Reducción del ciclo restaurador en dientes con perdida estructural:

preparaciones mínimamente invasivas basadas en la naturaleza del diente

(Revisión de la Literatura)

Camila Ardila Echeverri

Residente tercer año posgrado de rehabilitación oral
Autora

Mateo Posada Castaño

Especialista en rehabilitación oral
Asesor

UNIVERSIDAD CES
Facultad odontología
Posgrado en rehabilitación oral

FECHA
Octubre/2024
Resumen:
Objetivo: explicar la relacion entre el grado de pérdida de tejido dental y el diseño de la preparación para
ofrecer indicaciones sencillas y reproducibles basadas en la naturaleza del diente.
Descripción: La preservación de la estructura dental remanente es crucial para garantizar la longevidad y
éxito de estas restauraciones, especialmente en casos de pérdida de tejido dental. Esta revisión de literatura
explora la relación entre el grado de pérdida de tejido y el diseño de la preparación dental, centrándose en
abordajes mínimamente invasivos que respeten la biología del diente. Asimismo, se discutirán pautas
sencillas y reproducibles para guiar a los clínicos en la elección del tipo de preparación más adecuado, en
función de las características naturales del diente y del defecto a tratar.
Conclusión: las preparaciones mínimamente invasivas ofrecen ventajas significativas en términos de
preservación del diente y longevidad de las restauraciones. Este enfoque, basado en un profundo
conocimiento de la biología dental y en la evaluación personalizada del defecto, proporciona una solución
eficaz para tratamientos restauradores.
Importancia clínica: proporcionar un enfoque práctico y fundamentado para la toma de decisiones en la
planificación de restauraciones adhesivas indirectas, lo cual tiene un impacto directo en la calidad del
tratamiento y la preservación de la salud dental a largo plazo.
Palabras claves: Dental Enamel / anatomy & histology, Dentin/ultrastructure, Minimally Invasive Dentistry,
Cusp Coverage, Tooth Preparation, Tooth Structure Loss, Dental Prosthesis Design, Dental Cavity
Preparation.

1. INTRODUCCIÓN logrado replicar, de manera biomiméticas, la unión

de materiales dentales sintéticos a las estructuras
naturales del diente. Este desarrollo ha permitido
En la odontología moderna, las restauraciones
mejorar la integración y la funcionalidad de las
adhesivas indirectas son comúnmente usadas,
restauraciones. Un diente restaurado
debido a sus múltiples ventajas. Estas
biomiméticamente elimina los gaps bajo las
restauraciones requieren un diseño de
restauraciones y las grietas en la dentina que
preparación cuidadoso, con características
aparecen como resultado de la deformación y las
idealmente supragingivales y respetando el tejido
concentraciones de tensión(2)(3). La reproducción
remanente dental intacto. Este enfoque no solo
del comportamiento original del diente intacto
busca preservar la estructura dental natural, sino
debería ser un pilar de la odontología
que también juega un papel crucial en la
restauradora; requiere un conocimiento
longevidad de la restauración.
fundamental del diente natural en lo que respecta
a su estructura interna, biología, morfología y
La durabilidad de una restauración parcial
forma externa.(4)
depende, en gran medida, de la evaluación del
remanente coronal disponible(1). Se debe
El diseño de la preparación no solo debe respetar
determinar si dicho remanente, por sí solo o en
las características inherentes del esmalte y la
combinación con una reconstrucción adicional,
dentina, sino que también debe adaptarse a la
posee las características biomecánicas
extensión y ubicación del defecto, con el objetivo
necesarias para soportar las cargas funcionales a
de optimizar la retención, resistencia y
las que estará expuesto.
preservación de los tejidos remanentes. Este
enfoque personalizado en la preparación es clave
Gracias a los avances en materiales dentales y
para asegurar la longevidad y funcionalidad de la
tecnologías adhesivas, la odontología moderna ha
restauración, respetando al máximo la biología del compuesta por barras largas de apatita
diente. carbonatada, dispuestas en haces que se
entrelazan progresivamente. Esta disposición
El objetivo de la siguiente revisión de literatura es tridimensional aumenta la resistencia al
explicar la relacion entre el grado de pérdida de crecimiento de grietas, mediante la formación de
tejido dental y el diseño de la preparación para puentes entre grietas y la interrupción de su
ofrecer indicaciones sencillas y reproducibles propagación, gracias al cruce de fibras
basadas en la naturaleza del diente. prismáticas del esmalte interno. En resumen, el
esmalte actúa como una capa protectora que
2. NATURALEZA DEL DIENTE estructura la dentina, la cual funciona como un
amortiguador estructural.(8)
2.1 DIENTES POSTERIORES
La orientación de las varillas del esmalte, o
Los dientes anteriores y posteriores presentan prismas, juega un papel crucial en la resistencia a
diferencias notables en su anatomía e histología. la tracción y a la fractura del esmalte. Dado que el
Es evidente que los dientes posteriores esmalte es un tejido altamente mineralizado con
desempeñan un papel protector para los dientes propiedades anisotrópicas, su capacidad de
anteriores, soportando cargas compresivas resistir tensiones varía según la dirección en que
verticales de mayor intensidad. (5)(6) se apliquen las fuerzas. Los estudios han
A nivel anatómico, los dientes posteriores son más demostrado que el esmalte es más resistente a la
anchos, poseen múltiples raíces tracción cuando las varillas están orientadas de
(multirradiculares), presentan cúspides más manera paralela a la fuerza aplicada, en
aplanadas y tienen una distribución específica de comparación con una orientación perpendicular.
los tejidos de dentina y esmalte, esta tiene una Específicamente, Carvalho et al. encontraron que
configuración única de soporte de tensiones, lo la resistencia a la tracción era de 24,7 MPa
que hace que estos dientes estén mejor cuando las varillas estaban alineadas
adaptados para soportar mayores cargas de paralelamente a la carga, en contraste con los
compresión. Esta 11,4 MPa que se obtuvieron cuando la orientación
característica específica de los dientes posteriores era perpendicular. Esta anisotropía se explica por
es difícil de reproducir en las técnicas de la disposición estructural de los cristales de
restauración.(6) hidroxiapatita dentro de las varillas, que afecta
cómo el esmalte distribuye y absorbe la tensión
2.2 MICROESTRUCTURA DEL ESMALTE Y frente a fuerzas externas.(9)
DENTINA
El esmalte es la capa exterior del diente, es Por su parte, la dentina presenta tanto
altamente mineralizado, lo que lo hace quebradizo propiedades elásticas como plásticas, que varían
pero extremadamente duro. Esta capa envuelve según la zona del diente. Su microestructura en la
un núcleo de dentina, que es más blanda en región coronal se asemeja a la de un
comparación.(7) La microestructura del esmalte biocompuesto de fibras de colágeno
está dominada principalmente por varillas ricas en mineralizadas, donde la dentina intertubular
cristales de hidroxiapatita. Aunque el esmalte constituye la matriz, y los túbulos dentinarios, junto
sufre deformaciones mínimas, su función principal con sus anillos de dentina peritubular, forman un
es transferir las cargas a la dentina subyacente. refuerzo de fibras cilíndricas.(8)
(8)
El esmalte está compuesta por aproximadamente
Su resistencia y propiedades estructurales 95% de material inorgánico, 1% de material
provienen de su organización tridimensional, orgánico y 4% de agua. Por su parte la dentina
está compuesta por aproximadamente 70% de dentina superficial y profunda, así como entre la
material inorgánico, 18% de material orgánico y dentina coronal y radicular. Además, la orientación
12% de agua. Cuando se consideran los y distribución de los túbulos dentinarios también
volúmenes el agua y el material orgánico ocupan influyen en estas propiedades. Procesos
la mayoría del tejido o gran parte del tejido. Este fisiológicos y patológicos, como el envejecimiento,
porcentaje varia con la condición y localización de la esclerosis y la caries dental, pueden inducir
la dentina. Fig. 1(8) alteraciones significativas en las propiedades
mecánicas de la dentina.(10)

