República de Filipinas

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

REGISTRO PERSONAL/IDENTIFICACIÓN MULTIFUNCIONAL UNIFICADA
(UMID) SOLICITUD DE TARJETA (E-1/E-6)
Transaction Number: MO0393IW202101256545 Date/Time Generated: 25 January 2021 07:43:01 PM
NÚMERO DE SS
35-0069415-9
NAME
(APELLIDO) (NOMBRE) (NOMBRE DEL MEDIO) (SUFIJO)

PUERTAS MARCOS JOSÉ CARPIO

HECHOS DE NACIMIENTO
DATE OF BIRTH(MMDDYYYY)PLACE OF BIRTH (CIUDAD/MUNICIPIO) PROVINCIA/ESTADO (COUNTRY) SEXO
09281998 SAMPALOC METRO MANILA FILIPINAS MALE
FATHER'S NAME (APELLIDO) (NOMBRE) SEGUNDO NOMBRE (SUFIS)
PUERTAS HERMÓGENES CRUZAT
APELLIDO DE SOLTERA DE LA MADRE (APELLIDO) (FIRST NAME) (SEGUNDO NOMBRE) (SUFIJO)
CARPIO MARY JANE LIM
DEMOGRAPHIC DATA
(NOMBRE DE LA CALLE) (SUBDIVISIÓN)
HOME ADDRESS (RM./FLR./NÚM. DE UNIDAD Y NOMBRE DEL EDIFICIO o NÚM. DE CASA/LOTE y NÚM. DE BLOQUE)

114 LIMPIAGRANDE
(BARANGAY/DISTRITO/LOCALIDAD) (CIUDAD/MUNICIPIO) PROVINCIA CÓDIGO POSTAL CÓDIGO DE PAÍS
MANUYO UNO CIUDAD DE LAS PIÑAS NCR, CUARTO DISTRITO 1744 0063
(NO UNA PROVINCIA)
CIVIL STATUS HEIGHT(IN CENTIMETERS)PESO (EN KILOGRAMOS) CARACTERÍSTICA/S DISTINTIVA/S
SOLTERO 156 45
OTROS DATOS DEL SOLICITANTE DE TARJETA

NÚMERO DE TELÉFONO (CÓDIGO DE ÁREA + NÚMEROMOBILE

TEL.) NUMBER DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

(0945) 329-4797 markportes08@[Link]

DEPENDENT(S)/BENEFICIARY/IES
CÓNYUGE (LAST NAME) (NOMBRE) (NOMBRE DEL MEDIO) (SUFIJO) DATE OF BIRTH (MMDDYYYY)

NIÑOS (APELLIDO) (NOMBRE) (SEGUNDO NOMBRE) (SUFIJO) DATE OF BIRTH (MMDDYYYY)

1
2
3
4
5
OTRO(S) BENEFICIARIO(S) (Si no tiene cónyuge ni hijos y ambos padres han fallecido)
(LAST NAME) (NOMBRE) (SEGUNDO NOMBRE) (SUFIJO) RELACIÓN FECHA DE NACIMIENTO (MMDDYYYY)
1
2
PARA TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA/ TRABAJADORES FILIPINOS EN EL EXTRANJERO/ CÓNYUGE NO TRABAJADOR

AUTÓNOMO (SE) TRABAJADOR FILIPINO EN EL EXTRANJERO (OFW) CÓNYUGE NO TRABAJADOR (CNT)

Profesión/Negocio Dirección extranjera SS No./Common Reference No. of Working Spouse

Año en que se inició la profesión/negocio

Ingreso mensual del cónyuge trabajador (P)

Ingresos Mensuales Monthly Earnings ¿Estás solicitando la membresía en

¿el Programa Flexi-Fund?

SÍ NO

PROPÓSITO DE LA APLICACIÓN
PROPÓSITO PROFESIÓN/NEGOCIO SALARIO MENSUAL ESTIMADO
PARA EMPLEO
SOLICITUD DE TARJETA UMID CON OPCIÓN DE TARJETA ATM
CARNÉ UMID COMO TARJETA DE CAJA AUTOMÁTICA
(NOMBRE DEL BANCO) (SUCURSAL BANCARIA)

CERTIFICACIÓN, CONSENTIMIENTO DE PRIVACIDAD DE DATOS Y AUTORIZACIÓN

1. Certifico que la información proporcionada es verdadera y correcta.
2. Por la presente doy mi consentimiento a:
• la recopilación, captura de datos, almacenamiento, comparación biométrica y la retención de mis datos personales para la generación/actualización de mi CRN, producción y entrega de tarjetas,
procesamiento adicional y pago de mis préstamos y beneficios del SSS;
• compartir estos datos con proveedores de servicios de SSS para llevar a cabo los propósitos mencionados anteriormente; y
• disposición de esta aplicación de manera coherente con la Ley de Protección de Datos.
3. Confío en que todos estos datos serán mantenidos confidenciales por SSS y sus proveedores de servicios y mi banco.
4. Además, doy mi consentimiento a SSS para compartir los datos necesarios con mi banco elegido para la generación del número de cuenta bancaria, la acreditación del préstamo y la entrega de los beneficios.
número de cuenta y pago del dicho préstamo y beneficios derivados. Para este propósito, doy mi consentimiento para compartir mi número de cuenta bancaria con SSS.
 INSTRUCCIONES

