AAT. La AAT humana está
disponible para el tratamiento de reposición en personas con una insuficiencia
hereditaria de la enzima.
Existen dos tipos reconocidos de enfisema: centroacinar o centrolobulillar y
panacinar. El enfisema centroacinar se asocia principalmente al hábito
tabáquico y afecta losbronquiolos respiratorios, predominantemente en los
lóbulos superiores y en los lóbulos inferosuperiores. Es en los hombres
fumadores. El enfisema panacinar produce la el tipo más frecuente de enfisema
y se observa predominantemente afectación inicial de los alvéolos periféricos y
se extiende más tarde para involucrar a los bronquiolos más centrales. Este
tipo de enfisema es más frecuente en las personas con deficiencia de AAT
También se encuentra en los fumadores pero en asociación con el enfisema
centroacinar. En estos casos, el tipo panacinar tiende a producirse en los
segmentos inferiores del pulmón, mientras que el centroacinar se observa en
los superiores.
Bronquitis crónica. La bronquitis crónica consiste en la obstrucción de las vías
respiratorias grandes y pequeñas. La afección se observa con mayor
frecuencia en hombres de mediana edad y se asocia a irritación crónica debida
al hábito tabáquico e infecciones recurrentes. El diagnóstico clínico de
bronquitis crónica requiere antecedentes de tos crónica productiva durante al
menos 3 meses consecutivos en los 2 años previos. De manera habitual, la tos
ha estado presente durante muchos años, con un aumento gradual de las
exacerbaciones agudas, las cuales producen esputo purulento franco.
La manifestación más temprana de la bronquitis crónica es la hipersecreción de
moco en las vías respiratorias grandes, la cual está asociada a hipertrofia de
las glándulas submucosas de la tráquea y los bronquios. Aunque la
hipersecreción de moco en las vías respiratorias grandes es la causa de la
sobreproducción de esputo, ahora se piensa que los cambios con-currentes en
las vías respiratorias pequeñas (bronquios y bronquío los pequeños) son
fisiológicamente importantes en la obstrucción de las vías respiratorias que se
desarrolla en la bronquitis crónica. Desde el punto de vista histológico, estos
cambios comprenden un aumento considerable de las células caliciformes y un
exceso de producción de moco, con taponamiento de la luz de las vías
respiratorias, infiltración inflamatoria y fibrosis de la pared bronquiolar. Se cree
que tanto la hipertrofia submucosa en las vías respiratorias más grandes como
el incremento de células caliciformes en las vías más pequeñas son una
reacción protectora contra el humo del tabaco y otros contaminantes. Las
infecciones virales y bacterianas son habituales en las personas con bronquitis
crónica y se cree que son el resultado más que la causa del problema.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la EPOC suelen tener un inicio gradual. Las
personas buscan atención médica en la quinta o la sexta década de la vida,
con manifestaciones como cansancio intolerancia al ejercicio, tos, producción
de esputo o disnea. La tos productiva generalmente ocurre por la mañana y la
disnea se vuelve más grave a medida que avanza la enfermedad. Se observan
exacerbaciones frecuentes de las infecciones y la insuficiencia res piratoria,
causando bajas ocupacionales e incapacidad final. Las etapas tardías de la
EPOC se caracterizan por infecciones respiratorias recurrentes e insuficiencia
respiratoria crónica. La muerte suele ocurrir durante una exacerbación de la
enfermedad asociada a infección e insuficiencia respiratoria.
Para diferenciar las manifestaciones clínicas del enfisema y las de la bronquitis
obstructiva crónica, se utilizan los términos disneico acianótico y congestivo
cianótico. Las personas con enfisema predominante se conocen clásicamente
como disneicos acianóticos, lo cual hace referencia a la ausencia de cianosis,
el uso de los músculos accesorios y la respiración con los labios fruncidos. Con
la pérdida de elasticidad pulmonar y la hiperinflación de los pulmones, las vías
respiratorias a menudo se colapsan durante la espiración porque la presión en
los tejidos pulmonares circundantes excede la presión de las vías respiratorias.
El aire queda atrapado en los alvéolos y los pulmones, produciendo un
aumento de las dimensiones anteroposteriores del tórax, el llamado tórax en
tonel, el cual es típico de las personas con enfisema. Estos individuos tienen
una disminución drástica en los ruidos respiratorios de todo el tórax. Debido a
que el diafragma puede estar funcionando cerca de su capacidad máxima,
estos pacientes son vulnerables al cansancio diafragmático y a la insuficiencia
respiratoria aguda.
Por su parte, los individuos con un síndrome clínico de bronquitis crónica se
denominan clásicamente congestivos cianóticos, lo cual alude a la cianosis que
exhiben y a la retención de líquidos asociada a la insuficiencia cardíaca
derecha. En la práctica, la diferenciación entre los dos tipos de EPOC suele ser
complicada. Esto se debe a que las personas con esta enfermedad a menudo
tienen algún grado de enfisema y de bronquitis crónica.