El esmalte y la dentina funcionan en armonía para

absorber y distribuir cargas aplicadas. Una vez
violada la cúpula/ domo de compresión del
esmalte, la dentina subyacente queda expuesta a
fuerzas de tracción que no fue diseñada para
soportar y esto conduce a la concentración de
energía en la dentina en lugar de disiparla.(11)
Figura 1 Bazos P, Magne P. Bio-emulation: biomimetically emulating nature
utilizing a histo-anatomic approach; structural analysis.
En este contexto, parece razonable llegar a la
conclusión de que los nuevos enfoques
La dentina es el tejido más abundante del diente y restauradores no deben tener como objetivo crear
presenta una estructura tubular que se encuentra una restauración con los materiales más
en íntimo contacto con la pulpa. Ambos tejidos resistentes, sino una restauración que sea
comparten una relación embriológica que da lugar compatible con las propiedades mecánicas y
al complejo dentino-pulpar.(10) biológicas de los tejidos dentales subyacentes.(7)

La estructura dentinaria se compone de túbulos en

forma de cono invertido, cuyo diámetro mayor está [Link] DE DISTRIBUCIÓN DE
orientado hacia la pulpa. La superficie interna de TENSIONES EN EL DIENTE INTACTO
la dentina, orientada hacia la pulpa, es menor que
la superficie externa que se encuentra en la unión La distribución de la tensión dentro del diente está
dentina-esmalte. Estos túbulos se disponen de relacionada con su estructura(12) estas son
forma radial, lo que provoca variaciones en su algunas estructuras que brindan propiedades
concentración en diferentes áreas. Cerca de la mecánicas al diente intacto:
pulpa, el área ocupada por los túbulos dentinarios
representa el 22% del volumen, mientras que en 3.1 CÚPULA O DOMO DE COMPRESIÓN Y
la unión dentina-esmalte (DEJ) solo alcanza el COMPLEJO DENTINA ESMALTE
1%. Cada túbulo está rodeado por dentina El problema es que los dientes han sido diseñados
peritubular, que es rica en contenido mineral y para soportar cargas de compresión. Una vez
presenta un ancho variable a lo largo de su cortada la superficie oclusal, el diente puede
longitud. En contraste, la dentina intertubular flexionarse bajo cargas compresivas.
contiene una mayor cantidad de material orgánico, El esmalte está diseñado para actuar como una
principalmente fibrillas de colágeno.(10) cúpula o domo de compresión, muy parecida a la
cúpula de una catedral, transformando y
Las diferencias en la composición de la dentina transfiriendo cargas en una carga principalmente
según la zona generan variaciones significativas compresiva en la dentina.(11) Este proceso ocurre
en sus propiedades. Esto se observa entre la a través de la unión dentinoesmalte (DEJ) lo que
resalta la importancia de la geometría del diente La dirección de las franjas de Moiré indica la
en la planificación restaurativa. dirección de del estrés. Las zonas más gruesas en
En esta transferencia ocurre una concentración de las franjas representan mayor estrés y las franjas
estrés que ocurre en la DEJ al convertir la carga estrechas indican una mayor concentración de
vertical en el esmalte en carga horizontal en la tensión . Son herramientas útiles ya que muestran
dentina, disminuyendo la tensión hacia el centro la distribución de tensiones en la estructura dental
del diente.(12) humana, lo que mejora la comprensión clínica de
estructuras anatómicas en superficies molares
3.2 COMPLEJO DENTINA ESMALTE oclusales(12)
Desde el punto de vista biomecánico, la unión de
los tejidos ectodérmicos y mesodérmicos es
esencial para la adaptación del diente. Se ha
observado un interés particular en la interconexión
entre el esmalte profundo aprismático, la unión
esmalte-dentina y la capa superficial de dentina,
también conocida como "dentina del manto". Esta
unión, denominada complejo dentina-esmalte, es
fundamental para la eficiencia estructural,
permitiendo que cada estructura funcione de
manera integrada, aunque permanezcan
separadas físicamente. Este mecanismo de
protección, que actúa como un escudo, se logra
gracias a la reducción localizada en la densidad y
mineralización tanto del esmalte como de la
dentina al aproximarse a la unión, lo cual debe
Figura 2. Milicich G, Rainey JT. Clinical presentations of stress distribution
preservarse al realizar tratamientos in teeth and the significance in operative dentistry.
restaurativos.(8)(13)(14)
Este hallazgo es relevante al considerar que los
La unión esmalte-dentina tiene un espesor diseños convencionales de cavidades a menudo
aproximado de 200 micras, con una densidad de no están en armonía con el sistema natural de
colágeno y contenido mineral cercano al 50%, en distribución de tensiones mecánicas. Por ejemplo,
comparación con la dentina, que presenta un cuando se prepara una cavidad MOD en un diente
contenido de colágeno del 30% y mineral del 70%. sano, se puede observar cómo las cúspides se
Esta mayor proporción de colágeno en la DEJ le separan aproximadamente 10um, lo que indica
otorga una mayor elasticidad. Esta característica que la estructura dental está bajo tensión.(12)
permite que se genere una microcompresión entre
el esmalte y la dentina, facilitando la transferencia Dentro de la cúpula/ domo de compresión del
de cargas verticales desde el borde del esmalte, esmalte, existen varias estructuras micro
con su alto módulo elástico, directamente a la anatómicas diseñadas para absorber y distribuir
estructura radicular. (12) las cargas de compresión, como el borde
periférico del esmalte, e importantes estructuras
3.3 FRANJAS DE MOIRE de refuerzo transversal oclusal que son el puente
Ayudan a entender los diferentes tipos de la de esmalte en molares maxilares y el reborde
fractura dental causada por la alteración del transversal oblicuo mandibular)(12)(4)
mecanismo natural de distribución de tensiones
dentro del diente. 3.4 TEORÍA DEL BORDE PERIFÉRICO DEL
ESMALTE/ BIORIM
El Bio-rim es el área de un diente posterior que se enfoque mínimamente invasivo no solo preserva
encuentra por debajo del punto máximo contorno. la estructura dental, sino que también promueve la
Si el esmalte oclusal es la “cúpula”, el Bio-rim se salud a largo plazo de las restauraciones.(12)
asemeja a las “paredes” que la soportan. Al retirar
el BioRim (por ejemplo, mediante una preparación 3.5 MICROESTRUCTURA CONVEXA DEL
de corona tradicional), la cúpula de compresión se ESMALTE Y CÓNCAVA DE LA DENTINA
rompe y las fuerzas de compresión dirigidas desde Los contornos robustos, redondeados y convexos
la porción oclusal del diente pueden dar lugar a del esmalte confieren resistencia al tejido dental
fuerzas de tracción perjudiciales en la zona frente a tensiones masticatorias directas y cargas
cervical. oclusales. En contraste, el relieve afilado y
cóncavo de la dentina proporciona un soporte
Una vez comprendido este sistema de distribución estable a la cobertura del esmalte, facilitando una
de la carga, la función del borde del esmalte mayor integración estructural entre ambas
adquiere mayor importancia. Desde la perspectiva capas.(8)(13)
de la distribución de tensiones, el esmalte oclusal
es una entidad separada del esmalte del borde Los estudios tradicionales de morfología dental se
periférico centran en las características externas de la
En términos simplificados la función del borde superficie del esmalte, simplificando en exceso la
periférico se puede comparar con un ejemplo de unión con la dentina, asumiendo así una
una taza de té invertida; una empresa distribución uniforme. Las correlaciones visuales
automovilística consiguió equilibrar un carro de 2 entre los elementos del esmalte y la dentina son
toneladas sobre cuatro tazas de té de porcelana de gran valor (Tabla 1).
invertidas. Cuando se cargaban correctamente,
las frágiles tazas de té eran capaces de soportar
cargas significativas y transferirlas con éxito al
suelo. Del mismo modo, el esmalte transfiere la
carga a la raíz. Se puede observar cómo los
dientes fallan en función cuando su sistema de
distribución de tensiones se ve alterado por
cavidades. Otro ejemplo sería una lata; sin tocarla
o modificarla puede soportar importantes cargas
de compresión verticales y laterales. Incluso sin la
tapa, puede soportar cargas de compresión
verticales razonables. pero, cuando se aplican Tabla 1 Bazos P, Magne P. Bio-emulation: biomimetically
cargas de compresión laterales en los bordes, se emulating nature utilizing a histo-anatomic approach; structural analysis.
deforman fácil. Una cavidad oclusal posterior
provoca que el diente se flexione bajo compresión.
El borde periférico puede considerarse un anillo de Existe una concavidad de dentina en la superficie
tensión y los rebordes marginales hacen parte de bucal en la unión del tercio cervical y medio de
él. Cuando se prepara una cavidad mínima de tipo dientes posteriores, formando una “curva
MOD en un diente sano, las cúspides se separan sigmoide”(Fig. 3) la cual une circunferencialmente
aproximadamente 10 µm, lo que indica que la los puntos de inflexión bucal y lingual del diente
estructura dental está bajo tensión creando una sobreexpresión de esmalte en esta
zona, que podría ser un refuerzo biomecánico a
Por lo tanto, al considerar la morfología del diente, las cargas compresivas de los dientes posteriores.
la distribución de tensiones y preservar al máximo (8)(15)
las estructuras biomecánicas, es evidente que el
Se ha comprobado que los puntos de inflexión superficie oclusal. Esta es la estructura
dividen la corona anatómica aproximadamente más importante para la resistencia global
por la mitad, asignando distribuciones del diente. Según estudios de Mondelli
volumétricas dominantes, siendo la mitad oclusal (16) y Larson (17) la pérdida de los
de la estructura coronal de los dientes posteriores rebordes marginales no afecta
de esmalte dominante, y por el contrario la mitad significativamente la resistencia del diente
cervical restante de dentina dominante. La si la dentina interaxial permanece intacta.
cantidad relativa de dentina y esmalte podría influir Sin embargo, la pérdida exclusiva de la
en la resistencia a la fractura debido a su dentina interaxial provoca una reducción
diferencia de módulo elástico(15) considerable de la resistencia.(1)