1. Llene este formulario en una (1) copia.

2. No se fomentan las enmiendas/correcciones. Sin embargo, si es necesario, estas estarán limitadas a solo dos (2) enmiendas/correcciones. Siempre fije sus iniciales.
en todas las eliminaciones/alteraciones de este formulario.
3. Coloque una marca de verificación en la casilla correspondiente.
4. Siempre indique "N/A" o "No Aplicable", si los datos requeridos no son aplicables.
5. Indique la dirección de la casa. Si la dirección de la casa permanente está en la provincia pero trabaja en Metro Manila durante los días de semana o trabaja en el extranjero, indique.
la dirección provincial en lugar de la dirección de Metro Manila.
6. Write the "HEIGHT" in centimeters and "WEIGHT" in kilograms.
1 pie = 30.48 cm 1 pulgada = 2.54 cm 1 lb = 0.4536 kg
7. Limite las características distintivas a aquellas que se pueden encontrar en la cara, como "lunar debajo del ojo derecho" y "lunar o marca de nacimiento en el izquierdo"
mejilla/frente
8. Siempre indique la información obligatoria siguiente:
• País de lugar de nacimiento, si nació fuera de Filipinas
• Número de móvil, si se aplica localmente*
• Dirección de correo electrónico, si se aplicó en el extranjero*
* si el solicitante de la tarjeta no puede proporcionar el número de móvil/dirección de correo electrónico requeridos, indique el número de móvil de un miembro de la familia inmediata del solicitante de la tarjeta
número/dirección de correo electrónico donde la SSS puede comunicarse con el solicitante de la tarjeta.
9. Para todos los tipos de reemplazo de tarjetas, paga la tarifa requerida en cualquier oficina de SSS/banco acreditado/agente de cobro. Escribe el Banco Especial.
Recibo (SBR)/Número de recibo/Número de referencia de la transacción en el campo proporcionado y envíe este formulario junto con el/los documento/s requeridos
y prueba de pago a la oficina de sucursal SSS más cercana.
10. Para el reemplazo de tarjetas debido a tarjetas UMID no reclamadas más allá de cinco (5) años, se requiere una tarifa de reemplazo y la re-captura de datos biométricos.
11. Presente este formulario en la oficina más cercana de SSS con los siguientes documentos requeridos (utilice la tabla de Guía de Requisitos Documentales).
GUÍA DE REQUISITOS DOCUMENTALES
REQUISITOS DE IDENTIFICACIÓN (Presentar el original) REQUISITOS DE IDENTIFICACIÓN (Presente el original)
A. Documento/identificación primaria [cualquiera de los siguientes (1)]: A. Por reemplazo de tarjeta debido a enmienda de datos/autenticación
1. Tarjeta de Identidad Unificada de Múltiples Propósitos dedo
2. Tarjeta de Seguro Social ID digital de SS emitido anteriormente o tarjeta UMID de la tarjeta
3. Certificado de Registro de Extranjero solicitante
4. Licencia de Conducir Comprobante de pago
5. Registro de armas de fuego B. Por reemplazo de tarjeta debido a la pérdida de ID digital SS o tarjeta UMID
6. Licencia para Poseer y Portar Armas de Fuego Declaración jurada de pérdida debidamente notariada
7. Certificado de la Oficina Nacional de Investigación (NBI) Prueba de pago
8. Pasaporte C. Por reemplazo de tarjeta debido a la no recepción de la tarjeta UMID
9. Permiso para portar armas de fuego fuera de la residencia Declaración Jurada de No Recepción de Tarjeta debidamente notariada
10. Tarjeta de Identidad Postal Aviso/Correo electrónico del Departamento de Gestión de Identidad (IMD)
11. Libro de Identificación y de Registro del Marino (Libro de Marinero) que el mensajero perdió/no pudo entregar la tarjeta UMID
12. Tarjeta de identificación del votante Prueba de pago
B. Cualquier dos (2) otras tarjetas de identificación/documentos, ambos con firma C. Para el reemplazo de la tarjeta debido a una tarjeta UMID dañada, tarjeta UMID como
y al menos uno (1) con foto (En ausencia de un primario Tarjeta de cajero automático y otras razones
tarjeta). Por favor especifique. Prueba de pago
_________________________________________
_________________________________________

12. Observe la vestimenta adecuada al solicitar una tarjeta UMID.

DOs NOs
Se anima a usar camisa/blusa con cuello. • Uso de lo siguiente:
• La cara y el cuello deben estar libres de a. Para hombre - camiseta interior / "sando" y/o aretes p. Perforación de metal en cualquier parte de la cara
vendaje o accesorios e. Aparatos ortodónticos
b. Para mujeres - pendientes colgantes o exagerados
c. Gafas y/o lentes de contacto de colores gafas de sol
Página 2 de la Solicitud de la Tarjeta de Identificación Única de Múltiples Propósitos (UMID)