Las manifestaciones de la EPOC representan un cambio progresivo en la
función respiratoria. Existe insuficiencia respiratoria moderada a grave debido a
la obstrucción del flujo de aire, que es mayor en la espiración que en la
inspiración, lo que resulta en un aumento del trabajo respiratorio pero en una
disminución de su eficacia. El desarrollo de disnea de esfuerzo, a menudo
descrita como un mayor esfuerzo para respirar, sensación de pesadez y
respiración boqueante, puede ser gradual y a menudo se informa durante la
sexta década de la vida. Las actividades que implican un trabajo considerable
de los brazos, sobre todo por encima de los hombros, son particularmente
difíciles para las personas con EPOC. Las actividades que permiten que la
persona apoye los brazos y use los músculos accesorios se toleran mejor. A
medida que la enfermedad progresa, la respiración se vuelve cada vez más
difícil, incluso en reposo. La fase espiratoria de la respiración se prolonga y se
pueden escuchar sibilancias y crepitantes durante la auscultación. Las
personas con obstrucción grave del flujo de aire también pueden recurrir a los
músculos accesorios y optar por sentarse en la característica posición de
“trípode” para facilitar el uso de los músculos esternocleidomastoideo, escaleno
e intercostal. La respiración con los labios fruncidos mejora el flujo de aire
porque aumenta la resistencia a la salida de aire y ayuda a prevenir el colapso
de las vías respiratorias al incrementar la presión de las vías respiratorias. Con
el tiempo, las personas con EPOC son incapaces de mantener sus gases en
sangre en los valores normales, a pesar del aumento del esfuerzo respiratorio.
Se desarrollan hipoxemia, hipercapnia y cianosis, lo que refleja un desequilibrio
entre la ventilación y la perfusión.
La hipoxemia grave, en la que las concentraciones arteriales de PO2 caen por
debajo de 55 mmHg, causa vasoconstricción refleja de los vasos pulmonares y
un mayor deterioro del intercambio gaseoso en los pulmones. Es más frecuente
en personas con bronquitis crónica predominante. La hipoxemia también
estimula la producción de eritrocitos, causando policitemia. El aumento de la
vasoconstricción pulmonar y la posterior elevación de la presión arterial
pulmonar intensifican aún más el trabajo del ventrículo derecho. Como
resultado de ello, las personas con EPOC pueden desarrollar insuficiencia
cardíaca derecha con edema periférico (cardiopatia pulmonar). No obstante, los
signos manifiestos de insuficiencia cardíaca derecha se observan con menos
frecuencia desde que se cuenta con la oxigenoterapia.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EPOC se basa en una anamnesis y una exploración física
cuidadosas, pruebas de la función pulmonar, radiografías de tórax y pruebas de
laboratorio. La obstrucción de las vías respiratorias prolonga la fase espiratoria
de la respiración y abre la posibilidad a un intercambio gaseoso alterado debido
al desajuste entre la ventilación y la perfusión. La CVF es la cantidad de aire
que se puede exhalar por la fuerza después de la máxima inspiración. En un
adulto con una función respiratoria normal, esto se debe lograr en 4 a 6 s. En
las personas con enfermedad pulmonar crónica, el tiempo requerido para la
CVF aumenta, el VEF, disminuye y el cociente VEF₁/CVF se reduce. En las
enfermedades graves, la CVF desciende notablemente. Las mediciones de los
Volúmenes pulmonares revelan un marcado aumento del VR, una elevación de
la CPT y un incremento del cociente VR/CPT. Estas y otras mediciones del flujo
espiratorio se determinan mediante espirometría y se utilizan en el diagnóstico
de la EPOC. Estas cifras también se emplean para estadificar la gravedad de la
enfermedad. Por ejemplo, un cociente VEF₁/CVF menor del 70% con un VEF,
del 80% o mayor, con o sin síntomas, es indicativo de una enfermedad leve,
mientras que un cociente VEF /CVF menor del 70% con un VEF, del 50% o
menor, con o sin síntomas, indica una enfermedad moderada. La enfermedad
grave está indicada por un intervalo del VEF del 30% al 50%, en tanto que la
EPOC muy grave, por un VEF menor del 30%, ambos con cocientes VEF/CVF
inferiores al 70%. Otras medidas diagnósticas cobran importancia conforme la
enfermedad avanza. La tolerancia al ejercicio, el estado nutricional, la
saturación de hemoglobina y la gasometría arterial pueden usarse para evaluar
el efecto general de la EPOC en el estado de salud y para dirigir el tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de la EPOC depende de la etapa de la enfermedad y a menudo
requiere un abordaje interdisciplinario. Dejar de fumar es la única medida que
lentifica la progresión de la enfermedad. El asesoramiento de las personas con
EPOC y sus familias es clave para el control satisfactorio de la enfermedad. La
rehabilitación psicosocial debe individualizarse para satisfacer las necesidades
específicas de las personas con EPOC y de sus familias. Estas necesidades
varían según la edad, la ocupación, los recursos económicos, los intereses
sociales y recreativos y las relaciones interpersonales y familiares.