2. Techo de la cámara pulpar: a diferencia de

lo que se cree, su importancia es menor
en comparación con los rebordes
marginales. Según estudios de Reeh et al,
la pérdida del techo de la cámara pulpar
provoca un debilitamiento menos
significativo que la pérdida de uno o
ambos rebordes marginales.(1)

Estructuras periféricas
3. Rebordes marginales: son la estructura
Figura 3. Hofsteenge J, Van Den Heijkant I, Cune M, Bazos P, Van Der
Made S, Kerdijk W, et al. Influence of Preparation Design and Restorative periférica de la pared proximal. Son
Material on Fatigue and Fracture Strength of Restored Maxillary Premolars críticos para la resistencia de la cúspide,
especialmente en dientes tratados
3.6 ESTRUCTURAS PRINCIPALES endodónticamente. La pérdida de una
Tras comprender los mecanismos de refuerzo cresta marginal significa la presencia de
biomecánico del diente, como los que se acaban una caja proximal y se debe considerar la
de mencionar, es fundamental analizar las cuatro presencia o ausencia del techo de la
estructuras clave que complementan este sistema cámara pulpar y el grosor del esmalte y la
natural de soporte. Estas son los rebordes dentina de cúspides adyacentes. Los
transversales, la dentina interaxial, el techo de la artículos de Linn et al(18) y Panitvisai et
cámara pulpar y las cúspides, que, en conjunto, al(19) sobre la relación entre la cresta
contribuyen a la adecuada distribución de las marginal y las cúspides intactas en un
fuerzas oclusales y a la preservación de la diente tratado endodónticamente
integridad estructural del diente frente a las demuestran una dependencia estructural
demandas funcionales. y funcional de la cúspide intacta respecto
a la cresta marginal adyacente(1)
La resistencia de un diente depende de estas Siempre que sea posible, durante la eliminación
cuatro estructuras principales, las cuales se de las caries interdentales debe mantenerse una
dividen en estructuras centrales y periféricas: cresta marginal intacta para evitar las
preparaciones de tres superficies, como la MOD y
Estructuras centrales la elevada tensión cuspal asociada a este
1. Dentina interaxial: Es la estructura central diseño(20)(21)
del diente, conecta las paredes axiales
lingual y bucal, y se extiende desde el 4. Complejo esmalte-dentina de una cúspide
techo de la cámara pulpar hasta la intacta: es la estructura periférica de la
 pared axial-bucal o palatolingual. La la preparación, son determinantes en la reducción
resistencia de una cúspide depende de su de la rigidez dental y el consecuente riesgo de
grosor y profundidad. Las cúspides fractura.(24)
intactas en dientes tratados
endodónticamente son más susceptibles [Link]ÍSTICAS
a la flexión en comparación con las de PREPARACIONES MINIMAMENTE
dientes vitales, se comportan como
INVASIVAS
cantiléver si están junto a una caja
proximal, por lo que es esencial mantener
¿Se debe pagar un costo más alto biológico en
un grosor adecuado para garantizar la
términos de preparación para prevenir fracturas?
estabilidad.(1)
Uno de los problemas más frecuentes en las
restauraciones dentales es la fractura del material
restaurador o del diente intacto, además de la
El orden de jerarquía en cuanto a la importancia
aparición de caries secundarias. Para prevenir
de las estructuras mencionadas es el siguiente:
estos fallos, la preparación de la cavidad debe
1. Dentina interaxial
verse como una fase tanto diagnóstica como
2. Rebordes marginales
operativa. Es fundamental identificar las partes del
3. Techo de la cámara pulpar
diente que pueden mantener una estructura
4. Complejo dentina-esmalte de una cúspide
biomecánica adecuada para soportar una
intacta(1)(22)
restauración y así garantizar la resistencia a largo
plazo.(1)(22)
3.7 COMPORTAMIENTO BIOMECÁNICO EN
El primer paso es realizar un análisis detallado de
DIENTES NO VITALES
la cavidad, evaluando la resistencia del diente y
La pérdida de estructura dental durante la
considerando los factores que afectan la
preparación conservadora de una cavidad de
resistencia estructural del diente:
acceso afecta mínimamente la rigidez del diente,
reduciéndola solo en un 5%(23)(24). Sin embargo,
4.1 FACTORES QUE AFECTAN LA
la preparación del conducto puede influir en la
RESISTENCIA ESTRUCTURAL DEL DIENTE:
biomecánica del diente proporcionalmente a la
cantidad de tejido eliminado, y también debido a
Estudios biomecánicos del diente intacto destacan
posibles alteraciones químicas o estructurales
la importancia del reborde marginal para la
causadas por los irrigantes endodónticos(25)(26).
resistencia. Cuando esta estructura está ausente,
La mayor reducción en la rigidez del diente ocurre
es esencial evaluar factores como la profundidad
con la pérdida de las crestas marginales, lo que
oclusocervical y mesiodistal de la cavidad, el
puede disminuir la rigidez entre un 14% y un 44%,
tamaño de las cajas proximales, el ancho
y aún más con cavidades oclusales y
intercuspídeo y el grosor del esmalte y la dentina,
mesiooclusodistales (MOD), reduciendo la rigidez
especialmente en la base de cada cúspide. Otros
entre un 20% y un 63%, respectivamente.
factores críticos incluyen la vitalidad del diente
Estudios han investigado cómo la estructura
determinada por la presencia o ausencia del techo
dental residual influye en la rigidez y deformación
de la cámara pulpar, y la profundidad de la dentina
de los dientes tratados endodónticamente,
interaxial.
demostrando que una cavidad de acceso
endodóntico combinada con una preparación
Además, se ha observado que la interfaz de las
MOD es la que mayor fragilidad provoca en el
restauraciones adhesivas tiende a debilitarse con
diente. Factores críticos, como la profundidad de
el tiempo debido a las tensiones mecánicas,
la cavidad, el ancho del istmo y la configuración de
térmicas, hidrolíticas y enzimáticas. Estos factores se indican en cavidades de clase II
deben analizarse considerando el papel funcional grandes, donde las paredes axiales no
del diente en el arco dental, tomando en cuenta su están soportadas y faltan ambas crestas
posición, el trauma oclusal, los hábitos marginales(27)(28).
parafuncionales, la oclusión estática y dinámica, y
la presencia de dientes antagonistas.(6)(1) Restauraciones Indirectas Modernas
Este nuevo grupo de restauraciones indirectas se
destaca por cumplir con los criterios de máxima
4.2 TIPOS DE RESTAURACIONES preservación de tejido sano y alta estética,
POSTERIORES redefiniendo los límites entre las prácticas
conservadoras y protésicas(28). Las
Después de un diagnóstico adecuado, la primera restauraciones se clasifican de la siguiente
decisión en el protocolo restaurador es el tipo de manera:
restauración que se debe utilizar. En el sector  Long-wrap overlay: Esta restauración
posterior, las opciones incluyen restauraciones cubre completamente la superficie
directas o indirectas, y estas últimas pueden ser oclusal, extendiéndose a las paredes
con cubrimiento parcial o completo de las axiales bucales y/o palatino-linguales
cúspides.(6)(27) según la pérdida de tejido duro. Está
indicada en dientes que requieren
Restauraciones indirectas convencionales cobertura cuspal completa debido a
1. Inlays: Cavidad que no requiere caries extensas, abrasiones,
cubrimiento cuspídeo. biocorrosiones o fracturas que
Son restauraciones que no cubren las comprometen las superficies externas.
cúspides y están indicadas para dientes (28)
vitales con cavidades de clase II  Corona adhesiva: Esta restauración cubre
medianas a grandes (MO/OD, MOD), completamente el diente y presenta
donde las paredes bucales y linguales márgenes supragingivales que siguen el
están bien conservadas. Generalmente contorno del tejido blando marginal. Se
se utilizan resinas compuestas, aunque cementa adhesivamente tras el
hoy en día se realizan más aislamiento con dique de goma y está
frecuentemente con técnicas directas, indicada en dientes con gran pérdida de
manteniendo un enfoque más tejido que requieren una cobertura total.
conservador(27)(28). El enfoque adhesivo permite un
 Onlays: Restauración que cubre una o tratamiento más conservador,
más cúspides pero no toda la superficie preservando el remanente dental
oclusal. Están indicadas en cavidades de comprometido.(28)
clase II grandes con paredes laterales  Additional overlay: Es una restauración de
parcialmente soportadas y sin fisuras cobertura parcial o completa que no
dentinarias. En dientes tratados requiere preparación dentaria. Está
endodónticamente, deben contar con al indicada en casos de restauración
menos una cresta marginal y dos paredes anatómica de dientes con pérdida de
axiales bien soportadas. Pueden tejido por erosión o abrasión, o en
realizarse tanto en resina compuesta situaciones donde se necesita aumentar
como en cerámica(27)(28). la dimensión vertical oclusal. El disilicato
 Overlays: Cubren completamente las de litio es el material preferido, aunque
cúspides también puede utilizarse resina
compuesta(28).
  Carilla oclusal (Table-Top): Esta
restauración de cobertura parcial oclusal 1. La dentina interaxial, ubicada alrededor y
