CERTIFICACIÓN DE INFORMACIÓN DE COPAGOS
Yo________________________________Identificad@, con C.C. N°_______________ En calidad de familiar y/o
responsable del paciente _________________________________afiliado a la EPS___________________ certifico que
he recibido información sobre el copago a cancelar al egresar de la institución, por los servicios de salud recibidos,
conforme a lo señalado en el numeral 3 del articulo 160 de la Ley 100 de 1993, y el parágrafo del artículo 3° del Acuerdo
260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Manifiesto entender y aceptar que como usuarios del servicio de salud debemos contribuir al financimiento del Sistema
a travez del pago de copagos acordes al Regimen de salud al que pertenezcamos.
Montos a cancelar acorde al Regimen :
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado
Rango de ingresos en Smlmv Porcentaje a pagar sobre el Nivel socioeconomico Porcentaje a pagar sobre el
valor del servicio valor del servicio
Menor a 2 smlmv 11.50%
Entre 2 y 5 smlmv 17.30% Nivel 2-3 10%
Mayor a 5 smlmv 23.00%
En constancia de lo informado.
FIRMA: ___________________________________
C.C. __________________
CERTIFICACIÓN DE INFORMACIÓN DE COPAGOS
Yo________________________________Identificad@, con C.C. N°_______________ En calidad de familiar y/o
responsable del paciente _________________________________afiliado a la EPS___________________ certifico que
he recibido información sobre el copago a cancelar al egresar de la institución, por los servicios de salud recibidos,
conforme a lo señalado en el numeral 3 del articulo 160 de la Ley 100 de 1993, y el parágrafo del artículo 3° del Acuerdo
260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Manifiesto entender y aceptar que como usuarios del servicio de salud debemos contribuir al financimiento del Sistema
a travez del pago de copagos acordes al Regimen de salud al que pertenezcamos.
Montos a cancelar acorde al Regimen :
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado
Rango de ingresos en Smlmv Porcentaje a pagar sobre el Nivel socioeconomico Porcentaje a pagar sobre el
valor del servicio valor del servicio
Menor a 2 smlmv 11.50%
Entre 2 y 5 smlmv 17.30% Nivel 2-3 10%
Mayor a 5 smlmv 23.00%
En constancia de lo informado.
FIRMA: ___________________________________
C.C. __________________