Las personas en etapas más avanzadas de la enfermedad a menudo requieren
tomar medidas que les permitan mantener y mejorar el funcionamiento físico y
psicosocial; son necesarias las intervenciones farmacológicas y la
oxigenoterapia. Es imperativo evitar el humo del tabaco y otros irritantes
ambientales de las vías respiratorias. Usar un pasamontañas o un cubrebocas
térmico a menudo previene la disnea y el broncoespasmo debido a la
exposición al aire frío y al viento.
Las infecciones de las vías respiratorias pueden poner en peligro la vida de las
personas con EPOC grave. Los individuos que la padecen deben evitar
exponerse a otras personas con infecciones de las vías respiratorias conocidas
y procurar evitar grandes aglomeraciones de gente durante los períodos del
año en los que la gripe o las infecciones de las vías respiratorias son más
frecuentes. La vacunación contra la gripe y las infecciones neumocócicas
disminuye la probabilidad de que se enfermen.
Mantener y mejorar el funcionamiento físico y psicosocial es una parte
importante del programa terapéutico para las personas con EPOC. Un
programa de rehabilitación pulmonar a largo plazo puede reducir de manera
considerable las hospitalizaciones y aumentar notablemente la capacidad de
una persona para controlar y hacer frente a su enfermedad de una manera
positiva. Este programa incluye ejercicios de respiración que se centran en
restaurar la función del diafragma, reducir el trabajo respiratorio y mejorar el
intercambio gaseoso. El acondicionamiento físico con un adecuado
entrenamiento aumenta el consumo máximo de O₂ y reduce el esfuerzo
ventilatorio y la frecuencia cardíaca para una determinada carga de trabajo. Las
estrategias de simplificación del trabajo y conservación de la energía pueden
ser necesarias cuando la discapacidad es grave.
El tratamiento farmacológico de la EPOC incluye el uso de broncodilatadores,
incluyendo fármacos adrenérgicos y anticolinérgicos inhalados. Los agonistas
adrenérgicos ẞ, inhalados han sido el pilar del tratamiento de la EPOC. Se ha
sugerido que su presentación inhalada de acción prolongada puede ser incluso
más eficaz que las formas de acción corta. Los fármacos anticolinérgicos (p.
ej., bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio) que se administran por medio
de inhalación producen broncodilatación al bloquear los receptores colinérgicos
parasimpáticos que producen la contracción del músculo liso bronquial. Estos
medicamentos, los cuales se administran por inhalación, producen
broncodilatación por acción directa sobre las vías respiratorias grandes y no
modifican la composición ni la viscosidad del moco bronquial. También reducen
el volumen del esputo sin alterar su viscosidad. Debido a que estos
medicamentos tienen un inicio de acción más lento y una mayor duración,
suelen usarse de manera habitual y no solo cuando resulta necesario. Existen
inhaladores que combinan un fármaco anticolinérgico con un agonista
adrenérgico ẞ2.
Los CEI a menudo se usan para tratar la EPOC, aunque hay controversia sobre
su utilidad. Una explicación de esta ausencia de efecto puede estar relacionada
con el hecho de que los corticoesteroides prolongan la acción de los neutrófilos
y, por lo tanto, no suprimen la inflamación neutrófila que se observa en la
EPOC. Debido a que los corticoesteroides son útiles para aliviar los síntomas
del asma, podrían beneficiar a las personas que tienen asma y EPOC. Los CEI
también pueden ser beneficiosos en el tratamiento de las exacerbaciones
agudas de la EPOC reduciendo los efectos indeseables que suelen acompañar
el uso sistémico.
El tratamiento con O₂ se prescribe para algunas personas con hipoxemia
considerable (PO₂ arterial < 55 mmHg). La administración de O₂ continuo de
bajo flujo (1 a 2 L/min) para mantener las concentraciones arteriales de PO2
entre 55 y 65 mmHg disminuye la disnea y la hipertensión pulmonar y mejora la
función neuropsicológica y la tolerancia a la actividad. El objetivo general de la
oxigenoterapia es mantener una SpO2 en la hemoglobina del 88% al 92%.
Debido a que el impulso ventilatorio asociado a la estimulación hipóxica de los
quimiorreceptores periféricos no ocurre hasta que la PO₂ arterial se ha
reducido a aproximadamente 60 mmHg o menos, el aumento de la PO₂ arterial
por encima de esta cifra tiende a disminuir el estímulo hipóxico para la
ventilación y, a menudo, conduce a hipoventilación y retención de CO2. Por lo
tanto, los médicos deben tener precaución y no oxigenar en exceso a las
personas con EPOC teniendo en mente un objetivo de espirometría más alto,
ya que esto puede disminuir el impulso respiratorio.