posterior presenta un grosor reducido (1 a sobre la cámara pulpar, es un factor
1,2 mm) y un diseño no retentivo(28). Se clave en la resistencia de los dientes
recomienda en casos de erosión de la posteriores. La cantidad de dentina
superficie oclusal o en situaciones que interaxial está directamente relacionada
requieran un aumento de la dimensión con la profundidad de la cavidad y la
vertical. (29)(30) pérdida de dentina periférica. Esto
 Overlay Veneer (Veneerlay): Se utiliza significa que, cuanto mayor sea la
cuando la restauración afecta la superficie profundidad de la cavidad, mayor será la
oclusal y se extiende hacia la superficie pérdida de dentina interaxial y, por ende,
bucal por motivos estéticos o funcionales. menor será el grosor de las paredes
Está indicada en dientes ubicados en dentales. A medida que se pierde dentina
zonas estéticas, como premolares interaxial, aumenta la probabilidad de que
maxilares, que presentan pérdida las paredes remanentes estén más
significativa de tejido duro, decoloración propensas a sufrir tensiones residuales y,
severa o resistencia al blanqueamiento. eventualmente, fracturas.(6)
El disilicato de litio es el material de
elección en estos casos.(28)
Aunque se sugiere un grosor mínimo de 1 mm
4.3 CUBRIMIENTO CUSPÍDEO (para cavidades centrales de hasta 4 mm de
profundidad) como criterio para evitar la cobertura
Una decisión fundamental al planificar el de cúspides, el contexto clínico, que incluye
tratamiento es determinar cuándo es apropiada la factores como altas cargas oclusales, fisuras en el
reducción preventiva para la cobertura adhesiva esmalte o la presencia de erosión, puede hacer
de las cúspides o cuándo limitarse a una que el clínico decida cubrir las cúspides en estos
reposición adhesiva en el área de tejido perdido. casos.
Esta decisión dependerá de varios factores
estructurales y del contexto clínico del diente
afectado(6): 2. Pared vestibular y lingual
Los estudios indican que la profundidad de la
 La profundidad de la cavidad central, cavidad es más relevante que el grosor de las
incluyendo la cavidad de acceso paredes vestibulares y linguales. Los molares con
endodóntico si está presente (lo que cavidades MOD de hasta 3 mm de profundidad no
implica la pérdida del techo de la cámara muestran un riesgo significativamente mayor de
pulpar). fractura, incluso si las paredes remanentes tienen
 Las paredes vestibular y lingual. solo 0,5 mm de grosor. Sin embargo, cuando la
 Las crestas marginales interproximales y cavidad oclusal alcanza una profundidad de 5 mm,
el punto de contacto. como ocurre en dientes vitales o tratados
 La presencia de fisuras en el esmalte. endodónticamente, el riesgo de fractura aumenta,
 Lesiones cervicales. incluso si las paredes son tan gruesas como 3,5
mm. No obstante, una cavidad de acceso
Estos factores actúan de forma interdependiente, endodóntico de más de 5 mm de profundidad, sin
contribuyendo al riesgo global de fractura. Por lo una pérdida estructural adicional, no disminuye
tanto, la toma de decisiones clínicas puede ser significativamente la rigidez del diente.(6)
compleja debido a esta interacción de
variables.(6)
 3. Cobertura de cúspides en presencia de fracturas. En dientes vitales, se recomienda cubrir
fisuras las cúspides si su grosor es inferior a 2 mm. En
La presencia de fisuras en el esmalte, es decir, dientes tratados endodónticamente, el grosor
fracturas incompletas sin separación visible, es un mínimo recomendado es de 3 mm.
factor importante a tener en cuenta al decidir sobre Si una cúspide ha perdido la cresta marginal
la necesidad de cubrir las cúspides, ya que estas adyacente, incluso si su grosor de esmalte-
fisuras pueden avanzar hacia la dentina. La dentina supera los 2 mm, se considera que ha
transiluminación resulta una herramienta muy útil perdido todos los enlaces estructurales (dentina
para identificar dichas fisuras. Aquellas que interaxial, techo de la cámara pulpar y cresta
podrían requerir un tratamiento restaurador se marginal). En ese caso, la cúspide se comporta
manifiestan como un bloqueo definido de la luz como un cantiléver, lo que aumenta
durante el análisis de transiluminación. En considerablemente el riesgo de fractura. Por lo
contraste, las líneas de fisura son hallazgos tanto, en estos casos, la altura de la cúspide se
fisiológicos del esmalte que no presentan un convierte en un factor crítico, y se recomienda
riesgo biomecánico significativo, permitiendo el cubrirla, a menos que el grosor intacto sea mayor
paso continuo de la luz en dicho análisis. Si se a 2,5-3 mm.
detectan fisuras, la mayoría de los autores En términos generales, si el grosor de las cúspides
sugieren cubrir las cúspides afectadas, dado el de un diente vital, medido en su parte más delgada
alto riesgo de que progresen y causen una y en eje con el ápice de la cúspide, es menor de 2
fractura.(6) mm, se sugiere el cubrimiento cuspídeo. Para los
Se deben eliminar completamente las grietas dientes no vitales posteriores, este límite de grosor
dentinarias dentro de los 2 mm de la unión es de 3 mm.(1)
dentino-esmalte esta zona se denomina «zona de
sellado periférico»(31) Si se dejan grietas en la
dentina debajo de la restauración, los
micromovimientos en función permitirán que las ¿CUÁNDO REALIZAR LA REDUCCIÓN
grietas se alarguen.(31)(2) PREVENTIVA PARA CUBRIMIENTO ADHESIVO
DE LAS CÚSPIDES?
4. Presencia de lesiones cervicales Se recomienda considerar la reducción preventiva
Puede no ser un factor decisivo para la cobertura para la cobertura adhesiva de las cúspides en
de las cúspides si se van a realizar restauraciones cavidades que superen los 5 mm de profundidad,
con resina ya que este material puede restablecer como en dientes tratados endodónticamente o
las condiciones biomecánicas similares a los cavidades profundas en dientes vitales,
dientes no restaurados. Sin embargo, en el caso especialmente si hay pérdida de la cresta
de que se considere una preparación axial marginal, incluso en presencia de paredes de 3
adicional para aumentar la resistencia (que se mm de grosor (Fig. 4). En estos casos, la pérdida
comentará más adelante), o por razones de dentina interaxial y las tensiones sobre las
estéticas, entonces el margen cervical tendrá que paredes remanentes son mayores. Algunos
extenderse hasta la lesión cervical. Adicional tener autores sugieren el uso de composites reforzados
en cuenta que se debe abordar la etiología de la con fibras como una alternativa a tratamientos
lesión.(6) indirectos más complejos. Sin embargo, otros
estudios indican que estos materiales no eliminan
IMPORTANCIA DEL GROSOR DE LAS la necesidad de cubrir las cúspides(6)
CÚSPIDES
El análisis de las cúspides en tres planos
(transversal, frontal y sagital) es fundamental para
determinar si es necesario cubrirlas para evitar
 indicaron que las tensiones en el esmalte y el
cemento eran mayores cuando la reducción
cuspídea era de 1,0 mm o menos. No se
encontraron diferencias significativas en las
tensiones en la dentina, esmalte o cemento
relacionadas con el grosor del cemento. Por tanto,
el estudio concluyó que cuando se recomienda
cubrir la cúspide, una reducción mínima de 1,5
mm podría ser la opción más segura para
disminuir las tensiones biomecánicas.(33)
Figura 4. Clinical guidelines for posterior restorations based on Coverage,
Adhesion, Resistance, Esthetics, and Subgingival [Link]
CARES concept
¿CUÁNDO DEBEN INCLUIRSE LAS CRESTAS
¿CUÁNTA REDUCCIÓN VERTICAL SE MARGINALES Y EL PUNTO DE CONTACTO?
NECESITA PARA CUBRIR LAS CÚSPIDES? Incluir la cresta marginal y el punto de contacto en
La cantidad de reducción vertical necesaria para una restauración depende del estado de la
cubrir las cúspides depende principalmente del estructura dental. Cuando la cresta marginal está
material restaurador que se utilizará. intacta con su punto de contacto, pero las
Generalmente, se recomienda una reducción de cúspides adyacentes se cubrirán, lo
entre 1 y 2 mm. Las resinas CAD/CAM y las recomendable es incluirla si tiene menos de 1 mm
cerámicas vítreas reforzadas con disilicato de litio de grosor(ausencia de DEJ) o presenta fisuras.
suelen requerir una menor reducción (alrededor La decisión de incluir el punto de contacto
de 1 mm), mientras que las cerámicas depende de su ubicación vertical en la zona
feldespáticas y las reforzadas con leucita interproximal. En pacientes jóvenes, suele haber
requieren mayor reducción, aproximadamente 2 suficiente espacio para mantener un grosor
mm. En situaciones donde se mantiene el esmalte restaurador de 1,5 mm sin alcanzar el punto de
oclusal, como cuando hay un aumento en la contacto. Sin embargo, en dientes más
dimensión vertical sin necesidad de reducción desgastados, el punto de contacto suele estar más
oclusal, el grosor del material restaurador puede cerca de la superficie oclusal, por lo que será
ser menor, ya que el esmalte proporciona mayor necesario incluirlo en la restauración para
rigidez. garantizar el grosor adecuado de material.(6)

