NSS: 0413-0188-131

NSS:9412-950-0537 [Link].:1M2004OR
MED.: 1F1997OR

NOMBRE
NOMBRE DEL
DEL ASEGURADO:
ASEGURADO:
SAMUEL
JUAN ISRAEL
CARLOSHERNÁNDEZ
RODRÍGUEZ DELGADILLO
DE LA CRUZ

CURP: ROCJ950425HMCDRN06
HEDS010608HJCRLMA1
SEXO: MASCULINO
DELEGACIÓN: EDOMEX
JALISCO ORIENTE
UNIDAD: UMF 93
001CERRO GORDO CVEPTAL.
CVE PTAL 143510252110
YS13102252110
CONSULTORIO: 34
05 TURNO:VESPERTINO
TURNO: VESPERTINO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL SEGURADO:

ASEGURADO:CARTILLA
CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
MEDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: N/A

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora 1 EDOMEX ORIENTE ME573864
UMF No. 93 CERRO GORDO
UMF ADSCRIPCION Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No. 93 CERRO GORDO EDOMEX ORIENTE S.P. OMEGA S.A. DE C.V. Guardia de seguridad intramur

TIPO DE INCAPACIDAD Días autorizados (Letra) Numero A partir del día

SUBSECUENTE DIEZ 10 23/12/2025

Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el

Enfermedad general No 23/12/2025

Probable Riesgo Días Acumulados

Trabajo
NO 0
-El asegurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio.

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto través del formato ST-1 aviso para
Calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
JOSE ROBERTO GARCÍA CASTILLO 99140197 N/A N/A

COPIA PATRÓN
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