En cuanto a la cantidad mínima de reducción

necesaria, estudios recientes sugieren que una PÉRDIDA DE ESTRUCTURA DENTAL Y
reducción de al menos 1,5 mm es ideal para MEDIDAS ADICIONALES DE RESISTENCIA
reducir las tensiones biomecánicas en
restauraciones cuspídeas no retentivas(32). Esto A mayor compromiso de las paredes verticales
es consistente con un estudio que analizó las remanentes, menor cantidad de esmalte, lo que
interacciones biomecánicas entre el diseño de la aumenta las cargas horizontales en la interfase
preparación cuspídea y el grosor del cemento en adhesiva.
restauraciones premolares cerámicas. En dicho
estudio, se evaluaron diferentes niveles de Un ejemplo extremo sería una preparación
reducción cuspídea (sin cobertura y con cobertura completamente plana a nivel gingival, que
de la cúspide bucal con reducciones de 1,0 mm, probablemente fracasaría por dos razones: a) el
1,5 mm y 2,0 mm), así como distintos grosores de gran volumen vertical de la restauración
cemento (50, 100 y 150 micras). Los resultados aumentaría la carga de tracción sobre la interfase
adhesiva; y b) el menor grosor del esmalte en la
zona gingival resultaría en una adhesión menos
confiable. Por ello, es esencial establecer una En los casos con pérdida leve de tejido, la técnica
altura mínima de las paredes remanentes, por puede consistir en una simple cobertura de la
debajo de la cual la restauración debe depender cúspide según los criterios indicados
no solo de la adhesión, sino también de anteriormente, sin
mecanismos adicionales(3). ningún diseño adicional - una “table top” o “carilla
oclusal”.
Sin embargo, no existen estudios que aborden
objetivamente la decisión de pasar de un "table Para los casos con pérdida moderada de tejido (es
top" a un "veneerlay" o "vonlay". Las decir, cuando hay menos estructura periférica
recomendaciones actuales se basan en razones vertical y poco grosor de esmalte para la
estéticas o en un daño más "extenso". Para adhesión), los autores sugieren la necesidad de
aclarar esta decisión, los autores proponen una una zona adhesiva adicional o medidas de
clasificación basada en la altura periférica mínima resistencia extra, tales como:
que guíe las decisiones clínicas. 1. Preparación axial con hombro o chaflán
(recubrimiento largo, si es parcial o
El ecuador del diente, aunque variable, suele corona adhesiva si es contorno completo)
ubicarse aproximadamente a 2-3 mm coronales a 2. Uso de la cámara pulpar con endocorona.
la unión cemento-esmalte (UCE) en las 3. Combinación de endocorona y
superficies vestibular y lingual de los dientes preparación axial.
posteriores. Este criterio es útil para predecir la A medida que la situación de la cavidad se vuelve
retención adhesiva al esmalte, ya que a partir de más desfavorable, se debe considerar más la
esta zona, el grosor del esmalte disminuye por opción de eliminar y cubrir las cúspides para
debajo de 1 mm. prevenir fracturas coronales.(6)

Los autores proponen una reflexión basada en la

altura de las paredes remanentes en la periferia
del diente para ayudar en la toma de decisiones
restauradoras Fig. 5. Definen tres grados de
pérdida de estructura que guían las medidas a
tomar:

 Pérdida leve: Paredes restantes con

esmalte por encima de la mitad de la Figura 5. Clinical guidelines for posterior restorations based on Coverage,
Adhesion, Resistance, Esthetics, and Subgingival management.
altura de la corona clínica (> 3 mm) en The CARES concept
más de dos tercios de la periferia del
diente. SITUACIONES DONDE SE PUEDE MANTENER
 Pérdida moderada: Paredes restantes UNA CÚSPIDE:
con esmalte por encima de la mitad de la 1. Cúspide gruesa: Una cúspide que puede
altura de la corona clínica (> 3 mm) entre soportar la oclusión contribuye
un tercio y dos tercios de la periferia del significativamente a la resistencia a la
diente. fractura del diente, sin generar
 Pérdida grave: Paredes restantes con inestabilidad. Estas cúspides remanentes
esmalte por encima de la mitad de la resisten las fuerzas oclusales y evitan la
altura de la corona clínica (> 3 mm) en flexión, lo que reduce el estrés en la
menos de un tercio de la periferia del interfase. Sin embargo, el margen oclusal
diente .(6)
 queda expuesto al desgaste, lo que puede hacia afuera (externa) e internamente,
generar discrepancias marginales. permitiendo que las cargas oclusales se
Además, el desgaste del esmalte, que es transfieran al diente de manera eficiente Fig. 6.
mayor que el de la cerámica, puede Durante la carga oclusal, las tensiones generadas
provocar escalones cerámicos positivos deben moverse de forma centrípeta, es decir,
que, si no se ajustan adecuadamente, desde la periferia hacia el centro del diente. Este
podrían generar grietas. Por lo tanto, al mecanismo ayuda a disipar mejor las fuerzas y
confeccionar una corona parcial, es alinearlas con el eje axial de las raíces,
crucial asegurar un ajuste perfecto en la optimizando la función del diente restaurado y
superficie oclusal y minimizar el espacio disminuyendo el riesgo de fracturas.(32)
marginal de cementación.
2. Cúspide bucal gruesa en premolares
maxilares: Esta cúspide puede
conservarse por razones estéticas, pero
la resistencia del diente restaurado no
será la misma que la de uno con
preparación circunferencial. Es
importante evaluar el trayecto latero- Figura 6. Nonretentive Bonded Ceramic Partial Crowns: Concept and
trusivo y la guía de los premolares, Simplified Protocol for Long-lasting Dental Restorations.

especialmente si falta un primer molar, ya En la imagen (a), se observa cómo la restauración de la

que esto puede sobrecargar los corona parcial debe mantener la inclinación natural de las
premolares durante la oclusión. En cúspides (señaladas con flechas azules). Esto asegura
general, es preferible reducir las cúspides que la carga oclusal sea transferida correctamente hacia
para que la restauración cerámica opere el diente (flecha roja), logrando que las tensiones se
muevan desde las áreas periféricas hacia el centro del
en condiciones óptimas de compresión, lo
diente, en una dirección centrípeta.
que contribuye a una preparación más En la imagen (b), se visualiza un overlay correctamente
robusta. adaptado sobre un primer molar maxilar. La superficie
3. Reconstrucción adhesiva sin cubrimiento bucal (indicada con la flecha blanca) tiene la inclinación
de cúspides: Se sugiere realizar una adecuada para garantizar una distribución óptima de las
reposición adhesiva del tejido perdido sin tensiones en el diente restaurado, lo que permite una
cubrir las cúspides en dientes posteriores mejor función(32)
con suficiente dentina interaxial, donde la
cavidad oclusal central sea de hasta 4 mm [Link] GENERALES PARA UN
(dientes vitales, sin acceso endodóntico), DISEÑO DE PREPARACIÓN EFICIENTE
grosor de pared vestibular o lingual de al
menos 1 mm, y sin fisuras u otros signos A continuación, se describen las reglas generales
de tensión mecánica y química.(6) que deben seguirse para un diseño de
preparación eficiente (34)(35):
4.4 INCLINACIÓN ADECUADA DE LAS
CÚSPIDES BUCALES Y LINGUALES 1. Ausencia de socavados:
Este factor es fundamental para garantizar que las
fuerzas oclusales se distribuyan correctamente La preparación debe estar libre de
durante la función masticatoria. La restauración socavados para permitir el correcto
debe contar con un grosor mínimo de 1.5 mm para posicionamiento y adaptación de la
proporcionar resistencia adecuada y, además, restauración. Una superficie sin
replicar la anatomía natural del diente. Esto socavados facilita la inserción y mejora el
incluye la correcta inclinación de las cúspides ajuste de la restauración.
 7. Reducción de tensión en áreas
2. Esquinas redondeadas: vulnerables:

Las esquinas y ángulos afilados deben Las áreas vulnerables deben contar con
evitarse, ya que pueden concentrar transiciones suaves para evitar picos de
tensiones y debilitar tanto el diente como tensión y aumentar la longevidad de la
la restauración. Las transiciones suaves restauración. Esto es especialmente
distribuyen mejor las tensiones, importante en las restauraciones
reduciendo el riesgo de fracturas(36). cerámicas.

3. Líneas de terminación definidas:

Es crucial que las líneas de terminación 8. Área de cementación amplia:

sean claras y bien definidas para asegurar
un ajuste adecuado de la restauración y Cuanto mayor sea la superficie de
facilitar el proceso de cementación, contacto entre el diente preparado y la
garantizando un sellado eficiente. restauración, mejor será la adhesión y
distribución de las cargas oclusales. Es
4. Preparación en esmalte para la adhesión: esencial asegurar una área de
cementación extensa para mejorar la
La cavidad debe estar diseñada para estabilidad de la restauración.
ofrecer un sustrato adecuado para la
adhesión, principalmente en el esmalte, 9. Preparación oblicua de los prismas del
que proporciona mayor estabilidad y esmalte:
durabilidad a largo plazo. Siempre que
sea posible, los márgenes deben situarse Giannini et al(37). han demostrado que la
en esmalte para prevenir filtraciones. adhesión en esmalte seccionado
oblicuamente genera una fuerza de
5. Geometría básica sencilla: adhesión notablemente superior en
comparación con el esmalte cortado
Se recomienda una geometría simple en horizontalmente. Este tipo de esmalte, al
la cavidad para facilitar el ajuste de la estar seccionado oblicuamente, cuenta
restauración y optimizar la distribución de con un soporte completo de la dentina.
las fuerzas, minimizando concentraciones Como resultado, las tensiones se
de tensión. redistribuirán de manera centrípeta en el
interior del diente en lugar de en el
6. Grosor adecuado y uniforme de la exterior Fig. 7. Así, la restauración se
restauración: beneficiará de un soporte más estable en
las áreas donde se concentran las
Para asegurar la durabilidad de la máximas tensiones excéntricas(9)
restauración ante cargas oclusales, su
grosor mínimo debe ser de 1.5 a 2 mm. 10. Optimización de la zona de preparación:
Un grosor uniforme también es esencial
para evitar fracturas, especialmente en Es crucial crear una zona anti frágil en la
restauraciones cerámicas. mitad inferior del diente para controlar la
concentración de fuerzas oclusales y
preservar la integridad del diente,
 especialmente bajo cargas de trabajo y no prismas de esmalte de forma oblicua, las tensiones se
de trabajo(32) reubicarán principalmente de forma centrípeta dentro
del diente, no fuera de él. La restauración tendrá el
soporte más estable en las zonas donde se concentra
la máxima tensión céntrica.

[Link] DE TERMINACIÓN
1. Butt Joint (junta a tope):

Este diseño se utiliza cuando es

necesario reducir la cúspide debido a un
grosor residual insuficiente para proteger
el diente de las fuerzas oclusales, o en
casos de fractura de la cúspide en el
tercio oclusal (o medio en algunos casos).
Para restauraciones que requieren un
soporte adicional debido a la debilidad de
Nonretentive Bonded Ceramic Partial Crowns: Concept and Simplified
Protocol for Long-lasting Dental Restorations.
la estructura dental remanente(27).
Fotografías SEM del complejo diente-restauración cerámica que muestran (Fig 8)La indicación es una reducción de
cuatro requisitos del diseño de la preparación del diente.
cúspides para proteger el diente la
Figura 7 Fotografías SEM del complejo diente- fractura de cúspides en el caso de una
obturación-restauración cerámica mostrando los cavidad importante (tanto en dientes
cuatro requisitos del diseño de la preparación del vitales como no vitales)(22)
diente. (1) La zona de preparación (línea blanca de o Indicaciones:
puntos pequeños) debe ser antifrágil, ya que durante
- Reducción de cúspides por insuficiencia
la oclusión y la articulación, las fuerzas oclusales de
trabajo y de no trabajo se concentran principalmente de grosor residual.
en la mitad inferior del diente. - Fractura cuspídea en el tercio oclusal.
(2) La superficie preparada debe ser lisa sin - Restauraciones sobre dientes con erosión
transiciones fuertes para disminuir la concentración de o abrasión severa.
tensiones en el complejo
(3) Tras la aplicación del IDS y el bloqueo de
socavados con resina fluida, se crea una zona de
disipación de tensiones (línea blanca de puntos
largos). Esto significa que las fuerzas, absorbidas por
la restauración, se transfieren de la forma más
favorable a la interfase adhesiva y al diente,
convirtiendo la tensión de tracción en la cerámica y en
la interfase tanto como sea posible en tensión de
compresión.
(4) Los márgenes de preparación estén definidos Figura 8 Ferraris F. Posterior indirect adhesive restorations (PIAR):
preparation designs and adhesthetics clinical protocol. Int J Esthet Dent.
El área de cementación varía entre 50- 100 μm (flechas
2. Bevel(Bisel):
blancas pequeñas).
Lo ideal es que los márgenes de la preparación se Similar al butt joint, pero con la adición de
sitúen en el esmalte (flechas blancas grandes), aunque un bisel inclinado, generalmente a 45
esto viene determinado por la extensión de la lesión. grados o más, con una longitud de 1-1.5
Los prismas de esmalte deben seccionarse de forma mm(Fig 9). Este tipo de preparación se
oblicua para garantizar la máxima fuerza de adhesión utiliza para mejorar la adhesión, ya que
y crear una estabilidad mecánica óptima para la incrementa la superficie de esmalte
restauración (flechas azules). c. Al seccionar los
 disponible para el procedimiento de permite mayor grosor en las áreas periféricas
cementación. Además, el bisel es útil para del esmalte y mejora la adhesión(Fig 10). El
crear una mejor integración estética, ya hombro redondeado se utiliza en situaciones
que suaviza la transición entre la donde se requiere una mayor protección
restauración y el diente natural. En estructural, especialmente en dientes con
algunos casos, el bisel puede extenderse fracturas cuspídeas en el tercio cervical o
alrededor de toda la circunferencia de la medio. Este tipo de preparación permite
preparación, formando un "bisel soportar una restauración con mayor grosor,
completo". protegiendo así las áreas más debilitadas del
o Indicaciones: diente.
- Mejora de la integración estética en la o Indicaciones:
transición diente-restauración. - Fracturas cuspídeas en el tercio cervical o
- Aumentar la superficie de adhesión en medio del diente.
esmalte. - Necesidad de mayor grosor estructural
- Necesidad de crear espacio adicional para cubrimiento cuspídeo.
para la restauración en áreas - Situaciones donde se requiere una mayor
periféricas.(27) protección estructural en la periferia del
La variación del bisel completo 360 grados diente.(27)
alrededor del diente, incluye las crestas Esta preparación generalmente no se
proximales (que es más conservador en realiza en todos perímetro dental (360
comparación con las cajas proximales) en una grados). En los protocolos adhesivos,
situación en la que hay ausencia de lesiones de está indicado cuando existe una fractura
caries extendidas y profundas. (22) de cúspide previa en tercio cervical-
El bisel completo (Full Bevel) demostró ser el medio) y se prepara solo alrededor de la
diseño con la mayor resistencia a la fractura en cúspide que se fracturo.(22)
comparación con otros tipos de preparación En el estudio in vitro realizado por Ferraris
evaluados, según el estudio de Ferraris et al. Esto et al., se observó que la preparación de
sugiere que las preparaciones menos invasivas, hombro presentó una alta incidencia de
como el bisel completo, pueden ser tan efectivas fracturas catastróficas que afectaban a la
o incluso más que las coronas completas en raíz (modo IV) (22)lo que sugiere que esta
términos de resistencia estructural(22) técnica podría no ofrecer la protección
estructural adicional que se busca. Debe
usarse según sus indicaciones y no debe
usarse como primera opción.

Figura 9 Ferraris F. Posterior indirect adhesive restorations (PIAR):

preparation designs and adhesthetics clinical protocol. Int J Esthet Dent.

3. Hombro redondeado:

Este diseño incluye un hombro redondeado Figura 10 Ferraris F. Posterior indirect adhesive restorations (PIAR):
en la periferia de la restauración, lo que preparation designs and adhesthetics clinical protocol. Int J Esthet Dent.
 se realiza un cubrimiento de cúspides.
4. Corona completa Esto se aplica cuando las paredes axiales
Está indicada principalmente cuando el diente están coronales a la línea de máximo
está gravemente dañado, (generalmente en contorno.
dientes no vitales), siempre que conserve una  Si las paredes axiales se encuentran
ferrule residual que aporte estabilidad. Para apicales a la línea de máximo contorno,
ser más conservador, se puede optar por un involucrando el tercio cervical de la
chaflán modificado de 0,6 mm, que preserva cúspide, es preferible realizar un butt joint
más estructura dental(22). Sin embargo, este con las mismas características descritas
diseño es el más invasivo, ya que implica la anteriormente.
eliminación de entre 67,5% y 75,6% de la  Solo se debe realizar una caja proximal si
estructura del diente(38). A pesar de que existe un defecto en la zona (profundidad
muchos clínicos consideran a la corona de 1.2 mm).
completa como el diseño más resistente, el  Para evitar márgenes agudos, se debe
estudio de Ferraris et al. demostró que las conectar el bisel con una preparación tipo
coronas completas con chaflán de 0,6 mm no "slide".
presentaron mejor resistencia a la fractura que
otros diseños conservadores, como el bisel 7.2 CONSIDERACIONES SEGÚN LAS
completo, cuestionando la creencia de su DIFERENCIAS ENTRE DIENTES MAXILARES
superioridad en seguridad y durabilidad(22). Y MANDIBULARES

7. TÉCNICA DE PREPARACIÓN MOLARES Y PREMOLARES MAXILARES

MORFOLÓGICAMENTE GUIADA  Consideraciones geométricas: Las
Esta técnica tiene como objetivo cumplir con los paredes axiales palatinas y bucales
siguientes principios clave: deben converger en dirección coronal
1. Maximizar la calidad de la adhesión. hacia la línea de máximo contorno,
2. Minimizar la exposición de la dentina. ubicada en el tercio cervical del diente. Si
3. Preservar al máximo el tejido dental. se realiza un cubrimiento cuspídeo y el
4. Optimizar la integración estética. margen de la restauración queda por
5. Facilitar una inserción suave de la encima del ecuador del diente, se
restauración durante la cementación. recomienda una preparación con hollow
chamfer o bisel, siguiendo la inclinación
7.1 PREPARACIÓN: de las paredes axiales. Esto asegura un
 La preparación en interproximal debe ser corte transversal de los prismas del
tipo butt joint, con una profundidad de 1 a esmalte en relación con su eje axial.
1.2 mm, con un máximo de 1.5 mm. En la zona interproximal, las paredes deben
 Las paredes internas deben tener una converger apicalmente, posicionando la línea de
divergencia de 6 a 10 grados. máximo contorno en el tercio oclusal. El diseño del
 La reducción oclusal debe seguir la margen en esta área debe ser un hombro
anatomía de las fisuras, con un espesor redondeado, ya que un bisel o plano inclinado
que varía de 1 a 2 mm, dependiendo del movería el margen hacia una posición más apical,
material restaurador. No es necesario reduciendo el grosor cervical.
crear una caja oclusal.  Consideraciones estructurales: Desde
 Las paredes axiales deben prepararse una perspectiva tridimensional,
con un plano inclinado, ya sea un hollow observamos que la dentina tiene una
chamfer o un bisel, especialmente cuando forma cóncava en el tercio medio,
mientras que el esmalte es convexo por
 encima del ecuador del diente. La esmalte con una superficie de dentina
preparación ideal, especialmente en las más rectilínea. Basado en estas
superficies palatinas y bucales, debe consideraciones se justifica el uso de
inclinarse de manera que siga esta hombro en la superficie lingual (28)
morfología, cortando la convexidad del
esmalte sin exponer la dentina.

MOLARES Y PREMOLARES MANDIBULARES [Link] CLÍNICO

 Consideraciones geométricas:
- Las paredes bucales están inclinadas con 1) Análisis biomecánico antes de la
una convergencia a oclusal, con la línea remoción de la restauración (39)
de máximo contorno en tercio cervical  Cantidad y calidad de estructura
- Las paredes linguales son más verticales, remanente
con la línea de máximo contorno ubicada  Profundidad y tamaño de la
en el tercio oclusal restauración, lesión o defecto
- El margen bucal generalmente se prepara existente (análisis radiográfico, riesgo
con un plano inclinado, con la excepción de exposición pulpar)
de que la perdida sea tanta que llegue al  Fracturas, fisuras
tercio cervical
 Diente vital o no vital
- El margen lingual es representado
generalmente con un hombro
2) Análisis de fuerzas y cargas sobre el
redondeado, porque generalmente las
diente a tratar (40)
restauraciones involucran tercio medio y
3) Aislamiento absoluto
oclusal de la cúspide, con márgenes
4) Remoción de la restauración y análisis de
ubicados debajo del ecuador del diente
estructura remanente(39)(1)
 Análisis detallado de las 4 estructuras
 Consideraciones estructurales: En lingual
principales
una morfología ligeramente convexa del
- Cantidad de dentina interaxial
- Rebordes marginales  Área de cementación amplia
- Techo de cámara pulpar  Preparación oblicua a los primas del
- Grosor de cúspides esmalte
 Definir tipo de restauración según  Márgenes de la preparación
remanente dental idealmente sobre esmalte
- Directa  Optimización del sustrato + block out
- Indirecta o build up
 Análisis de cubrimiento cuspídeo - Selle dentinario inmediato:
a. Análisis según profundidad de La dentina recién preparada es más permeable en
cavidad+ grosor de paredes comparación con la dentina más antigua, lo que la
 Dientes vitales hace más susceptible a la contaminación
 Dientes no vitales bacteriana. La aplicación de un adhesivo
(sin techo de cámara dentinario sobre la dentina recién preparada
pulpar) puede sellar y proteger esta superficie contra la
b. Presencia de fisuras filtración bacteriana. La adhesión se establece
c. Lesiones cervicales sobre dentina recién cortada sin contaminación
d. Grosor de cúspides por cemento temporal(41). En general, se ha
 Vitales observado que la fuerza de adhesión de una
 No vitales restauración indirecta aumenta con el uso del selle
e. Análisis de reducción preventiva dentinario inmediato.(42)(43)(44)(45)
de cúspides
f. Análisis de inclusión de crestas Los adhesivos gold standard documentados son
marginales y punto de contacto el adhesivo de grabado y aclarado en 3 pasos
g. Análisis de necesidad de Optibond FL (KerrHawe) y el adhesivo suave de
medidas de retención adicional autograbado en 2 pasos Clearfil SE Bond (Kuraray
 Preparación axial Noritake)(32)(46)
 Endocorona
 Preparación axial + - Resin coating- block out:
endocorona Se da la polimerización del adhesivo por mínimo 5
5. Elegir tipo de restauración según el minutos para evitar el desacople con el tiempo.
defecto Este protocolo establece que el estrés de la
 Inlay contracción de polimerización a la unión dentinaria
 Onlay en desarrollo de la capa híbrida debe minimizarse
 Overlay durante un cierto período de tiempo, ( de 5 a 30
 Long wrap overlay minutos), manteniendo los incrementos iniciales a
 Corona adhesiva un grosor mínimo (es decir, menos de 2 mm).(45)
 Table top Este grosor mínimo impide la conexión de la
 Veneerlay dentina profunda con el esmalte o la dentina
6. Inicio de preparación, aplicando principios superficial antes de que la capa híbrida haya
básicos: madurado y esté próxima a su resistencia total.
 Esquinas redondeadas Este procedimiento neutraliza la «Jerarquía de
 Líneas definidas adhesión», que establece que la contracción de la
resina compuesta se mueve hacia las paredes de
 Geometría sencilla
la preparación que están más mineralizadas y
 Grosor uniforme
secas y se aleja de las paredes de la preparación
 Transiciones suaves en áreas que están más húmedas y orgánicas.(47)
vulnerables
  Aplicar el agente adhesivo
Posteriormente se aplica una resina compuesta con relleno de partículas
fluida de alto relleno(45) para bloquear de forma sobre toda la superficie
microselectiva las socavaduras en la preparación silanizada
de la dentina(48) actúa como barrera física contra Aplicación cemento resinoso
el tratamiento mecánico de la superficie durante la
cementación, preservando la integridad de la - Tratamiento adhesivo de la preparación
capa adhesiva(49). y al mismo tiempo, se corrigen dental para cementar la corona parcial de
geométricamente las cavidades profundas, cerámica
estrechas y complejas. Permite preparaciones Arenado
conservadoras, porque algunos socavados no  Arenar la superficie dental
deberán ser removidos por que serán rellenados mediante abrasión con aire
con material restaurador(50). La aplicación del utilizando partículas de 30
composite fluido estabilizará y protegerá la capa μm durante 5 a 10
híbrida recién formada y aumentará su grado de segundos(45).
conversión(32) Aplicación ácido fosfórico
 Sobre toda la superficie
7. Re-preparación de márgenes en dental preparada. Este gel
esmalte(32)(6) crea un patrón de grabado
8. Cementación de restauración en disilicato microrretentivo en el esmalte
de litio y limpia la superficie de
- Comprobación del ajuste y adaptación dentina cubierta con la capa
marginal de la corona parcial cerámica de sellado dentinario
- Tratamiento adhesivo de la corona parcial inmediato
de cerámica vítrea de disilicato de litio Enjuague y Secado
Grabado con Ácido: Aplicación del Adhesivo
 Grabado de la cara interna de
la corona parcial de cerámica - Cementación de la corona parcial de
vítrea de disilicato de litio con cerámica
ácido HF (9,6%) durante 20
segundos. Enjuagar Las coronas parciales cerámicas
cuidadosamente con spray cementadas adhesivas refuerzan el tejido
de aire-agua durante 60 dental remanente. En cuanto a los
segundos. materiales cerámicos para restauraciones
Secado con aire indirectas adheridas, los resultados más
Aplicación de Silano: favorables in vivo e in vitro se obtienen
 Aplicar una gota de silano con las cerámicas vítreas de disilicato de
sobre la superficie cerámica litio, que son las más resistentes y
grabada grabables disponibles actualmente.(27)
Secado del Silano:
 Después de 60 segundos, Para lograr un rendimiento óptimo, el
secar activamente la grosor de la restauración cerámica debe
superficie silanizada con aire ser de al menos 1,5 mm y lo más uniforme
para eliminar el disolvente posible, lo que permite una distribución
residual. homogénea de las tensiones y fuerzas en
Aplicación del Adhesivo: la restauración, en la superficie dental
preparada y a través de la interfase
 adhesiva durante la carga oclusal. Este Periodontics Restorative Dent. octubre
objetivo se puede alcanzar siguiendo las de 2002;22(5):425-33.
directrices descritas para el diseño de la
preparación.(32) 5. Vardimon AD, Beckmann S, Shpack N,
Sarne O, Brosh T. Posterior and
El disilicato de litio, utilizado en un anterior components of force during
enfoque monolítico, ofrece un buen bite loading. J Biomech.
rendimiento con espesores reducidos, 2007;40(4):820-7.
alcanzando entre 1,0 y 1,5 mm(28). El
éxito de la adhesión al diente depende de 6. Cardoso JA, Almeida PJ, Negrão R,
la adecuada preparación y Oliveira JV, Venuti P, Taveira T, et al.
acondicionamiento de las superficies Clinical guidelines for posterior
implicadas, es decir, la cerámica (grabado restorations based on Coverage,
y aplicación de silano) y los tejidos Adhesion, Resistance, Esthetics, and
dentales mineralizados (grabado del Subgingival management. The CARES
esmalte y acondicionamiento de la concept: Part I – partial adhesive
dentina). Cuando se restaura el grosor restorations. Int J Esthet Dent. 18 de
original del esmalte utilizando porcelana julio de 2023;18(3):244-65.
como sustituto, el diente recupera sus
propiedades estructurales, ópticas y 7. Magne P, Douglas WH. Rationalization
biomecánicas originales.(27) of esthetic restorative dentistry based
on biomimetics. J Esthet Dent.
1999;11(1):5-15.
9. Finalización, verificación de la oclusión y
8. Bazos P, Magne P. Bio-emulation:
pulido de los márgenes de la restauración
biomimetically emulating nature
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